5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Психиатрия_Национальное_руководство_Александровский
.pdfизменения законными для эпилепсии, органически связанными с болезнью, далеко не едины во взгляде на место эпилептического характера в ее клинической картине.
Если для одних «характер, как и вообще психические особенности, являются фоном, на котором развивается наклонность к судорожным формам реакции»
(Гиляровский В.А., 1935), то, по мнению других исследователей, эпилептический характер - следствие болезни и ее внешних проявлений. «Эпилептический процесс оказывает особое влияние на личность больного, постепенно изменяя ее здоровое ядро и приводя ее к тому болезненному состоянию, складу и выражению, которое представляется хроническим и известно под названием эпилептического характера» (Осипов В.П., 1931). Вследствие недостаточной определенности термина «изменение личности по эпилептическому типу» некоторые исследователи предпочитают говорить о «непсихотических психических расстройствах, не достигающих степени парциального или тотального слабоумия» (Казаковцев Б.А.,
1999).
«Содержание понятия «эпилептический характер» также не отличается определенностью. Сюда относят аффективную взрывчатость, озлобленность,
придирчивость, подозрительность, обидчивость, неискренность, льстивость,
умственную ограниченность, неуклюжесть, неповоротливость психических процессов, чрезмерную любовь к порядку, педантизм, формализм, упрямство,
настойчивость, прилипчивость, эгоизм, мстительность, мелочность, черствость»
(Ходос Х.Г., 1989).
Несмотря на серьезные теоретические возражения большинства неврологов и некоторых крупных психиатров против понятия «эпилептоидной психопатии» как
«неясного», не располагающего даже одним или несколькими определенными типами характера (Kahn E., 1928), не опирающегося в достаточной степени на доказательства биологического наследственного родства с эпилепсией, «в
значительной мере отягощенного некоторыми историческими предрассудками»,
строящегося на основе неединообразного эпилептического характера (Schneider K., 1928), большинство исследователей подчеркивают специфичность особого типа личности у больных эпилепсией, позволяющих в ряде случаев заподозрить данное заболевание без типичных пароксизмальных проявлений. Особенно четко в свое время высказался по этому вопросу Н.В. Каннабих (1938): «На основании целого ряда признаков преморбидной личности, психопатологических черт статуса и динамики процесса мы умеем в настоящее время ставить диагноз эпилепсии,
совершенно отвлекаясь от эпилептического припадка как такового. Мы может
1121
смело сказать, что умеем видеть эпилепсию там, где еще не видят ее многие невропатологи». О врожденных особенностях характера и личности больных эпилепсией писали детские неврологи и психиатры (Коровин А.М., 1984; Ковалев В.В., 1979; Ушаков Г.К., 1978; Сухарева Г.Е., 1974 и многие другие). «Эпилептические черты характера в детстве: упрямство, необоснованная взрывчатость, наряду с выраженной гиперсоциальностью, чрезмерная ласковость в отношении родителей, друзей, временами злобность, чрезмерная неоправданная активность, беспокойное поведение и др.» (Ходос Х.Г., 1989; Бадалян Л.О., 1984).
Эпилептоидные черты личности обнаруживаются у детей уже после первых приступов, а также выявляются у их «здоровых» родственников, никогда не имевших припадков. Эти эпилептические черты характеризуются педантизмом,
мелочностью, жесткой требовательностью к подчиненным, неистовыми поисками правды и законности в мелочах, стремлением объяснить каждый припадок случайными внешними и внутренними причинами.
Существуют следующие гипотезы, объясняющие причины характерологических изменений у больных эпилепсией.
