5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Психиатрия_Национальное_руководство_Александровский

Результаты современного метаанализа, включившего 16 исследований, где принимали участие 670 участников, показали, что психологические и фармакологические интервенции были высокоэффективны в случаях ИА: они снижали время, проведенное в сети, депрессию, тревогу (Winkler et al., 2013).

В отношении терапии ИА высказываются мнения о пользе КПТ, которая должна включать когнитивное реструктурирование использования интернета,

поведенческие упражнения, провокационную терапию, когда пациент остается вне сети все больше и больше времени (Davis M., 2001), самозапрет на пользование компьютером (Shaw, Black D.W., 2008). Когнитивно-поведенческие формы терапии хорошо известны и с успехом применяются для коррекции различных психических и поведенческих расстройств. Они часто используются при лечении различных аддиктивных расстройств и предотвращении срывов ремиссий.

Собственный клинический опыт показывает, что коррекция и терапия ИА представляют собой серьезную проблему в силу нескольких обстоятельств. Во-

первых, приходится сталкиваться с почти тотальной анозогнозией (отрицанием признаков болезни) у пациентов с ИА. Анозогнозия - явление очень характерное для всех категорий лиц с аддиктивными расстройствами и связано с механизмами психологической защиты. В случае социально неприемлемых зависимостей

(алкоголизм, наркомания, гемблинг и др.) это явление преодолевается легче, чем в случае социально приемлемых аддикций, к которым в большинстве своем относятся и ИА. Преодолению анозогнозии при ИА мешают также характерологические особенности (шизоидные черты) пациентов. Очень часто проблема уже понимается ближайшим окружением пациента, в то время как он сам категорически отказывается от каких-либо консультаций специалиста, не говоря уже о терапевтическом вмешательстве. Во-вторых, начиная коррекцию ИА, следует помнить, что она, как и любая зависимость, может легко перейти в другую, в том числе социально неприемлемую, последствия от которой могут быть более пагубными. И наконец, в-третьих, на сегодняшний день не существует

1431

фармакологических препаратов, непосредственно влияющих на основной симптом зависимости - влечение к объекту зависимости.

В качестве одного из профилактических мероприятий можно рекомендовать вывешивание на различных сайтах в онлайновом режиме диагностических опросников и шкал (которые разработаны почти для всех форм кибераддикций), чтобы пользователи сети могли самостоятельно определить, насколько они продвинулись в плане развития онлайнового аддиктивного расстройства.

Список литературы

1.Ворошилин С.И. Поведенческие нехимические аддикции: пороки, грехи, соблазны или болезни. Екатеринбург : УГМУ, 2014. 459 с.

2.Егоров А.Ю. Аддикция к покупкам (компульсивный шопинг) // Журн. неврол. и психиатр. 2014. Т. 114, № 5. Вып. 2. С. 9-14.

3.Егоров А.Ю. Нехимические зависимости. СПб. : Речь, 2007.

4.Егоров А.Ю. Сексуальные аддикции: обзор литературы // Наркология. 2015. № 4.

С. 90-101.

5.Егоров А.Ю. Современные подходы к терапии игровой зависимости // Журн. неврол. и психиатр. 2014. Т. 114, № 5. Вып. 2. С. 46-52.

6.Егоров А.Ю. Современные представления об интернет-аддикциях и подходах к их коррекции // Медицинская психология в России: электрон. науч. журн. 2015. № 4 (33) [Электронный ресурс]. URL: http://mprj.ru

7.Короленко Ц.П. Работоголизм - респектабельная форма аддиктивного поведения // Обозр. психиатрии и мед. психол. 1993. № 1. С. 17-29.

8.Короленко Ц.П., Дмитриева Н.В. Социодинамическая психиатрия. М. :

Академический проект; Екатеринбург : Деловая книга, 2000. 460 с.

9. Малыгин В.Л., Искандирова А.Б., Смирнова Е.А., Хомерики Н.С. и др. Патологический гемблинг, Интернет-зависимость: особенности клиники и нозологической принадлежности. [Электронный ресурс] // Медицинская психология в России: электрон. науч. журн. 2010. № 1. URL: http:// medpsy.ru

10.Малыгин В.Л., Искандирова А.С. и др. Интернет-зависимое поведение у подростков. Клиника, диагностика, профилактика. М. : Азбука образования, 2010. С. 11-12.

