5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Психиатрия_Национальное_руководство_Александровский
.pdf19.3. Сексуальные дисфункции, связанные со второй фазой цикла сексуальных
реакций
19.3.1. Расстройства генитальной реакции (расстройство эрекции у мужчин и любрикации у женщин)
Эпидемиология
В структуре сексуальных нарушений эректильная дисфункция занимает ведущее место, как по частоте возникновения, так и по социальной значимости. Наибольшее число случаев обращения мужчин за сексологической помощью связано с эректильными дисфункциями. Частота расстройств эрекции увеличивается с возрастом, составляя от 5 до 8% у молодых мужчин и достигая 75-80% к 80 годам.
По данным ВОЗ, каждый десятый мужчина старше 21 года страдает расстройством эрекции, а каждый третий мужчина старше 60 лет вообще не способен выполнить половой акт.
Частота расстройства генитальной реакции у женщин встречается реже, чем у мужчин. По данным опроса NHSLS (1994), 19% женщин отмечают у себя проблемы с увлажнением влагалища.
Этиология и патогенез
Причины расстройств генитальных реакций весьма многочисленны и связаны с нарушениями различных систем, обеспечивающих генитальные реакции
(психической сферы, нервной, эндокринной, мочеполовой, сосудистой) или их сочетанием. Психогенные расстройства возникают в результате системного взаимодействия ряда негативных факторов. Неблагоприятные условия для проведения полового акта, страх перед нежелательной беременностью партнерши,
физическая усталость и психическое переутомление, алкогольное опьянение,
межличностные конфликты в паре и др. могут привести к сексуальным срывам.
Расстройство эрекции, впервые возникнув под влиянием ситуационных факторов,
ведет к гиперконтролю интимного сближения, который способствует нарушению естественного течения полового акта и тем самым провоцирует новые сексуальные срывы. В свою очередь, повторные неудачи при попытках коитуса вызывают навязчивые опасения оказаться несостоятельными при очередной близости,
достигая своего максимума в интимных ситуациях, формируя своего рода
"порочный круг". Отсутствие регулярной половой жизни и доброжелательных партнерских отношений у личностей тревожного и эмоционального типа с характерной для них нерешительностью и неуверенностью делают их уязвимыми в
1261
любой непривычной ситуации с большой вероятностью возникновения функциональных расстройств и болезненного реагирования на это.
Органические эректильные расстройства могут быть связаны с недостаточностью артериального и венозного кровообращения, нейропатией, гормональными
(гипогонадизм, гипотиреоз, ГП) нарушениями или изменениями полового члена,
приводящими к его деформации (болезнь Пейрони). Помимо этого, к нарушению эрекции могут привести побочные эффекты некоторых ЛС (нейролептики,
антидепрессанты, транквилизаторы и др.). Периферические механизмы действия психотропных средств обусловлены их влиянием на вегетативную нервную систему, которая регулирует сексуальные реакции (эрекцию, эякуляцию,
любрикацию и оргазм). Холинолитическая их активность вызывает эректильные и оргазмические нарушения, α-адренергическая блокада - приапизм и эякуляторные расстройства.
Этиология и патогенез перемежающегося ночного приапизма недостаточно изучены. Многие из этих больных страдают нервно-психическими нарушениями -
невротическими, аффективными, шизофренией, органическим поражением головного мозга.
Причиной расстройства любрикации у женщин могут быть психогенные факторы в виде конфликтных и дисгармоничных отношений в паре, неприятия партнера и отсутствия желания близости с ним, недостаточного возбуждения из-за неадекватной и кратковременной стимуляции, а также неблагоприятной ситуации,
вызывающей у женщины различные опасения (страха нежелательной беременности и др.). Причиной органической природы расстройства любрикации у женщин могут быть воспалительно-инфекционные заболевания, их осложнения (спайки и т.п.),
гормональные нарушения (дефицит эстрогенов, менопауза, гипотиреоз, ГП) и
побочные эффекты лекарственных препаратов (аналогичные механизмы расстройства эрекции и оргазма у мужчин).
Клиническая картина
Недостаточность генитальной реакции, расстройство сексуального
возбуждения или эректильное расстройство (F52.2) проявляется в виде нарушения эрекции у мужчин и сексуального возбуждения у женщин.
