5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Психиатрия_Национальное_руководство_Александровский

раствор по 3,0 мл - 300 мг по 300-600 мг в/м еженедельно или раз в две недели).

Побочные эффекты ципротерона ацетата связаны в первую очередь с гипоандрогенией: астения, нарушения сна, депрессивные симптомы или расстройства, приливы жара, изменения волосяного покрова, снижение скорости экскреции кожного сала, судороги ног, выпадение волос, обратимое снижение сперматогенеза, эректильная дисфункция, снижение сексуальной активности и фантазий, уменьшение объема эякулята и остеопороз, головная боль, одышка,

увеличение массы тела, обратимая гинекомастия. Противопоказания: пубертатный возраст, когда еще не закончено формирование костной ткани, гепатоцеллюлярная болезнь, рак печени, тяжелые формы диабета, тяжелая артериальная гипертензия,

рак (кроме рака простаты), тромбоэмболическая болезнь, заболевания сердца и надпочечников, тяжелое депрессивное расстройство, туберкулез, кахексия.

Медроксипрогестерона ацетат. Его назначают в виде депо по схеме: доза 300500 мг внутримышечно 1 раз в 7-10 дней или перорально 50-100 мг/сутки. Далее в течение 1-го месяца такие же дозы, затем 200 мг в/м 1 раз в 15 дней в течение

побочные эффекты (легочная эмболия, увеличение веса, сахарный диабет,

транзиторное повышение уровнейпеченочных ферментов, повышение

АД, депрессивные расстройства, синдром Кушинга или подавление функции

надпочечникови др.) привели к тому, что в Европе от его применения отказались

(Thibaut F., 2012).

Мониторинг состояния при этих препаратах включает контроль уровней тестостерона, ФСГ, ЛГ, пролактина, кальция и фосфата крови, плотности костной ткани уровень глюкозы в крови, контроль АД, веса, функции почек и др.

Более современным дополнением к лекарственным препаратам, снижающим половое влечение, стали длительно действующие аналоги агониста нейрогормона,

стимулирующего выделение гонадотропного гормона (GnRH). Основным их недостатком является то, что в течение первых 2-4 нед лечения отмечается увеличение секреции гонадотропинов и, соответственно, тестикулярного стероидогенеза (тестостерона и дигидротестостерона), при этом клинически отмечается гиперсексуальность. Для ликвидации этого эффекта назначают антиандроген с периферическим действием (флутамид), который подавляет активность тестостероновых рецепторов. Мониторинг состояния включает ежегодную денситометрию. Для профилактики деминерализации костей

1241

рекомендуются препараты кальция и витамина D. Отмечается, что GnRH аналоги могут быть использованы в тех ситуациях, когда ципротерона ацетат и медроксипрогестерона ацетат противопоказаны, они имеют меньше побочных эффектов и продемонстрировали высокую эффективность, в частности, в тех случаях, когда ранее проводилось безуспешное лечение психотерапией и другими антиандрогенами (Thibaut F. et al., 2010). Продолжительность лечения агонистами

GnRH определяется достижением полного исчезновения ненормативного сексуального поведения, поэтому условия прерывания лечения остаются открытыми.

Леупролид ацетат (лейпрорелин). Дозы составляют 3,5 мг ежедневно в инъекциях или 7,5 мг в месяц в виде депо-препарата. К побочным действиям относят расстройства эрекции, эякуляции, гинекомастия, реже встречаются остеопороз,

азооспермия и депрессия.

Трипторелин. Применяется в дозах 3 мг в месяц. К побочным действиям относятся эректильная дисфункция, реже деминерализация костей.

Госерелин Доза 3,6 мг ежедневно или в виде депо-препарата 10,8 мг ежемесячно.

Среди других побочных эффектов наблюдаются приливы жара, астения, тошнота,

увеличение веса (2-13%), преходящие боли или реакции в месте инъекции

(гранулемы), снижение роста волос на лице и теле, колебания АД, снижение объема яичек, эпизодические болезненные эякуляции, диффузная мышечная слабость, потливость, депрессивные симптомы, гинекомастия (Thibaut F. et al., 2010).

