5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Психиатрия_Национальное_руководство_Александровский

окружающим людям. Длительность подобных приступов, в отличие от дисфорий,

была не более 5 мин, пациенты отмечали отсутствие объективных причин для возникновения эксплозивных реакций, их также беспокоило то, что такие состояния им не приятны, но они появлялись всякий раз самопроизвольно и не были спровоцированы предшествующими эмоциогенно-стрессовыми факторами. В

момент такого рода пароксизма пациенты могли ломать мебель, отталкивали окружающих, совершали общественно опасные действия.

Выделяются следующие особенности пароксизмальных аффективных нарушений.

1. По мере прогрессирования заболевания эмоционально-аффективные припадки становятся все более протрагированными и переходят в дисфории (транзи-торные психические расстройства), а в дальнейшем - в облигатные личностные изменения эксплозивного типа, проявляющиеся перманентным злобно-раздражительным эмоциональным фоном и интегрирующиеся в характерологическую структуру личности больных. В результате такой психопатологической динамики эмоционально-аффективные припадки могут являться прообразом пролонгированных эпилептических расстройств настроения (как преходящих, так и перманентных) в виде дисфорий или интериктальных эксплозивных,

депрессивных, дефензивных характерологических изменений личности.

2. Всем эмоционально-аффективным припадкам была характерна пароксиз-

мальность, включающая в себя внезапное спонтанное начало и прекращение. Среди других признаков пароксизмальности, свойственных эпилепсии, обращает на себя внимание: кратковременность (приступы не превышали 5-10 мин), повторяемость с определенной периодичностью, а также стереотипный характер припадков на рассматриваемом отрезке болезни, при котором каждый последующий приступ являлся точной копией предыдущего.

15.5. АФФЕКТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ У БОЛЬНЫХ ЭПИЛЕПСИЕЙ В ИНТЕРИКТАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ Интериктальная депрессия - наиболее частое проявление эмоциональных

расстройств у пациентов с эпилепсией (Kanner A.M., Balabanov A., 2002), тем не менее многие случаи интериктальной депрессии не соответствуют критериям ни одного эмоционального расстройства (Mendez M.F., Cummings J.L., Benson D.F.,

1986; Blumer D., Altshuler L.L., 1998; Kanner A.M., Kozak A.M., Frey M., 2000).

В 1923 г. Э. Крепелин опубликовал описание интериктальных депрессивных эпизодов у пациентов с эпилепсией. 60 лет спустя D. Blumer (1997, 1998, 2000)

1141

расширил определение Крепелина и ввел термин «интериктальное дисфориче-ское расстройство» для этого типа депрессивных нарушений. Он предположил, что интериктальное дисфорическое расстройство состоит из следующих восьми интермиттирующих аффективно-соматоформных симптомов: депрессивного настроения, анергии, инсомнии, боли, тревоги, фобий и страхов, эйфорического настроения, раздражительности. У 1/3 - 1/2 пациентов с эпилепсией,

обращающихся за помощью, выявляется клиническая картина интериктального дис-форического расстройства достаточной степени выраженности, которая требует фармакотерапии. Интериктальное дисфорическое расстройство развивается у пациентов через 2 и более лет после дебюта эпилепсии (Blumer D., 2002). С точки зрения В.В. Калинина (2008), дисфории не следует приравнивать к депрессивному эпизоду даже глубокой степени у больных эпилепсией, так как между этими двумя патологическими состояниями существуют выраженные феноменологические различия, что, в конечном счете, и позволяет противопоставить дисфории депрессивному аффекту, так как главной отличительной особенностью дисфорического аффекта является его выраженная экстрапунитивная направленность (озлобленность больных на весь окружающий мир,

ожесточенность против всех), в то время как в структуре простой депрессии преобладает аффект витальной тоски с выраженной интрапунитивной направленностью (идеи самообвинения и самоуничижения) (Калинин В.В., 2008).

A.M. Kanner, анализируя особенности депрессивной симптоматики при эпилепсии,

предпочитает термин «расстройство, подобное дистимии» (Kanner A.M., 2006). При

«дистимиоподобном» расстройстве на передний план выступает симптоматика хронической раздражительности, непереносимости фрустрации и аффективной лабильности (Kanner A.M., Balabanov A., 2002).

