5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Психиатрия_Национальное_руководство_Александровский

21. European Drug Report 2015 Trends and Developments EMCDDA. Lisbon, June

обращения: 30.04.2016)

22. EMCDDA-Europol 2014 Annual Report on the implementation of Council

reports/2014. (дата обращения: 30.04.2016)

23. Global Status Report on Alcohol and Health 2014. World Health Organization,

prospective study of men chosen for their family history of alcoholism // J. Stud. Alcohol. 2004. Vol. 65, N 5. Р. 613-620.

1401

Глава 23 Нехимические аддикции

А.Ю. Егоров

Нехимическими называются аддикции, где объектом зависимости становится поведенческий паттерн, а не психоактивное вещество (ПАВ). В западной литературе для обозначения этих видов аддиктивного поведения чаще используется термин "поведенческие, или нефармакологические аддикции".

Попытки понять общие механизмы химических и нехимических зависимостей предпринимались еще с 70-х гг. ХХ в. Наибольшую популярность получили сформулированные Р. Брауном (Brown R., 1993) шесть общих компонентов,

универсальных для всех вариантов аддикции: особенность, сверхценность

(salience), эйфория (euphoria), рост толерантности (tolerance), симптомы отмены

(withdrawal symptoms), конфликт с окружающими и самим собой (conflict), рецидив

(relapse). Позже "эйфория" была заменена М. Гриффитсом (Griffiths M., 1996)

"модификацией настроения" (mood modification), что представляется более строгим и правильным.

Поведенческие и химические зависимости имеют и феноменологическое сходство.

Многие люди с поведенческими зависимостями сообщают о появлении желания,

или крейвинга, до начала аддиктивного поведенческого акта, реализующего это желание. То же самое наблюдается и у пациентов, зависимых от ПАВ. Кроме того,

такое поведение часто уменьшают тревогу и приводят к положительным сдвигам в настроении вплоть до эйфории, похожей на опьянение. Эмоциональная дисрегуляция может способствовать появлению тяги как при поведенческих нарушениях, так и при злоупотреблении ПАВ (Neves-e-Castro M. etal., 2007).

Многие люди с игроманией, клептоманией, сексуальными аддикциями, аддикцией к покупкам отмечают снижение интенсивности положительных эмоциональных эффектов, что приводит к необходимости повторять реализующее поведение и диктует необходимость увеличения интенсивности поведения для достижения того же эмоционального эффекта. Это аналогично явлению толерантности (Blanco et al., 2001; Grant K.M., Potenza, 2008). Многие люди с нехимическими зависимостями также сообщают о возникновении дисфорических состояний, пока они вынуждены воздерживаться от реализации аддикции. Однако, в отличие от синдрома отмены ПАВ, нет никаких сообщений о серьезных медицинских последствиях в абстиненции при поведенческих зависимостях.

Общие нейробиологические особенности наблюдаются при современных нейровизуализационных исследованиях лиц с химическими и поведенческими

1402

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

зависимостями. Сходные нарушения функционирования префронтальной коры,

определяющей импульсивность, были обнаружены у лиц с патологическим гемблингом и химическими аддиктами (Leeman, Potenza, 2012). Участки мозга,

которые участвуют в системе награды при воздействии ПАВ (мезокортико-

лимбическая система и миндалина), активируются во время таких поведенческих актов, как еда, покупки, азартные игры и видеоигры (Karim, Chaudhri, 2012).

Первую классификацию нехимических аддикций в России предложил Ц.П. Короленко (2001). Он выделил непосредственнонехимические аддикции, к

которым относятся азартные игры (гемблинг), аддикция отношений, сексуальная,

любовная аддикции, аддикция избегания, работоголизм, аддикция к трате денег,

ургентная аддикция, а также промежуточные аддикции, например, аддикцию к еде

(переедание и голодание), характеризующиеся тем, что при этой форме задействуются непосредственно биохимические механизмы.

Ниже приводится рабочая классификация нехимических форм зависимого поведения (Егоров А.Ю., 2007, 2013):

1.Патологическое влечение к азартным играм (гемблинг).

