5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Психиатрия_Национальное_руководство_Александровский

при применении препаратов с преимущественным действием на норадренергическую трансмиссию. Опубликованы клинические исследования,

демонстрирующие эффективность СИОЗС в этой популяции от 60% до 90% (против 30-40% при применении плацебо).

Получены данные о влиянии у женщин с ПМДР СИОЗС не только на тимический компонент, но и на соматические симптомы. Но основная проблема заключается в возобновлении клинических проявлений ПМДР после прекращения приема антидепрессантов. Это определяет интерес к разработке тактики терапии ПМДР с использованием гормональных препаратов. Клинические исследования продемонстрировали сомнительные результаты как при применении монотерапии эстрогенами, так и при его комбинации с прогестероном.

Другой подход - остановка цикличности гипоталамо-гипофизарно-половой оси. С

этой целью используют агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона

(GnRG) длительного действия. Эти препараты вызывают фармакологическую менопаузу, и их побочные эффекты - типичные симптомы периода менопаузального перехода - приливы и остеопороз. Применение GnRG в сочетании с добавочной гормональной терапией (эстрогены и прогестерон) эффективно контролирует ПМДР, но такой подход имеет много ограничений, и решение о его применении должно быть принято совместно психиатром и гинекологом-

эндокринологом.

21.2. Психические расстройства в послеродовом периоде

Г.Э. Мазо

Под психическими расстройствами перинатального периода понимают различные психические нарушения, развивающиеся у женщин во время беременности и в течение первого года после родов[5]. Наиболее часто среди всех возможных нарушений диагностируют депрессивные состояния. Также к перинатальным психическим расстройствам относят психические заболевания, диагностированные ранее и обострившиеся во время беременности и в послеродовом периоде.

21.2.1. Депрессия при беременности Учитывая большую психогенную нагрузку, связанную с беременностью,

предстоящими изменениями жизненного стиля, волнением за ребенка и различную патологию течения беременности, можно предположить, что именно в этот период ожидается повышенный риск манифеста или обострения аффективной патологии. Однако эти предположения подтверждаются не всеми исследованиями.

Существует точка зрения, что распространенность депрессии в течение

1321

беременности не отличается от показателей, зарегистрированных в других временных промежутках, не связанных с деторождением[6]. Другие исследования дают противоположные результаты - одна из пяти беременных женщин имеет депрессивные симптомы, а у 4-23% обнаруживается симптоматика,

соответствующая диагностическим критериям депрессивного эпизода.

Является ли беременность периодом повышенного риска развития и обострения расстройств настроения у женщин, до сих пор остается спорным вопросом.

Противоречия, имеющиеся в научной литературе, могут быть связаны с рядом обстоятельств.

●До настоящего времени открытым остается вопрос о валидности критериев диагностики депрессии МКБ-10 и DSM-IV у женщин в период беременности.

●На риск развития депрессивной симптоматики могут оказывать существенное влияние сроки беременности. Симптомы депрессии в течение беременности могут быть различной интенсивности и проявляться на разных сроках беременности.

Исследований на эту тему не столь много, и они существенно отличаются по дизайну и по используемым психометрическим инструментам для выявления депрессии. Согласно эстроген-протективной теории, повышение в течение беременности уровня эстрогена в 200 раз служит биологическим барьером,

препятствующим манифесту или обострению психических расстройств, в том числе и депрессии. Существует другая точка зрения, предполагающая, что формирование депрессии не столько связано с уровнем эстрогена, сколько с его колебаниями. С этой позиции стабильно высокий уровень гормона, который достигается в IIIтриместре беременности, по мнению исследователей, способствует тому, что в этот период депрессия может рассматриваться как более редкое заболевание, в то время как I и II триместры - период, в который имеется увеличение риска формирования депрессивной симптоматики.

С этих позиций особый интерес представляет вопрос о возможном увеличении риска развития депрессии в период беременности у женщин, страдающих аффективной патологией. В большинстве исследований именно эта категория рассматривается как группа риска по развитию депрессии. Нельзя исключить, что немаловажную роль в этом играет и устоявшаяся точка зрения о вредности приема поддерживающей терапии антидепрессантами в течение беременности и резкая отмена ПФТ.

