5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Психиатрия_Национальное_руководство_Александровский

женщину в привилегированное положение, требующее к себе более внимательного отношения.

Диспареуния чаще всего является проявлением аффективных (депрессивных),

невротических (неврастении), соматоформных и шизотипического расстройств.

Причиной психогенной диспареунии могут быть конфликтные и дисгармоничные отношения в паре, сексуальное насилие.

Органическая диспареуния вызывает воспалительные заболевания половых органов, спайки, рубцы, болезненные остатки девственной плевы, повреждения уретры и ануса, атрофию стенок влагалища из-за эстрогенной недостаточности или использования контрацептивов, приема некоторых ЛС (транквилизаторов,

антидепрессантов, антигистаминных препаратов). Невротические расстройства,

нередко возникающие у больных с органической диспареунией, утяжеляют течение заболевания.

Клиническая картина

Вагинизм неорганического происхождения проявляется в виде спазма мышц влагалища, в результате которого невозможно осуществить имиссию полового члена. Спазмы сопровождают болевые ощущения. Вагинизм - функциональное расстройство, возникновению которого способствуют соматические и психические факторы. В тех случаях, когда обнаруживают органическую почву для болевых проявлений, речь идет о псевдовагинизме. У женщин, страдающих вагинизмом,

часто встречают различные виды невротических расстройств (тревожно-

фобические, тревожно-депрессивные), а также различные виды специфических расстройств личности (шизоидные, истерические, тревожные).

Вагинизм обычно возникает с началом половой жизни. Выделяют три степени выраженности вагинизма:

I - спастическая реакция наступает при введении полового члена, пальца либо инструмента при гинекологическом исследовании;

II - реакция наступает при прикосновении к половым органам или ожидании прикосновения к ним;

III - реакция наступает при одном представлении о половом акте или гинекологическом исследовании.

Явления вагинизма могут возникать и после периода нормальной половой жизни,

если по отношению к женщине было совершено сексуальное насилие либо она испытывает сильные негативные чувства к своему партнеру. Без соответствующего

1271

лечения это может привести к серьезным супружеским конфликтам,

возникновению сексуальных проблем у супруга и разрыву брачных отношений.

Диспареуния неорганического происхождения (F52.6) проявляется болевыми ощущениями при половом акте. Тяжесть проявлений зависит от наличия и степени выраженности психопатологических расстройств. Диспареуния чаще всего наблюдается у личностей с истерическими, тревожными и шизоидными чертами.

Недооценка психического состояния при возникновении диспареунии, вагинизма и назначение неадекватной терапии способствует закреплению надолго сохраняющихся представлений о болевых ощущениях.

Диагностика

Для постановки диагноза вагинизма и диспареунии неорганического генеза необходимо проведение следующих исследований:

клиническое обследование - анализ характерных жалоб, анамнез, динамика расстройства. Особое внимание следует уделять психическому состоянию,

особенностям личности не только пациенток, но и их партнеров. Также необходимо проанализировать темпы психосексуального развития, особенности воспитания в родительской семье, отношение к сексуальной сфере и характер партнерской ситуации;

гинекологический осмотр - необходим для установления природы расстройства (психогенной или органической), степени выраженности.

Необходимо обратить внимание на наличие признаков воспалительного заболевания, спаечных и атрофических процессов;

гормональное обследование проводится для исключения эндокринных причин - определение концентрации эстрадиола, прогестерона, ЛГ, ФСГ,

пролактин, Т4, ТТГ;

лабораторно-инструментальное обследование, включающее ультразвуковое и рентгенологическое исследование мочеполового аппарата, анализ на патогенные возбудители.

Дифференциальный диагноз

Вагинизм следует дифференцировать от псевдовагинизма, когда боль и сокращение мышц при попытке проведения полового акта обусловлены воспалительными и гинекологическими заболеваниями.