2.Эротические аддикции.

2.1.Любовная аддикция.

2.2.Сексуальная аддикция.

2.3.Любовно-сексуальная аддикция.

3. Социально приемлемые аддикции.

3.1.Работоголизм.

3.2.Аддикция упражнений (спортивные аддикции).

3.3.Аддикция отношений.

3.4.Аддикция к покупкам (компульсивный шопинг).

3.5.Аддикция к модификации собственного тела.

3.6.Религиозная аддикция.

4. Технологические аддикции.

4.1.Интернет-аддикции.

4.2.Зависимость от видеоигр.

4.3.Аддикция к мобильным телефонам.

4.4.Другие технологические аддикции (телевизионная аддикция, тамагочи-

аддикция и др.).

5. Пищевые аддикции.

5.1. Аддикция к перееданию.

1403

5.2. Аддикция к голоданию.

Гемблинг выделен в отдельную рубрику, так как именно эта форма является моделью нехимических аддикций и по своим проявлениям и последствиям более всего напоминает аддикции химические. Выделение в отдельную рубрику эротических аддикций связано с тем, что во всех случаях объектом аддикции является другой человек, и реализация зависимости происходит через отношение к этому человеку.

Возможность выделения группы социально приемлемых зависимостей обусловлена тем, что они представляют особый интерес для аддиктологии в плане проведения профилактических и лечебно-реабилитационных мероприятий для зависимых лиц.

Выделение в отдельную группу технологических аддикций оправдано тем, что,

несмотря на широкое распространение, все они с точки зрения аддиктологии являются спорными в плане феноменологической самостоятельности. Особенность технологических аддикций - объект зависимости (компьютер, мобильный телефон)

является предметом зависимости, средством реализации других поведенческих форм зависимого поведения.

Под пищевыми аддикциями понимают такие формы зависимого поведения, когда еда (при переедании) или ее отсутствие (при голодании) становится подкреплением положительной эмоциональной реакции, которая достигается в этом состоянии.

23.1. Гемблинг (патологическое влечение к азартным играм, игромания,

лудомания)

Патологическое влечение к азартным играм - это "постоянно повторяющееся участие в азартной игре, что продолжается и углубляется, несмотря на социальные последствия, такие как обнищание, нарушение внутрисемейных взаимоотношений и руинирование личной жизни" (МКБ-10).

Патологический гемблинг является заболеванием, имеющим свои диагностические критерии и в МКБ-10, и в DSM-V. В МКБ-10 патологическая зависимость от азартных игр рассматривается в разделе F60-F69 "Расстройства личности и поведения в зрелом возрасте" и относится к рубрике "Расстройства привычек и влечений" (F63) наряду с пироманией, клептоманией и трихотиломанией.

Заболевания, включенные в рубрику "Расстройства привычек и влечений", в МКБ-

10 объединены в одну группу лишь на основании их значительного описательного сходства, а не потому, что они разделяют другие важные признаки.

Более широко диагностические признаки патологического влечения к игре уже были представлены в предыдущей американской классификации психических

1404

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

расстройств - DSM-IV и были скорректированы в DSM-V. Диагноз

патологического гемблинга ставится при наличии четырех критериев и более из раздела А в сочетании с пунктом раздела Б (DSM-V, 2013).

1.Частая поглощенность гемблингом: постоянное возвращение в мыслях к прошлому опыту гемблинга, предвкушение и готовность к реализации очередной возможности гемблинга, обдумывание способа достать денежные средства для игры.

2.Продолжение игры при возрастающем подъеме ставок, чтобы достичь желаемой остроты ощущений.

3.Наличие в прошлом неоднократных, но безуспешных попыток контролировать свое пристрастие к гемблингу, играть реже или совсем прекратить.

4.Появление беспокойства и раздражительности при попытке играть реже или совсем отказаться от игры.

5.Обращение к игре связано с дистрессом (ощущением беспомощности, чувством вины, тревоги, депрессии). Возвращение к игре на следующий день, чтобы отыграться.