Психотерапия. Наиболее эффективной показала себя когнитивно-бихевиоральная терапия. Однако чем длиннее срок катамнеза, тем чаще отмечаются рецидивы, в

результате чего создается впечатление, что срок действенности психотерапии ограничен (Thibaut F., 2012). Когнитивно-бихевиоральная терапия проводится как на индивидуальном, так и на групповом уровне. Целью вмешательств является замещение неадекватных (дезадаптирующих) или девиантных ответных реакций на адаптивные, просоциальные убеждения и поведение, ориентированное на конкретные области, в которых у сексуальных правонарушителей имеются проблемы. Программы рассчитаны на работу с биографическими данными, через которые выявляются неадаптивные паттерны поведения, с принятием ответственности за свои действия (когнитивные искажения,

отрицающие/минимизирующие вред жертве; чувство эмпатии), управление аффективными состояниями, тренировку адаптивных стилей решения сложных

1242

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

жизненных ситуаций, освоение социально приемлемых навыков общения, в том числе интимного, редукцию девиантных сексуальных фантазий, проработку

сексуальных преступников для участия в программах лечения должны уделять больше внимания разделению их на категории низкого, умеренного и высокого рисков рецидивности, в связи этим целью многих эмпирических исследований ставилось определение надежных предикторов рецидива, которые в актуарных методах подразделяются на статические (исторические, ретроспективные): возраст,

количество, характер, тяжесть и др., ранее совершенных правонарушений и динамические - потенциально модифицируемые факторы риска - криминогенные потребности: асоциальные установки, плохая социальная адаптация, зависимость от ПАВ, психические нарушения, например РЛ, и т.д. Разработаны различные шкалы, позволяющие определить группу риска и актуальные цели лечения. Они используются до, в процессе и после лечения, метаанализ их применения показал

преступников необходимо делать акцент на их "криминогенных особенностях", т.е.

тех характеристиках, которые являются предикторами рецидива, причем не статических, а динамических. Рекомендуется особое внимание уделять ситуативным факторам - непосредственно предкриминальному, криминальному и посткриминальному периодам, а также факторам, которые непосредственно не связаны с риском рецидива, но которые могут мешать успешной реабилитации -

терапевтическому взаимодействию, например, низкая самооценка, депрессивные состояния. Принцип чувствительности утверждает, что программа должна быть скорректирована и видоизменена под способности и стиль каждого пациента,

чтобы соответствовать доступному для него уровню. Для этого учитываются такие факторы, как низкие интеллект и грамотность, психические расстройства,

языковые и культурные барьеры, отсутствие мотивации на лечение. Из конкретных когнитивных методик применяется, например, обнаружение автоматических мыслей, побуждение к проверке неадаптивной мысли в реальном действии. Из поведенческих методик применяют технику прогрессивной мышечной релаксации по Е. Джекобсону, обучая больных предупреждать или купировать отрицательные эмоции, методы, направленные на устранение нежелательных девиантных реакций

1243

(аверсивная терапия, пресыщение, тренинг фантазий, систематическая десенсибилизация), а также методы, направленные на развитие желаемых реакций

(переобусловливание). Для контроля эффективности лечения применяют

психофизиологическое обследование. Согласно результатам метаанализаCorabian P. и соавт. (2011), именно интеграция КПТ с принципами

RNR-модели дает наилучшие результаты.

Некоторые исследователи считают RNR подход "карательным", "негуманным", не

учитывающим право заключенного на "человеческое достоинство"

(Ward T., Fortune C., 2013) и предлагают в качестве альтернативы "модель хорошей жизни" (GLM), в рамках которого различают первичные (базовые) и вторичные

(инструментальные) потребности, которые при их достижении обеспечивают удовлетворение первичных. Считается, что криминогенные навыки связаны с нарушением первичных потребностей, например ощущение удовольствия -

девиантные сексуальные потребности, чувство причастности - антисоциальное поведение, близость - дефицит интимности, ощущение смысла жизни -

употребление алкогольных напитков и наркотиков, при этом подразумевается, что причина отклоняющегося поведения преступников лежит не в целях, а в способах их достижения, поэтому программа рассчитана на разработку и освоение новых,

социально приемлемых путей самореализации. Некоторые авторы считают, что

GLM модель не учитывает довольно часто встречающуюся психическую патологию среди сексуальных преступников, поскольку опирается на

