5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Психиатрия_Национальное_руководство_Александровский
.pdf▪ идеаторный (мысленный) - разнообразные, но в целом типичные для того или иного клинического варианта влечения взгляды, убеждения, размышления,
воспоминания, сомнения;
▪поведенческий (волевой, деятельностный);
▪эмоциональный;
▪сенсорный;
▪вегетативный.
3. Изменение характера опьянения. Пациент не помнит событий, происходивших во время опьянения, особенно при употреблении максимальных (индивидуальных)
доз алкоголя.
На развернутой (II) стадии формируются основные симптомы заболевания.
К вышеназванной симптоматике присоединяются:
1. Алкогольный абстинентный синдром - комплекс вегетативных, соматических,
неврологических и психических нарушений, возникающий у больных с алкогольной зависимостью вслед за прекращением или резким сокращением длительного и массивного употребления алкоголя. Выделяют нейровегетативный,
церебральный, висцеральный (соматический), психопатологический клинические варианты. Длительность абстинентного синдрома - от 2 сут до 2 нед, в среднем 3- 5 сут.
Диагностические критерии алкогольного абстинентного синдрома.
●Должны иметься четкие данные о недавнем прекращении приема или снижении доз вещества после употребления этого вещества обычно в течение длительного времени и/или в высоких дозах.
●Симптомы и признаки соответствуют известным характеристикам состояния отмены конкретного вещества или веществ.
●Симптомы и признаки не обусловлены медицинским расстройством, не имеющим отношения к употреблению данного вещества, и не могут быть лучше объяснены другим психическим или поведенческим расстройством.
Состояние (синдром) отмены является одним из проявлений синдрома
зависимости, который надо учитывать при диагностике.
2.Толерантность к алкоголю начинает превышать исходную в 5-6 раз.
3.Патологическое влечение к алкоголю - усложняется психопатологическая структура.
1361
4. Постоянное, перемежающееся и запойное пьянство - проявления болезни,
отражающие ее патогенетические механизмы и динамические особенности влечения к алкоголю.
Постоянная форма характеризуется длительным, продолжающимся недели и месяцы злоупотреблением алкоголем. Перерывы редки, кратковременны (не более
2-3 дней).
Перемежающаяся форма - на фоне многонедельного или многомесячного пьянства возникают периоды его резкого усиления, что проявляется увеличением в 2-3 раза дозы потребляемого алкоголя. В конце такого запоя могут быть короткие (1-3 дня)
перерывы в употреблении спиртного, связанные с истощением организма и непереносимостью спиртных напитков.
Запойная форма - регулярно повторяющиеся периоды ежедневного, на протяжении нескольких дней или недель, злоупотребления алкоголем, чередующиеся с периодами трезвости. Различают истинные и ложные запои.
5. Изменения личности (алкогольная деградация). Появляются черты нравственного огрубения - притупление высших (чувства совести, долга, заботы,
сострадания и т.п.) и усиление низших (эгоизм, раздражительность, любовь к наслаждениям, паразитические тенденции и др.) эмоций. Происходит заострение преморбидных черт характера. Становится заметным интеллектуально-
мнестическое снижение. Появляются палимпсесты - выпадение из памяти определенных событий в период опьянения.
Конечная (III) стадия. Наступает общее одряхление, аналогичное преждевременному старению: ухудшение функций всех органов и систем,
интеллектуальная беспомощность, достигающая степени алкогольного слабоумия.
Переносимость алкоголя резко снижается, опьянение возникает уже после небольшого количества спиртного (снижение толерантности). Тяга к алкоголю, как правило, в III стадии болезни ослабевает и теряет прежнюю активность.
Абстинентный синдром протекает очень тяжело, часты судорожные припадки и психозы, особенно хронические (длительные, затяжные) формы. Тяжелая и разнообразная соматическая патология (цирроз печени, миокардиодистрофия,
пневмосклероз и др.) служит причиной преждевременной смерти.
22.6.3.2. Алкогольный абстинентный синдром Определение
Алкогольный делирий (белая горячка, delirium tremens) - помрачение сознания, при котором наблюдаются наплывы парейдолий, сценоподобные зрительные
1362
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
галлюцинации, образный бред на фоне резкого психомоторного возбуждения.
Протекает делирий на фоне выраженных аффективных расстройств,
сопровождающихся, как правило, острым чувством страха.