1. Конституциональная гипотеза, объясняющая особенности личности у больных эпилепсией наследственным предрасположением. Согласно этой концепции (Morel B., 1860; Falret J., 1860; Samt P., 1875; Gowers W., 1881; Roemer F., 1910; Wilmans
K., 1914; Gruhle H., 1930), эпилептоид - носитель опасных для общества качеств характера, в известной мере потомок врожденного преступника (Lombroso C., 1898), отличающийся готовностью к сильному двигательному возбуждению,
злобностью, неугомонностью, склонностью к упрямству, вспыльчивости,
насильственным действиям, гиперсексуальности, периодическому пьянству
(дипсомании), порокам и криминальным тенденциям. Другими словами, это люди с моральными дефектами, от аномалий которых страдает общество. П.Б. Ганнушкин
(1907) сконцентрировал все отрицательные черты характера больного эпилепсией,
сформулировав понятие «эпилептоидной психопатии», в основу которых положил три признака:
•крайняя раздражительность, доходящая до приступов неудержимой ярости;
•приступы расстройства настроения с характером тоски, страха и гнева,
возникающие либо спонтанно, либо реактивно;
• определенно выраженные моральные дефекты личности.
Против такого одностороннего отрицательного восприятия характера больного эпилепсией в 1913 г. возразил E. Kraepelin. После описания отрицательных
1122
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
моральных качеств больных эпилепсией: взрывчатости, упрямства, коварства,
лживости, злобности и их характеристики как «опаснейших сидельцев психиатрических отделений для преступников» E. Kraepelin утверждал, что «эти качества обнаруживаются только у небольшой части больных эпилепсией. Им противостоит значительно менее приковывающее внимание психиатра, но большое число больных, которые оказываются тихими, скромными, привязчивыми,
миролюбивыми, отзывчивыми людьми. Именно такая по-детски прямодушная ласковость и добродушие необычайно распространены среди больных эпилепсией»
(Lehbruch der Psychiatrie, 1913). Концепцию морального помешательства и врожденного преступника как разновидностей эпилепсии E. Kraepelin называл
«точкой зрения, бьющей мимо цели».
Отражая крепелиновское утверждение о преобладании среди больных эпилепсией
«доброкачественного эпилептического характера», появились описания социально-
положительного типа эпилептоидной личности (Minkowska F., 1923; Краснушкин Е.К., 1927; Mauz F., 1937). Наиболее характерным для всех этих описаний является то, что больной эпилепсией - нормальный средний человек (трудолюбивый хозяйственный крестьянин, добросовестный мелкий чиновник, идеальный немецкий бюргер), поэтому он получил почетное звание «гиперсоциального», «эпитим» (Mauz F., 1937), «эпилептотимик» (Краснушкин Е.К., 1927), глишроидная личность (Minkowska F., 1923). Сущность глишроидной личности F. Minkowska
видела в аффективно-аккумулятивной пропорции (proportion affecto accumulative),
которая сводится к формуле «вязкость-стаз-взрыв». Это означает, что вязкая аффективность приводит к запаздыванию реакции личности на окружающую среду, отсюда возникает застой (стаз аффекта), создающий грозовую душную атмосферу, в результате - взрыв, выливающийся в приступы гнева, импульсивные действия, сумеречные состояния. Из этой аффективно-аккумулятивной пропорции
F. Minkowska выводила все постоянные качества эпилеп-тоидной личности:
педантичная аккуратность, обстоятельность, привязанность к предметам, семье,
религиозность, преданность традициям и т.д. Данный тип эпилептоидной личности,
в отличие от «эксплозивного эпилептоида», получил название «глишроидный, или вязкий, эпилептоид» (Minkowska F., 1923), «гиперсоциальный тип» (Mauz F., 1937),
которые, по убеждению данных исследователей, имеют даже более близкое родство к эпилепсии, чем эксплозивный тип.
И.Я. Завилянский и И.А. Мезрухин (1936), подвергая исследованию вопрос о типологии эпилептоидной психопатии, указывают, что основное отличие эпилеп-
1123
тоидного психопата от страдающего эпилепсией заключается во врожденности свойств эпилептоида, в отличие от психических качеств больного эпилепсией,
нажитых в результате процесса. Иначе говоря, со структурно-морфологической точки зрения эпилептоидная психопатия есть как бы эпилепсия без прогредиент-
ности. Структура личности эпилептоидного психопата складывается из:
•огневой раздражительности;
•приступов с расстройством настроения с характером трехмерности (тоска, злоба,
страх).