Неспособность мужчины достигать или поддерживать эрекцию полового члена,
достаточную для проведения полового акта, принято называть эректильной дисфункцией. Эрекция - самый стойкий и в то же время самый уязвимый в
1262
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
психическом плане феномен мужской сексуальности. Именно жалобы на ослабление или отсутствие эрекций занимают во всех статистиках первое место.
По механизму возникновения различают следующие формы расстройства генитальной реакции у мужчин (расстройства эрекции) и женщин (расстройства любрикации):
психогенную;
органическую;
смешанную.
Психогенную эректильную дисфункцию диагностируют в случае отсутствия хронических соматических сопутствующих заболеваний (особенно сердечно-
сосудистых) и лекарственной терапии, способных снизить сексуальную активность.
По степени выраженности различают следующие варианты расстройства эрекции:
полное ее отсутствие при попытке совершить половой акт;
эрекция частичная, затрудняющая или делающая невозможным введение полового члена во влагалище;
нормальная эрекция перед половым сношением, но исчезающая после введения полового члена во влагалище.
В пользу психогенного характера эрекционной дисфункции при отсутствии
расстройства сексуального влечения свидетельствуют следующие признаки:
сохранные спонтанные эрекции во сне и сразу после пробуждения;
эрекция при мастурбации;
возникновение эрекции при эротических ласках с ее последующим ослаблением при попытке интроитуса;
появление эрекции в ситуациях, провоцирующих сексуальное возбуждение,
если мужчина исключает для себя возможность половой близости;
избирательность нарушений эрекции (с конкретной партнершей или в определенной ситуации).
Наиболее распространенная причина функциональных расстройств эрекции -
синдром тревожного ожидания сексуальной неудачи. При этом варианте ситуационно обусловленные сексуальные неудачи вызывают у неуверенного в себе мужчины, преимущественно психастенического склада, сомнения в своих возможностях, приводя к гиперконтролю очередного интимного сближения. Он начинает выступать в роли наблюдателя за своими сексуальными реакциями (в
первую очередь эрекцией) и действиями, а также за поведением партнерши.
Постоянное наблюдение и оценка происходящего отвлекают мужчину от близости,
1263
сексуальной активности. При этом утрачиваются спонтанность и естественность,
необходимые для возникновения эрекции и поддержания полового возбуждения,
достаточного для осуществления коитуса. В одних случаях тревожное ожидание сексуальной неудачи, сопровождающееся внезапной потерей эрекции, возникает лишь в определенных условиях или с определенной женщиной. В других -
тревожное ожидание может быть постоянным, т.е. сопровождать каждую попытку полового акта с любой женщиной. Если навязчивые опасения сексуального срыва достигают степени уверенности, возникает коитофобия, исключающая любые попытки вступления в половую связь. При длительном течении коитофобии нередко происходит снижение либидо, изменение поведения пациентов,
являющегося отражением защитных механизмов, в том числе рационализации
(обесценивание значимости половой жизни, переключение на другую форму активности).
Одна из форм расстройств эрекции - приапизм, для которого характерна длительная эрекция полового члена с ощущением дискомфорта и выраженной болезненности. При приапизме не происходит отток крови от полового члена.
Различают острый, нуждающийся в экстренной помощи (в том числе хирургической) и хронический (ночной перемежающийся) приапизм. Патология может быть следствием интоксикации, органических заболеваний (травма головного и спинного мозга), воспалительных процессов, новообразований и посттравматических изменений полового члена, в частности пещеристых тел;
может быть спровоцирована интракавернозными инъекциями вазоактивных препаратов и приемом некоторых ЛС.
Перемежающийся ночной приапизм проявляется частыми пробуждениями среди ночи из-за болезненных эрекций или ощущений прилива и неприятных ощущений в области полового члена и промежности. Пробуждения возникают практически каждую ночь, эрекции во многих случаях исчезают не сразу и в основном не сопровождаются желанием интимной близости. Половые акты и мастурбации не снимают эти явления, а чаще всего, наоборот, усиливают их выраженность и учащают их возникновение. Больные астенизируются, снижается настроение и работоспособность. На этом фоне чаще всего отмечается снижение полового влечения и ухудшение адекватных эрекций. Но некоторые пациенты отмечают повышенную сексуальную возбудимость и легкость достижения эрекции.
