5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Психиатрия_Национальное_руководство_Александровский

Сексуальное влечение при этом обычно восстанавливается при устранении дезадаптирующих факторов.

Тотальное подавление сексуального влечения чаще всего наблюдают при аффективных расстройствах, психогенных депрессивных состояниях, аффективных нарушениях в рамках шизофренического процесса и органических поражениях головного мозга (ЧМТ, опухоли, сосудистые заболевания), эндокринных заболеваниях (гипогонадизм, ГП и др.).

Диагностика основана на следующих критериях:

ослабление интереса к сексуальным фантазиям, поиску сексуальных стимулов, сексуальной стороне жизни, сопровождаемое субъективным приятным эмоциональным оттенком;

ослабление интереса к сексуальной активности, предприимчивости с партнерами или к проявлениям аутоэротизма.

Выраженное, нередко фазовое изменение сексуального влечения (от явного усиления половой функции до полного угнетения) - зачастую один из начальных и наиболее очевидных симптомов психических заболеваний с выраженными аффективными расстройствами. Резкие колебания либидо (обычно значительное ослабление полового влечения, возникающее через определенные промежутки времени и сохраняющееся в течение 1-2 мес) наряду с периодической головной болью и другими психосоматическими симптомами могут быть проявлением циклотимии и маскированной депрессии.

Половое влечение при субдепрессивных и депрессивных состояниях чаще всего снижено или отсутствует, половой акт совершается редко и не приносит соответствующего удовлетворения даже при эякуляции и оргазме. Чем выраженнее, ярче этические и эстетические факторы в мотивационных аспектах либидо и интеллектуализированнее половая доминанта пациента, тем больше зависимость половой жизни от аффективных колебаний.

Заметное снижение потенции не случайно рассматривают как чуть ли не важнейший признак угнетения духа и потери энергии, "симптом симптомов",

который выявляется при целенаправленном исследовании практически у любого эмоционально нестабильного больного.

Развитию расстройства либидо в структуре депрессивных состояний нередко способствует всепоглощающая захваченность больных гиперболизированными представлениями о тяжести своего состояния, принимающими сверхценный характер. Такие пациенты думают и говорят о роковых последствиях онанизма или

1251

незначительной травме половых органов в анамнезе, о перенесенном после случайной половой связи и незалеченном венерическом заболевании, о тяжелом

"истощении" спинного или головного мозга, об угрожающей им преждевременной старости как о расплате за воображаемые или действительные половые излишества в прошлом. В доказательство своей правоты эти пациенты приводят такие доводы:

они уже лысеют и утрачивают оволосение по мужскому типу;

становятся якобы все более евнухоидными и женоподобными.

Иногда идея мужской неполноценности сконцентрирована вокруг вопроса формы и размеров половых органов, якобы усыхающих и уменьшающихся день ото дня.

Подобные пациенты не пользуются общественным туалетом, не ходят в баню, не купаются в присутствии посторонних и крайне тяжело переносят службу в армии,

где все тайное становится, по их мнению, явным для окружающих.

В ряде случаев половое влечение больных подавляют непосредственно бредовые идеи и обманы чувств. Расстройство либидо выступает при этом как "простой продукт ипохондрической бредовой идеи" - убежденности, что половые сношения уже просто немыслимы. Чаще всего это уверенность в наличии у них какой-то совершенно особой, редкой, трудно диагностируемой и, конечно, очень тяжелой или даже вообще неизлечимой болезни. При ипохондрической депрессии с нигилистическими идеями (бредом отрицания половых органов) больные утверждают, например, что половой член стал меньше в размерах и сморщился,

форма его головки изменилась, яички втянулись и усохли, а сперма утратила прежний запах и стала жидкой. Весь смысл жизни сводится для них подчас к бесчисленным измерениям своих половых органов и занесением полученных результатов в особые тетради.

Снижение полового влечения может быть одним из клинических проявлений астенических расстройств у больных с неврастенией и органическим поражением головного мозга. Отличительной особенностью расстройства сексуального влечения при астенических расстройствах от проявлений аутохтонной астении при эндогенном процессе является сочетание нарушений либидо с быстро появляющимися признаками утомления, возникающими в связи с повышенной чувствительностью к различным астенизирующим факторам. Выраженная и постоянная эмоциональная лабильность, часто сочетающаяся с повышенной утомляемостью, у пациентов с органическим поражением головного мозга может наблюдаться с раннего детства.