К эпилептоидной структуре личности относятся:
• группа первичных качеств: особая готовность к моторным разрядам и вегетативным реакциям, напряженность в лечении, общая стеничность,
замедленность психических темпов, склонность к спонтанным дисфориям;
• качества вторичного порядка: проявления антисоциального характера (моральные дефекты личности), психогенные расстройства настроения,
подозрительность, мнительность, обидчивость, гордость, скупость или расточительность, педантизм либо беспорядочность. Авторы выделяют две основные группы эпилептоидных психопатов:
• с преобладанием черт эксплозивности, для которых характерна повышенная возбудимость, нередко приводящая к реакциям «короткого замыкания» или расстройствам настроения с преобладанием в них злобного раздражения,
повышенная готовность к двигательным разрядам (двигательному буйству,
невыносливостью к опьянению);
• с преобладанием в характере дефензивных качеств: вязкости, замедленности психических процессов, преобладанием в расстройствах настроения тоски и страха.
П.М. Зиновьев (1936) подчеркивает, что в симптоме, получившем название
«вязкость» больного эпилепсией, объединяют два основных признака: с одной стороны, нарастающее затруднение в течении психических процессов, с другой -
склонность к топтанию на одном месте, тождественную с тем, что называется
«персеверацией», проявляющуюся в характерной обстоятельности и многослов-
ности больных. Оба этих признака свидетельствуют о значительном понижении запаса произвольной активности, которая позволяет человеку быстро менять свои психические установки и обеспечивать этим богатство проявлений и яркость человеческой личности. Элементы эпилептической вязкости обычно обнаруживают очень рано, еще когда ослабление памяти и другие интеллектуальные дефекты остаются почти незаметными. Одним из проявлений вязкости считается
1124
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
эпилептическая обстоятельность, а также аккуратность и педантизм больных эпилепсией, т.е. черты, издавна считающиеся симптомами психастенического склада личности. Что же касается эпилептической льстивости и угодливости, то при возникновении этих особенностей определенную роль играет нарастающее чувство собственной неполноценности, особенно в смысле сознания неспособности сдерживать свою агрессивность и стремление скрыть ее под покровом чрезмерной,
преувеличенной внешней мягкости. Воспоминания о бурных взрывах гнева и раздражения, в которые выливается эпилептическая взрывчатость, и о невозможности сдержать себя в моменты их возникновения, заставляет больного эпилепсией искать предохранительные приспособления и даже во внешних своих проявлениях заботиться об устранении всего, что могло бы вызвать дисфорию.
Расстройства настроения больного эпилепсией характеризуются сочетанием своеобразного тоскливого недовольства с агрессивными тенденциями,
направляющимися как на внешний мир, так и на самого больного. На основе этих расстройств настроения в картину болезни нередко вплетаются довольно заметные реактивные наслоения, прежде всего в смысле ипохондрической реакции на болезнь, а также вторичных реактивных депрессий, ведущих к состояниям отчаяния и мыслям о самоубийстве, мотивируемым убеждением в неизлечимости заболевания.
Описанные полярные особенности аффекта больных эпилепсией часто сосуществуют, поэтому невозможно предугадать, как поведет себя больной. «Перемежаемость психических явлений в сфере чувствований и нрава составляет выдающуюся черту в характере эпилептиков» (Falret J., 1860).
Е.К. Краснушкин (1936) среди наиболее распространенных выделил следующие качества больных эпилепсией (в порядке убывания):
•медлительность;
•вязкость;
•тяжеловесность;
•вспыльчивость;
•эгоизм;
•злопамятность;
•обстоятельность;
•ипохондричность;
•сутяжность и склочность;
•аккуратность и педантичность.
1125
Все эти качества располагаются на фоне двух преобладающих типов настроения:
•добродушно-спокойное;
•злобно-раздраженное.