Среди исследователей существует единое мнение, что интериктальная депрессия при эпилепсии наиболее часто проявляется как полиморфная группа симптомов депрессии, раздражительности и тревоги, а также как нейровегетативные симптомы. Симптомы депрессии имеют хроническое течение, перемежающееся с бессимптомными периодами, длящимися от нескольких часов до нескольких дней.

Такое проявление депрессивных эпизодов наиболее похоже на дистимию, поэтому был предложен термин «дистимиоподобное нарушение при эпилепсии».

Феноменологически непсихотические психические расстройства представлены

(Максутова А.Л., Железнова Е.В., 2001) следующими вариантами расстройств депрессивного спектра: тоскливые депрессии и субдепрессии, адинамические

1142

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

депрессии и субдепрессии, ипохондрические депрессии и субдепрессии, тревожные депрессии и субдепрессии и депрессии с деперсонализационными нарушениями.

Что же касается «законных» для эпилепсии дисфорических состояний, то их в настоящее время рассматривают как «пароксизмальную субдепрессию», «субклинический эпиприпадок», «психический эквивалент припадка», «импульсивные расстройства настроения», «измененную реакцию организма на эпилептический приступ», «депрессию», «особый вариант сумеречного состояния», «психопатические изменения личности», «дистимию» (Макаров И.В., Харитонов Р.А., Яковлева Ю.А. и др., 2008).

15.6. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ АФФЕКТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ ПРИ ЭПИЛЕПСИИ

Возникает естественный вопрос: в какой мере в происхождении депрессивной симптоматики у больных эпилепсией участвуют биологические и психогенные факторы? Не отрицая значения фактора психогении, связанного с осознанием факта болезни, следует подчеркнуть, что основная роль при этом принадлежит все же биологическим механизмам. В пользу этого говорит то, что частота так называемых интериктальных (межприступных) депрессий выше при парциальных припадках, чем при генерализованных тонико-клонических припадках. Более того,

у больных с ВЭ, у которых аура (простые парциальные припадки) включает различные психические феномены, частота депрессии выше, чем у больных, у

которых парциальные припадки включают моторные, вегетативные или сенсорные феномены. Из этого следует, что развитие депрессивной симптоматики у больных эпилепсией связано со структурами височно-лимбической системы (Kanner A.M.,

Nieto J.C., 1999).

В настоящее время выявлен целый ряд общих для эпилепсии и депрессии патогенетических механизмов (Kanner A.M., 2006):

1)нарушение метаболизма ряда нейротрансмиттеров в ЦНС, в особенности серотонина (5-гидрокситриптамина, 5-HT), норэпинефрина, допамина, ГАМК и глутамата;

2)структурные изменения, представленные атрофией височных и лобных областей

(выявленные благодаря высокоточной МРТ и волюметрическим измерениям), а

также изменения в амигдале, гиппокампе, энторинальной коре, латеральной височной коре, а также в префронтальной, орбито-фронтальной и медиально-

фронтальной коре и, в меньшей степени, в таламусе и базальных ганглиях;

1143

3) функциональные нарушения (выявленные с помощью ПЭТ и однофотонной эмиссионной компьютерной томографии) в височных и лобных долях,

заключающиеся в снижении связывания с рецепторами 5-HT1A в медиальных структурах, ядре шва, таламусе и поясной извилине;

4) нарушение функционирования гипоталамо-гипофизарно-адреналовой системы.

Таким образом, существуют несколько этиопатогенетических механизмов,

способствующих развитию депрессии при эпилепсии. Они включают реактивный процесс, ятрогенные факторы и относящиеся к приступам нейрохимические,

нейрофизиологические и структурные нарушения. Следует добавить, что как эпилепсия, так и депрессия могут быть факторами риска друг для друга, т.е. может существовать двунаправленная связь.