Диагностические критерии
Классическая триада, характерная для delirium tremens:
1)спутанность, помрачение сознания;
2)яркие иллюзии, галлюцинации любой сферы чувств;
3)выраженный тремор.
Обычно сопровождается бредом, ажитацией, отсутствием сна или инверсией цикла сна, нейровегетативными расстройствами.
Клинические варианты delirium tremens
Выделяют несколько клинических форм делирия (см. "Классификация, коды по МКБ-10").
●Классический (табл. 22.3).
●Редуцированный (абортивный). Продромальные явления обычно отсутствуют. В
клинической картине наблюдаются единичные зрительные иллюзии и микроскопические галлюцинации. Аффект тревоги и страха характерен, как и при других формах делириозного помрачения сознания. Бредовые расстройства также рудиментарны, нарушения поведения непостоянны, преходящи. Неврологические расстройства нерезко выражены.
●Люцидный (без галлюцинаций, "делирий без делирия"). Атипичная форма,
характеризующаяся отсутствием в клинической картине галлюцинаций и бреда.
Основные расстройства заключаются в неврологической симптоматике, которая выражена в значительной степени: отчетливый, крупноразмашистый тремор,
атаксия, повышенная потливость.
●Тяжелый - состояние с выраженными соматовегетативными и неврологическими расстройствами, психопатологическими расстройствами, а также с возможностью летального исхода (профессиональный, муссирующий).
●Смешанные формы: систематизированный, делирий с выраженными вербальными галлюцинациями, пролонгированный. Систематизированный делирий
отличается тем, что с III стадии начинают преобладать множественные сценоподобные зрительные галлюцинации. В дальнейшем в структуре алкогольного делирия развивается зрительный галлюциноз. При делирии с выраженными вербальными галлюцинациями в структуре алкогольного делирия развивается вербальный галлюциноз.
1363
●Атипичные формы отличаются тем, что в структуре алкогольного делирия развиваются расстройства, свойственные эндогенному процессу. К таким формам относятся делирий с фантастическим содержанием, делирий с онейроидными расстройствами, делирий с психическими автоматизмами.
●На высоте делириозных расстройств могут наблюдаться судорожные припадки, в
связи с чем выделена особая форма делирия с судорожными припадками (см. "Классификация, коды по МКБ-10").
Таблица 22.3. Стадии классического делирия
Стадия I ● Быстрая смена противоположных аффектов: подавленность, беспокойство → эйфория, беспричинное веселье.
●Акатизия.
●Дезориентировка/неполная ориентировка в месте и времени.
●Ориентировка в собственной личности (сохраняется даже на развернутых стадиях делирия).
●Психическая гиперестезия.
●Эпизоды слуховых галлюцинаций в виде акоазмов и фонем.
●Элементы образного бреда.
●Нарастание симптоматики к вечеру.
●Частые пробуждения в состоянии тревоги
Стадия II ● Парейдолии - зрительные иллюзии фантастического содержания.
●Гипнагогические галлюцинации различной интенсивности.
●Светобоязнь.
●Оглушенность
Стадия III ● Полная бессонница.
●Истинные зрительные галлюцинации.
●Тактильные галлюцинации.
●При углублении делирия присоединяются слуховые, обонятельные,
термические, тактильные, галлюцинации общего чувства.
● Внимание становится сверхотвлекаемым:
▪симптом Рейхарта (лист бумаги);
▪симптом Ашаффенбурга (телефонная трубка);
▪симптом Липмана (при надавливании на закрытые глаза);
▪симптомы психоза могут ослабевать под влиянием внешних факторов -
симптом пробуждаемости (люцидные промежутки)
1364
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Выход ● Критический - после глубокого, продолжительного сна.
●Литический - реже.
●Воспоминания о пережитом психическом расстройстве фрагментарны.
●Эмоционально-гиперестетическая слабость, отвлекаемость внимания.
●Симптом Бехтерева: стойкие зрительные галлюцинации после окончания делирия, если заставить больного всматриваться в блестящие предметы.
●Переходные синдромы: резидуальный бред.
●Мышление последовательное (выраженной инкогеренции и распада нет)
22.6.3.3.Психотическое расстройство, вызванное алкоголем
Включает разнообразные по клинической картине (экзогенные, органические или эндоформные) и течению (острые, затяжные или хронические) психотические состояния, возникающие в динамике средней и конечной стадий алкогольной зависимости, такие как алкогольный галлюциноз, алкогольный параноид,
алкогольная паранойя (алкогольный бред ревности).