Предложена концепция, в рамках которой стержневым принципом построения стратегии психотерапии при аномальном сексуальном поведении может являться принцип "зеркального" онтогенеза" - ее этапы должны повторять этапы онтогенеза в обратном порядке; этапами терапии при этом являются: разрушение паттерна,

купирование аффективных и психосоматических расстройств, коррекция нарушений половой идентичности, выработка замещающего поведения;

клиническими критериями эффективности психотерапевтического курса могут быть экологическая проверка, отсутствие поведения, отсутствие идеаторной активности, появление замещающего поведения; психологическими критериями эффективности являются изменения различных отношений составляющих "Я"-

концепции, восприятия полов и сексуальных предпочтений (Ткаченко А.А.,

Введенский Г.Е., Дворянчиков Н.В., 2014).

1244

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Список литературы

1.Дворянчиков Н.В., Ткаченко А.А. Некоторые дизонтогенетические механизмы формирования садизма // Рос. психиатр. журн. 1998. Вып. 3. С. 4-9.

2.Имелинский К. Сексология и сексопатология. М. : Медицина, 1986. 424 с.

3. Короленко Ц.П. Аддиктивное поведение. Общая характеристика и

закономерности развития // Обозр. психиатрии и мед. психол. 1991. № 1. С. 8-14.

4.Крафт-Эбинг Р. Половая психопатия с обращением особого внимания на извращение полового чувства. СПб., 1996. 591 с.

5.Рогачев М.Н., Радченко Н.А. Роль нарушений возрастной идентификации в генезе аномального сексуального поведения // Актуальные проблемы психиатрии, наркологии и неврологии. Москва, Хабаровск, 2000. С. 287-291.

6.Старович З. Судебная сексология. М., 1991. 336 с.

7.Ткаченко А.А. Аномальное сексуальное поведение. М., 1997. 426 с.

8.Ткаченко А.А. Сексуальные извращения - парафилии. М., 1999. 461 с.

9. Ткаченко А.А., Введенский Г.Е., Дворянчиков Н.В. Судебная сексология. 2-

е изд., испр. и доп. М. : Бином, 2015. 648 с.

10.Burget D., Bradford J.V.W. Sex offenders who claim amnesia for their alleged offense // Bull. Am. Acad. Psychiatry Law. 1995. Vol. 23, N 2. P. 299-307.

11.Check J.V.P. и Malamuth N.M. Sex role stereotyping and reactions to depictions of stranger versus acquaintance rape // J. Pers. Soc. Psychol. 1983. Vol. 45. P. 344-356.

12.Corabian P., Dennett L., Harstall C. Treatment for convicted adult male sex offenders: an overview of systematic reviews Institute of Health Economics, Edmonton // Sex. Offender Treat. 2011. Vol. 6. Р. 1-18.

13.Gastaut H., Collomb H. Etude de compurtement sexual sher les epileptiques psychomoteurs // Ann. Medico-Psychologiques. 1954. Vol. 112. P. 657-696.

14.Hanson R.K., Gizzarelli R., Scott H. The attitudes of incest offenders: sexual entitlement and acceptance of sex with children // Crim. Justice Behav. 1994. Vol. 21. P. 187-277.

15.Hayashino D.S., Wurtele S.K., Klebe K.J. Child molesters: an examination of cognitive factors // J. Interpersonal Violence. 1995. Vol. 10. P. 106-116.

16.Holoyda B., Kellaher D. The biological treatment of paraphilic disorders: an Updated Review // Curr. Psychiatry Rep. 2016. Vol. 18. P. 19.

17.Hudson S.M., Marshall W.L., Ward T. et al. Kia Marama: a cognitive behavioural program for child molesters // Behav. Change. 1995. Vol. 12. P. 69-80.

1245

18. Looman J., Abracen J. The risk need responsivity model of offender rehabilitation: is there really a need for a paradigm shift? // Int. J. Behav. Consult. Ther. 2013. Vol. 8. P. 30-36.

19.Marshall W.L. et al. Empathy in sex offenders // Clin. Psychol. Rev. 1995. Vol. 15. P. 99-113.

20.Money J. Forensic sexology: parafilic serial rape and last murder // Am. J. Psychother. 1990. Vol. 1. P. 26-36.

21.Murphy W.D. Assessment and modification of cognitive distortion in sex offenders // Handbook of Sexual Assault: Issues, Theories and Treatment of the Offenders. New York, 1990. P. 331-342.