Описаны редкие случаи клиторального приапизма у женщин при приеме антипсихотиков.
1264
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Проявления нарушений генитальных реакций у женщин (отсутствие
увлажнения влагалища при сексуальной стимуляции или любрикации):
отсутствие увлажнения с любым партнером;
увлажнение, недостаточное для обеспечения субъективных приятных ощущений при введении полового члена;
нормальное увлажнение лишь в некоторых ситуациях (например, с
определенным партнером, при мастурбации).
Недостаточность увлажнения влагалища и расслабление его мышц затрудняет фрикционные движения, которые сопровождаются сильным трением и болезненными ощущениями как у женщин, так и у мужчин. Данное расстройство,
при отсутствии органических факторов, может возникать как следствие отсутствия влечения к партнеру, несоответствия сексуального сценария, при переживаниях страха нежелательной беременности, при повышенной фиксации на достижении оргазма, при затянувшемся половом акте после достижении оргазма. Нарушение любрикации может наблюдаться и у женщин с психическими расстройствами
(аффективными, невротическими, шизофренического спектра) вследствие снижения полового влечения и приема ПФТ (антипсихотиков, антидепрессантов).
Диагностика
Основная задача при обследовании пациентов с расстройством генитальных реакций - определить причины их возникновения, для чего применяют следующие исследования.
Клиническое обследование - уделяется внимание особенностям клинической картины расстройства (динамика возникновения нарушений, характер течения, связь с психотравмирующими факторами), личностным характеристикам пациентов, партнерской ситуации. Проводится осмотр половых органов,
анализируются вторичные половые признаки. Пальпация и осмотр половых органов позволить обнаружить признаки анатомических изменений половых органов, воспалительных заболеваний.
Гормональное обследование проводится на предмет наличия эндокринных причин: необходимо определить концентрацию тестостерона, эстрадиола, ЛГ,
пролактина, ТТГ, Т4.
Биохимическое обследование с определением уровня липидов, глюкозы,
гликированного гемоглобина для исключения атеросклероза сосудов и сахарного
диабета.
1265
Инструментальное обследование, включающее допплерографическое исследование сосудов полового члена с фармакологической пробой (используется препарат простагландин Е1 в дозе 10-20 мкг) с целью выявления нарушения артериального и венозного кровообращения. Определение рефлексов -
кремастерный, кавернозный, кожно-брюшной, с целью исключения невропатий.
Ночное мониторирование тумесценций полового члена для дифференциальной диагностики психогенной и органической природы расстройства эрекции.
При выявлении гормональных, урологических, неврологических нарушений
-- консультация соответствующих специалистов.
Дифференциальный диагноз Психогенное расстройство генитальных реакций диагностируют в случае
отсутствия хронических соматических сопутствующих заболеваний (сердечно-
сосудистых, эндокринных, неврологических) и лекарственной терапии, способных снизить сексуальную активность.
В пользу психогенного характера при отсутствии расстройства сексуального влечения свидетельствуют следующие признаки:
сохранные спонтанные эрекции во сне и сразу после пробуждения;
эрекция/любрикация при мастурбации;
возникновение эрекции/любрикации при эротических ласках с ее последующим ослаблением при попытке интроитуса;
появление эрекции/любрикации в ситуациях, провоцирующих сексуальное возбуждение, если исключается возможность половой близости;
избирательность нарушений эрекции/любрикации (с конкретным партнером или в определенной ситуации).
При выявлении органической природы расстройства генитальных реакций необходимо проведение дифференциальной диагностики ее причин с помощью инструментально-лабораторных методов исследования.
Лечение
Терапия расстройств генитальных реакций (эрекции, любрикации) носит комплексный и поэтапный характер.
