5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Психиатрия_Национальное_руководство_Александровский

полипептидный гормон лептин (регулятор чувства голода), ω-3 (полунасыщенные жирные кислоты).

Уделяется большое внимание антиоксидантной терапии, так как нервная анорексия

инервная булимия сопровождаются состоянием окислительного стресса

(свободные радикалы - токсический яд). Наибольшими антиоксидантными свойствами обладают витамины Е, А, С, янтарная кислота и ее соли, тиоктовая кислота и ее соли, препараты с селеном, пептиды (в частностиL-карнозин), ряд аминокислот (L-цистеин, L-глутатион, таурин).

При нервной анорексии могут быть использованы соли цинка, дефицит которого имеет место при этом расстройстве.

Таким образом, используется практически весь арсенал имеющихся на настоящий момент основных психофармакологических и дополнительных средств, но проблема терапии нервной анорексии и нервной булимии является по-прежнему актуальной. Существуют и разные точки зрения в отношении продолжительности медикаментозного лечения - от 6-12 мес до "неопределенно долго".

При комплексном подходе к терапии нервной анорексии и нервной булимии немаловажная роль отводится различным методам психотерапии, как индивидуальным, так и групповым, семейным. Терапией выбора в настоящее время считается когнитивно-бихевиоральная. Также рекомендуется рационально-

эмотивная, когнитивно-поведенческая, когнитивно-аналитическая,

интерперсональная, фокальная психодинамическая психотерапия.

Нутриционная реабилитация направлена на восстановление массы тела, на нормализацию пищевого поведения, на адекватное восприятие чувства голода,

сытости, коррекцию психосоматических последствий плохого питания. Большая часть нутриционных реабилитационных программ включает бихевиоральные вмешательства, которые сочетают определенные физические упражнения,

привилегии для достижения пациентом желаемого успеха.

Важным моментом для лечения нервной анорексии и булимии является диетотерапия, лечебно-реабилитационная тактика, направленная на работу с медицинским персоналом, родными, близкими. Работа должна быть направлена на выработку правильного отношения к больным.

В резистентных случаях предлагалась ЭСТ, гипербарическая оксигенация,

светотерапия. Но методы широкого применения не получили или из-за нежелательных явлений, или малой эффективности.

1311

Подводя итог, можно утверждать, что возможности терапии нервной анорексии и нервной булимии далеко не исчерпаны и необходимы новые исследования для их более эффективной реализации.

Несмотря на выделение BED в отдельную диагностическую категорию, вопросы терапии остаются недостаточно разработанными. Наиболее признанный подход -

применение психотерапевтических тактик. Обсуждается вопрос использования СИОЗС и препаратов, используемых для терапии аддикций. Однако исследований, репрезентативных с позиции доказательной медицины, недостаточно. Поэтому сегодня можно признать, что фармакотерапевтические подходы находятся на стадии разработки.

Список литературы

1.Гончарик Т.А. Изменения сердечно-сосудистой системы у больных нервной анорексией : автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 1994. 21 с.

2.Кибитов А.О., Мазо Г.Э. Генетические факторы патогенеза и клиническая

Руководство по социальной психиатрии / под ред. Т.Б Дмитриевой. М. : Медицина. 2001. С. 273-280.

4.Коркина М.В., Цивилько М.А., Карева М.А., Брюхин А.Е. Этапы реабилитации больных нервной анорексией // Соц. и клин. психиатрия. 1993. № 1. С. 84-96.

5.Крылов В.И. Особенности пищевого поведения больных нервной анорексией и нервной булимией // Обозр. психиатрии и мед. психол. 1993. № 1. С. 77-79.

6.Крылов В.И. Поведенческая психотерапия в лечении нервной анорексии и нервной булимии // Обозр. психиатрии и мед. психол. 1994. № 1. С. 28-30.

7.Личко А.Е. Подростковая психиатрия. Л. : Медицина, 1985. 416 с.

8.Марилов В.В., Сологуб М.Б. Сравнительная эффективность нормотимиков при комплексной терапии нервной булимии // Журн. неврол. и психиатр. 2010. Т. 110,

№ 1. С. 17-20.

9. Попов Ю.В., Вид В.Д. Современная клиническая психиатрия. М. : Экспертное бюро, 1997. 496 с.

10. Boraska V., Franklin C.S., Floyd J.A. et al. A genome-wide association study of anorexia nervosa. // Mol. Psychiatry. 2014. Oct. Vol. 19, N 10. Р. 1085-1094.

11. Fairburn C.G., Cooper Z. Eating disorders. DSM-V and clinical reality // Br. J. Psychiatry. 2011. Vol. 198. P. 8-10.

1312

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

12.Javaras K., Laird N., Reichborn-Kjennerud T. et al. Familiality and heritability of binge eating disorder: results of a case-control family study and a twin study // Int. J. Eat. Disord. 2008. Vol. 41, N 2. Р. 174-179.

