5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Психиатрия_Национальное_руководство_Александровский

▪наличие следов инъекций по ходу венозных сосудов, склерозирование или облитерация вен;

▪симметричные круги вокруг глаз в сочетании с добавочными складками в верхней части щек и заостренными скулами.

К признакам наркологической настороженности следует отнести увеличение печени, наличие вирусного гепатита, увеличение лимфатических узлов, ожоги и травмы на руках.

22.7.3.3. Опиоидный абстинентный синдром Основные клинические проявления синдрома отмены опиоидов включают

вегетативные, алгические и психопатологические расстройства.

Клинические признаки опиоидного абстинентного синдрома:

▪мидриаз;

▪мышечные боли;

▪вегетативные расстройства: зевота, слезотечение, явления вазомоторного ринита,

чиханье, "гусиная кожа", "мраморная кожа", рвота, тошнота, диарея, повышенная

потливость, лихорадка;

▪тахикардия, повышение АД;

▪отдельные подергивания в мышцах голеней и стоп, повышение сухожильных рефлексов;

▪выраженное (осознанное) влечение к наркотику, бессонница.

Экспресс-метод выявления опийного абстинентного синдрома - введение специфических антагонистов морфина (налорфина и налоксона по 1-3 мл подкожно дважды; состояние оценивается через 15-35 мин). Наркотическая интоксикация либо факт употребления наркотиков могут быть установлены путем обнаружения в биологических жидкостях (крови, моче, слюне) опиатов или их метаболитов.

глюкоронид - 3 дней, пропоксифен и норпропоксифен - 6-48 ч, дигидрокодеин - 24 ч, бупренорфин - 48-56 ч.

Судорожные синдромы, делирии в структуре абстинентного состояния встречаются крайне редко.

Психотическое расстройство, амнестический синдром не являются характерными для синдрома зависимости от опиоидов.Значительного снижения интеллекта,

деменции у больных морфинной наркоманией, героиновой наркоманией не

1371

наблюдается. У больных, употребляющих химически обработанные препараты опия, интеллектуально-мнестические нарушения выражены отчетливо.

Наркоманический дефект, формирующийся в процессе заболевания,

характеризуется резким сужением интересов с их сосредоточением только на добывании и употреблении наркотиков. Преобладают черты психического инфантилизма, слабость самокритики, в поведении - манипулятивные тенденции.

Развивается выраженное морально-этическое снижение. При развитии психопатоподобных изменений индивидуальные личностные характеристики сглаживаются, нивелируются, и больные становятся все больше похожими друг на друга, т.е. формируется своеобразный дефект - наркоманическая личность. У

многих больных с зависимостью от опиоидов вышеназванные расстройства являются обратимыми и исчезают при длительном воздержании от наркотиков.

Наиболее грубые изменения личности наблюдаются у больных, употребляющих химически обработанные препараты опия.

22.8. Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением каннабиноидов Синдром зависимости от каннабиноидов (гашишная наркомания, гашишизм,

гашишемания) - патологическое влечение к постоянному приему в возрастающих количествах каннабиноидов вследствие стойкой психической и физической зависимости от них с развитием абстинентных расстройств при прекращении их приема. Наркотическое действие оказывают ПАВ, содержащиеся в конопле.

Наиболее активным считают транс-D-9-тетрагидроканнабиол, который обусловливает наркотическое действие препаратов каннабиса. Способы употребления препаратов конопли: курение (марихуана, гашиш), внутрь с пищей или напитками (гашишное масло).

22.8.1. Эпидемиология Каннабис по-прежнему остается самым распространенным незаконным

наркотиком в мире. Потребление каннабиса растет и продолжает оставаться на высоком уровне в Западной и Центральной Африке, Западной и Центральной Европе и Океании, а также в Северной Америке. Согласно последним данным, в

Соединенных Штатах отмечается рост распространенности потребления каннабиса

[5].

В России в 2014 г. специализированными наркологическими учреждениями зарегистрировано 25 933 больных с зависимостью от каннабиноидов, или 17,8 на

100 тыс. населения (8,1% в структуре общей заболеваемости наркоманиями) [16].

1372

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

1373

Передозировка каннабиноидами Острые токсические психозы возникают при употреблении высоких доз

каннабиноидов (передозировке). Психотическое состояние характеризуется психомоторным возбуждением, дезориентацией, дереализацией и деперсонализацией, паникой, страхом, наличием зрительных, реже слуховых

1374

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

галлюцинаций, а также бредовых идей преследования. Продолжительность острых психозов, вызванных употреблением каннабиноидов, - от нескольких часов до

2 сут. В отдельных случаях передозировка препаратами конопли может приводить к коме.

Передозировки при употреблении спайса бывают значительно чаще, чем при употреблении природных каннабиноидов. Усиливается общая заторможенность,

нарушается сознание, развивается сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность. Типичная клиническая картина: тошнота, рвота, судорожные подергивания переходят в судороги, высокое давление, учащенное сердцебиение,

гиперемия сменяется резкой бледностью, появляется головокружение, может развиться нарколепсия; с усилением сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности увеличивается риск развития коматозного состояния.