Первый этап лечебно-реабилитационных мероприятий включает в основном психотерапевтическую работу и направлен на устранение причин, приведших к сексуальной дезадаптации. Задержка психосексуального и сомато-сексуального развития, наблюдающаяся у основной части больных, приводит к нарушению
1266
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
коммуникаций с лицами противоположного пола. У них складываются своеобразные, весьма узкие и ригидные взаимоотношения, проявляющиеся при контактах с лицами противоположного пола. Возникали затруднения при попытках познакомиться с понравившейся женщиной, ухаживать за ней, выражать свои чувства и желания, наконец, вступить с ней в интимную связь. Неудачи,
преследующие пациентов с началом половой жизни, прежде всего, были связаны с трудностями коммуникации из-за отсутствия необходимых навыков общения с противоположным полом. В связи с этим основная часть этих больных не состояли в браке и не имели регулярной половой жизни. Поэтому у этих пациентов формировали адекватные представления об интимных отношениях и выборе потенциальной сексуальной партнерши. Обсуждались основные критерии наиболее подходящего партнера (с учетом индивидуальной привлекательности женщины,
особенностей характера, а не ее сексуальной доступности), вырабатывались оптимальные для него модели поведения на всех этапах сближения (от первого знакомства и платонического ухаживания до эротических ласк и полового акта).
Практическая реализация модели интимного сближения осуществляется пациентами постепенно, на протяжении ряда встреч с женщиной.
У больных с конфликтными отношениями в браке используются техники супружеской терапии, включающие пояснение и видоизменение характера коммуникаций между супругами, исследование и сопоставление взаимных ожиданий и разногласий в паре, сосредоточение супругов на наиболее значимых проблемах в отношениях и возможных путях их решения, изменение стиля поведения, т.е. обучение партнеров более эффективному взаимодействию.
На втором этапе лечебно-реабилитационных мероприятий для усиления сексуальной активности в первой половине дня назначаются общетонизирующие и стимулирующие средства. Лишь на данном этапе оправдано назначение тонизирующих средств, так как их применение на первом этапе лечения без разрешения внутриличностных и межличностных проблем и создания адекватного представления о природе возникшего расстройства приводит к дополнительной фиксации на сексуальных проявлениях - "ожиданию эффекта терапии", усилению тревожной симптоматики и усугублению как психического, так и сексуального состояния.
Третий этап лечебно-реабилитационных мероприятий направлен на сексуальную реадаптацию пары. С этой целью применяются методы КПТ, включающие секстерапевтические рекомендации с учетом индивидуальных особенностей
1267
больных и партнерской ситуации. Для устранения тревожного гиперконтроля пациентов за состоянием половой сферы в интимных ситуациях и выведения из привычного для них состояния наблюдателя при попытках совершить коитус применяются техники "мануального моделирования иммиссии", "парадоксальной интенции", "мнимого запрета".
При недостаточности психотерапевтических мероприятий для коррекции тревожной и вегетативной симптоматики применяются за неделю до возобновления сексуальных контактов (в течение 10-14 дней) или ситуационно за
1-2 ч до полового акта транквилизаторы.
Для успешного возобновления сексуальных контактов, в основном пациентам,
которым не удается начать половую жизнь из-за отсутствия постоянных партнерш,
за 1 ч до предполагаемого полового акта назначаются препараты из группы ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа, обеспечивающие достижение удовлетворительного напряжения полового члена и проведение полового акта.
Назначать данные препараты лицам, страдающим сердечно-сосудистыми заболеваниями, необходимо с осторожностью. Противопоказание к назначению -
одновременный прием нитратсодержащих препаратов.
При установлении субкомпенсированных сосудистых нарушений в половых органах у пациентов со смешанным генезом расстройства эрекции проводится терапия вазоактивными препаратами. С этой целью больным курсовым приемом
(4-6 нед) назначается комбинация ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа в малых дозах с сосудотропными средствами, позволяющими усилить их сосудорасширяющий эффект.
Включение в комплекс лечебных мероприятий локальной декомпрессии полового органа повышает эффективность терапии.
С учетом достигнутого в ходе терапии улучшения сексуальной функции уточняется оптимально-индивидуальный режим интимной близости, разнообразие позиций с учетом соматического состояния. Партнерскую пару ориентируют на видоизменение прежнего сексуального стереотипа, в частности, увеличение продолжительности и расширение диапазона приемлемости ласк.