11.Малыгин В.Л., Цыганков Б.Д. Клиника и динамика психических расстройств у лиц с патологической зависимостью от игры // Наркология. 2006. № 9. С. 59-63.

12.Carnes P. Out of the Shadows: Understanding Sexual Addiction. Minneapolis : Comp Care, 1983.

1432

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

13.Coleman E., Horvath K.J., Miner M., Ross M.W. et al. Compulsive sexual behavior and risk for unsafe sex among internet using men who have sex with men // Arch. Sex. Behav. 2010. Vol. 39, N 5. P. 1045-1053.

14.Egorov A.Y., Szabo A. The exercise paradox: an interactional model for a clearer conceptualization of exercise addiction // J. Behav. Addictions. 2013. Vol. 2, N 4. P. 199-

15.Irons R., Schneider J. Addictive sexual disorders // The Principles and Practice of Addictions in Psychiatry / ed. N.S. Miller. New York : W.B. Saunders, 1997. Р. 441-457.

16.Kafka M.P. Hypersexual disorder: A proposed diagnosis for DSM-V // Arch. Sex. Behav. 2010. Vol. 39, N 2. P. 377-400.

17.Ko C.H., Yen J.Y., Chen S.H., Yang M.J. et al. Proposed diagnostic criteria and the screening and diagnosing tool of Internet addiction in college students // Compr. Psychiatry. 2009. Vol. 50, N 4. P. 378-384.

18.Parsons J.T., Grov C., Colub S.A. Sexual compulsivity, co-occurring psychosocial health problems, and HIV risk among gay and bisexual men: Further evidence of a syndemic // Am. J. Public Health. 2012. Vol. 102, N 1. P. 156-162.

19.Reid R.C., Carpenter B.N., Draper E.D., Manning J.C. Exploring psychopathology, personality traits, and marital distress among women married to hypersexual men // J. Couple Relationship Ther. 2010. Vol. 9, N 3. P. 203-222.

20.Rosenberg K.P., Carnes P., O’Connor S. Evaluation and treatment of sex addiction // J. Sex Marital Ther. 2014. Vol. 40, N 2. P. 77-91.

21.Schneider J.P., Irons R.R. Assessment and treatment of addictive sexual disorders:

relevance for chemical dependency relapse // Subst. Use Misuse. 2001 Dec. Vol. 36,

N 13. P. 1795-1820.

22.Young K. S. Internet addiction: symptoms, evaluation, and treatment // Innovations in Clinical Practice. Vol. 17 / eds L. Vande-Creek, T.L. Jackson. Sarasota, FL : Professional Resource Press, 1999.

23.Young K.S. Internet addiction: the emergence of a new clinical disorder // Cyberpsychol. Behav. 1998. Vol. 1. P. 237-244.

Раздел VII. Детская и подростковая психиатрия

1433

Глава 24 Умственная отсталость

Н.Г. Незнанов, И.В. Макаров

Умственная отсталость - группа различных наследственных, врожденных или рано приобретенных состояний общего психического недоразвития. Согласно МКБ-10,

умственная отсталость - состояние задержанного или неполного развития психики,

которое в первую очередь характеризуется нарушением способностей,

проявляющихся в период созревания и обеспечивающих общий уровень интеллектуальности, т.е. когнитивных, речевых, моторных и социальных способностей.

Синонимы:

•общее психическое недоразвитие;

•психическое недоразвитие.

Умственная отсталость - более широкое понятие, чем термин «олигофрения»,

использовавшийся ранее для характеристики заболевания, главными критериями которого считали тотальность психического недоразвития с преобладанием слабости абстрактно-логического мышления и непрогредиентный характер интеллектуальной недостаточности. В течение последних двух десятилетий термин

«умственная отсталость» постепенно признали в мировой психиатрии, вытеснив термин «олигофрения», распространенный ранее как в нашей стране, так и во многих других странах мира.

Коды по МКБ-10

Для кодировки диагноза умственной отсталости в МКБ-10 предложено использовать раздел F7 (F70-79). Для идентификации степени умственной недостаточности рубрики F70-F79 употребляют со следующим четвертым знаком:

•0 - с указанием на отсутствие или слабую выраженность нарушения поведения;

•1 - значительное нарушение поведения, требующее ухода и лечения;

•8 - другое нарушение поведения;

•9 - без указаний на нарушение поведения.

