5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Психиатрия_Национальное_руководство_Александровский

Это расстройство, частично совпадающее с астеническим типом психопатии,

прямых аналогов в отечественной систематике не имеет. Черты пассивной подчи-

няемости и характерная подверженность влиянию других лиц выделялись в качестве особых вариантов характерологических аномалий уже в трудах E.

Kraepelin (1913) - «беспомощные» и K. Schneider (1928) - «слабовольные». В других исследованиях в качестве предшественника зависимого выступает «орально восприимчивое РЛ», генез которого интерпретируется в психоаналитической традиции как стойкая, связанная с фрустрацией или чрезмерным вознаграждением фиксация на оральной стадии развития. Термин «зависимое РЛ» был введен в

DSM-III (1980).

• Диагностические критерии:

‛склонность перекладывать на других ответственность за большую часть принимаемых решений;

‛подчинение своих нужд интересам опекуна или покровителя даже при понимании того, что их указания ошибочны;

‛неспособность выразить собственное мнение и/или проявить несогласие со

«значимым другим» из-за страха быть покинутым;

‛страх остаться без поддержки в случае разрыва с покровителем из-за представления о собственной беспомощности, некомпетентности, неспособности к самостоятельной жизни;

‛затруднения в принятии решений без совета и убеждений других лиц. Пациенты с зависимым РЛ, будучи уязвимы к малейшим изменениям в межличностных отношениях, обычно приписывают неудачи в этой сфере депрессивным расстройствам. Страшась ответственности и необходимости проявлять инициативу,

они обычно довольствуются второстепенными ролями как в семье, где находятся на положении взрослых детей, так и на работе. При этом в качестве опекуна или руководителя обычно выступают родители, супруги, лица, занимающие более высокое служебное положение.

Генез зависимого РЛ интерпретируется с разных позиций. В исследованиях психологического (психоаналитического) направления акцент ставится на значимости орального фактора. В части работ привычная («выученная»)

беспомощность со стремлением переложить на других важные решения в своей жизни рассматривалась в качестве врожденного свойства. Трактуя эту проблему с позиций врожденного темперамента, исследователи указывают, что зависимое РЛ

1201

характеризуется низким поиском новизны, высоким уровнем избегания вредностей и высокой зависимостью от вознаграждения.

При оценке закономерностей формирования и проявлений зависимого РЛ с клинических позиций природа этого расстройства представляется неоднозначной.

Ряд исследователей определяет зависимость как приобретенное свойство и, в

частности, в контексте дефицитарности процессуального происхождения - как проявление псевдопсихопатии с чертами пассивности, подчиняемости,

беспомощности, непереносимости малейших перемен, несущих с собой усиление ответственности или необходимость проявления инициативы (стойкая ремиссия с дефектом при малопрогредиентной шизофрении). По результатам ряда исследований характерологические аномалии с признаками тотальной зависимости,

т.е. полностью соответствующие перечисленным выше критериям МКБ-10

зависимого РЛ, в большинстве своем относятся к нажитым психопатиям.

Подтверждением нажитой природы рассматриваемых состояний служит тот факт,

что в клинической картине наряду с патохарактерологическими расстройствами выявляются призна ки выраженного инфантилизма и явления астенического дефекта процессуальной природы со стойким снижением психического тонуса,

активности, переносимости нагрузок, ранимостью и явлениями соматопсихической хрупкости.

Отдельные патохарактерологические проявления круга зависимого РЛ могут выступать в качестве акцентуаций и при других типах конституциональных аномалий (чаще при избегающем, истерическом и депрессивном РЛ)70.

Характерная для зависимого РЛ общая «нервная слабость», чрезмерная чувствительность и впечатлительность проявляются прежде всего в ситуациях,

объективно лишь условно-патогенных, но при этом типе РЛ приобретающих значение необычных, экстремальных. Это РЛ определяется особым типом реактивной лабильности, реализующимся в сфере взаимодействия «Я-другие»

70 Во избежание гипердиагностики зависимое РЛ необходимо дифференцировать от куль-турально или социально обусловленной зависимости. Следует отметить, что зависимость, определяемая в согласии с психологическими исследованиями (теория социального обучения А. Bandura, 1969) как культуральный стиль, предполагает интерпретацию данных черт в качестве одной из функций социального обучения (авторитарный стиль семейных отношений, служебного руководства). Ситуация такой зависимости может возникать, например, в семейной жизни, когда один из супругов, не желая распада семьи, вынужден подчинять (несмотря на понимание абсурдности выполняемых требований) свое поведение регламенту традиционного домостроя.