Терапия женщин с нарушением генитальных реакций (отсутствие увлажнения влагалища при сексуальной стимуляции, любрикация) проводится в соответствии с природой расстройств. При психогенных расстройствах, обусловленных снижением полового влечения к конкретному партнеру, вследствие конфликтных и дисгармоничных отношений применяются методы супружеской и поведенческой
1268
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
терапии (секстерапии). При наличии сопутствующей невротической и депрессивной симптоматики назначаются антидепрессанты или транквилизаторы,
короткими курсами (2-4 нед).
У женщин с установленным дефицитом половых гормонов применяются эстрогены в сочетании с любрикантами.
Терапию перемежающегося ночного приапизма проводят длительным назначением психотропных препаратов. При наличии психических расстройств (аффективных,
невротических, соматоформных расстройств и шизофрении) психотропные средства назначаются курсами, а при их отсутствии -- лишь для нормализации сна.
Оценка эффективности лечения Оценка эффективности проводится на основании субъективных данных,
полученных от пациента и, при возможности, от сексуального партнера. Помимо этого, используются специальные опросники: СФМ (сексуальная формула мужская), СФЖ (сексуальная формула женская), ASEX (аризонская шкала сексуальной функции).
Ошибки и необоснованные назначения Наиболее часто ошибки и необоснованные рекомендации связаны с неправильным назначением лечебных мероприятий:
необоснованное назначение внутрикавернозных инъекций вазоактивных препаратов [алпростадил, папаверин (Папаверина гидрохлорид♠)] с самого начала лечения, которые могут осложняться приапизмом и фиброзом белочной оболочки полового члена;
назначение йохимбина гидрохлорида и ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа без психотерапевтических мероприятий при конфликтной партнерской ситуации неэффективно;
андрогенные ЛС - при отсутствии гормональных нарушений применение андрогенов не ведет к усилению полового влечения и эрекции;
назначение стимулирующих средств (адаптогенов и др.) при наличии выраженной тревожной симптоматики и конфликтной партнерской ситуации;
протезирование полового члена при психогенных расстройствах эрекции.
Кроме того, ошибочна терапия расстройств генитальных реакций без учета основного заболевания и в отсутствие патогенетической терапии.
Прогноз
В связи с парностью сексуальной функции прогноз терапевтических мероприятий во многом зависит от партнерской ситуации. Адекватная терапия, как правило,
1269
приводит к нормализации сексуальной функции, за исключением случаев сохранения конфликтных и дисгармоничных отношений в паре, тяжелых психических и соматических заболеваний.
19.3.2. Сексуальные расстройства, препятствующие проведению полового акта
(вагинизм и диспареуния неорганического происхождения)
Вагинизм (F52.5) - судорожное сокращение мышц влагалища и тазового дна,
приведение и сжатие бедер, препятствующие проведению полового акта.
Диспареуния - болевые ощущения в области половых органов, возникающие при сексуальных контактах.
Эпидемиология
Точных сведений о распространенности вагинизма и диспареунии нет. Однако известно, что болевые ощущениями во время полового акта на протяжении нескольких месяцев и более отмечают у себя 14% женщин, а после оперативных вмешательств на женских половых органах боли при сексуальных контактах возникают примерно у 30% женщин.
Классификация
Выделяют следующие варианты вагинизма:
психогенный;
органический, так называемый псевдовагинизм.
Различают следующие формы диспареунии:
психогенную;
органическую.
Этиология и патогенез
Задержка психосексуального развития, "неправильное" воспитание (с ложными и негативными установками по отношению к сексуальной жизни и представлениями о мужчинах), болезненные гинекологические манипуляции, патологический страх боли с детства в сочетании с боязнью темноты, высоты, насекомых, грызунов и т.д., эмоциональная неустойчивость, дисморфофобические переживания становятся причиной формирования вагинизма. Помимо этого следует отметить, что вагинизм возникает чаще всего не только при насилии, болезненной дефлорации и грубом поведении партнера, а также при нерешительном, стеснительном поведении мужчины, которые характеризуются женщинами как любящие, заботливые,
тактичные, уступчивые. Невозможность дефлорации и невозможность проведения полноценных половых актов не ухудшает межличностные отношения, даже ставит
1270
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/