5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Психиатрия_Национальное_руководство_Александровский

встречаются относительно редко. Например, непристойные телефонные звонки

(телефонная скатофилия), прикосновение к людям и трение о них в многолюдных общественных местах для сексуальной стимуляции (фроттеризм), сексуальные действия с животными (зоофилия), сдавление кровеносных сосудов или удушение для усиления полового возбуждения (аутоасфиксифилия), предпочтение партнеров с какими-либо особыми анатомическими дефектами, например с ампутированной конечностью (апотемнофилия), некрофилия. Включение этой категории оправдывается тем, что эротическая практика является слишком разнообразной, а

многие ее виды встречаются слишком редко, чтобы использовать специальный термин для каждого из них. Глотание мочи (уролагния), пачкание испражнениями или уколы кожи или сосков, например, могут быть частью поведенческого репертуара при садомазохизме. Часто встречаются различного рода мастурбаторные ритуалы, причем крайние степени такой практики - вставление предметов в прямую кишку или мочеиспускательный канал, неполное самоудушение, происходящее при обычных сексуальных контактах, - также относятся к патологии.

Девиантные сексуальные побуждения могут подвергаться разным стратегиям совладания - они могут долгое время инкорпорироваться в обычное сексуальное взаимодействие, хорошо контролироваться, подвергаться канализации и т.д.,

оставаясь в пределах идеаторной активности (фантазирование). Поэтому второй уровень диагностических критериев - более важный, поскольку указывает на клиническую (психопатологическую) значимость переживаний и представляет собой диагностический порог для парафильного расстройства. Здесь могут быть упомянуты связанные с сексуальными побуждениями личностный дистресс,

чуждость и насильственность сексуальных импульсов (компульсивность),

возможные нарушения социального функционирования и опасное поведение. В

целом описания и критерии данного уровня сближаются с критериями аддиктивных расстройств (F63), т.е. патологических влечений, с которыми парафильные расстройства составляют клиническое родство.

Как и при других состояниях этой группы, аддиктивный этап динамики парафилий сопровождается уходом от реальности, изоляцией от общества с постепенным упрощением отношения к самому себе, характеризуется выработкой определенного аддиктивного ритма, фиксацией на заранее предсказуемой эмоции, которая достигается стереотипным образом, и, что самое главное - с достижением иллюзии контроля своих аддиктивных реализаций, когда поведение функционирует как

1231

самообеспечивающаяся система, что клинически проявляется его ригидностью и низким полиморфизмом. Утеря дифференциации переживаний с их сменой на внеличностные, архаичные и потому безотчетные и непроизвольные аффекты ведет к тому, что последние при этом совершенно могут не соответствовать осознаваемым побуждениям и потому восприниматься как абсолютно чуждые,

насильственные образования. Поведение как процесс, согласующий когнитивный и аффективный компоненты самосознания и направленный на поддержание целостности самосознания (и, в частности, половой идентичности), при его искажении сопровождается особым спектром переживаний, образующих разнообразную психопатологическую картину.

Дистония-синтония. Под эго-дистоническим отношением к своему сексуальному

отношения к нему и контроля над ним. Внутрипсихического конфликта при этом нет, действия могут приобретать характер импульсивных.

неестественности собственных переживаний, влечение возникает непроизвольно,

часто на фоне аффективных нарушений, возникшее желание быстро приобретает характер доминирующей идеи, имеет выраженную побудительную силу,

препятствуя осуществлению привычных действий, сопровождается борьбой мотивов. Реализации влечения сопутствует субъективное чувство облегчения,

которое вскоре сменяется ощущением неадекватности совершенного поступка,

снижением настроения с идеями самообвинения и самоуничижения, переживанием

осознанным, оно реализуется, часто без учета ситуации и обстановки. Этап выхода из этого состояния характеризуется кратковременным чувством облегчения и одновременно состоянием вялости, прострации.

Приближение аномального сексуального поведения по структуре к комплексу фиксированных действий, смещенной активности означает снижение его

1232

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

осознанности, когда преобладают безотчетные и непроизвольные аффекты.