1202

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

полным подчинением собственной личности, ориентированной на поведение и желания окружающих. Соответственно ключевым переживаниям происходит изменение структуры взаимоотношений с покровителем или перемена служебной или семейной ситуации, требующей активности и инициативы. При необходимости принятия самостоятельных решений могут возникать кратковременные тревожные реакции с ощущением беспомощности, собственной несостоятельности. В более тяжелых ситуациях (разрыв с супругом, болезнь опекуна) возможны реакции ухода из действительности (реакции отказа по П.Б. Ганнушкину, 1933).

Предпочтительным типом психогений, формирующихся на этой почве (как правило, псевдопсихопатической), являются реакции капитуляции.

16.16. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Распознавание РЛ - сложный процесс, требующий многомерной оценки.

Определяющее значение имеют изложенные выше клинические характеристики статики и динамики. В современной психиатрии достаточно широко используются психометрические инструменты (шкалы, опросники). В некоторых случаях возникает необходимость в тщательном параклиническом обследовании (ЭЭГ, КТ,

МРТ, биохимические тесты и др.). Важная роль отводится анализу возрастных,

социальных и других факторов, помогающему определить форму и объем необходимой помощи. Особого внимания, в частности, заслуживает тот факт, что аномальные личности попадают в поле зрения психиатра обычно в связи с внезапными декомпенсациями, резкими девиациями поведения, реакциями,

достигающими уровня психопатологических расстройств, требующих в части случаев неотложного медицинского вмешательства.

Важно и то обстоятельство, что клинические границы РЛ не совпадают со значительно более широким кругом личностных девиаций, включающих как крайние варианты нормы, так и различные (в том числе процессуально обусловленные) виды патологии личности. Диагноз «расстройство личности» неправомерен, если констатируются лишь отдельные характерологические отклонения, хорошо компенсированные и приводящие к нарушениям поведения лишь в относительно непродолжительные периоды связанных с психическими травмами декомпенсаций. В подобных случаях речь идет об акцентуациях характера.

С другой стороны, следует учитывать, что в повседневной клинической практике перед психиатром чаще всего возникают следующие проблемы.

Характерологические аномалии как группу относительно стабильных расстройств

1203

рассматривают в связи с латентными (характеристика преморбидного состояния) и

резидуальными (нажитые психопатии, псевдопсихопатии) этапами эндогенно-

процессуальных заболеваний. РЛ (особенно проявления динамики), тесно смыкаясь с неврозами и психосоматическими расстройствами, выступают как патология,

требующая четкой нозологической квалификации и дифференциации от других пограничных состояний. В зависимости от концептуализации, широты спектра психических нарушений, относимых к динамике РЛ, определяются границы неврозов (последние П.Б. Ганнушкин, как известно, рассматривал в контексте патологических развитий личности) и психогений, соотношения между воздействием психической или соматической болезни и клинической характеристикой врожденных или нажитых характерологических аномалий.

Отграничение РЛ от прогредиентных эндогенных и органических заболеваний,

невротических расстройств и постпроцессуальных резидуальных состояний нередко представляет серьезные затруднения. Так, остро возникшие патохаракте-

рологические проявления обычно свидетельствуют против предположения о РЛ,

при которых формирование аномального склада личности происходит постепенно,

годами. Не характерна и значительная изменчивость клинической картины, не связанная с психогенными воздействиями и сопровождающаяся расширением клинических проявлений с возникновением все новых симптомов, падением психической продуктивности и работоспособности, длительной социальной дезадаптацией. Надежной опорой для отклонения диагноза РЛ служат даже рудиментарные проявления эндогенного психоза или признаки постпроцессуального дефекта личности.

При разграничении с органически и соматически обусловленным поражением ЦНС исключение диагноза РЛ (обычно приходится различать аномалии эмоционально неустойчивого и истерического круга) основывается на наличии в клинической картине признаков психоорганического синдрома, пароксизмально возникающих психосенсорных расстройств, явлений помраченного сознания, гиперкинезов. При РЛ среди нарушений поведения обычно не наблюдается грубых расстройств влечений (пиромания, непреодолимое стремление к бродяжничеству и т.д.),

назойливости, однообразного моторного беспокойства - они типичны для органических, реже эндогенных заболеваний с психопатоподобными расстройствами. Определенное значение для диагностики органического церебрального процесса имеет выявление отчетливых очаговых неврологических симптомов и ликворной гипертензии.