Алкогольный галлюциноз Клиническая картина, течение представлены в табл. 22.4.
Таблица 22.4. Клинические проявления алкогольного галлюциноза
Триада |
Истинные слуховые галлюцинации. |
|
Вторичный бред. |
|
Аффект страха |
|
|
Сознание |
Ясное. При тщательном обследовании - признаки оглушенности |
|
|
Ориентировка |
Сохранена |
|
|
Манифестация |
Аффект недоумения, тревога, беспокойство, страх. |
|
В вечернее и ночное время на фоне расстройств сна. |
|
Вербальные галлюцинации в виде отдельных звуков, слов, фраз. |
|
Сначала - нейтральное содержание |
|
|
Развитие психоза |
Множественные истинные вербальные галлюцинации. |
|
Вторичный бред (отношения, воздействия, обвинения, преследования или |
|
физического уничтожения). |
|
Аффект страха. |
|
Преследуемый: ситуация осадного положения. |
|
Преследователь: агрессивен, опасен |
|
|
Воспоминания |
Сохранены (и болезненных, и психотических переживаний). |
|
Память не расстраивается |
|
|
1365
Выход |
|
Критический, после долгого сна |
|
|
|
Критика |
|
Отсутствует. Возникает не сразу, возможен резидуальный бред |
|
|
|
Длительность |
|
Острый галлюциноз - от нескольких дней до 4 нед. |
|
|
Подострый галлюциноз - 1-6 мес (2-3 мес) |
|
|
|
Алкогольный параноид (бред преследования) |
||
Клиническая картина, течение представлены в табл. 22.5. |
||
Таблица 22.5. Клинические проявления алкогольного параноида |
||
|
|
|
Определение |
Острый бредовый психоз, сопровождающийся ярким аффектом страха. |
|
|
Бред первичный (интерпретативный) |
|
|
|
|
Продром |
3-5 дней: подавленное настроение, тревожно-боязливый аффект, нарушения |
|
|
сна и аппетита, вегетативные нарушения (тремор, повышенная потливость, |
|
|
сердцебиения и др.). |
|
|
Усиление в вечернее и ночное время |
|
|
|
|
Развитие |
Формирование - постепенное, ступенчатообразное. |
|
психоза |
Первый этап: нарастают психопатоподобные нарушения (эмоциональная |
|
|
напряженность, подозрительность, идеи отношения и ревности). |
|
|
Усугубляются общесоматические и неврологические расстройства, |
|
|
ослабевает половая функция. |
|
|
Второй этап: нарастание эмоциональных расстройств в виде тревоги, |
|
|
повышенной возбудимости. Формирование бреда с опасениями за свою |
|
|
жизнь |
|
|
|
|
Длительность |
Годы |
|
|
|
|
Исход |
1. Нарастают изменения личности по органическому типу, при этом бредовая |
|
|
система распадается. |
|
|
2. Под влиянием лечения бредовые идеи лишь дезактуализируются, при этом |
|
|
возникают интеллектуально-мнестические расстройства |
|
|
|
|
22.6.3.4. Амнестический синдром, связанный с употреблением алкоголя Амнестический синдром - когнитивное расстройство, обусловленное злоупотреблением алкоголем, характеризуется доминированием снижения кратковременной памяти. Непосредственное запоминание обычно не нарушено.
Редко наблюдают у лиц моложе 35 лет.
Диагностические критерии
● Нарушения памяти в виде нарушения запоминания и дефекта памяти на недавние события (нарушение усвоения нового материала) в степени, достаточной для того,
1366
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
чтобы вызвать затруднения в повседневной жизни вплоть до амнестической
дезориентировки.
●Сниженная способность к воспроизведению прошлого опыта.
●Отсутствие (или относительное отсутствие) следующих признаков: помрачения сознания и расстройства внимания, как они определяются критерием А в F05.-;
грубого интеллектуального снижения (деменции).
●Могут присутствовать личностные изменения, часто с появлением апатии и потери инициативы. Они не рассматриваются как обязательные для постановки диагноза.