22.8.3.2. Синдром зависимости от каннабиноидов Течение зависимости от каннабиноидов прогредиентное, как и вообще при

синдроме зависимости. Существуют отличительные особенности: темп развития заболевания часто бывает медленным, соответственно, и рост толерантности также достаточно медленный; психические признаки зависимости преобладают над физическими. Осложнения наступают медленнее, чем при других видах зависимости от наркотиков.

В подростковом возрасте употребление каннабиноидов практически всегда происходит в компании сверстников, может носить нерегулярный характер.

Основной опасностью употребления каннабиноидов в подростковом возрасте является переход к злоупотреблению другими ПАВ (опиоидами, алкоголем).

При формировании систематического употребления изменяется действие наркотика - нет гиперемии, тахикардии, тревоги.

Конечная стадия зависимости от каннабиноидов встречается редко, может наступать через 10 лет и более систематического злоупотребления каннабиноидами.

При длительном употреблении препаратов конопли, как правило, развивается так называемый амотивационный синдром, который проявляется апатией,

пассивностью, снижением уровня побуждений, неспособностью заниматься деятельностью, требующей сосредоточенности и внимания. Снижаются интеллектуальные способности, ослабевает память; психическая и физическая истощаемость становятся практически постоянным признаком. Больные становятся вялыми, пассивными, апатичными, замкнутыми, угрюмыми.

1375

При общем осмотре обращают на себя внимание:

▪бледность кожного покрова;

▪дистрофические изменения в коже и подкожно-жировой клетчатке, дефицит массы тела;

▪гинекомастия;

▪признаки хронического бронхита при аускультации легких;

▪патология сердечно-сосудистой системы (расширение границ сердца, тахиили брадикардия, экстрасистолия, болевой синдром по типу стенокардии).

22.8.3.3. Синдром отмены каннабиноидов Синдром отмены возникает через 24−36 ч после последнего употребления

наркотика, максимальной выраженности расстройства достигают на 3−5-е сутки.

Проявления исчезают в течение 14 дней, в тяжелых случаях сохраняются до 1 мес.

Абстинентный синдром имеет отличительные особенности в виде преобладания психопатологических расстройств над физическими нарушениями. Он характеризуется раздражительностью, ощущением недомогания, усталости,

разбитости, выраженной тревогой, потерей аппетита, бессонницей, похудением,

ознобом, тремором, повышенной потливостью, сердцебиением. Характерными являются сенестопатические ощущения в разных частях тела (тяжесть и стеснение в груди, затрудненное дыхание, боли и сжимание в области сердца, сжатие и сдавление головы, особенно в темени и висках). На коже и под кожей - ощущение жжения, неприятного покалывания, дергания.

Проявления синдрома отмены синтетических каннабиноидов значительно тяжелее,

чем в случае употребления природных каннабиноидов (Δ9-THC).

Диагностические критерии

●Депрессия, нередко тревога и страх.

●Недомогание, усталость, разбитость.

●Расстройства сна.

●Влечение к наркотику.

●Отсутствие аппетита.

●Тремор.

●Повышенная потливость.

●Сердцебиение.

●Сенестопатии в различных частях тела.

●Абстинентные психозы (делирий).

22.8.3.4. Психотическое расстройство вследствие употребления каннабиноидов

1376

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Выделяют несколько форм психотических состояний:

▪гашишные психозы вследствие передозировки каннабиноидов (см. описание выше);

▪гашишные психозы как осложнение абстинентного синдрома;

▪спровоцированные употреблением каннабиноидов дебюты шизофрении.

Отличия в клинических проявлениях представлены в табл. 22.11.

1377

внешне выражающееся в бессвязной спутанной речи с большим количеством повторов и перескоков. Однако нарушения поведения не столь значительны, как при алкогольной или опийной зависимости. Поскольку употребление каннабиноидов не вызывает необратимых изменений в коре головного мозга, все симптомы так называемого гашишного слабоумия обычно исчезают после нескольких месяцев (или лет) воздержания от употребления препаратов конопли.

22.9. Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением седативных и снотворных средств Некоторые классы ПАВ объединяют как наркотики, так и средства, официально не

отнесенные к наркотикам. В случаях зависимости от седативных или снотворных средств (F13), стимуляторов (F15), галлюциногенов (F16), летучих растворителей

(F18), употребления нескольких ПАВ (F19) диагноз наркомании ставят, если установлена зависимость от ПАВ, включенных в официальный "Перечень наркотических средств, психотропных средств и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации (списки I, II, III)". В этих случаях после основного 4, 5 или 6-го знака в шифре диагноза ставят русскую букву Н. Если ПАВ не включено в вышеуказанный перечень, ставят русскую букву Т. Согласно "Перечню наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,

подлежащих контролю в Российской Федерации" (Приказ МЗ РФ от 30.06.1998. № 681), в списки психотропных препаратов, оборот которых ограничен и в отношении которых устанавливают меры контроля, включены два барбитурата: этаминал-натрийà (нембуталÃ) и амитал-натрийà (барбамилÃ). Из небарбитуровых снотворных препаратов в списки наркотических веществ включен глютетимидÃ.