Существует множество факторов, влияющих на риск развития депрессии в течение беременности. Наиболее значимые - история депрессии в анамнезе, отсутствие

1322

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

социальной поддержки, негативное отношение женщины к беременности,

незапланированная беременность, физический дискомфорт (тошнота).

Симптомы депрессии в течение беременности могут быть различной интенсивности и проявляться на разных сроках беременности. Исследований на эту тему не столь много, и они существенно отличаются по дизайну и по используемым психометрическим инструментам для выявления депрессии. В

напротив, наиболее критический срок - 34-38-я неделя. Но вне зависимости от присутствия факторов риска, существует мнение о необходимости проведение скрининга для выявления депрессии у большинства беременных женщин и в каждом триместре беременности[7].

Вопросы терапевтических подходов в период депрессии отражены в соотвествующей главе.

21.2.2. Послеродовая депрессия

История

Первые упоминания о симптомах хронических психозов, осложненных перинатальными инфекциями, с последующим смертельным исходом для женщин после родов встречаются в трудах Гиппократа (460 г. до н.э.). На протяжении многих веков изучению этой проблемы уделялось мало внимания.

Интерес к исследованию психических нарушений, связанных с перинатальным периодом, существенно возрос только в ХIХ в. В 1858 г. Луи Виктор Maрсэ опубликовал "Трактат об умопомешательстве у беременных и кормящих женщин".

Первые попытки изучить психические нарушения послеродового периода с позиций научного подхода были предприняты французским психиатром Жаном-

Этьеном Домиником Эскиролем. В своем научном труде "О душевных болезнях"

автор выделяет психические нарушения послеродового периода в отдельную главу - "О психических отклонениях у рожениц и кормящих". Это первое научное руководство по психиатрии было переведено почти на все европейские языки.

Впервые термин "депрессия послеродового периода" был предложен в 1968 г.

B. Pitt, в своей работе автор утверждал, что клиническая картина этого заболевания атипична. Концептуальное изучение депрессий послеродового периода начинается в 1984 г. с введения в медицинскую терминологию понятия перинатальной психиатрии. Авторы указывают на необходимость различения пуэрперальных психозов, являющихся довольно редким заболеванием (показатель частоты

1323

возникновения которых - один на тысячу - не меняется с 1848 г.), и послеродовой депрессии.

Этиология и факторы риска

Исследования этиологии депрессивных состояний в послеродовом периоде не дают однозначного ответа на вопрос о их причинах возникновения. Анализ научной литературы показал достаточное количество публикаций, нацеленных на выделение специфических факторов риска развития депрессий в послеродовом периоде: социальных, личностных, патологии беременности и родов. Кроме того,

культуральные особенности могут определять неоднозначность полученных результатов.

Резкие изменения гормонального фона в до- и послеродовом периоде считаются одним из этиологических механизмов развития послеродовой депрессии.

Женщины, склонные к развитию депрессивного расстройства после родов, более чувствительны к дестабилизирующему действию последствий изменения уровня половых гормонов после родов. Во время беременности организм женщины подвергается увеличению уровня активности эстрадиола в десятки раз, который резко уменьшается в первые несколько дней послеродового периода.

Нейробиологические эффекты этого массивного изменения уровня стероидных гормонов предрасполагают к развитию послеродовой депрессии.

Эпидемиология

Распространенность различных депрессивных нарушений в течение послеродового периода составляет 19,2%, в то же время проявления, соответствующие критериям депрессивного расстройства, выявляются у 7,2% женщин. Фактическое число случаев заболевания, вероятно, выше из-за того, что в большинстве случаев послеродовая депрессия остается не диагностированной, что происходит отчасти из-за нежелания женщин признавать у себя наличие депрессивного расстройства в столь важный период жизни. Кроме того, клиническая оценка депрессии в послеродовом периоде затруднена тем, что многие из типичных симптомов депрессии (например, изменения сна, аппетита и др.) также имеют общие черты с естественными изменениями физиологических процессов во время беременности и после родов.