К преобладающим осевым качествам больного эпилепсией автор относит медлительность, тяжеловесность и вязкость, с одной стороны, а с другой -
конкурирующую с первой группой вспыльчивость и эгоизм. Вокруг первой осевой группы сконцентрирован ряд периферических качеств (обстоятельность,
аккуратность и педантичность), а вокруг второй - злопамятность, склочность,
ипохондричность.
По мере прогрессирования заболевания нарастают медлительность и тяжеловесность (как первичные качества, вызванные эпилептическим процессом), а
также в меньшей степени эгоизм (как вторично реактивно возникающее качество характера, подвергающееся естественной возрастной динамике развития).
С другой стороны, такие качества характера, как вспыльчивость и вязкость, не зависят от продолжительности болезни и ее прогредиентности, оказываясь малоизменчивыми и стойкими, обнаруживают этим самым свою конституциональную природу. То обстоятельство, что по мере течения заболевания уменьшается злопамятность, аккуратность, педантизм (с течением времени больные добреют, становятся менее злопамятными и мстительными,
неряшливыми), объясняется нарастанием слабоумия и стиранием некоторых индивидуальных черт характера.
Изменчивостью клинической картины эпилептического характера объясняется тот факт, что в то время как одни авторы подчеркивают ипохондричность больных эпилепсией, другие говорят об «эпилептическом оптимизме» (Hoffungsfreudigkeit) (Rieger C., 1909). По наблюдениям Х.Г. Ходоса (1989), в своем стремлении добиться выздоровления больные эпилепсией проявляют патологически повышенную инициативу и настойчивость. Они педантично выполняют все назначения, демонстрируют частоту припадков тщательно составленным списком их или даже старательно вычерченным графиком. Нередко больной говорит о своей болезни и припадках тоном объективного, бесстрастного наблюдателя, как бы предоставляя врачу возможность бороться с врагом после того, как он его обнаружил и точно локализовал своим описанием. Часто больные сами верят в успешность этой борьбы, бесплодные хождения по врачам в течение многих лет не уменьшают их веру в возможность излечения.
1126
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Kleist (1920) выделил целый ряд периодических пароксизмально возникающих состояний: дипсоманию, расстройство настроения, фуги, бродяжничество,
эпизодические сумеречные состояния, длительное расстройство сна, а также пикнолеп-сию, нарколепсию, мигрени, наконец, эпилептоидную психопатию,
назвал «эпи-лептоидными радикалами», представляющими собой «не эквивалент эпилепсии, а «аффинные» (родственные ей) моносимптоматические состояния,
которые входят как самостоятельные конституциональные единицы (радикалы) во множественный конституциональный круг генуинной эпилепсии.
2. Органическая гипотеза, согласно которой психические изменения у больных эпилепсией обусловлены органическим поражением головного мозга, лежащим в основе эпилепсии. Многие исследователи отрицают специфичность личностных изменений у больных эпилепсией на том основании, что у значительного числа больных с характерными эпилептическими изменениями психики обнаруживают органические заболевания головного мозга различного генеза (Slater E., 1936; Helmchen H., 1957; Bleuler M., 1964; Davidson G., Bagley M., 1969). Такую позицию отстаивают большинство современных неврологов-эпилептологов, которые отказались от признания эпилепсии самостоятельной болезнью, а также считающие необоснованным деление эпилепсии на симптоматическую и генуин-ную. Данные исследователи считают, что «за диагнозом генуинной эпилепсии не скрывается ничего, кроме нашего незнания причин, вызывающих припадки». С их точки зрения, диагноз «генуинная эпилепсия» ставится только вследствие затруднений,
которые возникают при попытках включения клинического случая в ту или иную группу симптоматической эпилепсии (Кроль М.Б., 1936; Крейндлер А., 1960). Они считают, что для доказательства своеобразной эпилептической психики психиатры берут свойства, присущие различным органическим мозговым болезням, а также значительному числу здорового населения.
