5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Психиатрия_Национальное_руководство_Александровский

22.5.4. Абстинентный синдром

Задачи терапии: выведение из организма токсинов экзогенного и эндогенного происхождения, восстановление и стабилизация психофизического состояния больного.

Тактика терапии: проведение инфузионной, патогенетической, симптоматической терапии.

Критерий эффективности лечения: восстановление и стабилизация жизненно важных функций.

Общий алгоритм лечебных мероприятий:

1- адекватная инфузионная терапия (усиление элиминации);

2- назначение энтеросорбентов (уменьшение адсорбции);

3- курсовое проведение ПФ. ПФ проводится 1 раз в сутки в течение 2-3 дней.

Объем удаляемой плазмы составляет 5-10% объема циркулирующей плазмы

(ОЦП) за одну процедуру, при возвращении больному очищенной плазмы методом плазмосорбции объем перфузии составляет 0,5-1,0 объема циркулирующей крови

(ОЦК).

4 - специфическая терапия. При тяжелом течении абстинентного синдрома показано назначение специфической терапии, т.е. назначение того же вещества (как правило, лекарственного препарата) или замещение вещества, вызвавшего зависимость, другим, близким по действию, с последующим постепенным снижением суточных доз. Это касается купирования абстинентного синдрома вследствие употребления седативных или снотворных средств, когда назначают препарат той же группы или то же лекарственное средство с плавным снижением его дозы - литическая отмена. Это необходимо для предотвращения развития судорожных припадков или делирия;

5 - симптоматическая терапия;

6 - использование психофармакологических средств строго по показаниям.

Лекарственные препараты, группы: дезинтоксикационная терапия,

транквилизаторы, барбитураты, снотворные, ноотропы, β-адреноблокаторы, α-

адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов, витамины, антиоксиданты,

гепатопротекторы, ионсодержащие препараты, метаболические средства,

противосудорожные средства - по показаниям (эпиприступы или эпилепсия в анамнезе), экстракорпоральная детоксикация.

22.5.5. Осложнения: делирий, острая энцефалопатия Гайе-Вернике, корсаковский психоз, галлюцинаторно-бредовые психозы

1351

Задачи терапии: восстановление сознания и стабилизация соматического состояния больного.

Тактика терапии: проведение инфузионной, патогенетической, симптоматической терапии.

Критерий эффективности лечения: восстановление сознания и стабилизация жизненно важных функций.

Общий алгоритм лечебных мероприятий:

1- адекватная инфузионная терапия (усиление элиминации);

2- назначение энтеросорбентов (уменьшение адсорбции);

3-проведение ПФ;

4- симптоматическая терапия;

5- использование психофармакологических средств строго по показаниям.

Лекарственные препараты, группы. Делирий, острая энцефалопатия Гайе-

Вернике: дезинтоксикационная терапия, барбитураты (предпочтительно короткого действия), экстракорпоральная детоксикация, витамины (особенно группы В),

ноотропы, гепатопротекторы, транквилизаторы - с осторожностью. Корсаковский

параноид): антипсихотики, транквилизаторы, ноотропы, метаболические средства,

витамины.

22.5.6. Профилактика Первичная профилактика включает следующие мероприятия [13].

Работу с группами риска в медицинских и медико-социальных учреждениях.

Создание сети социально поддерживающих учреждений.

Работу в школе, включение программ обучения здоровью в школах.

Работу с семьей.

Профилактическую работу в организованных общественных группах молодежи и на рабочих местах.

Профилактику через средства массовой информации.

Профилактику, направленную на группы риска в неорганизованных коллективах (на улицах, с безнадзорными, беспризорными детьми).

Систематическую подготовку специалистов в области профилактики.

Массовую мотивационную профилактику.

Краткосрочные или долговременные профилактические акции среди детей,

подростков и других групп населения, направленные на формирование мотивации

1352

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

продвижения к здоровью или изменение дезадаптивных форм поведения на

адаптивные.

Медико-психологические технологии первичной профилактики.

Адаптация к требованиям социальной среды.

Формирование и развитие социальной и персональной компетентности,

ресурсов личности, адаптивных стратегий поведения, высокофункционального жизненного стиля.

Социальные и педагогические технологии первичной профилактики.