1204

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

При выраженных признаках импульсивности, возбудимости, склонности к дис-

фориям необходимо исключить эпилепсию. Решающее значение для отклонения диагноза РЛ имеют эпилептические пароксизмы и характерные изменения личности (тугоподвижность, замедленность всех психических процессов,

склонность к застреванию на деталях, обстоятельность, неспособность выделить главное, вязкость аффекта в сочетании с эксплозивностью, утрированная ханжеская слащавость и брутальность).

Обсессивно-фобическая симптоматика при РЛ, в отличие от невротических расстройств, как правило, мономорфна, носит характер изолированных навяз-

чивостей, компульсий, ритуалов. Если навязчивости при РЛ эгосинтонны (они оцениваются как дурная привычка, неизбежный элемент распорядка дня), то при неврозах те же симптомы эгодистонны и воспринимаются как чуждое, субъективно непереносимое, мучительное явление, нарушающее весь строй жизни.

При разграничении РЛ и шизофрении признаками, определяющими эндогенную природу страдания, считаются симптомы первого ранга: явления психического автоматизма, вербальный галлюциноз, стойкий систематизированный (первичный)

бред и расстройства мышления (ощущение пустоты в голове, шперрунги, наплывы мыслей).

Наибольшие диагностические затруднения возникают при отграничении РЛ от эндогенных заболеваний шизофренического спектра, при которых негативные расстройства ограничены кругом личностных изменений, а стереотип развития болезни сходен с динамикой РЛ (тесная связь проявлений с конституциональным складом, манифестация процесса или его экзацербация в периоды возрастных кризов, доминирование симптоматики непсихотических регистров). В пользу расстройств шизофренического спектра с неврозоподобной симптоматикой свидетельствует принадлежность фобий и навязчивостей, не обусловленных психогенными воздействиями и не связанных с конституциональным складом, к

наиболее тяжелому полюсу невротических расстройств (например, сочетание социофобий с сенситивными идеями отношения или выявление в структуре ипохондрических симптомокомплексов коэнестезиопатий - синестезий,

сенестопатий и других расстройств общего чувства тела).

Однообразие, монотонность обсессивных проявлений, редукция их фобиче-ского и вегетативного компонента, усиление наклонности к систематизации и формированию ритуалов отражают процессуальную трансформацию позитивных симптомокомплексов.

1205

Дифференциальная диагностика паранойяльных состояний в рамках динамики РЛ также сопряжена с трудностями. К проявлениям динамики РЛ нельзя отнести параноиды, хотя и возникающие у конституционально предрасположенных лиц и не сопровождающиеся заметным нарастанием негативных изменений, но по существу представляющие спонтанные процессы бредообразования, когда психотрав-мирующие события оказывают лишь патопластическое влияние.

Паранойяльные состояния в рамках динамики РЛ отличают от шизофрении сугубая конкретность бредовых построений, неизменная связь с реальными событиями,

минимальная разработанность бреда, примитивность мотивации поступков недоброжелателей, отсутствие признаков генерализации и систематизации.

Существенным отличием подобных случаев от шизофрении является полиморфизм клинической картины: сверхценные образования и бред не определяют целиком состояния, а сочетаются с рядом патохарактерологических и аффективных расстройств. Например, наряду со сверхценными и бредовыми идеями в клинической картине в одних случаях имеются грубые истерические проявления вплоть до симптомов астазии-абазии, в других - эксплозивные реакции с демонстративными попытками самоубийств и отказом от пищи; в третьих -

склонность к злоупотреблению наркотиками, алкоголем и т.д.

Наибольшие трудности, однако, возникают при отграничении РЛ от психопато-

подобной шизофрении, а также от состояний, формирующихся после одного-двух приступов эндогенного заболевания в периоде относительно стойких и длительных ремиссий - постпроцессуальных состояний. В этих случаях конституциональные РЛ приходится отличать от псевдопсихопатических состояний.

Чаще всего такая необходимость возникает при шизоидных или шизотипи-ческих расстройствах. В отличие от нажитых конституциональным состояниям этого круга свойственны большая яркость и многообразие личностных свойств. В структуре характера, как правило, интегрированы как гиперестетические, так и анестетические свойства. Разнообразие аномальных черт обусловлено сочетанием облигатных проявлений шизоидного РЛ с характерологическими свойствами других типов, чаще всего истерического и тревожного (избегающего): чувство превосходства нередко сочетается с жаждой признания и стремлением к рисовке;

сенситивность, чувствительность и ранимость - с чрезмерной впечатлительностью;

отгороженность, чувство неловкости на людях - с застенчивостью,

нерешительностью, склонностью к сомнениям. Нажитым психопатическим состояниям, наоборот, свойственны одноплановость, мономорфность структуры.