Последние при этом совершенно могут не соответствовать осознаваемым побуждениям и потому восприниматься как абсолютно чуждые, насильственные образования. В этих условиях возможно формирование диссоциативных состояний по механизму дезинтеграции, который проявляется снижением уровня сознания

(сужением сознания), т.е. переходом саморегуляции с уровня семантического сознания на уровень сенсорного сознания, а также нарушением интеграционных функций структуры "Я" (Якубик А., 1982). Небольшая выраженность дезинтеграции приводит к колебанию уровня сознания и ослаблению тождества

(своеобразия "Я"), когда, например, ведущую роль начинают играть внутренние информационные структуры, отражающие мир фантазии и мечты.

На возможность изменения сознания при парафильных реализациях указывал еще Р. Крафт-Эбинг. Так, приводя историю больного Верцени, прибегавшего к садистически-гомицидным актам, сопровождавшимся антропофагией, он писал,

что тот "при совершении своих преступлений не сознавал, что вокруг него делается" К. Имелинский (1986) отмечал, что реализация девиантного сексуального влечения может сопровождаться психогенным сужением поля сознания. D. Burget, J.V.W. Bradford (1995) высказывалось предположение, что среди сексуальных правонарушителей, частично или полностью амнезировавших период деяния,

определенный процент занимают лица с органическими и психогенными диссоциативными расстройствами, что позволило ввести специальный термин для их обозначения - "парафилические фуги" (Money J., 1992), характеризующий внешне целенаправленное поведение при его действительной непроизвольности.

Эти состояния рассматриваются, с одной стороны, как близкие к психомоторным припадкам, с другой - в одном ряду с диссоциативными расстройствами.

С одной стороны, парафилии - самостоятельная группа психических расстройств, с

другой - отдельные симптомы других психических заболеваний самого разного ранга. Наиболее показательны в этом смысле диагностические указания к рубрике

F07 "Расстройства личности и поведения, обусловленные болезнью, повреждением или дисфункцией головного мозга", в которых дважды упоминаются расстройства сексуального поведения (предъявление неадекватных сексуальных притязаний без учета последствий или социальных условностей, гипосексуальность или изменение сексуального предпочтения). Для установления достоверного диагноза требуется не более двух подобных признаков в дополнение к анамнестическим данным или другим свидетельствам дисфункции головного мозга, клиническая картина

1233

органического РЛ (например, личностного синдрома лимбической эпилепсии)

формально может исчерпываться проявлениями аномальной сексуальности.

Наличие навязчивых мыслей "без внутреннего сопротивления" с сексуальным или агрессивным содержанием рассматривается как отдельный диагностический критерий шизотипического расстройства (F21). Диагностическим критерием пограничного типа "эмоционально неустойчивого расстройства личности" (F60.3)

служит "расстройство и неопределенность образа Я, целеполагания и внутренних предпочтений (включая сексуальные)". Хорошо известны случаи сочетания девиантной сексуальной активности с пароксизмальными состояниями при эпилепсии.

С одной стороны, необходимо иметь в виду возможность возникновения поведенческих феноменов, внешне практически идентичных парафильным реализациям, однако имеющим иную психопатологическую природу. С другой стороны - учитыватькоморбидность парафилий; отмечается, например, их связь с другими нарушениями контроля импульса (расстройствами влечения в традиционном понимании), другими формами аддикции и обсессивно-

компульсивными расстройствами. Известна связь компульсивного сексуального поведения с генерализованными тревожными расстройствами и дистимиями.

Хотя парафилии могут рассматриваться как составная часть другого психического расстройства, они нередко приобретают значение самостоятельного расстройства.

Выявляемые у лиц с парафилиями клинико-психопатологические расстройства в первую очередь связаны с дизонтогенетическими состояниями, в результате которых отмечается недостаточное или искаженное усвоение норм поведения,

затрагивающих сексуальную активность. Недостаточная интериоризация этих норм - следствие особых вариантов искаженного развития, приводящих к обучению нестандартным формам сексуального поведения в результате расстройств самосознания.

В ходе исследования возрастной идентичности лиц с аномальным сексуальным поведением (Рогачев М.Н., Радченко Н.А., 2000) было установлено, что их отличает значимо более низкая выраженность черт зрелости при большей степени выраженности черт инфантилизма по сравнению с нормой. Пребывание в активном состоянии личностных структур, обеспечивающих регуляцию поведения на более ранних этапах онтогенеза, ведет одновременно к расширению поведенческого репертуара и к сужению возможности использования паттернов поведения взрослого человека со снижением уровня регуляции поведения со стороны

1234

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

социальных норм для зрелых возрастов. При этом лица с парафилиями обнаружили характерные особенности, отличающие их от других обвиняемых в сексуальных правонарушениях. Например, пациенты с педофилией характеризовались большим инфантилизмом базовой возрастной идентичности и были склонны оценивать структуру личности ребенка как содержащую выраженные черты зрелости.