1252

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

К снижению полового влечения у женщин чаще всего приводит определенное аффективное расстройство, когда доминирует сниженный фон настроения,

исключающий необходимую для половой близости "эмоциональную готовность" к

ней.

Проявления астенодепрессивных состояний, возникающих как осложнение при использовании пероральных контрацептивов: раздражительность, плаксивость,

ПМС, сексуальный психологический дискомфорт и появляющееся на этом фоне снижение полового влечения. Попытки освободиться от страха беременности приводят, таким образом, к снижению влечения, но в структуре уже преимущественно фармакогенной депрессии. Развитие депрессий объясняют при этом нарушением метаболизма пиридоксина и значительным уменьшением его концентрации в плазме крови, а также заметным снижением содержания магния.

Нарушение полового влечения является одним из часто встречающихся побочных явлений ПФТ. Появление впервые сексуальных дисфункций вскоре после начала нейролептической терапии и уменьшение выраженности или устранение после снижения дозы препаратов или их отмены позволяют установить фармакогенную природу этих нарушений. При этом следует отметить, что половые расстройства,

возникающие на фоне нейролептической терапии, нередко расцениваются больными как самые нежелательные и тягостные в ряду других побочных эффектов, что может существенно снизить приверженность к лечению и нередко приводить к отказу от него. Значимость сексуальной сферы для многих пациентов и широкая распространенность половых дисфункций на фоне психотропной терапии делает наиболее актуальными вопросы их коррекции и профилактики.

При сексуальном отвращении или аверсии (F52.10) половая связь с партнером вызывает сильные негативные чувства, страх или тревогу, отвращение к половой близости и отсутствие адекватного сексуального удовлетворения. Все больший разрыв между эмоциональным восприятием специфических стимулирующих факторов и рассудочной их оценкой способствует заметному ослаблению половой функции даже при сохраняющемся либидо. Резкое ослабление или полное исчезновение прежних эмоциональных связей с партнером приводит к утрате

"полового интереса" и терпеливому исполнению супружеского долга. Половой акт становится одной из самых тяжких обязанностей, одним из наиболее сильных психотравмирующих и, следовательно, астенизирующих факторов.

При сексуальной ангедонии (F52.11) возникают нормальные сексуальные реакции (эрекция, эякуляция), переживается оргазм, но отсутствует субъективная

1253

удовлетворенность близостью. Сексуальная ангедония связана с утратой психического компонента оргазма. Данное расстройство чаще всего наблюдают при невротических реакциях диссоциативного типа, депрессиях и шизофрении.

Проявление повышенного полового влечения (F52.7) - повышенная сексуальная активность и ее разнообразие. Чрезмерная интенсивность сексуального влечения находит выражение также в патологической мастурбации или сексуальных оргиях.

У мужчин ее обозначают термином "сатириазис", у женщин - "нимфомания". Как симптом встречают при маниакальных и гипоманиакальных состояниях,

шизофрении, органических заболеваниях головного мозга,

гормональных нарушениях, а также наркотической интоксикации. Женщины,

страдающие нимфоманией, не испытывают оргазм, что дополнительно способствует поддержанию высокого уровня сексуального возбуждения. Речь в данном случае идет о нимфоманической фригидности. Выделяют четыре разновидности нимфомании:

связанная с навязчивыми идеями, возникающая на фоне органического поражения головного мозга, гормональных расстройств или иных соматических заболеваний;

развивающаяся в рамках гипоманиакального состояния;

развивающаяся на фоне сильного "врожденного" полового влечения;

мнимая, отмечающаяся у женщин, вынужденных по различным причинам поддерживать частые сексуальные контакты со многими мужчинами

(промискуитет).

