5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Психиатрия_Национальное_руководство_Александровский

Позже Х. Хаусенблас и Д. Даунс (Hausenblas H., Downs D., 2002) определили аддикцию упражнений как тягу к физической активности в свободное время,

которая выражается в неконтролируемых, чрезмерных занятиях спортом и проявляется физиологическими (например, толерантность/отмена) и/или психологическими (например, тревога, депрессия) симптомами.

Д. Виил (Veale D., 1987) выделял первичную и вторичную спортивные аддикции.

Первичная аддикция упражнений развивается при отсутствии расстройств пищевого поведения. Если потеря массы тела и наблюдается, то она связана со спортивными занятиями. Между тем у некоторых людей первичной мотивацией для занятия спортом является избыточная масса тела. Этот вид первичной спортивный аддикции был назван anorexia athletica. При вторичной аддикции упражнений всегда присутствуют расстройства пищевого поведения (анорексия,

булимия).

Исследователи давно отметили, что у спортивных аддиктов существует повышенный риск развития химической зависимости (Bell, Doege, 1987; Carrier, 1993; Furst, Germone, 1993). Показано, что 15-20% спортивных аддиктов имеют также зависимость от никотина, алкоголя или наркотиков (Aidman, Woollard, 2003). Выявлена связь между непомерными тренировками и нервной анорексией. С

другой стороны, 39-48% людей, страдающих расстройствами пищевого поведения,

также страдают и от спортивной аддикции (Freimuth et al., 2011).

Вместе с тем нельзя не подчеркнуть роль спорта, в том числе и экстремального, в

профилактике и реабилитации химической зависимости (Егоров А.Ю. и др., 2001).

Таким образом, аддикция упражнений - это реальность, с которой необходимо считаться как при планировании профессиональных тренировок, так и в любительском спорте и фитнесе. Кроме того, спортивная аддикция может стать спасительной заместительной зависимостью в процессе реабилитации химических аддиктов и лиц с другими поведенческими расстройствами.

Аддикция отношений (болтоголизм) в чистом виде характеризуется привычкой человека к определенному типу отношений. Аддикты отношений создают группу по интересам. Члены этой группы постоянно и с удовольствием встречаются, ходят друг к другу в гости, где проводят много времени. Жизнь между встречами сопровождается постоянными мыслями о предстоящем свидании с друзьями. В

зарубежной литературе для обозначения этой аддикции встречаются названия

"коммуникационная аддикция" (communicational addiction), а также talkaholism, что лучше всего перевести как "болтоголизм".

1421

Дж. Валтер (1999) предложил диагностические критерии болтоголизма в

соответствии с универсальными критериями аддикции Брауна-Гриффитса.

1.Сверхценность проявляется в том, что коммуникация является первой и самой важной деятельностью для человека. Человек постоянно думает о том, о чем он будет говорить во время следующего разговора.

2.Изменения настроения заключаются в том, что человек наслаждается разговором, как будто он занят деятельностью, которая улучшает его настроение.

3.Толерантность у болтоголика проявляется тем, что он говорит беспрерывно.

Верхний лимит времени, проводимого за разговорами, не может быть установлен.

За разговором проводятся рабочие часы, время сна отдается разговорам, а

некоторые даже продолжают разговаривать во сне.

4.Симптомы отмены заключаются в дискомфорте, который болтоголик испытывает, когда вынужден молчать.

5.Конфликт заключается в социальных проблемах, возникающих из-за неспособности болтоголика слушать других, из-за непродуктивного расходования времени.

6.Рецидив происходит в том числе и вследствие того, что к болтоголизму в обществе достаточно толерантное отношение и никто его не лечит. Кроме того,

попытки болтоголиков самостоятельно уменьшить свою коммуникативную активность оказываются безуспешными.