6.Лживость по отношению к семье, врачу и другим людям, чтобы скрыть степень вовлеченности в гемблинг.

7.Наличие криминальных действий, таких как подлог, мошенничество, кража,

присвоение чужого имущества в целях обеспечения средств для гемблинга.

8. Игровое поведение не связано с маниакальным эпизодом.

Следует обратить внимание, что если в критериях гемблинга DSM-V заменить слово "гемблинг" на любое ПАВ (алкоголь, героин и т.д.), то мы фактически увидим критерии соответственной химической зависимости[21]. Это еще раз подтверждает мнение, чтогемблинг является самой химической из нехимических аддикций.

Гемблинг стал первой нехимической зависимостью, который международное профессиональное сообщество признало собственно аддиктивным расстройством.

Основные симптомы (критерии).

Коморбидные расстройства.

1405

Общая наследственность/генетика.

Данные функциональной визуализации о нейрокогнитивном профиле.

Эффективные методы лечения (например, когнитивно-поведенческая психотерапия, налмефен).

Эпидемиология. В современных международных исследованиях

распространенности гемблинга приводятся данные о вовлеченности в зависимость от 0,2 до 5,3% населения развитых стран (Grall-Bronnec et al., 2010; Hodgins et al.,

2011). По данным самого масштабного и методически выдержанного на сегодняшний день эпидемиологического исследования, распространенность гемблинга в США составила 0,42% населения (Petry N.M. et al., 2005). Между тем в развитых странах и регионах Юго-Восточной Азии (Гонконг, Сингапур, Макау) эти показатели выше: доля патологических гемблеров составляет 1,8-2,5% населения

(Shek et al., 2012). В Корее распространенность патологического и проблемного гемблинга составляет соответственно 0,8 и 3% населения (Park et al., 2010). По последним данным Национальной комиссии по контролю за гемблингом (National Gambling Control Commission, 2014), его распространенность в европейских странах и Новой Зеландии составляет 1,4-2,2%, а в Малайзии - 14,6% населения.

Отмечается, что у женщин патологическое влечение к игре носит более тяжелые формы. Хотя женщины и втягиваются в опасное увлечение игрой позже, чем мужчины, они становятся проблемными гемблерами в 3 раза быстрее и тяжелее

поддаются психотерапии (Black D.W. et al., 1992; Echeburua et al., 2010; Volberg,

1994). В.А. Солдаткин (2009) отмечает, что для женского гемблинга более значимы провоцирующие факторы, чем у мужчин. При развитии расстройство имеет высокую прогредиентность, выраженную, разрушающую личность силу. Недавнее канадское исследование (Stark J. et al., 2012) также показало, что мужчины чаще,

чем женщины, становятся проблемным игрокам. Обнаружено, что мужчины испытывают проблемы, потому что они играют в более рискованные игры, а

женщины испытывают проблемы, потому что они предпочитают шанс-игры,

которые также связаны со значительно более высокой вероятностью развития проблемного гемблинга.

У подростков имеются свои особенности гемблинг-зависимости. Несмотря на имеющиеся запреты, средний возраст начала игры в азартные игры в мире

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

западных массовых исследований, частота проблемного и патологического

Последние исследования демонстрируют, что от 4 до 8% подростков могут быть отнесены к проблемным гемблерам (Petit et al., 2015), причем гендерных различий по распространенности гемблинга в подростковой популяции обнаружено не было

(Delfabbro, Thrupp, 2003).

Этиология и патогенез. К общебиологическим факторам относятся пре-, пери- и

постнатальные вредности, способствующие возникновению органической неполноценности структур головного мозга. Наследственность, в свою очередь,

является основой формирования темперамента и характерологических свойств личности. На сегодня подсчитано, что вклад генетические факторов в возникновение патологического гемблинга составляет 50-60% (Lobo, Kennedy S.H.,

2009). Близнецовое исследование показало общую генетическую уязвимость для гемблинга и алкоголизма, которая составляет от 12 до 20% риска возникновения

этой патологии на генетическом уровне (Slutske W.S., Eisen S., 2000). Следует

отметить, что у ближайших родственников патологических гемблеров достоверно чаще встречались случаи алкоголизма, других форм химической зависимости,

антисоциального РЛ и каких-либо других психических расстройств

(Black D.W. et al., 2006), т.е. вся та коморбидная патология, которая характерна и для химических зависимостей.