К предрасполагающим факторам возникновения послеродовой депрессии относятся: поздний возраст, принадлежность к этническим группам африканского происхождения, отсутствие профессионального образования, проблемы в семье,

полное прекращение работы перед родами, раннее прекращение работы

1324

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

вI или II триместре беременности, временное прекращение работы после выхода из непродолжительного отпуска по уходу за ребенком. Не только поздний возраст наступления беременности, но и возникновение беременности в подростковом и раннем юношеском возрасте может значительно увеличивать риск развития послеродовой депрессии. У 15-17-летних беременных частота депрессий более чем

в2 раза превышает этот показатель для зрелых матерей.

Диагностика и клиника

В современных классификациях, кроме временнóй связи с послеродовым периодом, отсутствуют специфические диагностические критерии, на которые можно опираться при постановке диагноза. Послеродовой депрессией по DSM-4

считается непсихотическая депрессия, отвечающая критериям большого депрессивного эпизода, развивающегося в течение первых четырех недель после родов. Депрессивная симптоматика в послеродовом периоде не имеет клинически значимых отличий от депрессии, развивающейся в любой другой момент жизни (по

DSM-4). В МКБ-10 послеродовые депрессии рассматриваются в разделе F53 (психические и поведенческие расстройства, связанные с послеродовым периодом и не классифицируемые в других разделах).

Депрессивная симптоматика может появиться как в первые недели после родов, так и в течение последующего за родоразрешением годового интервала. Наиболее типичным считается спонтанное развитие депрессивного эпизода со второго по шестой месяцы после родов.

Эмоциональная лабильность, колебания настроения, повышенная утомляемость,

бессонница встречаются примерно у 80% женщин в первые дни после родов,

достигая наибольшей выраженности к пятому дню, и продолжаются от нескольких часов до не более двух недель. Такое транзиторное изменение эмоционального состояния женщин, развивающееся в послеродовом периоде, описывают как синдром грусти рожениц (послеродовый блюз, материнский блюз). По мнению ряда авторов, данные явления не являются отклонениями от нормы. В настоящее время все чаще высказывается мнение, что сохранение симптомов послеродового блюза длительное время или их серьезная выраженность может быть началом послеродовой депрессии, что должно рассматриваться как фактор риска. У 20%

женщин, у которых в первые дни после родов регистрировался синдром грусти рожениц, в течение последующего года развивался депрессивный эпизод.

В первые дни после родов ряд женщин переносят субманиакальные состояния,

характеризующиеся избыточным оптимизмом, повышенной активностью,

1325

многоречивостью, грандиозными планами. Гипомания в послеродовом периоде может быть связана с последующим развитием послеродовой депрессии и манифестацией биполярного расстройства.

Депрессия, возникающая в послеродовом периоде, часто имеет нетипичную клиническую картину. На первый план выступают жалобы соматического характера, что дополнительно усложняет диагностику. Но в современных классификациях не отражены диагностические критерии и клинические особенности данных состояний.

При обследовании женщины с послеродовой депрессией чаще всего обнаруживаются следующие симптомы: тревога, субъективное чувство печали и грусти, отсутствие сил, плаксивость, бессонница, нарушения аппетита - часто увеличение, сердцебиение, головная боль, чувство паники, навязчивые мысли,

чувство одиночества, идеи самоуничижения. Характерным считается чувство вины,

обусловленное восприятием женщиной себя плохой матерью, и связанное с этим чувство стыда.

Терапия

Большинство случаев послеродовой депрессии в настоящее время остаются не диагностированными, несмотря на то что женщины в этот период постоянно контактируют со специалистами.

В настоящий момент не существует общепринятого подхода к терапии депрессивных состояний в послеродовом периоде. Как купирующее, так и профилактическое лечение депрессивного расстройства в послеродовом периоде может оказаться сложной проблемой и требует индивидуального анализа соотношения пользы/риска. Кроме того, любой из антидепрессантов, принимаемых в течение антидепрессивной терапии после родов, проникает в грудное молоко и может оказывать влияние на младенца при кормлении.

Исторически сложилось, что назначение медикаментозной терапии психических расстройств в послеродовом периоде требовало отмены грудного вскармливания. И

хотя существуют данные, указывающие на то, что риск для ребенка применения психотропных средств в период грудного вскармливания несколько ниже, чем считалось ранее, при отказе женщины прекратить грудное вскармливание лечением выбора можно считать психотерапевтические методы. (При отказе от грудного вскармливание лечение депрессии в послеродовом периоде проводится согласно рекомендациям для лечения депрессивного эпизода.)