Следует отметить, что привязанность человека к определенной группе может перейти в аддикцию отношений. Реабилитационные терапевтические сообщества,

работающие по программе 12 шагов, такие как анонимные алкоголики, анонимные наркоманы, анонимные кокаинисты и др., при всей безусловной пользе в плане воздержания от приема ПАВ делают их членов аддиктами общения в данном сообществе. Выход из сообщества, как правило, заканчивается рецидивом химической зависимости.

Аддикция к покупкам (компульсивный шопинг). "Ониоманьяки", или маньяки покупок, стали предметом исследования психиатров со времен Э. Крепелина,

который первым предложил этот термин в 1909 г. Т. О’Гуинн и Р. Фабер (1989)

характеризовали компульсивный шопинг как "хроническое, повторяющееся совершение покупок, которое становится первичным ответом на негативные события и чувства".

Часть авторов относят компульсивный шопинг наряду с гемблингом,

клептоманией, синдромом Туретта, пищевыми расстройствами к обсессивно-

1422

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

компульсивному спектру расстройств (Hollander, 1993). Некоторые исследователи считают, что необходим новый диагноз "компульсивный шопинг" для включения его в МКБ и DSM (Black D.W., 2007).

Современные исследования свидетельствуют, что порядка 5% населения США имеет аддикцию к покупкам (Lejoyeux,Weinstein D.R., 2010). Среди студентов колледжей (молодежи) болезненность компульсивным шопингом составила 3,6%,

причем лица женского пола достоверно преобладали над мужчинами: 4,4 против

2,5% (Harvanko et al., 2013).

Аддикция к покупкам была описана и типизирована также в соответствии с диагностическими критериями DSM-III-R для обсессивно-компульсивного и аддиктивного расстройств в 1990-х гг. (McElroy et al., 1994), причем для диагностики достаточно наличие одного из следующих критериев.

Часто возникает озабоченность покупками или внезапные порывы что-либо купить, ощущаемые как непреодолимые, навязчивые и/или бессмысленные.

Регулярно совершаются покупки не по средствам, часто покупаются ненужные вещи, или хождение по магазинам занимает значительно больше времени, чем изначально планировалось.

Озабоченность покупками, внезапные порывы купить или связанные с этим особенности поведения сопровождаются ярко выраженным дистрессом,

неадекватной тратой времени, становятся серьезной помехой как в повседневной жизни, так и в профессиональной сфере, или влекут за собой финансовые проблемы (например, долги или банкротство).

Чрезмерное увлечение покупками или хождением по магазинам необязательно проявляется в периоды гипомании или мании.

Данные клинических исследований сообщают о высокой коморбидности аддикции к покупкам и других психических расстройств. Так, аффективные расстройства, по разным данным, встречаются в 21-100%, тревожные расстройства - в 41-80%,

химическая зависимость - в 21-46% и расстройства пищевого поведения - в 8-35%

случаев (Black D.W., 2007).

Терапия аддикции к покупкам в основном сводится к проведению КПТ или других разновидностей психотерапии. Имеются сообщения об эффективности применения программы анонимных должников (Debtors Anonymous), созданной на основе 12-

шаговой программы для группы анонимных алкоголиков. Предпринимались попытки медикаментозного лечения в особо тяжелых случаях, в ряде случаев

1423

успешного, с помощью антидепрессантов СИОЗС, бупропиона, а также мемантина

(Егоров А.Ю., 2014).

Аддикция к модификации собственного тела. С середины 1990-х гг. в

Интернете появилось большое число сайтов, а в дальнейшем целых порталов,

посвященных ранее почти неизвестной группе патологических влечений,

проявляющихся аномальным влечением к необычным модификациям собственного тела.

Перечень всех возможных вариантов модификации тела включает виды, которые можно разделить на следующие две подгруппы.