24.1. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ По данным ВОЗ, а также многих отечественных и зарубежных авторов,

распространенность умственной отсталости в популяции колеблется в пределах от

1 до 3% населения. В регионах, где отмечено воздействие экопатогенных факторов,

а также выявлены изолированные социальные группы, распространенность данной патологии может достигать 7%. Среди лиц муж ского пола умственная отсталость встречается примерно в 1,5 раза чаще, чем среди женщин. Подобное соотношение

1434

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

наиболее заметно при легкой степени психического недоразвития; при выраженных степенях интеллектуальной недостаточности; как правило,

количественной разницы между мальчиками и девочками не наблюдается. 24.2. ПРОФИЛАКТИКА

Профилактические мероприятия во многом зависят от формы (типа) умственной отсталости, их проводят по возможности с учетом знаний этиологии и патогенеза заболевания. Прежде всего различают профилактику наследственных, врожденных и приобретенных форм заболевания, хотя подобное деление достаточно условно.

Профилактика наследственных форм умственной отсталости заключается в первую очередь в предохранении лиц детородного возраста от воздействия различных мутагенных факторов как техногенного, так и природного происхождения.

Наиболее важно улучшение экологической обстановки, а при невозможности этого в полной мере - исключение проживания людей в областях с повышенным радиоактивным излучением; местностях, загрязненных отходами химических предприятий и другими веществами, влияющими на половые клетки родителей. К

важным профилактическим мероприятиям следует также отнести соблюдение мер безопасности лиц, занятых на вредном химическом или ином производстве

(например, подверженных действию химических реагентов, высокочастотных токов, магнитного и радиоактивного излучений). Важную роль играет разъяснительная работа среди населения о вероятных вредных последствиях неконтролируемого контакта с мутагенными факторами (в частности о вреде избыточной инсоляции при злоупотреблении солярием). К числу профилактических мероприятий можно отнести и действия, направленные на снижение количества кровнородственных браков.

Профилактика врожденной умственной отсталости состоит прежде всего в охранительном режиме в период беременности, т.е. профилактике внутриутробных инфекций, хронической гипоксии плода, психогений у женщины. В этот период следует исключить воздействие на плод вредных химических веществ, что может быть вызвано пребыванием беременной в экологически неблагополучных районах,

приемом некоторых медицинских препаратов или злоупотреблением ПАВ,

излишним использованием бытовых химических средств. Наряду с химическими воздействиями следует учитывать и предупреждать опасное для плода влияние радиации, токов высокой частоты и некоторых биологических факторов, например,

несовместимости крови матери и плода.

1435

Профилактика приобретенной умственной отсталости заключается в первую очередь в предупреждении возникновения у ребенка первых лет жизни нейроин-

фекций, интоксикаций, соматических заболеваний, сопровождающихся нейро-

токсикозом и резким снижением массы тела; предупреждении ЧМТ. В настоящее время профилактические мероприятия нельзя признать достаточно эффективными как из-за недостаточного уровня знаний об этиологии некоторых форм умственной отсталости, так и из-за недостаточно эффективной организации превентивных мероприятий в этой области.

24.3. СКРИНИНГ Обязательный осмотр ребенка врачами-специалистами сразу после рождения и в

первые годы жизни позволяет проводить массовый клинический скрининг детской популяции в широком смысле этого понятия. Для выявления форм умственной отсталости, обусловленных нарушениями обмена веществ, используют

различные биохимические методы. Наряду с фенилкетонурией скрининг может быть направлен на выявление гомоцистинурии, гистидинемии, болезни «кленового сиропа», тирозинемии, галактоземии, лизинемии, мукополисахаридозов. Наиболее часто для обнаружения нарушений метаболизма используют качественные скрининговые тесты мочи, бумажную или тонкослойную хроматографию,

энзимные пробы. В случае выявления фенилкетонурии проводят профилактические мероприятия (специальная диета, исключающая фенилаланин в пищевых продуктах), что позволяет избежать у ребенка появления умственной отсталости.

24.4. КЛАССИФИКАЦИЯ В большинстве классификаций в качестве основного критерия систематизации

умственной отсталости используют степень глубины интеллектуального дефекта.