1206

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Различия отчетливо проявляются и в особенностях эмоциональной сферы. Если за свойственной конституциональным шизоидам внешней сухостью, скупостью, а

иногда и бедностью эмоциональных проявлений и реакций тщательно скрыт тонко нюансированный мир чувств, избирательных, но стойких привязанностей, при псевдопсихопатических состояниях бедность чувств (равнодушие к окружающему,

отсутствие привязанностей и прочных эмоциональных связей даже с самыми близкими людьми) универсальна. В отличие от конституциональных шизоидов таким личностям недоступны тонкие движения души. Во всех их начинаниях преобладает не эмоциональное, а рациональное начало.

Большое значение для дифференциальной диагностики конституциональных и нажитых шизоидных состояний имеют различия в динамике психопатических проявлений. Для шизоидной психопатии, как и для большинства типов конституциональных психопатий, характерно начинающееся с ранних лет постепенное, без резких сдвигов формирование аномального склада личности.

Процессуально обусловленным психопатическим состояниям свойственно более очерченное во времени, обычно совпадающее с пубертатным кризом начало. Чаще всего такой дебют проявляется в надломе, приводящем к значительному сдвигу в структуре личности. Клинически этот сдвиг отражается в смене личностных доминант - резком смещении психэстетической пропорции. Изменение склада личности, приводящее к акцентуации сенситивных, астенических особенностей,

обычно происходит в случаях с более выраженной тенденцией к прогредиентному течению, относительно быстрым нарастанием негативных изменений и снижением работоспособности, что сопровождается стиранием ранее свойственных черт сенситивности, снижением способности к аффективному сопереживанию.

Формированию таких стойких нажитых псевдопсихопатических состояний в ряде случаев предшествует приступ, протекающий со стертыми, но полиморфными проявлениями. Это могут быть затяжные состояния, сходные с признаками патологического пубертатного криза, адинамические, деперсонализационные или ипохондрически-сенестопа-тические депрессии. Наряду с затяжными возможны и транзиторные приступы. Они протекают в форме острых обсессивно-фобических,

деперсонализационных и психосенсорных расстройств с беспредметной тревогой,

чувством измененности и отчуждения окружающего. В структуре таких приступов отмечаются также острые страхи, оклики, нарушения мышления типа шперрунгов и ментизма, внезапные насильственные мысли и воспоминания. После стертого приступа больные нередко не могут достичь прежнего уровня работоспособности.

1207

Дальнейшее течение процессуально обусловленных психопатических состояний также имеет существенные отличия от траектории развития психопатий. При конституциональной аномалии к среднему возрасту психопатические черты постепенно компенсируются, появляются терпимость, мягкость; личность,

обогащаясь жизненным опытом, становится более зрелой и гармоничной. Для псевдопсихопатических состояний, наоборот, характерны бедность и однообразие личностной структуры, на протяжении многих лет сохраняющей ювенильные черты, стойкость или даже углубление таких нажитых патохарактерологических особенностей, как эгоцентризм, рассудочность, холодность. Такой динамике соответствует и постепенное снижение адаптационных возможностей личности.

В отличие от свойственной динамике РЛ реактивной лабильности для псевдопсихопатических состояний характерно однообразие психических реакций,

они мало связаны с влиянием внешних факторов и нередко бывают парадоксальными. Диагностика значительно облегчается при появлении ранее не свойственных больным чудачеств и странностей, эксцентричности в поведении и одежде. Однако наибольшее значение для дифференциальной диагностики имеет постепенное усиление аутизма, недоступности, эмоциональной монотонности,

утрата психической гибкости, стереотипизация всего уклада жизни, а также появление когнитивных расстройств, признаков падения психической активности,

астенического дефекта (повышенная утомляемость, соматопсихическая хрупкость),

сопровождающихся снижением работоспособности.

Список литературы

1. Ганнушкин П.Б. Клиника психопатий: их статика, динамика, систематика. М. :

Север, 1933. 142 с.

2.Кербиков О.В. Избранные труды. М. : Медицина, 1971. 312 с.

3.Кернберг О.Ф. Тяжелые личностные расстройства. Стратегии психотерапии :

пер. с англ. М. : НФ Класс, 2005. 464 с.

4. Короленко Ц.П., Дмитриева Н.В. Личностные и диссоциативные расстройства.

Новосибирск : Изд-во НГПУ, 2006. 668 с.