Злоупотребление этими препаратами рассматривают как наркоманию (F13-Н). Злоупотребление остальными снотворными - как токсикоманию (F13-Т). Зависимость при злоупотреблении как барбитуратами, так и препаратами небарбитурового ряда сходна по своим клиническим проявлениям и, согласно терминологии ВОЗ, носит название барбитурового типа зависимости.

22.9.1. Эпидемиология В настоящее время злоупотребление барбитуратами распространено не очень

широко. Более частое употребление седативно-снотворных препаратов сейчас регистрируется в среде пациентов, участвующих в программах заместительной опиоидной терапии. Например, во Франции злоупотребляют бензодиазепинами

45% пациентов, в Германии - до 70%. Частота злоупотребления бензодиазепинами увеличивается с продолжительностью заместительного лечения. Высокие

1378

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

показатели злоупотребления седативно-снотворными средствами отмечаются среди потребителей опиоидов в тюрьмах. Так, в 2014 г. в 38 итальянских тюрьмах было обнаружено, что 85% потребителей опиоидов злоупотребляли бензодиазепинами.

Ирландия, Финляндия и Румыния являются странами, где более 5% пациентов в

2014 г. сообщили о применении седативно-снотворных средств в качестве основного наркотика. До недавнего времени в США и ряде других стран прием таблеток барбитуратов в повышенных дозах был одним из самых распространенных способов самоубийства [10, 21, 22, 24].

22.9.2. Скрининг Возможно использование иммунохроматографического метода для обнаружения

метаболитов седативно-снотворных препаратов в моче.

22.9.3. Клиническая картина

22.9.3.1. Острая интоксикация, вызванная употреблением седативно-снотворных средств

Острая интоксикация барбитуратами. Снотворные средства барбитурового ряда употребляют внутрь и внутривенно. Наркотическое опьянение возникает от двойной или тройной терапевтической дозы. При приеме внутрь интоксикация барбитуратами напоминает алкогольное опьянение. При парентеральном введении барбитуратов наблюдаются четыре фазы их действия:

▪1-я фаза - мгновенное оглушение;

▪2-я фаза - состояние возбуждения, неврологические расстройства;

▪3-я фаза - глубокий сон;

▪4-я фаза - астеническая и неврологическая симптоматика после пробуждения.

Острая интоксикация бензодиазепинами, хотя и напоминает таковую при барбитуровом опьянении, приобретает некоторые особенности в зависимости от разновидности принимаемого препарата (табл. 22.12).

Таблица 22.12. Клинические проявления острой интоксикации снотворно-

седативными препаратами

1379

●Бледность (землистый цвет) кожного покрова.

●Брадикардия (может быть компенсаторная тахикардия из-за гипотензии)

Передозировка: снижение глубоких сухожильных рефлексов, угнетение дыхания,

деятельности ЦНС, кома

22.9.3.2. Синдром зависимости от седативно-снотворных препаратов По механизму формирования зависимости можно выделить две основные группы

пациентов. Первая категория включает больных, которым данные препараты были назначены врачом при лечении различных психических расстройств. Риск возникновения зависимости высок при назначении данных препаратов более 1 мес.

Ко второй категории относятся пациенты с сопутствующим злоупотреблением алкоголем и наркотиками, начавшие употреблять седативно-снотворные средства самостоятельно с различными целями, такими как самолечение синдрома отмены,

уменьшение тревоги или бессонницы, для усиления эффекта наркотиков и редко при синдроме отмены кокаина.

Стадия I длится от 2 до 6 мес систематического приема барбитуратов,

характеризуется потребностью в увеличении доз препарата, отсутствием снотворного эффекта от терапевтических доз, нарушениями сна вне его приема.

Стадия II барбитуровой зависимости длится от 6 мес до 3 лет и более. Обычная суточная доза - 1 г, но возможны дозы барбитуратов 1,5-2,0 г. На этом этапе толерантность стабилизируется. Заметно меняется характер опьянения:

расторможенность и болтливость выражены слабо, движения становятся координированными, но возрастает склонность к дисфорическим реакциям.

В связи с рано возникающими тяжелыми осложнениями данного типа зависимости III стадия заболевания у лиц, злоупотребляющих снотворными,

наблюдается редко. Ее достигают, как правило, больные, употребляющие снотворные небарбитуровой группы.

Прогрессирующее снижение интеллекта, грубые неврологические расстройства приводят к утрате трудоспособности больного и инвалидности. Нарастание слабоумия приводит к морально-этическому распаду личности. Высока частота смертельных исходов при злоупотреблении барбитуратами. Причиной смерти служат самоубийства, несчастные случаи в состоянии опьянения, передозировка барбитуратами.

1380

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/