●Отсутствие объективных данных (физического и неврологического обследования, лабораторных тестов) и/или анамнестических сведений о заболевании мозга, кроме алкогольной энцефалопатии, которые могли бы обоснованно считаться причиной клинических проявлений в соответствии с критериями нарушений памяти, описанными выше.
●Для корсаковского психоза характерны (табл. 22.6) расстройства памяти в виде фиксационной, ретро- и антероградной амнезии, конфабуляции (ложные воспоминания - видоизмененные факты и вымышленные события переносятся в ближайшее время); амнестическая дезориентировка, полиневриты конечностей:
нарушения чувствительности, ослабление или отсутствие (реже повышение)
сухожильных рефлексов. Это хроническая алкогольная энцефалопатия.
● Для корсаковского синдрома характерны расстройства памяти в виде
фиксационной, ретро- и антероградной амнезии, конфабуляции (ложные воспоминания - видоизмененные факты и вымышленные события переносятся в ближайшее время), амнестическая дезориентировка.
Таблица 22.6. Клиническая картина корсаковского психоза
Манифестация |
|
Развивается после сложных или тяжелых делириев, острой |
|
|
энцефалопатии Гайе-Вернике |
|
|
|
Течение психоза |
Наряду с деменцией наблюдаются невриты конечностей, нарушения |
|
|
|
чувствительности, ослабление сухожильных рефлексов. |
|
|
Конфабуляции проявляются лишь при расспросах больного, не |
|
|
спонтанно. |
|
|
Дезориентировка чаще амнестическая |
|
|
|
Длительность |
и |
От нескольких недель до 2-3 мес. Явления астении исчезают раньше, чем |
исходы |
|
нарушения памяти. |
|
|
|
1367
Возможно регредиентное течение с относительным улучшением
психического состояния в течение года.
Вболее тяжелых случаях формируется выраженный органический дефект со слабоумием.
Внаиболее злокачественно протекающих случаях возможен летальный исход вследствие геморрагических изменений в больших полушариях головного мозга
Корсаковский психоз необходимо дифференцировать от острой энцефалопатии Гайе-Вернике (Е51.2) (табл. 22.7).
Таблица 22.7. Клиническая картина острой энцефалопатии Гайе-Вернике
Продром |
|
За 3-6 мес до развития психоза: быстрая астенизация пациента, снижение |
|
|
массы тела, резкое снижение толерантности |
|
|
|
Манифестация |
Остро, после делирия. |
|
|
|
Преобладают периоды сонливости или стереотипного возбуждения, |
|
|
проявляемого в ограниченном пространстве. |
|
|
Кратковременные состояния обездвиженности, застывания с напряжением |
|
|
всех групп мышц. |
|
|
Отрывочные бредовые и галлюцинаторные переживания. |
|
|
Амнестическая дезориентировка |
|
|
|
Течение |
|
Днем развивается сонливость, нарастает оглушение сознания; при |
психоза |
|
утяжелении состояния развивается сопор - псевдоэнцефалитический |
|
|
синдром, который переходит в кому. |
|
|
Неврологические и соматические нарушения облигатны (полиневриты, |
|
|
парезы). |
|
|
Наиболее ранний и постоянный симптом - нистагм (крупноразмашистый, |
|
|
горизонтальный); сложные гиперкинезы; патологические оральные, |
|
|
глазные рефлексы и менингеальные симптомы |
|
|
|
Течение |
и |
Течение приступообразное. |
исходы |
|
Смертельный исход обычно наступает в середине или к концу второй |
|
|
недели от начала психоза. |
|
|
Психоз, не приводящий к смерти, длится 3-6 нед. |
|
|
Исходы: корсаковский синдром, симптомы псевдопаралича |
|
|
|
22.7. Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением
опиатов
1368
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Выделяют несколько групп наркотических веществ, относящихся к опиатам.
● Натуральные: опий-сырец, кодеин + морфин + носкапин + папаверин + тебаин
(Омнопон♠), чистые алкалоиды опия (морфин, кодеин), алкалоиды фенантреновой группы.
●Синтетические: метадон, тримеперидин, лидол.
●Полусинтетические: диацетилморфин (героин).
22.7.1. Эпидемиология
В 2014 г. специализированными наркологическими учреждениями нашей страны зарегистрировано 321 796 больных наркоманией, или 220,3 на 100 тыс. населения.