Повышенное сексуальное влечение - один из видов психического возбуждения,

наблюдающийся в клинике психических расстройств. Патологическое усиление полового влечения достигает подчас такой силы, что больные вынуждены удовлетворять его при первой же возможности в грубейшем противоречии с требованиями не только нравственности, но и иногда закона. Мучительное сексуальное возбуждение, возникающее преимущественно при маниакальных состояниях, можно наблюдать и при атипичной депрессии в структуре так называемых смешанных состояний. Признаки душевного угнетения сочетаются в таких случаях с возбудимостью и "безграничной похотью". Эпизоды резкого повышения полового влечения сопровождаются порой суицидальным поведением.

Повышение влечений (повышенная жажда, аппетит, сексуальное влечение)" может иметь место при тревожной депрессии.

1254

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Симптомы гиперлибидемии у женщин проявляются следующими особенностями

поведения:

беспрестанное обсуждение сексуальных историй;

явная склонность подозревать других женщин в интимных связях;

сведение всех бесед с врачом к сексуальной тематике;

постоянное стремление находиться в обществе лиц другого пола;

кокетство;

легкая влюбчивость;

непомерная страсть к нарядам, духам, косметике;

откровенное желание привлечь к себе внимание мужчин;

демонстрация отдельных частей тела.

Наряду с учащенными спонтанными поллюциями об истинном возрастании либидо у мужчин свидетельствуют частые, неразборчивые и бурные половые связи, острая потребность в них. Не приносящий полного сексуального удовлетворения, хотя и нормальный, оргазм обусловливает при этом неиссякаемый интерес к противоположному полу и постоянную инициативу к сближению. Клиническим проявлением особой "сексуальной одержимости" служат подчас настойчивые требования повторных урологических или гинекологических исследований и процедур (вплоть до симуляции острой задержки мочи), во время которых эти больные испытывают "новые ощущения": кресло уролога или гинеколога превращается в таких случаях в место получения сексуальной разрядки.

Неожиданная сексуальная активность возможна и при отсутствии заметных психических нарушений: ситуационно обусловленные аффективные перепады и

эмоциональные перегрузки порождают подчас неудержимое стремление

"встряхнуться", "подстегнуть себя", "перебить настроение". Решающее значение при этом имеет "анестезирующее действие" радости и любых других позитивных эмоций. Эйфория, обусловленная возросшей половой активностью, способствует исчезновению тоски, беспокойства, улучшению сна и повышению аппетита.

Упорная мастурбация у женщин, испытывающих неприятные и болезненные ощущения в половых органах, сопутствует в ряде случаев ажитированной депрессии. Жалобы при этом отражают преимущественно вегетативные нарушения в структуре депрессии, но могут быть связаны также с воспалительными процессами или трофическими расстройствами в гениталиях. Наиболее

1255

характеризует в основном депрессии позднего возраста: мастурбация выступает здесь как "успокаивающее средство".

Диагностика

Диагностика расстройства полового влечения предусматривает обязательную оценку состояния урогенитальной сферы, эндокринного обеспечения,

психоневрологических, личностных особенностей и характер партнерской ситуации. Необходимым также является учет половой конституции, а также индивидуального стиля сексуального поведения, определяемого структурой личности. Основными методами исследования являются:

клиническое обследование - анализируются особенности мышления,

восприятия, поведения, аффективной и эмоционально-волевой сферы, особое внимание уделяется темпам психосексуального и полового развития, оценке вторичных половых признаков, половой конституции, устанавливается динамика возникновения и взаимосвязь сексуальной патологии с нарушениями других систем организма;

гормональное обследование проводится для уточнения роли эндокринных нарушений в возникновении расстройства либидо: необходимо определить концентрацию тестостерона, эстрадиола, пролактина, ЛГ, ФСГ, ТТГ, Т4, кортизола;

инструментальное обследование включает ЭЭГ, МРТ головного мозга для выяснения возможной органической природы имеющихся психических расстройств.