13.Klump K., Suisman J., Burt S. et al. Genetic and environmental influences on disordered eating: an adoption study // J. Abnorm. Psychol. 2009. Vol. 118, N 4. Р. 797-

14.Russel G.F. Bulimia nervosa: an ominous variant of anorexia nervosa // Psychol. Med. 1979. Vol. 9. Р. 429-448.

15.Trace S., Baker J., Peñas-Lledó E. et al. The genetics of eating disorders // Annu. Rev. Clin. Psychol. 2013. Vol. 9. Р. 589-620.

eating // Int. J. Eat. Disord. 2013 Sep. Vol. 46, N 6. Р. 594-608.

1313

Глава 21 Психические расстройства, связанные с репродуктивным циклом у

женщин

Заболеваемость депрессией у женщин в 2 раза выше, чем у мужчин. Причем пики манифеста аффективных нарушений сопряжены с периодами изменений в гормональной активности, такими как послеродовый период и период менопаузального перехода. Кроме этого, лютеиновая фаза менструального цикла, в

которой происходит изменение гормональной активности, сопровождается специфическими расстройствами, которые включают в свою структуру выраженные изменения в аффективной сфере. Изучение специфики депрессивных нарушений в критические периоды у женщин дало возможность выделить отдельную группу расстройств - аффективные нарушения, связанные с репродуктивным циклом.

21.1. Предменструальное дисфорическое расстройство

Г.Э. Мазо

21.1.1. Исторические аспекты Научный подход к концептуализации специфических нарушений у женщин,

связанных с менструальным циклом, начался с наступления ХХ столетия, хотя их описание существует с глубокой древности. К ним могут быть отнесены идеи

Париже, затрагивающая не только медицинские, но и политические, и правовые аспекты этого вопроса. В русскоязычной литературе изучение вопроса предменструальных расстройств связано с работами Н.В. Войцеховского (1909),

С.С. Жихарева (1896), в которых была предложена оригинальная концепция

"менструальной волны", предполагающая биологическую детерминированность патологических проявлений. Начало систематического изучения болезненных нарушений у женщин в предменструальном периоде в качестве самостоятельной нозологической категории было начато Катариной Дальтон в начале 50-х гг.

прошлого столетия в Лондоне.

Впервые термин "предменструальный синдром" был введен в медицинскую литературу в 1931 г. R. Frank. В публикациях можно встретить другие названия этого болезненного состояния - циклический синдром, овариальный циклический синдром, предменструальная болезнь, DACH-syndrome (Depression, Anxiety, Craving, Hyperhydratation - депрессия, тревога, изменение пристрастий,

1314

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

гипергидратация). В психиатрической литературе наиболее часто используется термин ПМДР, который отражает специфичность болезненных проявлений в предменструальном периоде, находящихся в компетенции психиатров.

До настоящего времени дискуссии по выделению ПМС и ПМДР идут в двух направлениях. Первое - является ли (ПМС и ПМДР заболеванием и какие характеристики могут быть основными для разделения нормы и патологии.

Обсуждения этой темы широко представлены в научной литературе и имеют большой общественный резонанс в связи с вовлеченностью феминистских организаций. Второй вопрос - в сфере деятельности врачей какой специализации находится изучение, а также терапия ПМС и ПМДР? Этот аспект обсуждают гинекологи, эндокринологи, психиатры. Наличие научной доказательной базы определяет и возможные терапевтические вмешательства.

ПМС и ПМДР -- сложный циклический симптомокомплекс, регистрируемый у женщин репродуктивного возраста и характеризующийся психоэмоциональными,

соматовегетативными и обменно-эндокринными нарушениями. Развитие ПМС связано с поздней лютеиновой фазой менструального цикла. Большинство женщин испытывают периодически дискомфорт (психологический, физический), связанный с началом менструаций. Симптомы этих нарушений возникают, как правило, за несколько дней до начала менструации и полностью редуцируются в ее первые дни. Уровень патологии регистрируется только при условии влияния этих нарушений на ежедневное функционирование, а также при условии определенной частоты повторяемости. До сих пор не все исследователи видят целесообразность в разделении аффективных нарушений в поздней лютеиновой фазе на ПМС и ПМДР,

опираясь на то, что диагностика зависит только от тщательности сбора анамнеза и времени наблюдения за пациенткой. Вместе с тем анализ современной литературы позволяет говорить о спектре болезненных проявлений, связанных с менструальным циклом у женщин

21.1.2. Эпидемиология Отдельные болезненные проявления в предменструальный период испытывают

около 75-90% женщин с регулярным менструальным циклом. При этом у 30-40%

женщин репродуктивного возраста количество и выраженность патологических проявлений достигает клинической̆зн ачимости ПМС. ПМДР, по данным эпидемиологических исследований, встречается у 3-9% женщин. Большой разброс в показателях распространенности данных патологических состояний определяется включением в анализ различных возрастных групп. Известно, что в возрастной

1315

группе старше 30 лет существенно увеличивается представленность ПМС и ПМДР.