Диагноз диспареуния устанавливается в случае отсутствия вагинизма и расстройства генитальных реакций (нарушение любрикации).

Лечение

1272

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Ведущими методами лечения вагинизма является психотерапия

(рациональная, гипносуггестивная, поведенческая, супружеская). Проводятся тренинги по поэтапному расслаблению мышц промежности с применением упражнений Кегеля. При недостаточности психотерапевтических мероприятий у больных с психическими нарушениями назначаются транквилизаторы,

антидепрессанты, нейролептики.

В связи с преобладающей ролью психологических факторов и психической патологии при диспареунии ведущими методами лечения являются психотерапия и ПФТ.

При депрессивных расстройствах назначаются антидепрессанты, при диссоциативном расстройстве ощущений, соматизированном и ипохондрическом расстройстве, шизотипическом расстройстве назначается антидепрессанты в зависимости от ведущего аффекта в сочетании с нейролептиками. Нейролептики при невротических и соматоформных расстройствах назначаются в малых дозах, а

при шизотипическом расстройстве - средние дозы. При их выборе учитывается как их активизирующее действие, так и эффективность при патологических ощущениях.

Оценка эффективности лечения

Оценка эффективности лечения проводится на основании субъективных данных, представленных как самими пациентами, так и их партнерами. Возможно заполнение специальных анкет-опросников: СФМ, СФЖ, ASEX.

Ошибки и необоснованные назначения

Наиболее часто ошибки и необоснованные рекомендации связаны с неправильным назначением лечебных мероприятий:

безуспешное назначение анестезирующих средств (спреи, кремы);

хирургическая дефлорация, которая не приводит к редукции психопатологической симптоматики.

Любая терапия вагинизма и диспареунии без учета патогенетических механизмов,

способствующих их формированию, ошибочна и неэффективна.

Прогноз

Прогноз терапии вагинизма при отсутствии эндогенной психической патологии и доброжелательных партнерских отношениях благоприятный. Диспареуния чаще всего связана с выраженными психическими и соматическим заболеваниями,

поэтому лечение может быть длительным, а в ряде случаев неэффективным.

1273

19.4. Сексуальные дисфункции, связанные с третьей фазой цикла сексуальных

реакций

19.4.1. Оргазмическая дисфункция (F52.3)

Аноргазмия -- это неспособность достигать оргазма в течение полового акта,

несмотря на наличие сексуального возбуждения.

Эпидемиология

Оргазмическая дисфункция является наиболее распространенным половым расстройством у женщин. По различным данным, около 25% женщин, живущих половой жизнью не менее 5 лет, не испытывают оргазм. Около 30% женщин испытывают впервые оргазм лишь после родов, а 11% еще позднее.

Этиология и патогенез

Главным биологическим предназначением половой функции является репродуктивная составляющая. Наличие оргазма у мужчин, сопровождающееся семяизвержением, является необходимым для осуществления этой биологической функции. Однако у женщин такой зависимости нет. Поэтому способность к переживанию оргазма у женщин непостоянна и зависит от различных психологических факторов. Отсутствие патологических расстройств еще не означает, что женщина может испытывать его при каждом половом акте.

Аноргазмия может быть обусловлена:

психологическими факторами, связанными со страхом нежелательной беременности;

сниженным сексуальным влечением в связи с физическим и психическим переутомлением, психическими заболеваниями, особенно аффективными расстройствами;

конфликтными взаимоотношениями с партнером и ближайшим окружением;

усвоенными ложными и негативными установками по отношению к сексуальной жизни и представлениями о мужчинах (пуританское воспитание).

Клиническая картина

Для адекватной оценки параметров оргазмичности у женщин необходимо учитывать их психофизиологические особенности, предшествующий сексуальный опыт, способность испытывать оргазм при тех или иных формах стимуляции или во сне, возраст, гинекологический статус, наличие постоянного и чуткого партнера.