Нейровизуализационные исследования также выявили схожесть гемблинга и химических зависимостей. Ряд исследователей утверждают, что, как и при химической зависимости, при патологическом гемблинге отмечается снижение чувствительности "системы награды" (Reuter et al., 2005). Когнитивный дефицит и импульсивность напрямую связаны с патологической активностью орбитофронтальных и лимбических структур, которая отмечается у лиц с патологическим гемблингом (Patterson etal., 2006). Кроме того, МРТ-исследования гемблеров выявили усиленную активацию нескольких областей мозга, включая префронтальную, парагиппокампальную и затылочную зоны коры, по сравнению со здоровыми добровольцами (Crockford et al., 2005; Goudriaan et al., 2010; Miedl et al., 2010).

Психологические факторы. Известно, что риск формирования аддиктивного поведения связан не столько со степенью аномалии характера (психопатия или

1407

акцентуация), сколько ее типом - гипертимным, эпилептоидным, истероидным и неустойчивым (Егоров А.Ю., 2003).

Микро- и макросоциальные факторы, предрасполагающие к гемблингу, - это неправильное воспитание в семье, участие в играх родителей, знакомых,

стремление к игре с детства (домино, карты, монополия и т.д.), вещизм, переоценка значения материальных ценностей, фиксированное внимание на финансовых возможностях, зависть к более богатым родственникам и знакомым, убеждение в том, что все проблемы можно решить с помощью денег (Короленко Ц.П.,

Дмитриева Н.В., 2000).

Коморбидность и клинические проявления. Коморбидность патологического гемблинга и других психических расстройств весьма высока, причем возникновение гемблинга на фоне коморбидного расстройства не выходит за рамки популяционного риска (табл. 23.1). Коморбидность патологического гемблинга с другими психическими расстройствами составляет до 50% (Cunningham-Williams et al., 1998), а по данным А. Ибаньес и соавт. (выявляется почти у 2/3 (62,3%)

проблемных гемблеров.

Таблица 23.1. Гемблинг (Г), химическая зависимость и другие коморбидные расстройства (КР) (Petry N.M. et al., 2005)

Из нехимических аддикций, коморбидных патологическому гемблингу, чаще всего отмечается аддикция к покупкам и сексуальная аддикция (Specker et al., 1995).

В.В. Зайцев и А.Ф. Шайдулина (2003) первыми описали развитие фаз и поведение пациентов, составляющих так называемыйигровой цикл, понимание которого важно для формирования психотерапевтических задач при работе с проблемными гемблерами.

В.Л. Малыгин (Малыгин В.Л., Цыганков Б.Д., 2006; Малыгин В.Л. и др., 2010)

выделяют следующие клинико-психопатологические периоды игрового цикла:

дистресс, следующий сразу за игрой;

1408

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

умеренно выраженные тревожно-депрессивные расстройства;

субдепрессивные расстройства с преобладанием астении или апатии;

тревожные и дисфорические расстройства в сочетании с субдепрессией;

суженное сознание (транс игры), предшествующий непосредственному

срыву.

Описывая зависимость от азартных игр с позиций отечественной наркологии,

А.О. Бухановский и В.А. Солдаткин (2007) в рамках синдрома измененной реактивности выделяют: симптом исчезновения количественного контроля -

возрастание денежных трат в игре, увеличение ставок; симптом исчезновения

"защитных знаков" - отсутствие усталости даже после длительного периода игры,

возможности "наиграться", а также симптом "изменение форм опьянения" по аналогии с описанным И.Н. Пятницкой симптомом "изменения формы потребления ПАВ" - изменения частоты и мотивации игры, переход к одиночному исполнению.