1. Модификации тела, которые при изменении внешнего облика человека не наносили телу никаких повреждений, были обратимы и потому оставались приемлемыми даже для современного общества. Таковыми являются раскраска тела (макияж у женщин), ношение на теле украшений, одежды, стрижка волос и иные манипуляции с ними (окраска, плетение косичек), манипуляции с ногтями,

ограниченная татуировка (у мужчин) и минимальный пирсинг (чаще сережки в ушах у женщин).

2. Модификации тела, проявляющиеся нанесением телу заметных необратимых изменений с неизбежным причинением боли, а потому приемлемые только для экстремальных групп современного общества. К их числу относятся пирсинг,

шрамирование, тоннели, микродермалы, трансдермалы,

имплантации, добровольные ампутации частей тела (в основном фаланг пальцев рук и ног), оскопление и кастрация, раздвоение языка, раздвоение фаллоса,

эльфийские уши и ряд других.

В 1960-1990-е гг. нанесение умеренной татуировки стало распространенным элементом молодежной культуры и допустимым для мужчин из средних слоев общества и даже для женщин. Модификация собственного тела именно в последние десятилетия получила широкое распространение во всем мире, особенно среди молодежи. Как показало американское исследование (2001-2006), среди студентов пирсинг встречается у 51%, татуировки наносят себе 22% молодых людей. При этом медицинские осложнения пирсинга наблюдались у 19%.

(Mayers L.B., Chiffriller S.H., 2008). В более позднем исследовании сообщалось, что

23% американцев имеют хотя бы одну татуировку, а у 8% сделан пирсинг в других частях тела, кроме мочек ушей (Pew ResearchCenter, 2010).

В последние годы появляются исследования, где предпринимаются попытки описать факторы, способствующие возникновению стремления к модификации

1424

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

собственного тела. Показано, что нанесение татуировок и пирсинга достоверно коррелирует с рискованным поведением (Laumann A.E. et al., 2006). Эти данные подтверждаются в другой работе, где выявлена связь этих модификаций с девиантным поведением, включая криминальную активность (Deschesnes M. et al.,

2006). Значимая корреляция выявлена между стремлением к модификации тела и потреблением ПАВ (алкоголя, табака), а также наличием семейных конфликтов и высоких баллов по шкале, определяющей тягу к новизне (Bosello E. et al. 2010).

Помимо злоупотребления различными ПАВ, модификация собственного тела четко ассоциируется с наличием психиатрического диагноза и ранним началом половой жизни (Cossio M.L. et al., 2012).

Если проанализировать вышеизложенные факторы, способствующие появлению стремления к модификации тела, то обращает на себя внимание, что все они неоднократно описывались в качестве факторов риска формирования аддиктивных расстройств, как химических, так и нехимических (Национальное руководство по наркологии, 2010; Руководство по аддиктологии, 2007; Ворошилин С.И., 2014;

Егоров А.Ю., 2007; Addiction, 2013; и др.).

Таким образом, все перечисленные модификации тела обнаруживают общие черты:

ведущим их мотивом является получение индивидуумом удовольствия от изменения облика, который частично связан с сексуальным отношением к другому полу. Частично он получает удовлетворение в собственных глазах. Этим данное влечение сближается с проявлениями полового фетишизма и в первую очередь с фетишистским трансвестизмом, который также в значительной степени представляет собой изменение облика, т.е. модификацию тела в направлении приобретения признаков женского тела.

Религиозная аддикция. В последние годы проблема этой зависимости получила распространение в связи с расширением деятельности самых разнообразных религиозных объединений, в том числе и тоталитарных религиозных сект. Хотя религиозная аддикция может развиться в рамках любой конфессии, наибольшим аддиктивным потенциалом, безусловно, обладают секты, причем секты тоталитарные, применяющие разнообразные психотехники при вербовке неофитов и проведении религиозных ритуалов.