Аноргазмия в начале половой жизни может быть связана с некоторым запаздыванием психосексуального развития и носить временный характер. У

1274

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

многих женщин отмечают циклические изменения либидо и разную способность к достижению оргазма в зависимости от фазы менструального цикла.

Факторы, способствующие достижению женщиной оргазма:

оптимальное содержание андрогенов в организме;

психическая уравновешенность;

напряжение мышц промежности в процессе коитуса;

продолжительность предварительных ласк;

длительность коитуса;

экстравертированность личности;

высокий уровень сексуальной образованности и сексуального воображения;

эмпатический контакт с партнером.

Различают следующие виды оргазма у женщин.

По источнику возникновения:

По локализации:

По течению:

Выделяют аноргазмию первичную (оргазм не испытывался никогда, ни в какой ситуации) или вторичную (расстройство возникло после периода нормального функционирования). Аноргазмия может проявляться во всех ситуациях и с каждым партнером (абсолютная) или с определенным партнером.

Оргазмические дисфункции чаще всего наблюдается у женщин с преобладанием истерических, шизоидных и психастенических черт личности. Первичная аноргазмия у этих лиц возникает на фоне задержки психосексуального развития,

1275

обусловленного как личностными особенностями, так и "неправильным"

воспитанием (усвоенными ложными и негативными установками по отношению к сексуальной жизни и представлениями о мужчинах) и нередко носит тотальный характер. Неудачи при попытках наладить сексуальную жизнь самостоятельно декомпенсируют их, что приводит к снижению социальной активности и трудностям в отношениях с противоположным полом.

Инициатором обращения могут быть как сами женщины, считающие, что отсутствие оргазма -- это "признак неполноценности", так и их партнеры с целью самоутверждения. Пациентки, не имеющие постоянного партнера, нередко уверены в том, что основной причиной семейно-сексуальной неустроенности является неспособность достигать оргазма, что, по их мнению, делает их сексуально непривлекательными.

Партнерская ситуация играет важную роль в возникновении оргазмической дисфункции у женщин, чаще всего коитальной аноргазмии. Отсутствие сексуальной культуры (эгоистическое стремление добиться собственного сексуального удовлетворения и игнорирование переживаний женщины) и наличие сексуальных проблем у партнера не создает благоприятных условий для переживания оргазма у женщин. Трудности в достижении оргазмических ощущений наблюдаются, когда женщина вступает в интимные отношения с мужчиной, не испытывая при этом к нему полового влечения (брак по расчету, по настоянию родных и т.д.), даже если ее устраивает их совместный быт,

материальное обеспечение и культурные интересы.

Вторичная аноргазмия чаще всего возникает на фоне различных психотравмирующих ситуаций (супружеская измена, межличностные конфликты,

аборты, в том числе по настоянию партнера, тяжелая беременность и роды,

венерические заболевания и пр.) и носят преимущественно парциальный характер

(отсутствие коитального оргазма). Аффективные расстройства, нередко возникающие у этих женщин, могут привести к снижению либидо и, как следствие этого, к низкой половой предприимчивости. Негативное отношение к партнеру, с

которым связана психотравмирующая ситуация, приводит к сексуальной аверсии

(отсутствие полового влечения к конкретному партнеру) и возникновению ситуационной аноргазмии.

У мужчин расстройство оргазма встречается до 5% в популяции.

Оргазм у мужчины функционально связан с семяизвержением. При расстройствах эта связь нарушается; половой акт не сопровождается семяизвержением

1276

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

(анэякуляторное расстройство) или семяизвержение наступает без оргазма. Может наблюдаться стертое оргазмическое ощущение, снижение яркости и остроты ощущений, переживаемых ранее.