5. Смулевич А.Б. Психопатология личности и коморбидных расстройств М. :

МЕДпресс-информ, 2009. 208 с.

6. Шостакович Б.В. Расстройства личности (психопатии) в судебно-психиатриче-

ской практике. М. : Изд-во МБА, 2006. 372 с.

7. Barron F. Controllable odness as a resourse in creativity // Psychol. Inquiry. 1993. Vol. 4. P. 182-184.

1208

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

8.Beckwith H., Moran P.F., Reilly J. Personality disorder prevalence in psychiatric outpatients: a systematic literature review // Personal Ment. Health. 2014. Vol. 8. P. 91-

9.Bumke O. Lehrbuch der Geisteskrankheiten. Munchen, 1927.

10.Handbook of Personology and Psychopathology / ed. St. Strack. New York : John Wiley and Sons, 2005.

11.Jakubic A. Zaburzenia ocobownosci // Psychiatria Kliniczna. Wroclaw, 2002. P. 583616.

12.Kahn E. Die Verschrobenen Psychopathen // Handbuch der Geisteskrankheiten / Hrsg. O. Bumke. Spezieller Teil. 1928. S. 448-460.

13.Kraepelin E. Die Verschrobenen, Psychiatrie. 8. Auft. Bd. IV, Teil III. 1915. S. 20392043.

14.Livesley W.J. Handbook of personality disorders // Theory, Research, and Treatment. New York, 2001.

15.Miller M.W., Harrington K.M. Personality factors in resilience to traumatic stress // Resilience and Mental Health: Challenges across the Lifespan. Cambridge University Press,

2011. P. 56-75.

16.Millon T. Disorders of Personality DSM-IV and Beyond. New York, Toronto, Singapore, 1996.

17.Morey L.C., Alexander G.M., Boggs C. Gender. Textbook of Personality Disorders. Washington, London, 2005. P. 541-560.

18.Patrick C.J. Handbook of Psychopathy. New York, 2006.

19.Personality Disorders / eds J.M. Oldman, A.E. Skodol, D.S. Bender. Washington, DC : American Psychiatric Association, 2014.

20.Sulestrowska H. The problem of long-term remission in schizophrenia with an early onset // J. Psychiatr. Polska 1972. Vol. VI, N 3. P. 259-264.

21.Tyrer P. et al. Personality disorder across the life course // Lancet. 2015 Febr 21.

Vol. 385. P. 727-734.

1209

Глава 17 Расстройства половой идентификации

Г.Е. Введенский, С.Н. Матевосян

Расстройства половой идентификации (РПИ) - нарушения единства поведения и самосознания индивида, причисляющего себя к определенному полу и ориентирующегося на требования соответствующей половой роли. Перевод термина "identity" (идентификация) не вполне оправдан, поскольку понятия

"идентичность" и "идентификация" с клинической точки зрения не тождественны.

Английское слово "gender" означает не пол в сексуальном или даже анатомическом смысле, а мужской и женский род как таковой, т.е. речь идет об отклонениях не только сексуальности, но и структуры полоролевых стереотипов.

Коды по МКБ-10. F64.0. Транссексуализм.

F64.1. Трансвестизм двойной роли (трансролевое поведение по МКБ-10). F64.2. Расстройство половой идентификации у детей.

F64.21. Расстройство половой идентификации в детском возрасте транссексуального типа.

F64.22. Расстройство половой идентификации в детском возрасте трансролевого типа.

F64.29. Расстройство половой идентификации в детском возрасте неуточненное. F64.8. Другие расстройства половой идентификации.

F64.9. Расстройство половой идентификации неуточненное.

В DSM-V отсутствует рубрика "расстройства половой идентификации", введен термин "половая дисфория", которая определена как "аффективная/когнитивная неудовлетворенность личности своим предписанным полом" с критерием длительности в 6 мес (APA, 2013). В проекте МКБ-11 предлагается переместить связанные с половой дисфорией диагнозы из раздела психических и поведенческих расстройств в новый раздел, временно названный "состояния, связанные с сексуальным здоровьем", с заменой термина DSM-5 "половая дисфория" на

"половое несоответствие".

Этиология

В основе данных расстройств лежит нарушение онтогенеза. Расстройства половой идентификации могут быть обусловлены как органической патологией (например,

нейроэндокринной), так и различными психопатологическими состояниями

(эндогенные и психогенные нарушения). Различают генетические, пренатальные гормональные, постнатальные социальные и постпубертатные гормональные

1210

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/