Согласно МКБ-10, выделяют умственную отсталость легкой степени (F70),

умеренную (F71), тяжелую (F72) и глубокую (F73) умственную отсталость. В

настоящее время использование этой классификации рекомендовано при постановке официального диагноза и принятии решения о типе (форме) обучения ребенка, предоставлении ему инвалидности и решении многих других вопросов.

Следует заметить, что применение только данной классификации, особенно при проведении научных исследований, не всегда оправданно. Так, в МКБ-10,

адаптированной для использования в Российской Федерации, специально подчеркнуто: МКБ-10 предназначена прежде всего для статистических целей, и не следует подменять ею концептуальные классификации, сохраняющие значение для

1436

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

науки и практики. Это замечание в полной мере относится и к типологии умственной отсталости.

До перехода на МКБ-10 в отечественной литературе чаще всего выделяли три степени общего психического недоразвития:

•идиотию (глубокую умственную отсталость);

•имбецильность (резко выраженную и среднетяжелую умственную отсталость);

•дебильность (легкую умственную отсталость).

В некоторых случаях используют деление умственной отсталости на простые и осложненные формы. К осложненным формам умственной отсталости относят клинические варианты, имеющие наряду с общим психическим недоразвитием дополнительные, факультативные для умственной отсталости в целом,

психопатологические синдромы: астенический, психопатоподобный,

эпилептиформный и др.

Проводя типологию умственной отсталости, Г.Е. Сухарева (1965) в основу их дифференциации положила два критерия:

•время поражения;

•качество патогенного воздействия.

Согласно этой классификации, первая группа умственной отсталости обусловлена поражением генеративных клеток родителей в связи с наследственной патологией или под влиянием внешних воздействий. Вторая группа связана с факторами,

действовавшими в течение периода внутриутробного развития (эмбрио- и

фетопатии). Третья группа умственной отсталости вызвана повреждением ЦНС во время родов, а также в первые месяцы и годы жизни ребенка (до 3 лет).

Дополнительно автор выделяет атипичные формы умственной отсталости,

связанные с прогрессирующей гидроцефалией, локальными дефектами развития головного мозга, эндокринными заболеваниями и другими факторами.

Большое клиническое значение имеет клинико-физиологическая классификация психического недоразвития, предложенная С.С. Мнухиным и в дальнейшем дополненная Д.Н. Исаевым. Согласно этой классификации, выделяют четыре формы умственной отсталости:

•астеническую;

•атоническую;

•стеническую;

•дисфорическую.

24.5. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

1437

Все этиологические факторы, приводящие к умственной отсталости, подразделяют на эндогенно-наследственные и экзогенные (органические и социально-средовые).

Возможно сложное взаимодействие эндо- и экзогенных факторов. О значительной роли наследственного фактора в этиопатогенезе умственной отсталости свидетельствует более высокая конкордантность среди монозиготных близнецов

(до 90%) по сравнению с дизиготными (до 40%). Установлена закономерность:

глубокие степени умственной отсталости чаще отмечают при рецессивном типе наследования, а при психическом недоразвитии с неглубоким дефектом решающую роль играют доминантные и полигенные наследственные факторы. Большинство аутосомно-рецессивных форм умственной отсталости - метаболические заболевания с нарушением обмена веществ (например, белкового, жирового,

углеводного). Доминантно наследуемые формы характеризуются относительно менее глубоким психическим недоразвитием, так как мутантный ген проявляется в гетерозиготном состоянии, и его действие в определенной степени контролируется и компенсируется полноценным аллелем.

Большое значение в этиопатогенезе умственной отсталости имеет хромосомная патология. Количественное или структурное изменение хромосомного набора достаточно часто становится причиной возникновения умственной отсталости.

Хромосомные мутации могут быть вызваны действием многих токсических веществ, ионизирующей радиацией, некоторыми ЛС, нарушениями метаболизма,

старением и многими другими факторами.

Отдельную этиологическую группу составляют экзогенные факторы, действующие на плод через организм матери во время беременности либо повреждающие головной мозг ребенка в постнатальном периоде (в течение первых 3 лет жизни).