15.6.1. Реактивный процесс Считается, что психосоциальные факторы, с которыми сталкиваются больные

эпилепсией, включают стигмы, связанные с диагнозом эпилепсии: известная дискриминация, которой подвергаются пациенты с эпилепсией; неприятие и неудовлетворительная адаптация к диагнозу; непредсказуемость течения заболевания и недостаточный контроль припадков, вызванный непредсказуемостью частоты эпилептических приступов; недостаток социальной поддержки; необходимость изменения стиля жизни, невозможность вождения автомобиля, вынужденная смена работы и т.д. (Gilliam F., 2002). Как считает автор,

психофизиологическая реакция на эти травмирующие факторы может вызвать развитие симптомов депрессии, которая чаще наблюдается у пациентов с депрессивными расстройствами в анамнезе. Таким образом, субъективное чувство потери контроля над своей жизнью может привести к всеобъемлющему страху припадка. Это может вызвать агорафобическое поведение, не соответствующее реальной тяжести и возможности контроля припадка. Эти дезадаптирующие страхи могут привести к существенной инвалидизации и депрессии (Lambert M.V.,

Robertson M.M., 1999).

15.6.2. Ятрогенные процессы Ятрогенные процессы часто связаны с симптомами депрессии, которые

индуцируются противоэпилептическими препаратами, включая те, которые имеют психотропные свойства (Smith D., Mattson R.H., Cramer J.A. et al., 1987). Отмечены случаи развития симптомов депрессии при приеме примидона, фенобарбитала,

фелбаматаρ, вигабатрина, топирамата и леветирацетама (Kanner A.M., Wuu J., Faught E. et al., 2003).

1144

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

15.7. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О НЕЙРОМОРФОЛОГИЧЕСКИХ ОСОБЕННОСТЯХ АФФЕКТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ ПРИ ВИСОЧНОЙ ЭПИЛЕПСИИ Развитие эпилептического процесса в целом, и особенно при ВЭ, оказывает прямое

и опосредованное воздействие как на структуру, так и на функциональную активность головного мозга, отражаясь, в частности, на структурных и функциональных системах, принимающих непосредственное участие в формировании аффективных расстройств. В связи с этим фактом очевидна связь между тревожными и депрессивными нарушениями, сопутствующими ВЭ, и

развитием эпилептического процесса (Bragatti J.A., 2010; Gonçalves E.B., 2011; Inostroza M., 2012; Kandratavicius L., 2012). Как известно, лимбическая система,

локализующаяся в височной доле головного мозга, играет значимую роль в формировании аффективных расстройств (Davis M., 1992). В то же время эпилептический процесс, распространяющийся на височную долю головного мозга,

оказывает непосредственное влияние и на работу структур лимбической системы,

что может способствовать развитию симптомов психических расстройств у больных ВЭ, а также лежать в основе аффективных нарушений, часто ассоциированных с этим заболеванием. На основании обнаруженных структурных нарушений и нарушений работы нейро-трансмиттерных механизмов между основными анатомическими образованиями, повреждение или перестройка связей

(т.е. изменение нейропластичности) под влиянием эпилептического процесса являются возможными причинами частого возникновения аффективных нарушений у больных ВЭ (Kandratavicius L., 2012).

Другим механизмом патогенетической связи аффективных расстройств и ВЭ являются обнаруженные общие патологические изменения в работе гипоталамо-

гипофизарно-адренокортикальной оси (hypothalamic-pituitary axis, HPA). Так, в

исследованиях M. Inostroza (2012) описываются схожие изменения функциональной работы HPA (усиление активности) в случае ВЭ и тревожных расстройств.