Авторы также описывают симптом, напоминающий абстиненцию, - ощущение комфорта в игре и дискомфорта вне ее. Соматическое неблагополучие вне игры,

протекающее с явлениями вегетативной дисфункции, дисфорией, психическим дискомфортом. Указывается также на измененное состояние сознания во время игры: отрешенное, аффективно суженное, напоминающее начальные этапы трансового состояния. Характерны и прогрессирующие личностные изменения гемблеров: заострение личностных черт, деформация личности, оскудение личности с нарастанием психосоциальной дезадаптации.

Терапию гемблинга можно условно подразделить на немедикаментозную и фармакотерапию. Из немедикаментозной чаще всего используется психотерапия,

чаще других это КПТ, а также 12-шаговые программы, реализуемые в группах анонимных игроков (Gamblers Anonymous). Иногда эти методы используются в комплексе. Из фармакотерапии при гемблинге на сегодня доказана эффективность трех групп препаратов: антидепрессантов, антагонистов опиоидных рецепторов и нормотимиков.

Наименьшая эффективность терапии зарегистрирована в группах анонимных игроков до 90% посетителей этих групп выбывают на первых этапах участия в терапии и лишь 10% становятся активными членами, из них только у 10%

наблюдается ремиссия в течение года и более (Brown, 1985; Lester, 1980). Более высокие результаты (до 55%) (Russo et al., 1984) достигаются при применении комбинированной терапии, включающей индивидуальную психотерапию,

групповую терапию и участие в группах анонимных игроков. Ы Выпускающему

1409

редактору. Нет расшифровки аббревиатуры. МАД Ы Наиболее эффективна

КПТ. Кохрейновский метаанализ исследований психотерапии гемблинга показал эффективность КПТ, особенно в плане краткосрочных результатов. Данных о длительности терапевтического эффекта недостаточно. Существуют данные об

эффективности мотивационного интервью, а также комплексных

психотерапевтических воздействий (Cowlishaw et al., 2012).

Из психотропных препаратов, используемых для терапии, на сегодня лучше всего известны антидепрессанты, преимущественно СИОЗС. Так, имеются доказательные исследования эффективности таких препаратов этой группы, как флувоксамин (Hollander et al., 2000), пароксетин (Kim L.S. et al., 2002), сертралин

(Saiz-Ruiz et al., 2005). Обращают внимание, что средние дозы антидепрессантов группы СИОЗС были выше, чем обычно используемые у депрессивных больных

(Hollander et al., 2000).

Бупропион показал равную эффективность в лечении патологического гемблинга налтрексоном (Dannon et al., 2005). В другом исследовании бупропион оказался недостоверно ниже плацебо по эффективности терапии - у 35,7 и 47,1% пациентов

(Black D.W. et al., 2007).

Есть данные об эффективности антагонистов опиоидных рецепторов. Плацебо-

контролируемое исследование эффективности налтрексона в средней суточной дозе 188 мг (при алкоголизме средняя доза составляет 50 мг/сут) в отношении тяги к игре у тяжелых патологических гемблеров (Kim L.S. et al., 2001). Более позднее исследование показало равную эффективность низких доз (50 мг/сут) по сравнению с более высокими дозами (100 и 150 мг/сут). Все дозы хорошо переносились

(Grant K.M. et al., 2008). Сравнивался эффект суточных доз 25, 50 и 100 мг

налмефена по сравнению с плацебо. Дозы 25 и 50 мг налмефена оказались достоверно эффективнее плацебо по показателям PG-YBOCS (YaleBrown Obsessive Compulsive Scale Modified forPathological Gambling). При дозе

50 мг/сут отмечается больше побочных эффектов. Авторы делают вывод, что при патологическом гемблинге суточная доза 25 мг является наиболее адекватной

(Grant K.M. et al., 2006).

В отношении нормотимиков имеются противоречивые данные. Однократное слепое 14-недельное исследование продемонстрировало равную эффективность лития карбоната и вальпроата при терапии гемблинга (Pallanti et al., 2002). Литий также показал свою эффективность в нивелировании симптомов гемблинга и аффективной нестабильности у пациентов биполярного спектра (Hollander et al.,

1410

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/