21.3. Депрессия у женщин в период менопаузального перехода

1326

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Г.Э. Мазо

Вопросы здоровья женщин среднего возраста в настоящее время представляет собой отдельное направление в медицине. Это определяется регистрацией у женщин в этом возрастном периоде множественных проблем с соматическим и психическим здоровьем, связанных со специфическими гормональными изменениями, сопряженными с перименопаузальным периодом. Менопаузальный переход или перименопаузальный период начинается от первых изменений характера менструального цикла (нерегулярные или более частые) и продолжается до окончания менструального перехода (наступления физиологической менопаузы). Период менопаузального перехода начинается после 45 лет, его продолжительность весьма вариабельна - средняя 3-9 лет, но у некоторых женщин до 10-15 лет. Менопаузальный симптомокомплекс включает следующие клинические проявления:

▪вазомоторные симптомы (приливы, ночная потливость);

▪урогенитальные (сухость влагалища, диспареуния, снижение сексуальной активности);

▪метаболические (замедление метаболизма и снижение уровня энергии);

▪соматические (болевые симптомы различной локализации, частые головные боли);

▪психические (снижение настроения, раздражительность, нарушения сна,

когнитивные нарушения).

Из наиболее значимых медицинских проблем, с которыми сталкивается женщина среднего возраста, выделяют сердечно-сосудистые заболевания, остеопороз. Из психических нарушений депрессия рассматривается в качестве одной из важных проблем, влияющих на качество жизни и социальное функционирование женщин средней возрастной группы.

21.3.1. История Еще в 1908 г. Эмиль Крепелин при описании инволюционной меланхолии

использовал тяжесть депрессивной симптоматики, высокий уровень тревоги и бредовую ипохондрию для выделения этих состояний в особую подгруппу депрессивных нарушений. Имеющиеся данные о характерных эндокринологических изменениях, сопряженных с менопаузальным переходом и депрессией, вызывают интерес к разработке и модели специфического эндофенотипа. Действительно, специфичность феноменологических характеристик депрессивных состояний в период возрастного снижения репродуктивной функции

1327

у женщин представляет собой веский аргумент для выделения этих состояний в особую подгруппу аффективного расстройства, что определяет возможность разработки специфических подходов к терапии.

21.3.2. Эпидемиология В возрастном периоде (45-55 лет) регистрируются наиболее существенные

различия в выявляемости депрессии у женщин и мужчин. Данные эпидемиологических исследований указывают на высокий риск (в 2-14 раз выше в сравнении с репродуктивным возрастом) развития депрессии у женщин в перименопаузальный период и существенное снижение развития депрессии при достижении менопаузы. При этом в период менопаузального перехода увеличивается как риск манифеста аффективных расстройств, так и рецидива имеющегося заболевания.

21.3.3. Этиопатогенез В научной литературе имеются множество гипотез развития депрессии у женщин в

перименопаузальном периоде - психологическая, когнитивно-поведенческая.

Наибольшее научное обоснование имеет биологическая модель формирования депрессии, предполагающая рассмотрение изменения уровня эстрогена в качестве центрального биологического механизма, который определяет вероятность формирования множественных разнообразных симптомов перименструального периода, включая и аффективные нарушения. Вместе с тем, как известно, в период менопаузы после достижения стабильно низкого уровня эстрогена риски формирования депрессии ниже, чем при менопаузальном переходе. Это подтверждает точку зрения, что наибольшая уязвимость к формированию депрессии определяется нестабильностью уровня эстрогена и недостаточными адаптационными резервами организма, определяющими возможность функционировать в нестабильных условиях.

В целом первым гормональным изменением, возникающим в менопаузу, является увеличение концентрации гипофизарного ФСГ. Увеличение ФСГ, вероятно,

вызвано экспоненциальным снижением количества чувствительных к гонадотропину овариальных фолликулов при приближении менопаузы (Soares et al., 2001).

В последние годы в изучении вопроса перименопаузального симптомокомплекса большой интерес у исследователей вызывает гормон эпифиза мелатонин. Возрастное снижение мелатонина свидетельствует о расстройстве

1328

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

пинеального и гипофизарного контроля над яичниковой цикличностью и о прогрессивном угасании фертильной функции женщины.