С. Артерберн и Дж. Фельтон (1991) дают следующее определение религиозной аддикции: "Как и любая аддикция, религиозная практика становится центральной

(доминирующейпо отношению к другим аспектам жизни... любые отношения устанавливаются через религию, а зависимость от религиозной практики и ее

1425

адептов отодвигает личную потребность в Боге... религия и те, кто ее олицетворяют, получают всю полноту власти над аддиктом, который сам больше не связан с Богом".

Американский психолог А. Сайс (2010) описала типы людей, которые более подвержены духовной (религиозной) аддикции.

1.Экстрасенсы, целители и другие люди, которые работают над своим личным развитием (с духовным наклоном).

2.Люди, которые прошли через какую-то травму в жизни и которые находятся на пути исцеления. Эти люди могут быть зависимы от опыта исцеления, духовного роста и высот, которые они получают от духовной практики. Эти люди будут тратить столько времени на исцеление, вкладывать туда всю духовность и эмоциональность, что на реальную жизнь не остается времени.

3.Люди, которые не любят/ненавидят что-то в их внешней реальности, но у них не хватает мотивации или мужества, чтобы изменить ее, поэтому они выбирают бегство через духовную сферу.

Основными признаками религиозной аддикции являются ригидное, "черно-белое"

мышление, пониженная самооценка, магическое мышление, превратное отношение ко всему (Vanderheyden P., 1999).

Имеются указания, что религиозная аддикция имеет высокую коморбидность с другими зависимостями. Часто это связано с тем, что аддикт стремится ослабить чувство вины и стыда, которое он испытывает от потребления ПАВ. Для этого он использует бегство в другую зависимость. Религиозная аддикция чаще всего сочетается с химической зависимостью (наркоманией, алкоголизмом), а также гемблингом и пищевыми зависимостями (Slobodzien, 1995).

По мнению Ц.П. Короленко и Т.В. Дмитриевой (2001), аддикция к секте представляет большую опасность, чем пищевая аддикция или даже гемблинг,

поскольку чаще вызывает психические нарушения шизофреноформного характера у религиозных аддиктов. Вместе с тем нельзя отрицать, что религиозные сообщества оказывают существенную помощь при проведении реабилитационных программ с наркозависимыми. Как показывают зарубежные и отечественные исследования, введение в реабилитационные программы алкоголиков и наркоманов тренингов, связанных с развитием духовности и воспитания религиозного чувства,

положительно оценивается как самими пациентами, так и специалистами.

23.4. Технологические аддикции

1426

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Для обозначения новых форм нехимических (поведенческих) аддикций, связанных с высокими технологиями, М. Гриффитс (1995) предложил термин "технологические зависимости", которые разделил на пассивные

(например, зависимость от телевизора) и активные (например, интернет-игр)[22]. В

последующем к технологическим аддикциям добавились зависимости от различных электронных приборов (таких как электронные ежедневники, игрушки типа тамагочи, мобильные телефоны, ноутбуки, особенно портативные, айпады и айфоны, CD- и DVD-плееры, цифровые видео- и фотокамеры и др.), обозначаемые в западной литературе как гаджет-аддикции (от англ. gadjet - "безделушка,

техническая новинка"). Существуют следующие признаки гаджет-аддикции (цит.

по: Котляров, 2006).

1.Отчетливая, осознаваемая связь настроения с использованием гаджета.

2.Прогрессивное возрастание времени использования гаджета.

3.Прогрессивное возрастание материальных затрат на гаджет.

4.Чувство вины, связанное с использованием гаджета.

5.Сужение интересов до тех, которые связаны с использованием гаджета.

6.Физические, психологические, семейные и профессиональные проблемы,

связанные с использованием гаджета.

Монжо допустить, что выделение в отдельную группу технологических аддикций оправдано по той причине, что, несмотря на широкое распространение, все они с точки зрения аддиктологии являются спорными в плане феноменологической самостоятельности. Особенностью технологических аддикций является то, что объект зависимости (компьютер, мобильный телефон) на самом деле является предметом зависимости, средством реализации других поведенческих форм зависимого поведения.