По сравнению с 2013 г. (226,9) этот показатель снизился на 2,9%. Кроме того,
225 419 человек в 2014 г. были зарегистрированы с диагнозом "пагубное (с
вредными последствиями) употребление наркотиков". В расчете на 100 тыс.
населения этот показатель составил 154,3. По сравнению с уровнем 2013 г. (144,4)
он увеличился на 6,9%. Число зарегистрированных пациентов с синдромом зависимости от опиоидов составило 252 205 человек, или 172,6 на 100 тыс.
населения (78,4% в структуре общей заболеваемости наркоманиями) [16].
22.7.2. Скрининг
● Одномоментный иммунохроматографический тест-полоска для обнаружения
алкалоидов опия (морфина, кодеина), героина, метадона и их метаболитов в моче. ● Метод газовой хроматографии и масс-спектрометрии для обнаружения опиоидов в волосах и ногтях наркоманов.
22.7.3. Клиническая картина
22.7.3.1. Острая опийная интоксикация
Диагностические критерии острой опиоидной интоксикации не отличаются от
таковых при синдроме зависимости от алкоголя (с учетом принимаемого вещества - опиоидов).
Специфические признаки интоксикации опиоидами: резко суженные зрачки,
нечувствительность к боли, бледность, сухость кожного покрова, повышение, затем понижение АД, урежение сердечного ритма, урежение дыхания, сухость во рту,
снижение тонуса скелетной мускулатуры, сниженная перистальтика кишечника с запорами, задержка мочи (табл. 22.8).
Таблица 22.8. Клинические проявления острой опиоидной интоксикации
Объективные симптомы |
Субъективные симптомы |
|
|
● Миоз. |
● Эйфория. |
|
|
1369
● Угнетение дыхания. |
|
● Снижение |
способности |
к |
||
● Анальгезия. |
|
|
концентрации |
|
внимания |
и |
● Бледность кожного покрова. |
|
запоминанию. |
|
|
|
|
● Снижение |
перистальтики |
пищеварительного |
● Дремотное состояние. |
|
||
тракта. |
|
|
● Психомоторная |
|
|
|
● Повышение, а затем понижение АД, брадикардия |
заторможенность |
|
|
|||
|
|
|
||||
Передозировка: выраженный миоз, угнетение дыхания, деятельности ЦНС |
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
Передозировка опиоидами |
|
|
|
|
|
|
Клинически передозировка опиоидами выражается в коматозном |
состоянии |
|
||||
(F11.05). При осмотре выявляются резко суженные зрачки, цианоз, влажность и |
|
|||||
липкость кожного покрова, снижение температуры тела. При тяжелой гипоксии |
|
|||||
мозга миоз сменяется мидриазом с отсутствием реакции зрачков на свет, |
|
|||||
отмечается урежение (с уменьшением глубины) дыхательных движений, нередко |
|
|||||
заканчивающееся полной остановкой дыхания. Основной причиной смертельной |
|
|||||
передозировки опиоидов является угнетение дыхания с некардиогенным отеком |
|
|||||
легких. |
|
|
|
|
|
|
22.7.3.2. Синдром зависимости от опиоидов |
|
|
|
|||
Сроки формирования заболевания зависят от наркогенности применяемого |
|
|||||
препарата и его способа введения. Наиболее наркогенным является героин, |
|
|||||
вводимый внутривенно: при его введении становление наркомании наблюдается |
|
|||||
уже через |
3-5 инъекций. |
Также быстро формируется зависимость при |
|
|||
внутривенном |
употреблении |
препаратов, приготовленных путем |
|
химической |
|
|
обработки опия-сырца, сухой маковой соломки или семян пищевого мака. При употреблении медицинских наркотиков зависимость формируется медленнее, как правило, через 10-15 инъекций.
Синдромологическая структура зависимости от опиоидов (динамика толерантности, феномен синдрома патологического влечения, опиоидный абстинентный синдром, стадийность) подобна таковой при зависимости от алкоголя. Отличия заключаются в скорости формирования синдрома зависимости,
стремительном и быстром течении.
При осмотре могут обращать на себя внимание общие признаки:
▪ дряблость кожного покрова, дистрофические изменения в коже, подкожно-
жировой клетчатке и мышцах, дефицит массы тела; больные часто выглядят старше своего возраста; ▪ разрушение и выпадение зубов, ломкость и сухость ногтей и волос;
1370
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/