Предоставление объективной информации о ПАВ, их действии на психику и организм человека, последствиях употребления и о возможной помощи при возникновении проблем, связанных с ними.

Пропаганда здорового образа жизни, создание сетей социальной поддержки.

Альтернативные программы проведения досуга молодежью и другие формы молодежной активности.

Создание социально поддерживающих систем (общественных и государственных).

Мотивационные акции, направленные на формирование здорового образа жизни и прекращение наркотизации.

Создание института социальных работников.

Медико-психологические и психотерапевтические технологии вторичной

профилактики.

Осознание и преодоление барьеров (когнитивных, эмоциональных и поведенческих), препятствующих пониманию необходимости изменения форм собственного поведения.

Изменение дезадаптивных форм поведения, развитие здоровых, адаптивных форм поведения.

Социальные технологии вторичной профилактики.

Воздействие социальной средой.

Подготовка и включение консультантов в работу психотерапевтической группы (из числа выздоравливающих больных).

Развитие и формирование навыков так называемого проблем-

преодолевающего поведения, формирование социально поддерживающего

поведения и среды (12-шаговые программы, группы "Анонимные алкоголики").

1353

Медико-биологические технологии вторичной профилактики - нормализация нарушенного физического и психического развития, биохимического и физиологического функционирования.

Технологии третичной профилактики - профилактика рецидивов и психосоциальная адаптация.

22.6. Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением

алкоголя

Алкогольная зависимость (хронический алкоголизм, синдром зависимости от алкоголя) - это хроническое прогредиентное заболевание, обусловленное действием алкоголя как наркотического вещества, характеризующееся патологической потребностью человека в алкоголе (патологическим влечением к алкоголю), физической зависимостью от алкоголя, психической и социальной деградацией, соматоневрологическими последствиями хронической алкогольной интоксикации.

22.6.1. Эпидемиология Алкоголь - наиболее употребляемое ПАВ в мире. Употребление алкоголя зависит

во многом от социокультурных и географических особенностей. Отмечают высокий уровень употребления алкоголя в России, Франции, Скандинавии,

Ирландии, Корее. В странах исламского мира, средиземноморского бассейна и Китае уровень употребления алкоголя низкий.

ВРоссии число больных алкоголизмом и алкогольными психозами,

зарегистрированных наркологической службой в 2014 г., составило

1 809 975 человек (или 1238,9 на 100 тыс. населения), что составляет 1,2% общей численности населения. Кроме того, наркологической службой страны зарегистрировано 380 430 пациентов, употребляющих алкоголь с вредными последствиями (или 260,4 на 100 тыс. населения). Всего в 2014 г. за наркологической помощью обратились 2 190 405 пациентов с алкогольными расстройствами (или 1499,3 на 100 тыс. населения). Это составляет около 1,5%

численности населения [16].

Начало формирования заболевания чаще происходит в молодом возрасте

(15−30 лет). Около 40% больных составляют люди моложе 40 лет - наиболее трудоспособного возраста. Чаще алкогольные проблемы характерны для мужчин,

чем для женщин (4,5-5:1). Женщинам присущи характеристики формирования и течения алкогольной зависимости, связанные с аффективными, биохимическими и гормональными особенностями женского организма.

1354

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

По данным ВОЗ, в 2012 г. 3,3 млн случаев смерти, или 5,9% всех случаев смерти в мире, были связаны с алкоголем [23].

22.6.2. Скрининг Лабораторные тесты помогают идентифицировать лиц, злоупотребляющих

алкоголем, но не позволяют врачу поставить диагноз алкогольной зависимости как таковой. Эти тесты используют для повышения точности выявления больных с алкогольной зависимостью, их применяют как дополнение к клиническим данным

(табл. 22.1).

Для диагностики алкогольной зависимости/злоупотребления спиртными напитками разработаны многочисленные лабораторные тесты, некоторые из них можно рекомендовать для наркологической практики [4]. Однако ни один из них не обладает абсолютной (100%) чувствительностью и специфичностью, поэтому для повышения диагностической ценности одновременно используют несколько тестов

(различных по указанным критериям) [9, 15, 17, 20]. Биомаркеры злоупотребления алкоголем можно разделить на прямые и непрямые.

Обнаружение непрямых биомаркеров позволяет выявить токсические эффекты алкоголя на органы, тем самым предположить наличие злоупотребления алкоголем.