Кроме того, в эпидемиологических исследованиях наличие или отсутствие патологии определяется по самоотчетам женщин. В последние десятилетия регистрируется рост заболеваемости ПМС и ПМДР, что, возможно, связано и с увеличением информированности женщин об этой патологии.

В качестве факторов риска развития ПМС и ПМДР выделяют хронические острые стрессы, психические заболевания, частые беременности вне зависимости от их исхода, отсутствие беременности. Дискутабельным остается вопрос о роли КОК в развитии связанных с менструальным циклом патологических состояний женщин.

21.1.3. Этиопатогенез Этиология и патогенез до настоящего времени остаются не до конца ясны.

Наиболее обоснованными представляются гормональная теория. ПМС и ПМДР связаны с поздней лютеиновой фазой менструального цикла. В англоязычной литературе эти нарушения описываются как дисфорические нарушения поздней лютеиновой фазы (Late Luteal Phase Dysphoric Disorder) (American Psychiatric Association). Предменструальный период занимает особое положение в структуре менструального цикла и представляет собой особый промежуток между овуляцией и началом менструального кровотечения. Лютеиновая фаза в отличие от предшествующей ей фолликулиновой в норме сопровождается изменением соотношения половых стероидов: уровень прогестерона превышает уровень эстрогенов. Нарушение баланса эстрогена и прогестерона рассматривается как базовый биологический механизм. С современных позиций ПМС и ПМДР рассматривают как нарушение функционирования ЦНС на фоне врожденной или приобретенной лабильности функционирования гипоталамо-гипофизарно-

овариальной системы.

21.1.4. Диагностика и клинические проявления психических расстройств,

связанных с менструальным циклом Вопрос рассмотрения ПМС и ПМДР в качестве патологического состояния до

настоящего времени является дискуссионным. Это определяется сложностью в разделении определенного связанного с началом менструации дискомфорта

(физического, психологического), который испытывают большинство женщин, до болезненного состояния, требующего медицинского вмешательства. В настоящее время описано более 200 различных симптомов, которые могут предшествовать наступлению менструации. И хотя практически каждый их этих симптомов в определенных случаях может вызывать существенный физический или

1316

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

психологический дискомфорт, не во всех случаях регистрируемые нарушения можно рассматривать в качестве патологии. В определенных ситуациях - это отражение цикличности функционирования женского организма, а в определенных - это обострение имеющихся различных заболеваний, усиление проявления которых развивается в предменструальный период. Нарушения,

предшествующие менструации, при всем многообразии проявлений находятся в континууме от физиологических проявлений до очерченных болезненных состояний (рис. 21.1).

Рис. 21.1. Спектр нарушений в предменопаузальном периоде Таким образом провести четкую границу между различными дисфункциями,

развивающимися у женщин в предменструальном периоде, достаточно трудно. Со временем одни формы могут трансформироваться в другие. Кроме того, на начальных этапах развития соматических и психических заболеваний гормональные перестройки, связанные с началом менструации, могут служить триггером, реализующим заложенные тенденции, т.е. способствовать клинической реализации первых доманифестных проявлений болезненного процесса.

Для регистрации ПМС в качестве патологического состояния необходимо присутствие как минимум в течение двух менструальных циклов 3-дневных ухудшений в состоянии, которые могут влиять на функционирование пациенток и определяться психическими и/или физическими симптомами. В случаях, если присутствие симптомов не влияет на обыденную жизнь пациенток, принято

1317

говорить о нормальном (физиологическом) ПМС или предменструальном напряжении.

Чаще ПМС включает в свою структуру периоды снижения настроения и активности. Но не исключается возможность протекания ПМС на фоне повышенного настроения.

В следующей таблице приведены основные проявления ПМС (табл. 21.1).

Таблица 21.1. Проявления предменструального синдрома

Выраженность ПМС может варьировать и в отдельные циклы достигать уровня рекуррентного кратковременного расстройства. При преобладании ПМС с позитивными симптомами выраженность симптоматики может приближаться к маниакальному уровню, но женщины практически никогда не считают это патологией, и для диагностики необходим подробный расспрос.

ПМДР отличается от ПМС большей выраженностью симптоматики и частотой рецидивирования. Критерии ПМДР определены в DSM-IV (табл. 21.2).