Существует много подтверждений актуальности патогенетической роли нарушенной работы нейромедиаторных механизмов передачи, таких как серотонинер-гическая (5-HT), дофаминергическая системы (DA), системы трансмиссии ГАМК и глутамата (Kanner A.M., 2008), обусловливающей возникновение аффективных расстройств, ассоциированных с ВЭ. Снижение плотности серотонинергических рецепторов 5HT1А описаны в таких структурах

1145

лимбической системы, как ядра шва, островок (insula),поясная извилина и гиппокамп (Giovacchini G., 2005; Mazarati A.M., 2010). Известно, что ядра шва играют основную роль в серотонинер-гической системе 5HT1А ауторецепторов,

расположенных в теле и отростках 5HT нейронов, влияя на пресинаптическую отрицательную обратную связь серотонинер-гической нейронной активности

(Richer M., 2002). Однако тип и участие дисфункции ядер шва в депрессии остается непонятным. В исследованиях с применением ПЭТ было обнаружено снижение серотонинергической рецепторной активности ядер шва у пациентов ВЭ, ассоциированной с текущим или отмечавшимся в

анамнезе депрессивным эпизодом в сравнении с больными, не имеющими депрессивной симптоматики (Hasler G., 2007), что подтверждает мнения других исследователей о том, что связанная с эпилепсией дисфункция этих ядер может являться частью биологической основы ассоциированной с ВЭ депрессии (Mayberg

H.S., 1999).

В связи с активным развитием современных возможностей нейровизуализации в литературе последних лет все чаще встречаются факты, указывающие на общность механизмов развития эпилептогенеза и аффективных расстройств,

основывающиеся на определении нейроморфологического и нейрофункционального единства процессов, формирующих эти явления. Обращает внимание обнаруженное с помощью современных диагностических методов сходство многих морфологических особенностей структур головного мозга, таких как амигдала, гиппокамп, инсула, у больных аффективными расстройствами и эпилепсией (Briellmann R.S., 2007; Bonelli S.B., 2009; McDonald C.R., 2008).

15.7.1. Миндалевидное тело, или амигдала Одной из важных структур, принимающих непосредственное участие как в

формировании аффективных нарушений, так и в развитии эпилептического процесса, является миндалевидное тело, или амигдала. Амигдала, как известно,

принимает важное участие в формировании таких эмоциональных явлений, как тревога, дистимия, агрессия (Tebartz van Elst L., 2000; Sinclair D.B., 2003; Merlet I., 2004; Schramm J., 2008; Concha L., 2010). Наиболее изученные проявления функциональной активности миндалины - это «обоснованное опасение» (чувство страха) (Leinsinger G., 2002), «выученная беспомощность» (особенность поведения человека, которую он приобретает, если испытывает на себе систематическое негативное воздействие, которого не может избежать (Ring H.A., 1999) и

разрушение «материнско-младенческой связи» (Sheline Y., 2003). Исследования на

1146

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

приматах показали, что разрушение такой связи усиливает депрессивный аффект и тревогу (Harlow H.F., 1974). Функция амигдалы в интерпретации эмоционального значения при депрессии может быть изменена. Как известно, связанные с ВЭ мезиаль-ные височные изменения, затрагивающие амигдалогиппокампальный комплекс, являются наиболее распространенными морфологическими находками и,

вероятно, могут играть роль в формировании ассоциированных с ВЭ аффективных расстройств (Briellmann R.S., Hopwood M.J., Jackson G.D., 2007). В исследованиях

L. Lanteaume, изучающих функциональную роль амигдалы в процессе формирования эмоций у больных с резистентными формами ВЭ, электрическая стимуляция правой миндалины приводила к возникновению отрицательных эмоций (страх, печаль), в то время как результатом стимуляции левой миндалины были как положительные эмоции, так и отрицательные (Lanteaume L., 2007).

Подобная функциональная диссоциация может быть причиной различных результатов, полученных при исследованиях больных с левосторонней и правосторонней ВЭ.

Таким образом, патологические процессы, протекающие в ходе развития ВЭ,

оказывают прямое и опосредованное воздействие как на структуру, так и на функциональную активность головного мозга, отражаясь, в частности, на структурных и функциональных особенностях миндалевидного тела, тем самым обеспечивая патогенетическую связь между этим заболеванием и аффективными нарушениями, так часто наблюдаемыми у больных ВЭ. Установлено, что больные ВЭ, у которых обнаруживался при прицельном исследовании тотальный склероз мези-альных структур, гораздо меньше переживали сопутствующие тревожно-

депрессивные аффективные нарушения, нежели те, у которых, несмотря на наличие гиппокампального склероза, определялась относительная сохранность амигдалы

(Schramm J., 2008). Таким образом, с одной стороны, наличие функциональных изменений в структуре, но с другой - сохранение морфологической целостности амигдалы может оказывать влияние на возникновение аффективных нарушений у пациентов с ВЭ и гиппокампальным склерозом. В некоторых исследованиях отмечается важность латерализации изменений с указанием, что наличие аффективных нарушений связано с относительной сохранностью контралатеральной очагу биоэлектрической активности (БЭА) амигдалы

(Briellmann R.S., 2007).