Непрямые биомаркеры включают АСТ, АЛТ, γ-глютамилтрансферазу (ГГТ),

средний корпускулярный объем эритроцита (СКОЭ) и углеводдефицитный трансферрин (УДТ). ГГТ, АСТ и СКОЭ - наиболее часто используемые непрямые маркеры.

Прямые биологические маркеры употребления алкоголя являются продуктами метаболизма алкоголя. Прямые биологические маркеры употребления алкоголя включают этанол и его метаболиты (этилглюкуронид, ацетальдегид, этиловые эфиры жирных кислот, этилсульфат и фосфатидилэтанол).

Учитывая, что метаболиты этанола обладают 100% специфичностью, они являются более чувствительными маркерами употребления алкоголя по сравнению с традиционными маркерами, такими как ГГТ, СКОЭ и УДТ [15, 17, 20].

1355

22.6.3. Клиническая картина

22.6.3.1. Острая алкогольная интоксикация Определение

Преходящее состояние, возникающее вслед за приемом алкоголя, который вызывает нарушение или изменение физиологических, психологических или поведенческих функций и реакций. Состояние наступает вскоре после приема алкоголя, зависит от индивидуальной толерантности, темпа абсорбции и метаболизма.

Диагностические критерии острой алкогольной интоксикацииНаличие специфических признаков интоксикации алкоголем в сочетании с

клинически значимыми нарушениями уровня сознания, когнитивных функций,

восприятия, эмоционального состояния или поведения (см. табл. 22.2).

Наличие достоверных анамнестических данных о факте недавнего употребления алкоголя.

Присутствие алкоголя в биологических среКодах пациента,

подтвержденное лабораторным исследованием.

Степени опьянения

Выделяются в зависимости от содержания алкоголя в крови (табл. 22.2).

Таблица 22.2. Концентрация алкоголя в крови и степень опьянения

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

● Незначительные изменения психической деятельности (например,

замкнутость, замедленное реагирование, вспыльчивость, демонстративные реакции, попытки диссимуляции, эйфория, эмоциональная неустойчивость, затруднения при концентрации внимания, отвлекаемость и др.).

●Усиление вегетососудистых реакций (гиперемия кожи и слизистых оболочек, инъецированность склер, повышенная потливость, тахикардия и т.д.).

●Отдельные нарушения в двигательной сфере (возможны изменения походки, пошатывание при ходьбе с быстрыми поворотами,

неустойчивость в сенсибилизированной и простой позе Ромберга,

неточность выполнения мелких движений и координаторных проб,

горизонтальный нистагм при взгляде в сторону, положительная проба Ташена).

●Запах алкоголя изо рта.

●Положительные химические пробы на алкоголь

1,5 - до 2,0 Средняя степень опьянения.

● Выраженные изменения психической деятельности (поведение,

сопровождающееся нарушением общественных норм, неправильная оценка ситуации, заторможенность, возбуждение с агрессивными или аутоагрессивными действиями и неадекватными высказываниями,

эйфория, дисфория, нарушение последовательности изложения мыслей,

фрагментарность высказываний, элементы персеверации, замедление и обеднение ассоциаций и т.д.).

● Вегетососудистые расстройства (гиперемия или побледнение кожного покрова и слизистых оболочек, учащение пульса, дыхания, колебание АД,

повышенная потливость, слюнотечение, расширение зрачков, вялая фотореакция).

● Двигательные и нервно-мышечные нарушения (выраженная дизартрия,

неустойчивость при стоянии и ходьбе, отчетливые нарушения координации движений, снижение сухожильных рефлексов и болевой чувствительности, горизонтальный нистагм).

●Резкий запах алкоголя изо рта.

●Положительные химические пробы на алкоголь

1357

2,0 - до 3,0 Тяжелая степень опьянения.

● Тяжелые расстройства психической деятельности (нарушения ориентировки, резкая заторможенность, сонливость, малая доступность контакту с окружающими, непонимание смысла вопросов, отрывочные,

бессмысленные высказывания).

●Выраженные вегетососудистые нарушения (тахикардия, артериальная гипотония, дыхание хриплое из-за скопления слизи в полости рта и носоглотке, бледность кожи и слизистых оболочек, повышенная потливость, в ряде случаев непроизвольное мочеиспускание, слабая реакция зрачков на свет).