Таблица 21.2. Критерии предменструального дисфорического расстройства

А. На фоне большинства менструальных циклов последнего года пять или более следующих симптомов (среди которых обязательно должен присутствовать по меньшей мере один из указанных симптомов - 1, 2, 3 или 4) наблюдались наиболее продолжительное время в течение последней недели лютеиновой фазы, начинали ослабевать в течение нескольких дней после начала фолликулярной фазы и отсутствовали в течение недели после прекращения менструации:

1318

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

1)явно угнетенное настроение, чувство безнадежности или идеи самоуничижения;

2)заметная тревога, напряженное состояние, ощущение взвинченности, состояние "на пределе";

3)выраженная эмоциональная лабильность (например, внезапное чувство печали, либо плаксивость, либо повышенная чувствительность к отвержению);

4)стойкий и сильный гнев или раздражительность либо обострение межличностных конфликтов;

5)субъективное ощущение трудности концентрировать внимание;

6)сонливость, быстрая утомляемость или заметное отсутствие энергии;

7)выраженное изменение аппетита, переедание или влечение к особой пище;

8)патологическая сонливость или бессонница;

9)субъективное чувство потрясения или потери контроля;

10)другие соматические симптомы, например болезненность или припухлость грудных желез, головные боли, боли в суставах или мышцах, ощущение вздутия живота, увеличение массы тела

Б. Расстройство заметно мешает выполнять работу, либо учиться, либо заниматься обычной социальной деятельностью и поддерживать отношения с другими (например, избегание различных видов социальной деятельности, снижение продуктивности и эффективности труда и учебы)

В. Расстройство - это не только обострение симптомов другого заболевания, например тяжелого депрессивного расстройства, панического расстройства, дистимического расстройства или РЛ (хотя оно может накладываться на любое из них)

Г. Критерии А, Б и В должны быть подтверждены проспективными ежедневными оценками в течение не менее двух последовательных циклов, сопровождающихся симптомами. (Предварительный диагноз может быть поставлен до этого подтверждения.)

Примечание. У менструирующих женщин лютеиновая фаза соответствует периоду между овуляции и началом менструации, а фолликулярная фаза начинается с менструации. У

неменструирующих женщин (например, после экстерпации матки) для определения лютеиновой и фолликулярной фаз необходимо определение уровня гормонов в крови

ПМДР включает патохарактерологические проявления, что определяет частую гиподиагностику данного расстройства и отождествление его с неправильным поведением, связанным с супружескими ссорами или с проблемами на работе. В

отличие от ПМС, ПМДР не свойственны проявления гипоманиакального полюса.

1319

Но частая регистрация раздражительности в клинической картине данного заболевания не исключает определенных черт смешанного аффекта.

Аффективные расстройства поздней лютеиновой фазы представляют собой сложный конгломерат аффективных и личностных нарушений, причем роль последних до настоящего времени не уточнена. Наиболее частым проявлением патохарактерологического паттерна в этой группе пациентов является выраженная раздражительность, связанная с менструальным циклом. Отмечена протективная роль определенных личностных особенностей (толерантность, адекватная самооценка, эмпатия, способность принимать решение в экстремальных ситуациях), которые уменьшают тенденцию формирования симптомокомплекса,

ПМДР.

Аффективные расстройства, связанные с поздней лютеиновой фазой у женщин,

имеют высокую коморбидность с манифестными формами аффективной патологии. Так, выявлено, что в 30-70% случаев у женщин с ПМС или ПМДР регистрируются в течение жизни эпизоды большого депрессивного расстройства. У

женщин с ПМДР высокий риск развития послеродовых депрессий и аффективных нарушений в период постменструального перехода. Кроме того, ПМС часто выявляется у пациенток с психическими расстройствами, при этом углубление симптоматики описывается как предменструальное ухудшение. Данные факты являются свидетельством того, что гормональная цикличность может выступать в виде патофизиологического механизма, провоцирующего запуск психоэмоциональных нарушений, что определяет роль половых стероидов в развитии аффективной патологии.

21.1.5. Терапия Не все женщины, страдающие ПМС, обращаются к врачу. Многие из них получают

сведения из научно-популярной литературы о несложных методиках, позволяющих облегчить состояние. Наиболее частые рекомендации включают сокращение либо полный отказ от употребления кофеина, алкоголя, табака, поваренной соли в сочетании с обогащением пищи высокобелковыми продуктами, а также регулярное выполнение физических упражнений.

Наиболее часто для терапии ПМДР применяют антидепрессанты из группы СИОЗС. Теоретическая гипотеза, определяющая целесообразность применения СИОЗС для терапии этой категории пациенток, основывается на том, что именно дефицит серотонина способствует повышенной чувствительности к колебаниям уровня половых стероидов. Подтверждением можно считать и отсутствие эффекта

1320

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/