Незрелость психических структур, имеющих отношение к сексуальности (полового самосознания, полоролевой Я-концепции как относительно устойчивых представлений индивида о самом себе, о полоролевых стереотипах поведения),

создает возможность отклонения от них за счет сниженного эмоционального к ним

идентификация с женскими полоролевыми стереотипами, эмоциональное неприятие мужской половой роли (формальность представлений об образе

мужчины, расхождение полоролевых предпочтений и стереотипов),

недифференцированность паттернов полоролевого поведения по маскулинности.

Указанные особенности могут отражать и более ранние нарушения целостного самосознания, приводящие к диффузности, текучести "Я" (Дворянчиков Н.В.,

Ткаченко А.А., 1998).

Дисгармоничная полоролевая социализация недостаточно отражает

полимотивированный характер сексуального поведения и, как следствие, слабую его опосредованность. Так, формальность и атрибутивность представлений о половой роли может ограничивать мотивацию сексуального поведения, и

сексуальная деятельность из полимотивированной и опосредованной становится мономотивированной, приобретая более упрощенный и свернутый характер.

Нарушения усвоенности половой роли могут отражаться на упрощении структуры

сексуальных сценариев, обусловливая их стереотипизацию и ригидность.

З. Старович (1991) указывает, что частая причина сексуальных расстройств -

нарушение межличностной коммуникации. Сосредоточение внимания в основном на собственной личности приводит к снижению интереса к личности партнера,

нарушению восприятия, отсутствию внимания к поддержанию контактов.

Образ сексуального партнера считается одним из важнейших факторов,

определяющих формирование сексуальных девиаций, поскольку представляет собой результат формирования самосознания и полоролевых стереотипов.

1235

T. Ward с соавт. (1998) при анализе рассказов осужденных педофилов идентифицировали множество отличительных познавательных действий,

отдельных от содержания, - описание, объяснение, интерпретация, оценка,

отрицание, минимизация, т.е. разнообразные когнитивные действия, связанные с различными стадиями процесса аномальной активности; например, оценка происходит после сексуального преступления. Таким образом, сексуальные правонарушители используют специфические стили обработки информации, что впоследствии обеспечивает искаженные воспоминания, которые служат укреплению представлений, существовавших прежде.

Обычно социально неуместное поведение приводит к переживанию негативных эмоций типа вины или стыда. Опыт отрицательного эмоционального состояния мог привести к прекращению поведения. Однако когнитивные нарушения приостанавливают процесс саморегуляции, в результате чего аномальное поведение может осуществляться без отрицательных эмоциональных реакций.

T. Ward с соавт. (1995) отмечают "дефицитарность эмоционального реагирования,

неадаптивность регуляции поведения и навыков разрешения проблем" в качестве потенциальных последствий когнитивных нарушений. В результате центр внимания перемещается от абстрактных, сжатых, более высоких к конкретным,

нижележащим уровням обработки, в силу чего когнитивные процессы более высокого уровня (подобно самооценке) отщепляются от поведения: "самосознание становится более конкретным, сосредотачивается на сенсациях и движении",

субъект не оценивает свои ненормативные действия отрицательно (Ward T. et al.,

1995). Фактически индивид концентрируется на положительных аспектах действия

(например, сексуальном возбуждении, оргазме). Сосредоточение на непосредственных эффектах поведения вызывает отказ рассматривать возможные отрицательные последствия в долгой перспективе (например, судебное преследование, причинение ущерба жертве) и становится путем ухода от отрицательных эмоций.

Еще один важный компонент - нарушение эмпатических способностей. Дефицит сочувствия к жертвам также часто связывают с происхождением сексуальных аномалий. Важно, что все они указывают на недостаток понимания ожиданий,

желаний, состояний и потребностей других людей. Проблемы лиц с парафилиями в этих областях рассматривают как результат дефицитарности в одном центральном механизме: способности оценивать психические состояния другого человека.