22.Thibaut F. Pharmacological treatment of paraphilias // Isr. J. Psychiatry Relat. Sci. 2012. Vol. 49, N 4. P. 297-305.

23.Thibaut F., De la Barra F. et al. The World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) Guidelines for the biological treatment of paraphilias // World J. Biol. Psychiatry. 2010. Vol. 11. P. 604-655.

24.Ward T., Fortune C. The Good Lives Model: aligning risk reduction with promoting offenders’ personal goals // Eur. J. Probation. 2013. Vol. 5, N 2. Р. 29-46.

25.Ward T., Keenan T., Hudson S.M. Understanding cognitive, affective and intimacy deficits in sexual offenders: a developmental perspective // Aggression Violent Behav. 2000. Vol. 5, N 1. P. 41-42.

1246

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Глава 19 Сексуальная дисфункция, не обусловленная органическими болезнями

или нарушениями

Н.Д. Кибрик, М.И. Ягубов

Сексуальные дисфункции (сексуальные расстройства, сексуальные нарушения) -

различные варианты неспособности индивидуума вести полноценную половую жизнь, возникающие в результате органических, психогенных факторов или их сочетания. В данном руководстве рассмотрены функциональные сексуальные дисфункции, т.е. не обусловленные органическими болезнями и нарушениями.

19.1. Классификация Классификация сексуальных дисфункций психогенной этиологии, изложенная в

рубриках F52.0-F52.9 МКБ-10, основана на представлении о связи половых расстройств с определенной фазой цикла сексуальных реакций человека. Выделяют четыре такие фазы, следующие друг за другом, и соответствующие им половые дисфункции:

влечение (желание);

возбуждение;

оргазм;

разрешение.

Сексуальные дисфункции, связанные с первой фазой:

отсутствие или потеря сексуального влечения;

сексуальное отвращение;

отсутствие сексуального удовлетворения (сексуальная ангедония);

повышенное половое влечение.

Со второй фазой связаны нарушения генитальной реакции и расстройства,

препятствующие проведению полового акта:

отсутствие генитальной реакции в виде расстройства эрекции у мужчин;

сухость влагалища, или отсутствие смазки (любрикации), у женщин;

вагинизм;

диспареуния;

другие (включается ночной перемежающийся приапизм).

Нарушения третьей фазы:

задержка или отсутствие оргазма у женщин;

оргазмическая дисфункция у мужчин, сопровождающаяся отсутствием эякуляции;

1247

преждевременная эякуляция, при которой нередко снижена острота оргастических переживаний.

С четвертой фазой связаны посткоитальная дисфория и посткоитальная головная боль. Сексуальная дисгармониярассмотрена в рубрике Z70 МКБ-10 под названием "Консультации, касающиеся сексуальных отношений, поведения и ориентации".

19.2. Сексуальные дисфункции, связанные с первой фазой цикла сексуальных

реакций

Нарушения сексуального влечения

Эпидемиология

Сведения о распространенности расстройств полового влечения, содержащиеся в научной литературе, отрывочны и сильно отличаются в разных источниках.

Несмотря на то что среди жалоб, предъявляемых пациентами при обращении за сексологической помощью, преобладают расстройство эрекции и эякуляции у мужчин и нарушение оргазма у женщин, при более детальном обследовании расстройство полового влечения выявляется не менее чем в 25-30% случаев. Врачи соматической практики, к которым обращаются пациенты за помощью, нередко не уделяют внимания или не распознают неотчетливо выраженные психические нарушения, преимущественно оказывающиеся причиной расстройств полового влечения. Распространенность сексуальных дисфункций, выявляемых в процессе психотропной терапии, по различным данным, составляет 12-100%.

Противоречивость этих сведений, возможно, обусловлена различными методами их выявления - используются ли при оценке спонтанные жалобы больных, прямой расспрос или опросники.