Психогенное (дебютантное) анэякуляторное расстройство связано с задержкой психосексуального развития. В результате формирование сексуального влечения останавливается на эротической стадии, а половую жизнь мужчина начинает значительно позднее (часто после 20-22 лет). Наибольшее удовольствие этим мужчинам доставляют длительные ласки партнерши, а фрикции во время коитуса проводятся в основном для женщины. Они безболезненно для себя могут прекратить интимную близость еще на стадии предварительных ласк либо в любое время прервать коитус по просьбе партнерши или по собственной инициативе.

Обычно незавершенные (без эякуляции) половые акты провоцируют ночные поллюции. Аноргазмию, равно как и отсутствие половой жизни вообще, такие пациенты переносят сравнительно легко, а основной причиной обращения к врачу нередко становится бесплодие в браке.

Психогенное анэякуляторное расстройство может носить относительный характер,

когда оно связано с прочной фиксацией на специфических ощущениях при мастурбации либо других видах стимуляции, например орально-генитальной. При этом мужчина способен привычным для него образом достигать эякуляции и оргазма, но при половом акте семяизвержение у него отсутствует либо в более легких случаях требует чрезмерных усилий. Невозможность достижения оргазма и эякуляции при половом акте может наблюдаться при наличии у пациента особого сексуального сценария (гомосексуального влечения и различных вариантов перверзных тенденций).

19.4.2. Преждевременная эякуляция (F52.4)

Невозможность контролировать наступление семяизвержения в той мере, которая достаточна для получения удовлетворения от сексуального контакта обоими партнерами. Эякуляция при этом обычно наступает до имиссии полового члена, во время ее или в пределах минуты после введения.

Эпидемиология

Преждевременное семяизвержение является одной из наиболее частых сексуальных проблем мужчин. По различным данным, примерно 30% мужчин страдают данным расстройством.

Этиология и патогенез

1277

Ускоренное семяизвержение преимущественно возникает в рамках невротических расстройств и резидуально-органического поражения головного мозга и связано с астеническим состоянием и низким порогом возбудимости эякуляторного рефлекса. Помимо этого, преждевременная эякуляция, возникнув в начале и при дизритмии половой жизни, может закрепиться по механизму тревожного ожидания неудачи.

Клиническая картина

Следует различать относительное и абсолютное преждевременное семяизвержение.

Относительным считают преждевременное семяизвержение, при котором продолжительность полового акта соответствует физиологической норме (от 1 до

3 мин, или 30-60 фрикций), но недостаточна для получения оргастической разрядки партнерши. Абсолютное преждевременное семяизвержение наступает до истечения минуты с момента введения полового члена во влагалище. Для диагностической оценки преждевременной эякуляции учитывают ряд признаков, указывающих на ее вероятный психогенный характер:

при половом акте сексуальное возбуждение у мужчины нарастает постепенно, затем следует неожиданный "подскок" и сразу же происходит эякуляция;

парадоксальная реакция - эякуляция наступает тем скорее, чем дольше мужчина стремится ее задержать;

из-за повышенной нервной возбудимости семяизвержение наступает тем быстрее, чем слабее у мужчины эрекция (в норме чаще наблюдают обратное явление);

избирательность расстройства, т.е. с одной партнершей мужчина может достаточно легко контролировать длительность коитуса, а с другой не в состоянии делать это;

в эротических сновидениях нередко фигурирует очень короткий половой

акт;

атмосфера спешки и нервозности, сопутствующая половому акту,

необходимость быстрого выведения полового члена из влагалища при многолетней практике прерванного коитуса;

спонтанные периоды удлинения полового акта (часто под влиянием ситуационных факторов, отдыха).

Преждевременная эякуляция наиболее характерна для невротических состояний с преобладанием страха и тревоги. Напряженная подготовка к половому акту с

1278

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

предварительными эротическими представлениями может привести к тому, что прикосновений к женщине оказывается достаточно для наступления эякуляции.

Формированию коитофобии способствуют нарастающая от неудачи к неудаче фиксация на ускоренной эякуляции (по типу ожидания со все большим снижением настроения в ожидании очередного "провала"). Нередко мысли о возможном преждевременном семяизвержении в начале полового акта приводят сразу же к его наступлению.