У больных ВЭ и текущей дистимией или депрессией определяется значительное увеличение объемов миндалевидных тел по сравнению с больными ВЭ, не

1147

имеющими в клинической картине выраженных аффективных нарушений (Tebartz van

Elst L., 2001; Briellmann R.S., 2007; McDonald C.R., 2008; Concha L., 2010). В

некоторых исследованиях у больных с резистентными формами ВЭ отмечается прямо пропорциональная связь между степенью выраженности тревожных нарушений и остаточным объемом амигдалы при височной резекции. Так, при левосторонней височной резекции последующие аффективные расстройства были тем сильнее, чем больше была область резекции (Paparrigopoulos T., 2008).

Встречаются указания и на гендерную связь между увеличением миндалевидного тела и ВЭ (Tebartz van Elst L., 2001; Bonelli S.B., 2009). Сообщается, что у женщин,

страдающих ВЭ, объем миндалевидного тела значительно больше, чем у мужчин

(Tebartz van Elst L., 2001; Bonelli S.B., 2009). В различных исследованиях аффективных нарушений, помимо функциональных изменений непосредственно в миндалине, обнаруживались синхронно возникающие изменения в виде билатерального усиления перфузии в височных областях, в инсулярной коре,

скорлупе, верхних бугорках четверохолмия, черве мозжечка (Milak M.S., 2005;

Lothe A., 2008).

Таким образом, миндалевидное тело является лишь частью огромной системы,

имеющей множество структурных и функциональных связей, где каждое звено вносит свой незаменимый вклад в формирование эмоций и, соответственно, играет свою роль в возникновении патологии эмоций в целом.

15.7.2. Гиппокамп Гиппокамп - парная структура, расположенная в медиальных височных отделах

полушарий. Правый и левый гиппокампы связаны комиссуральными нервными

волокнами, проходящими в спайке свода (commissura fornicis) головного мозга.

Гиппокампы образуют медиальные стенки нижних рогов боковых желудочков,

расположенных в толще полушарий большого мозга, простираются до самых передних отделов нижних рогов бокового желудочка и заканчиваются утолщениями, разделенными мелкими бороздками на отдельные бугорки - пальцы ножек гиппокампа (digitationes hippocampi). С медиальной стороны с гиппокампом сращена бахромка гиппокампа (fimbria hippocampi), являющаяся продолжением ножки свода конечного мозга. К бахромкам гиппокампа прилегают сосудистые сплетения боковых желудочков.

Принадлежащий к лимбико-фронто-субкортикальной системе гиппокамп является структурой, вовлеченной в патофизиологию аффективных нарушений

1148

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

преимущественно депрессивного круга, о чем свидетельствуют многие исследования (Sheline Y.I., 2003; Shelley B.P., 2004; Baxendale S.A., 2005; Briellmann

R.S., 2009). У пациентов с депрессией нередко обнаруживаются структурные нарушения в лимбической системе, особенно в гиппокампе (Seminowicz D.A., 2004)

и наиболее частым является уменьшение объема гиппокампа, уменьшение кровотока и метаболизма глюкозы в нем (Kennedy S.H., 2001; Saxena S., 2001; Videbech P., 2002; Sheline Y.I., 2003; Garbelli R., 2011).

В случае ВЭ также выявляются подобные находки, которые сопровождают обнаруженный склероз гиппокампа. Следует отметить, что гиппокампальный склероз является довольно распространенным повреждением, встречающимся у больных ВЭ, особенно среди форм, не поддающихся медикаментозной коррекции

(Алиханов А., 2009).