1236

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

психические состояния себе и другим в попытке понять и объяснить поведение,

которое проявляется только в сексуальном нападении при некоторых обстоятельствах. Правонарушители могут понимать свою неадекватность или интерпретировать поведение других людей лишь на абстрактном уровне. Они испытывают затруднения при оценке ожиданий и желаний других людей.

Индивидуум может адекватно оценивать психические состояния и обладать способностью приходить к правильным выводам, но по некоторым причинам будет не в состоянии делать их. Это может обусловливаться воздействием других психологических или физических состояний или мотивационных факторов,

например, желания избежать отрицательной самооценки. Среди таких состояний -

стресс, сильные отрицательные или положительные эмоциональные переживания,

которые могут вредить функционированию и заставлять человека отказываться от учета психических состояний других людей при постановке целей поведения.

Патология осознавания объекта выражается в деперсонификации, фетишизации и аутоэротизме, представляющих из себя последовательный ряд феноменов отстранения от реального объекта с погружением во внутренний мир девиантных переживаний.

Деперсонификация - феномен, отражающий нарушения в системе субъект-

субъектных отношений и определяющий лишение субъективности объекта, чья роль сводится к значению предмета, стимула для воспроизведения особого аффективного состояния либо воображения, реализации внутренних побуждений,

связанных с приверженностью к определенным ситуациям. Деперсонификация расценивается как минус-феномен ("выпадения"), при котором восприятие объекта страдает, во-первых, на уровне непосредственной перцепции, во-вторых, на уровне категориального обобщения.

Психологический механизм деперсонификации связан с изначальной неспособностью или незрелостью эмпатии или утерей этой способности в состояниях искаженного сознания. Ее эффекты заключаются в облегчении манипулятивной активности и в возможности использовать объекты для экспериментирования с ними как с носителями определенных качеств.

Фетишизация, или символизм, - феномен, отражающий нарушения в системе субъект-объектных отношений и определяющий знаковую самодостаточность предметного выбора, осуществляемого по формальным свойствам объекта - либо

1237

чисто внешним, либо с опорой лишь на одно из них, а также использование заместителей, не совпадающих с замещаемыми по функциональным свойствам, но имеющих сходство в физических эффектах при фиксированном манипулировании с ними. Фетишизацию можно расценивать как плюс-феномен (появление в сознании того, что в норме отсутствует).

Выбор конкретного фетиша (свойства объекта) тесно взаимосвязан с теми категориями (живое-неживое, мужское-женское, детское-взрослое), освоение которых составляет суть кризисных периодов становления идентичности и которые впоследствии становятся важнейшими конструктами самосознания.

Таким образом, деперсонификация становится механизмом субъект-объектных смешений. По отношению к деперсонификации иные феномены в определенном смысле вторичны.

Аутоэротизм - внешнее сходство объекта и субъекта. Эмоциональное соответствие между некоторыми сексуальными правонарушителями (например, педофилами) и

их жертвами - известный факт. Некоторые педофилы чувствуют себя более удобно и безопасно в кругу детей. Сложность взрослых взаимодействий может заставлять их чувствовать себя уязвимыми и неадекватными, неспособными понять их характер. Их влечение к детям объясняется непринужденностью со стороны последних. Способность предсказывать и объяснять детское поведение привела бы таких лиц к чувству большей эффективности и самоконтроля. Однако в большинстве случаев черты сходства субъекта и объекта сексуального влечения не осознаются.

Можно выделить две группы методов лечения парафилий:

химиотерапевтические и психотерапевтические. Применение хирургических методов, как вызывающих необратимые последствия, при лечении психических расстройств в РФ запрещено согласно п. 5 ст. 11 Закона о психиатрической помощи.

Цели лечения лиц с парафилиями (Thibaut F. et al., 2010): 1) управление парафильными фантазиями и поведением; 2) контроль сексуального возбуждения; 3) уменьшение дистресса у лиц с парафилиями. Авторами предложен алгоритм лечения парафилий, в котором выделены 6 уровней, исходя из их "тяжести" и из эффекта лечения на предыдущем уровне: на первом уровне в случае "легких"

парафилий (таких, как эксгибиционизм) применяется только когнитивно-

бихевиоральная психотерапия, на втором - к лечению добавляются ингибиторы обратного захвата серотонина (при парафилиях без сексуальной агрессии), на

1238

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

третьем - при "принудительных" парафилиях (без сексуального садизма) к лечению добавляются низкие дозы ципротерон ацетата, на четвертом - при высоком риске сексуальной агрессии добавляются высокие дозы ципротерон ацетата или медроксипрогестерона ацетата, на пятом - при сексуальном садизме добавляются агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (GnRH), на шестом при "наиболее сильных" парафилиях применяется комбинация ципротерон ацетата или

медроксипрогестерона ацетата с агонистами GnRH и ингибиторы обратного

захвата серотонина. Однако эффективность этой схемы не подтверждена исследованиями (Holoyda B., Kellaher D., 2016).