●Тяжелые двигательные и нервно-мышечные нарушения (неспособность самостоятельно стоять и выполнять целенаправленные действия,

подавление сухожильных рефлексов, снижение корнеальных рефлексов,

иногда спонтанный нистагм).

●Резкий запах алкоголя изо рта.

●Положительные химические пробы на алкоголь

Простое алкогольное опьянение.

Измененные формы алкогольного опьянения:

Патологическое опьянение.

Синдром зависимости от алкоголя

1358

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

В отечественной наркологии особое значение придают психопатологическому содержанию синдрома зависимости, что позволяет проводить эффективную раннюю диагностику заболевания [1].

Вслед за привычным или эпизодическим потреблением алкоголя со временем наступает систематическое злоупотребление алкоголем, когда формируются основные симптомы алкоголизма. Спиртные напитки употребляются, как правило,

не реже 1-2 раз в неделю, а в ряде случаев - ежедневно. Исчезает защитный рвотный рефлекс, происходит заметное повышение толерантности к алкоголю.

Толерантность - возникающая со временем необходимость потребления большего количества алкоголя для достижения прежнего эффекта его воздействия. Выделяют нарастающую толерантность, плато толерантности, снижение толерантности.

В результате увеличения дозы потребляемого алкоголя возникают преходящие интоксикационные расстройства. Но на данном этапе еще сохраняется контроль за количеством потребляемого алкоголя. Согласно МКБ-10, данное состояние обозначается как "пагубное (или неоднократное) употребление ПАВ с вредными последствиями". Оно не является сформированным синдромом зависимости от алкоголя, но содержит в себе его фрагменты.

Признаки начальной (I) стадии.

1.Повышение толерантности - самый ранний и наиболее распространенный признак привыкания к алкоголю и формирования болезни.

2.Формирование патологического влечения к алкоголю. Влечение к алкоголю может быть выражено то более, то менее отчетливо. Со временем потребление алкоголя превращается в преобладающий жизненный интерес.

Различают несколько видов патологического влечения к алкоголю.

алкоголю - возникает лишь при наличии ситуации (семейные события,

мероприятия, имеющие отношение к профессиональной деятельности).

o Первичное патологическое влечение к алкоголю с борьбой мотивов

(психическая зависимость с навязчивым компонентом) - больной осознает и ощущает внутреннюю борьбу.

o Первичное патологическое влечение к алкоголю без борьбы мотивов - больной не осознает патологического влечения к алкоголю.

1359

o Первичное патологическое влечение к алкоголю с характером неодолимости (психическая зависимость с компульсивностью) - возникает спонтанно и сразу же достигает такой интенсивности, что приводит к немедленному употреблению алкоголя.

o Первичное патологическое влечение к алкоголю на фоне пограничных состояний - возникает при наличии аффективных (чаще депрессивных) расстройств в рамках различных психопатических и невротических состояний.

Вторичное патологическое влечение к алкоголю - возникает под влиянием употребленного алкоголя (в состоянии алкогольного опьянения или в периоде алкогольного абстинентного синдрома). Определяет неспособность больного прекратить дальнейшее потребления алкоголя.

Патологическое влечение в состоянии опьянения со снижением количественного контроля.

‛

Патологическое влечение в состоянии опьянения с утратой количественного контроля (симптом критической дозы).

‛

Патологическое влечение в состоянии опьянения с утратой ситуационного контроля.

Формы патологического влечения к алкоголю [1].

● Генерализованная (тотальная) - наличие у больного прочной и эмоционально насыщенной системы взглядов на роль и место алкоголя. Патологическое влечение к алкоголю владеет интересами, мыслями и представлениями больного, определяет круг его общения, его симпатии и антипатии, оценку человеческих достоинств,

тематику воспоминаний, разговоров, сновидений и т.д.

● Парциальная (локальная) - влечение отделено от личности больного и противопоставлено ей, оно встречает внутреннее сопротивление, причиняет больному страдания или переживается им как помеха. Больной, как правило,

осознает наличие влечения к алкоголю, способен его предметно описать,

изображает в подробностях, жалуется на него, просит помочь, применить радикальные методы лечения.

Компоненты патологического влечения к алкоголю [1]:

1360

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/