Роль гиппокампальной атрофии у больных ВЭ в патогенезе ассоциированных с ВЭ аффективных нарушений остается неизвестной. Не было обнаружено связи между депрессией и наличием или выраженностью гиппокампальной атрофии

(Lehrner J., 1999; Briellmann R.S., 2007; Richardson E.J., 2007; Morgan V.L., 2010).

Тем не менее некоторые авторы указывают на патогенетическую связь гиппокам-

пальной атрофии и психопатологических проявлений, как, например, при синдроме Гешвинда (Van Elst L.T., 2003).

Помимо амигдалы и гиппокампа, важную роль в формировании аффективных нарушений принимают и другие структуры лимбической системы, а также пара-

лимбические отделы и некоторые области коры головного мозга, которые также являются часто вовлеченными в эпилептический процесс при ВЭ. Например,

вызванная путем искусственной активации вентральной части инсулярной, орби-

тофронтальной и передней височной коры тревога сопровождалась специфической дезактивацией парагиппокампальной извилины и в наибольшей степени дезактивацией нижней височной коры (Glikmann-Johnston Y., 2008). Еще одна находка, подтверждающая тесную взаимосвязь ВЭ с аффективными нарушениями,

связана с аномальной работой фронтостриальной сети и, как следствие, с

исполнительскими функциями. У больных с преимущественно левосторонней ВЭ описано явление атрофии хвостатых ядер, в частности головки хвостатого ядра,

что, с одной стороны, тесно связано с работой фронтостриальной сети и,

следовательно, с нарушением исполнительских функций (Hasler G., 2007), а с другой стороны - подобные нарушения обнаруживаются у больных, страдающих депрессивными нарушениями различной этиологии и не имеющих диагноза

1149

«эпилепсия». Обнаружение этих явлений свидетельствует о патогенетической связи эпилептического процесса, аффективных нарушений и нарушенной работы систем, обеспечивающих исполнение когнитивных процессов (Geoffroy P.A., 2013;

Ho T.C., 2013; Murakami T., 2014).

Некоторыми исследователями при оценке нейробиологических изменений у больных ВЭ, ассоциированной с аффективными нарушениями, обнаруживаются изменения объема серого и белого вещества головного мозга (Paparrigopoulos T., 2008). Следует отметить, что эти дефицитарные изменения охватывают не только медиальные височные структуры, но распространяются и на латеральные височные области. Так, была обнаружена значимая редукция серого вещества: билатерально -

в височных долях - нижней, средней и верхней части височной извилины, в

фузиформной (веретенообразной) извилине и унилате-рально - в левой парагиппокампальной извилине и в гиппокампе.

Таким образом, гиппокамп, несомненно, является важной структурой,

принимающей как прямое, так и опосредованное участие в патогенетической цепи развития как эпилептического процесса, так и ассоциированных с ним тревожных и депрессивных расстройств.

15.7.3. Инсула Одной из важных структур, обращающих на себя внимание изучающих эпилепсию

исследователей в последние годы, является инсула, или островковая доля коры головного мозга. Она расположена в глубине латеральной борозды и прикрыта участками лобной, теменной и височной долей, которые образуют так называемую покрышку, и включает в себя 13-16 поля Бродманна. Как известно,

островковая доля является местом мультимодальной интеграции нейронов, которая играет важную роль в лимбической системе (Sheline Y.I., 2003; Shelley B.P., 2004).

Существует много исследований, описывающих связь инсулы с различными частями коры [орбитальной, лобной (медальная часть), латеральной премоторной зоной, соматосенсорной зоной, ретроинсулярной зоной в теменной доле, височной долей и верхней височной бороздой в височной доле], с лимбической системой

(поясная кора, периренальная кора, энторинальная и периамигдалярная зоны,

передняя часть гиппокампа, ядра амигдалы - латеральное, базальное, центральное и медиальное, с базальными ганглиями, дорсальным таламусом, стриатумом, и с гипоталамусом). Подобная связь может объяснять функциональную организацию и роль инсулы как висцеральной сенсорной зоны. Связь со структурами лимбической системы и ядрами амигдалы представляет инсулу как лимбическую интегративную

1150

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/