Дифференциальный диагноз

На основании ряда клинических и параклинических данных возможно проведение дифференциальной диагностики между психогенными (включая расстройства,

обусловленные психическими нарушениями) и органическими формами расстройств полового влечения. Для психогенного расстройства полового влечения характерно:

возникновение сексуального расстройства на фоне выраженных клинических проявлений психических нарушений;

преобладание продолжительности психических нарушений над продолжительностью сексуального расстройства;

возникновение расстройства влечения на фоне конфликтных отношений в

паре;

1256

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

отсутствие органических нарушений в системах, обеспечивающих сексуальное функционирование (сосудистых, неврологических и эндокринных),

подтвержденное результатами лабораторно-инструментальных исследований;

избирательность и рецидивирующий характер течения;

улучшение сексуальной функции, наблюдающееся в процессе редукции психопатологической симптоматики на фоне ПФТ, психотерапии и разрешения конфликтной ситуации в паре.

Для органического расстройства полового влечения характерно:

возникновение сексуального расстройства на фоне проявлений органического заболевания;

отсутствие расстройства полового влечения при фармакогенных сексуальных дисфункциях до приема препаратов и возникновение после начала их употребления;

наличие соматических заболеваний и органической патологии головного

мозга;

гормональные нарушения и изменения в головном мозге, подтвержденные данными лабораторно-инструментальных методов;

тотальность и прогрессирующий характер течения;

улучшение сексуальной функции на фоне устранения или уменьшения проявлений органического заболевания.

Лечение

Лечебно-реабилитационные мероприятия больных с нарушениями полового влечения носят поэтапный и комплексный характер. Терапевтическая тактика строится с учетом определяющей роли психической патологии и выявленных в ходе исследования факторов, участвующих в их формировании. В связи с этим основной акцент делается на ПФТ и психотерапию. Последовательность и объем этих мероприятий зависит от характера психической патологии. При выборе психотропных средств учитываются патогенез и клинические проявления психических расстройств. Для предупреждения отрицательного их действия на половую функцию препараты назначаются в малых и средних терапевтических дозах и по возможности выбираются те, которые не имеют или оказывают минимальное побочное действие на сексуальную активность. Так как в возникновении сексуальных дисфункций у данных пациентов ведущую роль играют аффективные нарушения, препаратом выбора являются антидепрессанты,

1257

которые назначаются разными курсами (от 2 нед до 3 мес) в зависимости от психопатологической структуры психического расстройства.

Пациентам с расстройством адаптации применяются психотерапевтические методики, а при устойчивости симптоматики коротким курсом назначаются антидепрессанты и транквилизаторы. При аффективных расстройствах назначаются антидепрессанты в зависимости от ведущего аффекта, а при соматизированных, ипохондрических, шизотипических расстройствах --

антидепрессанты в сочетании с нейролептиками. Нейролептики при невротических и соматоформных расстройствах назначаются в малых дозах, а при шизотипическом расстройстве - в средних дозах. При их выборе учитывается как их активизирующее действие, так и эффективность при наличии патологических ощущений.

Психотерапевтическая работа с больными начинается с момента первого посещения, продолжается на всех этапах лечебно-реабилитационных мероприятий и основывается на различных методах психотерапевтического воздействия

(рациональной с элементами когнитивной и поведенческой терапии,

релаксационной и суггестивной). На первом этапе пациента постепенно убеждают в целесообразности приема психотропных средств как необходимого звена комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий. Факты неэффективного лечения ранее у врачей других специальностей используются в системе психотерапевтических бесед для убеждения пациента в наличии психической патологии и необходимости ее коррекции. Так как межличностные конфликты между супругами предшествуют во многих случаях развитию сексуальных дисфункций или развиваются вслед за возникшими сексуальными проблемами, то точкой приложения психотерапевтических мероприятий являются и семейно-

сексуальные отношения. Любые нарушения партнерских отношений могут негативно влиять на сексуальное функционирование индивида. Для решения проблем межличностного взаимодействия с партнером применяются приемы и техники семейной и супружеской психотерапии. Данные психотехники направлены на улучшение взаимной адаптации супружеской пары, что способствует выработке и закреплению на практике более продуктивных форм общения друг с другом;

повышению уровня коммуникации партнеров и переходу от конфронтации к сотрудничеству, а также росту взаимопонимания и доверия, открытости в выражении собственных чувств и желаний по отношению друг к другу.