Общий алгоритм лечения лиц с парафилиями должен исходить из того, что парафилии - прежде всего психические расстройства, и первый этап лечения должен заключаться в нормализации психического состояния пациента, в

частности, купирования аффективных нарушений, а также лечения других коморбидных парафилии психических расстройств. Очевидно, в условиях ПЛ применяется прежде всего психофармакологическое воздействие, хотя в амбулаторной практике возможна и психотерапия. Только после этого можно приступать к лечению собственно парафилии, причем выбор методов лечения будет зависеть от отношения к аномальному сексуальному влечению. При эгодистоническом отношении возможно параллельное психофармакологическое и психотерапевтическое лечение, при эгосинтонии показана комбинация психофармакологического воздействия и антиандрогенов. Известны случаи, когда итогом такого курса является восстановление критики к аномальному сексуальному влечению, что делает возможным психотерапевтическое вмешательство. В любом случае проведение психотерапии на том или ином этапе представляется обязательным.

Психофармакологическое лечение. Характер эмоциональных расстройств у

данного пациента будет определять возможную комбинацию антидепрессантов и

антидепрессантов наиболее распространено применение СИОЗС, особенно при

обсессивно-компульсивном характере влечения и депрессиях, хотя

констатируетсяотсутствие контролируемых исследований, оценивающих их эффективность при лечении парафилий (Thibaut F. et al., 2010).

1239

психических расстройствах. При амбулаторном лечении лиц с парафилиями побочный эффект большинства нейролептиков и антидепрессантов в виде угнетения эрекции, эякуляции и либидо может отрицательно сказываться в плане гетеросексуальной адаптации пациентов, поэтому по возможности следует назначать препараты, не вызывающие ГП, такие как кветиапин. Зарубежными исследователями констатируется отсутствие контролируемых исследований,

позволяющих адекватно оценить эффективность психофармакологического воздействия на лиц с парафилиями (Thibaut F., 2012).

В последнее время широкое распространение в лечении сексуальных правонарушителей получили антиандрогены - препараты, снижающие уровень тестостерона в крови. Прямое показание к назначению антиандрогенов -

гиперлибидемия, остальные показания относительные, среди них можно выделить резистентность к терапии психотропными препаратами и невозможность проведения психотерапии. В то же время отмечено, что в результате воздействия антиандрогенов ряд больных с сексуальной расторможенностью и сексуальной агрессией в условиях стационара становятся не просто упорядоченными в поведении, но и доступными для психотерапевтического воздействия. Кроме того,

нет четкого параллелизма между уровнем тестостерона крови и нормализацией психического состояния - возможно, в ряде случаев антиандрогены снижают резистентность больных к психофармакологическому воздействию. Исследование эффективности лечения антиандрогенами (ципротерон ацетат-депо) в отношении психически больных, совершивших сексуальные правонарушения и находившихся на принудительном лечении в ПБ специального типа с интенсивным наблюдением,

позволило определить психопатологические показания к применению антиандрогенов: 1) шизофрения со смешанными аффективными и галлюцинаторно-параноидными расстройствами; 2) органические РЛ с дисфорическими и смешанными аффективными расстройствами; 3) умственная отсталость с дисфорическим синдромом. Неэффективно применение ципротерона ацетата при апатических и психопатоподобных состояниях при умственной отсталости (резистентность или отсутствие эффекта). Наряду с вышеупомянутыми психиатрическими показаниями должны наличествовать парафилии или сексуальная расторможенность.

Ципротерона ацетат (CPA)- единственный препарат из антиандрогенов, уровень доказательности эффективности которого достигает С. Может применяться как в виде таблеток (50 и 100 мг в дозе 50-200 мг в день), так и в форме депо (масляный

1240

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/