21.3.4. Клиническая картина Депрессивные симптомы у женщин этого возрастного периода тесно связаны с

другими симптомами перименопаузального симптомокомплекса, что, возможно, и

определяет специфичность психопатологической структуры. Вероятно,

отражением этого является и высокая представленность многообразных соматических симптомов, которые на фоне выраженной тревоги представляют базис для формирования ипохондрической симптоматики. Особую роль играют и нарушения сна, которые связаны с ночными приливами. Именно это обстоятельство легло в основу одной из моделей формирования депрессии в перименопазуальном периоде, которая получила название "эффект домино".

Однако применяемые инструменты для скрининга и оценки тяжести депрессии не всегда чувствительны к дифференциации соматических и психиатрических проявлений перименопаузы. Анализ литературных данных позволяет с уверенностью говорить о связи соматических и вазомоторных симптомов перименопаузы с отдельными депрессивными симптомами и депрессиями субсиндромального уровня. При этом сопряженность этих проявлений с выраженными депрессиями, соответствующими критериям большого депрессивного расстройства, остается под сомнением.

Но при депрессии, связанной с перименопаузальным переходом, описан достаточно специфический синдром "on-off", который определяет резкое начало и столь же резкое окончание выраженных приступов тревоги и тоски. Авторы отмечают, что длительность таких приступов может быть от нескольких минут до нескольких часов. Клинически данное состояние имеет сходство с быстрыми рекуррентными депрессивными состояниями. Но авторы называют такие депрессии "менопаузальным эквивалентом ПМДР", чем подчеркивают биологическую составляющую данного расстройства и его связь с репродуктивным циклом женщины.

Спорным остается и вопрос о тяжести депрессивных проявлений в период менопаузального перехода. Интерес к оценке этого показателя вызван, с одной стороны, существующими критериями МКБ-10, предполагающими разделение депрессивных нарушений по тяжести в рамках аффективных расстройств и выделение подпороговых форм этого заболевания. С другой - изначально инволюционная меланхолия описана как тяжелое депрессивное состояние

1329

психотического уровня. Однако современные исследования показывают на преобладание при перименопаузе субсиндромальных депрессивных проявлений.

Также в литературе представлены данные об изменении течения аффективного заболевания: появление затяжных, хронических депрессивных состояний.

21.3.5. Лечение Вовлеченность специфических гормональных нарушений в формирование

депрессивных состояний определяет необходимость разработки специфических терапевтических подходов для их коррекции. Несмотря на обилие научных публикаций, касающихся вопросов этиопатогенеза, оценки риска развития депрессии в период менопаузального перехода, в анализируемой нами литературе мы не встретили ни контролируемых многоцентровых исследований, нацеленных на выделение специфической тактики ведения пациентов, ни достоверных результатов.

Современные классификации дают возможность диагностировать депрессию в период перименопаузы в рамках аффективных расстройств или депрессивного эпизода, соответственно, терапевтические подходы предполагают использование стандартных принципов лечения. Соответственно, препаратами первого выбора можно считать СИОЗС и СИОЗСН. В литературе имеются данные об эффективности этих препаратов не только в отношении депрессивной симптоматики, но и уменьшения выраженности и частоты вазомоторных перименопаузальных проявлений. Вместе с тем существует ряд нюансов,

связанных с особенностями функционирования организма женщин в перименопаузальном периоде, которые нельзя игнорировать для профилактики и своевременной диагностики сопутствующей патологии. Возможные побочные эффекты антидепрессантов, сопряженные с повышением массы тела, сексуальными дисфункциями, снижением минеральной плотности костной ткани, необходимо учитывать при выборе конкретного препарата. Вопрос использования в качестве аугментационных стратегий гормональной терапии остается открытым. Имеются данные прежде всего о влиянии гормонально-заместительной терапии (ГЗТ) на вегетативные проявления перименопаузы. Влияние на аффективную составляющую остается спорным.

Список литературы

1. Линде В.А., Татарова Н.А. Предменструальный синдром: патогенез,

симптоматика, традиционное и нетрадиционное лечение. СПб. : Гиппократ, 2005.

216 с.

1330

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/