Осуществление параллельно с индивидуальной психотерапией работы с парой

1258

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

создает очевидные предпосылки для более гармоничного сексуального взаимодействия партнеров. На последующих этапах, по мере ослабления психопатологической и сексопатологической симптоматики, дозировки препаратов постепенно снижаются, а в схему лечения добавляются адаптогенные средства для усиления сексуальной активности.

С целью сексуальной реадаптации пары применяются методы рациональной терапии, включающие секстерапевтические рекомендации с учетом индивидуальных особенностей данной пары. Для успешного возобновления сексуальных контактов этим больным могут назначаться ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа.

Существует определенный алгоритм лечения больных с сексуальными дисфункциями, возникающими в процессе ПФТ.

Первый шаг -- информирование пациентов о механизмах развития сексуальных нарушений, возможной их самостоятельной редукции при адаптации организма к лечению, о дозозависимом их характере. При сохранении сексуальных нарушений следующий шаг - уменьшение дозы препарата. Если психическое состояние больного не позволяет снизить дозу то рекомендуется рассмотреть возможность замены психотропного средства на другое, с минимальным побочным влиянием на половую функцию. При неэффективности указанных мероприятий на этапе поддерживающей терапии проводится коррекция сексуальных нарушений с учетом возможного механизма их возникновения.

В качестве фармакологической коррекции применяются агонисты дофамина,

адаптогены, ноотропы, стимуляторы обменных и метаболических процессов.

Помимо фармакотерапевтической коррекции с пациентами при необходимости для решения проблем межличностных отношений проводится секстерапия, парная и супружеская психотерапия.

Оценка эффективности лечения На фоне фармакотерапии в первую очередь редуцируются аффективные

расстройства. Уже на этом фоне появляется интерес к сексуальной активности с учащением спонтанных эрекций. Сексуальная предприимчивость повышается на втором этапе терапии и сопровождается дальнейшим улучшением психического состояния с нивелированием выраженности патологических ощущений. На начальных этапах ПФТ у части больных может наблюдаться некоторое усугубление сексологической симптоматики в виде урежения и ухудшения эрекции и затруднения семяизвержения с последующим улучшением, начиная со 2-3-

1259

й недели лечения. После первой и второй недели терапии больные отмечают улучшение сна, повышение настроения, активности и успокоение. Пациенты начинают оптимистичнее оценивать возможность начала или возобновления половой жизни. На последующих этапах ПФТ и терапии, активирующей сексуальную активность в сочетании с психотерапией, наряду с улучшением психического состояния улучшаются и показатели сексуальной активности.

Возобновляются спонтанные эрекции, они возникают чаще и сильнее даже у тех больных, у которых отмечается их исчезновение в начале ПФТ. Порой улучшение спонтанных эрекций сопровождается появлением ранее присущего либидозного сопровождения. За улучшением спонтанных эрекций следуют положительные изменения и в качестве адекватных эрекций.

Улучшение наблюдается и со стороны эякуляторной функции. На фоне проводимой антидепрессивной терапии различная степень ускорения семяизвержения сменяется его замедлением, а состояние ретардации и анэякуляции улучшается проведением активирующей терапии. Повышается яркость фрикционных и оргастических ощущений.

Ошибки и необоснованные назначения Наиболее часто ошибки и необоснованные рекомендации связаны с неправильным

назначением ЛС, основанном на жалобах пациентов, которые при обращении предъявляют жалобы на расстройство эрекции и оргазма:

внутрикавернозные инъекции вазоактивных препаратов [алпростадил,

папаверин (Папаверина гидрохлорид♠)], которые могут осложняться приапизмом и

фиброзом белочной оболочки полового члена;

назначение йохимбина гидрохлорида и ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа - при отсутствии полового влечения не приводят к улучшению эректильной функции;

андрогенные ЛС - при отсутствии гормональных нарушений применение андрогенов не ведет к усилению полового влечения.

Кроме того, ошибочна терапия расстройств полового влечения без учета основного заболевания и в отсутствие патогенетической терапии.

Прогноз

Адекватная терапия, как правило, приводит к нормализации полового влечения, за исключением случаев сохранения конфликтных и дисгармоничных отношений в паре, тяжелых психических заболеваний, требующих массивной ПФТ.

1260

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/