Наиболее важные экзогенные факторы антенатальной и перинатальной патологии:

•внутриутробные инфекции: ‛ краснуха; ‛ грипп; ‛ инфекционный гепатит;

‛ листериоз; ‛ цитомегалия; ‛ сифилис;

•гипоксия;

•прием матерью во время беременности некоторых ЛС: ‛ антибиотиков; ‛ сульфаниламидов;

1438

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

‛барбитуратов;

‛нейролептиков;

•прием матерью во время беременности ПАВ: ‛ алкоголя; ‛ наркотиков;

•иммунологическая несовместимость крови матери и плода по резус-фактору и факторам системы АВ0;

•тяжелые родовые травмы;

•оперативное родоразрешение и др.

В постнатальном периоде в качестве этиологических факторов умственной отсталости чаще всего выступают нейроинфекции, ЧМТ, соматические заболевания, протекающие с дистрофией и обезвоживанием, интоксикации. Иногда предполагают, что важную роль в возникновении психического недоразвития играет дефицит сенсорной стимуляции в первые месяцы и годы жизни. К

возможным (дискуссионным) причинам умственной отсталости относят также отсутствие общения с человеком или дефицит такого общения, что приводит к значительному отставанию ребенка в психическом развитии. Наиболее яркий пример следствия подобного крайнего дефицита - дети-маугли, попавшие к диким животным и длительное время жившие среди них. Вопрос о том, относить ли этих детей к умственно отсталым или же только к пациентам с задержкой темпа психического развития, необходимо решать в каждом случае индивидуально и с большой осторожностью.

Патогенетические механизмы различных форм умственной отсталости значительно отличаются друг от друга. Однако имеются и общие звенья патогенеза, среди которых особенно важная роль принадлежит хроногенному фактору, т.е. периоду онтогенеза, в котором происходит поражение развивающегося мозга. Различные патогенные воздействия, как генетические, так и экзогенные, действуя в один и тот же период, могут вызывать однотипные клинические проявления, в то время как один и тот же этиологический фактор, воздействуя на разных этапах онтогенеза,

может приводить к различным последствиям.

Около 75% случаев умственной отсталости обусловлено поражением головного мозга во внутриутробном периоде. Формирование органов и систем чаще всего нарушается во время критических этапов их развития. Все внутриутробные аномалии развития подразделяют:

1439

• на бластопатии, обусловленные поражением зародыша в период бластогене-за (до

4 нед беременности);

•эмбриопатии - поражение плода в период эмбриогенеза, т.е. от 4 нед до 4 мес беременности;

•фетопатии - поражение плода в сроки от 4 мес до конца беременности.

24.6. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ УМСТВЕННОЙ ОТСТАЛОСТИ 24.6.1.

Общая симптоматология умственной отсталости Для большинства форм общего психического недоразвития характерны типичные

клинические признаки. Как правило, умственная отсталость - проявление дизонтогении головного мозга и всего организма в целом. Именно поэтому особенность данной формы слабоумия - преимущественное недоразвитие наиболее дифференцированных, филогенетически и онтогенетически молодых систем головного мозга. Эта закономерность хорошо прослеживается в особенностях мышления: больше всего страдают его высшие формы - процессы обобщения и абстрактного мышления. Мышление больных находится на той стадии развития,

когда в познавательной деятельности преобладает установление частных, сугубо конкретных связей, а высшие формы отвлеченного мышления отсутствуют.

Неспособность к понятийному мышлению наиболее отчетливо проявляется в эксперименте по методу классификации предметов: выделение видовых и родовых понятий, оперирование наиболее общими признаками этим детям практически недоступно. Недостаточность процесса отвлечения выражается и в неумении понять переносный смысл пословиц, поговорок и метафор.

Характерная для умственной отсталости неспособность к отвлеченному мышлению отражается и в особенностях внимания, восприятия, памяти. Внимание детей трудно привлечь и зафиксировать, ребенок легко отвлекается. Восприятие больного с умственной отсталостью относительно бедно и недостаточно полно отражает окружающее. «Умственно отсталый ребенок мало видит тогда, когда смотрит, и мало слышит, когда слушает» (Сухарева Г.Е.). Память этих больных также недостаточна: все новое усваивается крайне медленно и лишь после многократного повторения. Если при некоторых вариантах умственной отсталости механическая память бывает вполне удовлетворительной, то память смысловая страдает всегда. Так, при воспроизведении прочитанного текста умственно отсталый ребенок не может передать своими словами основной смысл, а стремится рассказать все дословно.

1440

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/