Этиология

Причиной подавления полового влечения чаще всего являются аффективные,

невротические, соматоформные, астенические расстройства, негативная симптоматика в рамках эндогенных психических заболеваний, конфликты и дисгармонии в паре. К снижению и потере полового влечения могут приводить гормональные нарушения (гипогонадизм, ГП, гипотиреоз), побочные эффекты некоторых ЛС (например, нейролептики, антидепрессанты, транквилизаторы,

антиконвульсанты). Патологическое повышение полового влечения возникает при маниакальных и гипоманиакальных состояниях, шизофрении, органических заболеваниях головного мозга, гормональных нарушениях (гипертиреоз),

1248

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

наркотической интоксикации, а также приеме психостимуляторов и дофаминергических препаратов (левадопа и др.).

Патогенез

В формировании и развитии расстройства полового влечения прослеживается системное взаимодействие ряда негативных факторов. Слабая половая конституция, задержка полового и психосексуального развития, деформации личности, оказываясь неблагоприятным фоном, способствуют возникновению расстройства либидо под воздействием негативных психологических факторов и психических нарушений.

Расстройство полового влечения на фоне психотропной терапии происходит по нескольким механизмам. К центральным неспецифическим механизмам относят опосредованное угнетающее влияние в целом на сексуальную функцию за счет седативного эффекта нейролептиков и экстрапирамидных симптомов. К

центральным специфическим относят непосредственное влияние нейролептиков на рецепторы лимбической системы и гипоталамуса, в частности на дофаминергические и серотонинергические механизмы. Подавление дофаминергической и усиление серотонинергической активности снижает половое влечение и угнетает сексуальные реакции. Н-холинергическая система мало причастна к центральной регуляции половой функции, ее активация лишь несколько увеличивает количество эякуляций и уменьшает межэякуляторный период. Тогда как активация М-холинергической системы повышает мотивационные и копулятивные показатели полового поведения. Угнетение М-

холинорецепторов вызывает угнетение половой функции. Механизм действия холинергической системы на половую функцию связан как с прямой активацией М-холинергической системы мозга, так и с усилением активности дофаминергических механизмов лимбических структур мозга. То есть нарушающее половую функцию действие М-холинолитиков связано как с действием на холинорецепторы, так и с нарушением эндокринного статуса. Данные о нейроэндокринных механизмах формирования сексуальных дисфункций носят противоречивый характер. Есть данные о том, что психотропные препараты помимо ГП снижают секрецию лютеинизирующего гормона, ФСГ, эстрадиола и тестостерона, что также ослабляет сексуальную активность.

Клиническая картина

1249

Проявление отсутствия или потери полового влечения (F52.0) - снижение либидо с бедностью или отсутствием сексуальных фантазий и желания сексуальной близости.

Расстройства либидо занимают основное положение среди феноменологических проявлений сексуальной активности. От степени его выраженности зависит качественное и количественное проявление эрекции, эякуляции и оргазма.

Наиболее сложным представляется выявление характера расстройства либидо и выбор дифференцированной терапии.

Место сексуальной активности в иерархии ценностных предпочтений в мужской популяции различно. У некоторых мужчин она занимает доминирующее положение в течение жизни. Они рассматривают секс как жизненную необходимость и важнейшую ее часть. Это мужчины со средней и сильной половой конституцией, ведущие активную половую жизнь. Другая крайность распределения мужчин по уровню их половой конституции - мужчины с низкими потребностями в сексуальной активности, поздно начинающие половую жизнь и рано ее заканчивающие. Сексуальные контакты у этих мужчин происходят реже, чем в остальной популяции, возможны длительные интервалы до 6 мес и более и при этом они не испытывают интереса к половой жизни.

Следует четко разграничивать "низкое половое влечение" и "подавленное". Низкое половое влечение - исходное состояние сексуального темперамента мужчины, не требующее активного лечения. При этом конфликт возникает на семейно-

сексуальном уровне и требует психотерапевтической коррекции. Подавленное сексуальное влечение подразделяют на селективное, транзиторное и тотальное.

Селективное подавление сексуального влечения возникает при снижении привлекательности партнерши или привыкании к ней, что приводит к разладу сексуальных отношений и ухудшению взаимоотношений в паре. Транзиторное подавление сексуального влечения у мужчин наблюдают на фоне различных дезадаптирующих факторов:

напряженная работа;

стрессовые ситуации;

потеря партнерши;

конфликтные отношения с партнершей;

последствия приема лекарственных препаратов (психотропных средств,

препаратов наперстянки, ингибиторов Н2-рецепторов, гипотензивных препаратов и др.) и различных интоксикаций.

1250

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/