Интернет-зависимости. Родоначальниками психологического изучения феноменов зависимости от интернета могут считаться два американца:

клинический психолог К. Янг и психиатр И. Гольдберг. В 1994 г. К. Янг (Young K., 1994) разработала и поместила на веб-сайте специальный опросник. В результате были получены почти 500 заполненных анкет, из которых около 400 были отправлены, согласно выбранному ею критерию, аддиктами. В середине 90-х гг.

прошлого века для обозначения этого явления I. Goldberg (1996) предложил термин

"интернет-аддикция" (ИА; современные синонимы: нетаголизм, виртуальная аддикция, интернет-поведенческая зависимость, избыточное/патологическое использование интернета, интернетомания и др.), а также набор диагностических

1427

критериев для определения зависимости от интернета, построенный на основе признаков патологического пристрастия к азартным играм (гемблинга).

Уже в XXI в. группа китайских исследователей под руководством Р. Тао (Tao et al.,

2010) предложила критерии диагностики ИА, в основе которых лежат критерии DSM-V для химической зависимости. Валидность этих критериев авторы

определяют в 98%. Тем не менее в 2013 г. ИА не была включена в новую DSM-V,

поскольку на сегодняшний день не существует строгих доказательств существования интернет-зависимого расстройства как нозологической единицы. Cовременные популяционные исследования в США и Европе показывают

распространенность ИА от 1,5 до 8,2% (Weinstein A., Lejoyeux M., 2010). В

недавнем турецком исследовании, охватившем 1156 студентов (52,3% - лица мужского пола), у 15,1% была выявлена интернет-зависимость. Молодые люди достоверно преобладали над девушками - 20,4 и 9,3% соответственно (Sasmazet al., 2014).

В своем обзоре K. Чакраборты и соавт. (2010) сообщают, что в исследованиях,

сфокусированных на лицах молодого возраста, распространенность ИА варьирует от 0,9 до 38%. В четырех исследованиях, проводившихся онлайн, данные также различались и составляли от 3,5 до 18%.

Существенный рост ИА отмечается в экономически развитых странах Востока, где,

согласно разным данным, она отмечается у 4-18% населения (Christakis et al., 2011).

В среднем аддикты находились в сети 21,1 ч в неделю. У юношей ИА отмечалась в

2,6 раза чаще, чем у девушек. По данным корейских исследователей, среди старших школьников очевидная ИА регистрируется у 1,6, а возможная - у 38%

(Kim L.S. et al., 2006). Около 80% из тех, кто нуждается в лечении, может

потребоваться назначение психотропных средств, а 20-24% - возможно, и

госпитализация (Kim L.S., 2007).

Коморбидность ИА с другими психическими и поведенческими расстройствами в целом остается сходной с коморбидностью других аддиктивных расстройств.

Среди интернет-зависимых отмечается более высокий уровень аффективных расстройств с преобладанием депрессии и обсессивно-компульсивных расстройств

(Kraut et al., 1998; Shapiro R.W. et al., 2000), а также синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) (Ko C.H. et al., 2008). Израильские исследователи обнаружили высокий удельный вес социальной фобии среди молодых людей с ИА (Weinstein D.R. et al., 2015), а также с СДВГ (Weinstein D.R., 2015).

1428

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Как и при других нехимических зависимостях, при ИА имеется более высокий риск возникновения зависимости от ПАВ. Так, был обнаружен достоверно более высокий риск наркотизации и алкоголизации у молодых интернет-аддиктов по сравнению со здоровыми сверстниками (Егоров А.Ю. и др., 2005). О связи патологических пользователей онлайн-видеоигр с употреблением табака, алкоголя и каннабиса сообщают A. ван Рей и соавт. (2014).

К. Янг справедливо отметила, что интернет-зависимость не является одним расстройством, а, скорее, представляет спектр клинических проявлений (Young K.,

1998). Она же первая охарактеризовала пять основных типов ИА.