Для больных с неврастенией характерна связь сексуальных нарушений с общеневротической симптоматикой. На фоне невротической симптоматики сексуальные отношения дезактуализируются, урежаются попытки интимной близости, вплоть до их прекращения. Осознание факта сексуальной несостоятельности приводит к фиксации на сексуальных проявлениях. Происходит смещение акцента с невротических симптомов на сексуальные расстройства. На фоне сниженного сексуального влечения пациенты идут на редкие половые контакты из-за чувства долга по отношению к партнерше, чтобы избежать обид и упреков с ее стороны, что дестабилизирует половую функцию. Снижение сексуальной активности вызывает неудовлетворенность партнерши, что приводит к конфликту в интимно-личностных отношениях. Нарастающее ухудшение межличностных отношений, вызванное сексуальной дезадаптацией супругов,

являясь усугубляющим фактором, способствует ухудшению в сексуальной сфере и тем самым создает новые препятствия для нормализации половой функции.

Происходит дальнейшее утяжеление состояния пациента с появлением новых половых расстройств. На этом фоне пациенты отмечают также нарушение эрекции,

эякуляции и бледность оргастических ощущений. По мере своего развития сексуальное расстройство занимает ведущее место в структуре невроза и усугубляет его течение вследствие дополнительной психотравматизации.

Указанные нарушения способствуют более легкой невротической фиксации пациентов на сексуальной сфере.

У больных с астеническими расстройствами легкой степени выраженности преждевременное семяизвержение вначале является единственной сексуальной патологией, а при присоединении патологической фиксации и тревожных опасений возникают и нарушения эрекции.

Ведущее место в клинической картине резидуально-органического психического расстройства помимо ускоренного семяизвержения занимает церебрастеническая симптоматика. Выявление патологических неврологических рефлексов (признаки

1279

избирательного вовлечения пирамидной иннервации дистальных отделов ног в виде инверсии рефлексогенных зон ахилловых рефлексов, избирательное снижение подошвенных рефлексов, нарушение глазодвигательной иннервации в виде анизокории) подтверждает органический генез сексуального расстройства.

Сексуальные дисфункции у больных с резидуально-органическими психическими нарушениями (другими органическими РЛ и поведения) возникают преимущественно с начала половой жизни.

Задержка эякуляции может наступать после длительного периода от момента начала полового акта, несмотря на желание ее ускорить. Расстройство могут вызвать различные причины:

сексуальное утомление при сексуальных эксцессах;

конфликт с партнершей;

особенности направленности полового влечения (например,

гомосексуальные, садистские и др.);

хронический алкоголизм.

Диагностика

Принципиальной задачей при обследовании пациентов с расстройством третьей фазы цикла сексуальных реакций является определение их причины, для чего применяют: обязательную оценку состояния урогенитальной сферы, эндокринного обеспечения, психоневрологических, личностных особенностей и характер партнерской ситуации. Необходимым также является учет половой конституции, а

также индивидуального стиля сексуального поведения, определяемого структурой личности. Основным методом исследования являются:

У больных с астеническими расстройствами легкой степени выраженности преждевременное семяизвержение вначале является единственной сексуальной патологией, а при присоединении патологической фиксации и тревожных опасений возникают и нарушения эрекции.

Ведущее место в клинической картине резидуально-органического психического расстройства помимо ускоренного семяизвержения занимает церебрастеническая симптоматика. Выявление патологических неврологических рефлексов (признаки избирательного вовлечения пирамидной иннервации дистальных отделов ног в виде инверсии рефлексогенных зон ахилловых рефлексов, избирательное снижение подошвенных рефлексов, нарушение глазодвигательной иннервации в виде анизокории) подтверждает органический генез сексуального расстройства.

1280

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/