1.Компьютерная зависимость (computer addiction): обсессивное пристрастие к работе с компьютером (играм, программированию или другим видам деятельности).

2.Компульсивные навигаторы сети (net compulsions): компульсивная навигация по www, поиск в удаленных базах данных.

3. Информационная перегрузка (information overload): патологическая

привязанность к опосредованным интернетом азартным играм, онлайновым аукционам или электронным покупкам.

4. Киберкоммуникативная зависимость (cyber-relational addiction) - зависимость от социальных применений интернета, т.е. от общения в чатах, участия в групповых играх и телеконференциях, что может в итоге привести к замене имеющихся в реальной жизни семьи и друзей виртуальными.

5. Киберсексуальная зависимость (cybersexual addiction) - зависимость от

киберсекса, т.е. от порнографических сайтов в интернете, обсуждения сексуальной тематики в чатах или закрытых группах для взрослых.

Расширяя дефиниции ИА К. Янг, Р. Дэвис (2001) предложил когнитивно-

поведенческую модель патологического использования интернета. Он выделил две формы ИА, которые обозначил как специфическое патологическое использование интернета(Specific Pathological Internet Use) и генерализованное патологическое использование интернета (Generalized Pathological Internet Use). Первая форма представляет собой зависимость от какой-либо специфической функции интернета

(онлайновые сексуальные службы, онлайновые аукционы, онлайновая продажа акций, онлайновый гемблинг). Тематика аддикции сохраняется, а также может

быть реализована и вне интернета. Вторая форма представляет

собой неспециализированное, многоцелевое избыточное пользование интернетом и

включает проведение большого количества времени в сети без ясной цели,

1429

общение в чатах, зависимость от электронной почты, т.е. в значительной степени связана с социальными аспектами интернета. По данным тайваньских исследователей, социальные функции интернета играют существенную роль в формировании зависимости (Li,Chung H.R., 2006).

Соглашаясь с позицией К. Янг и Р. Дэвиса о неоднозначности феномена ИА, можно считать, что зависимость от интернета представляет собой сборную группу разных поведенческих зависимостей, где компьютер является лишь средством их реализации, а не объектом. Таким образом, возможно выделить следующие типы ИА.

1. Интернет-гемблеры, которые пользуются разнообразными интернет-

тотализаторами, аукционами, лотереями и т.д.

2.Интернет-геймеры, которые пользуются разнообразными интернет-играми, из которых наибольший аддиктивный потенциал имеют так называемые онлайновые ролевые игры для большого количества игроков (Massively Multiplayer OnlineRolePlaying Games - MMORPG).

3.Интернет-трудоголики, которые реализуют свой работоголизм посредством сети (поиск баз данных, составление программ и т.д.).

4.Интернет-сексоголики, посещающие разнообразные порносайты, занимающиеся виртуальным сексом.

5.Интернет-эротоголики - любовные аддикты, которые знакомятся, заводят романы посредством сети.

6.Интернет-покупатели, реализующие аддикцию к трате денег посредством бесконечных онлайн-покупок.

7.Интернет-аддикты отношений часами общаются в чатах, бесконечно проверяют электронную почту и т.д., т.е. заменяют реальную аддикцию отношений виртуальной. Подтверждением существования этой формы ИА является выделение отдельнойfacebook-аддикции, которой на сегодня посвящено уже порядка 10

публикаций (Ryan J.F. et al., 2014).

Хотя схемы лечения ИА находятся в состоянии разработки, на сегодняшний день есть предложения разных типов и подходов к терапии этого расстройства

(табл. 23.2) (Chakraborty K. et al., 2010).

Таблица 23.2. Предлагаемые подходы к терапии интернет-аддикции

● Антидепрессанты (ингибиторы обратного захвата серотонина, ● КПТ.

1430

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/