«И из таких отдельных слагаемых составляется сумма, если у человека взрывчатость + ханжество + вязкость + жестокость + сентиментальность (как это ни странно), и еще, не дай бог, религиозность, ему не миновать диагноза эпилепсии, даже если у него припадков никогда не было, с точки зрения психиатров они у него будут. До тех пор профиль эпилептика не может быть научно обоснованным, пока не удастся установить профиль для практически здорового населения. Так как последняя задача бессмысленна и безнадежна, то штамповать эпилептиков и эпи-лептоидов на основании сумм часто встречающихся в них качеств в высокой степени неплодотворно» (Кроль М.Б.,
1127
1936). Поведенческие проблемы больных, ранее считавшиеся основными при эпилепсии, сторонники этой гипотезы объясняют «основной неврологической дисфункцией», «недостаточным семейным регулированием», «влиянием седативных противоэпилептических средств» (Taylor D., 1997; Izmeth A., 1997).
Такой подход привел, как известно, к исчезновению из класса V МКБ-10
«Психические расстройства и расстройства поведения» психических нарушений при эпилепсии, диагностика которой должна проводиться, лишь основываясь на рубрике G-40 из класса VI «Болезни нервной системы».
3. Гипотеза локальной обусловленности психических расстройств, при которой причина изменения психики сводится к органическому поражению головного мозга определенной локализации, преимущественно в лобных или височных отделах головного мозга, в первую очередь амигдалогиппокампальных (медио-
базальной, палеокортикальной) и латеральных (неокортикальной). При очагах в височной коре «височной эпилипсии» особенно часто возникают разнообразные нарушения психической деятельности, которые нередко квалифицируются как психопатические, невротические, шизофренические, депрессивные (Gibbs F., Gibbs E., 1947; Landolt H., 1960). По данным J. Bruens (1971), повреждение структур височной доли и тесно связанной с ней лимбической системы ведет к нарушению регуляции эмоциональной и инстинктивной основы личности, диссоциации между высшими (корковыми) и низшими (подкорковыми) психическими функциями.
Богатая симптоматика поражения височной доли слагается из вестибулярных,
зрительных, слуховых, обонятельных и вкусовых расстройств, особых состояний сознания с деперсонализацией и галлюцинациями; сенсорно-вегетативных изменений с нарушениями аффективности: приступов страха, тревоги, ожидания катастрофы в сочетании с психосенсорными расстройствами; расстройств речи -
амнестическая, сенсорная афазия, автоматизмы мысли, паралогии, шизофазии;
нарушения памяти; галлюцинаторно-бредовых, делириозных и амнестических синдромов; общеорганических изменений психики с шизоэпилептической симптоматикой и т.д. («височный психосиндром», Landolt H., 1962).
Транзиторные когнитивные нарушения, как правило, наблюдаются при поражении лобных отделов левого полушария головного мозга и представляют собой:
• речевые расстройства, характеризующиеся тем, что среди полного здоровья обнаруживаются затруднения в произнесении фраз, понимании обращенной речи или подборе слов; характер речевых нарушений определяется тем, какие отделы левого полушария вовлечены в патологический процесс;
1128
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
•расстройства вербального мышления в виде остановки мыслей, ощущения пустоты в голове, провала мыслей, насильственных мыслей;
•расстройства вербальной памяти выражаются в преходящей беспомощности вспомнить что-либо из прошлого («транзиторная глобальная амнезия», описанная Хэмпом и Доналдом в 1974 г.) или в «насильственных воспоминаниях»,
относящихся к бывшим контактам больного, оживлением прежних знаний, не связанных с текущей деятельностью.
Г.Е. Сухарева (1974), H. Gastaut и соавт. (1956, 1959), H. Selbach (1965),
М. Falconet (1971) считали, что наиболее глубокие и типичные изменения личности свойственны больным «височной» эпилепсией со сложными парциальными припадками и отчетливо регистрируемой на ЭЭГ локализацией эпилептического очага в медиобазальных отделах височной доли мозга. S. Waxman и N. Gerchwind
(1975) выделили признаки измененного поведения при ВЭ: усиление эмоций,
обстоятельность, повышенную религиозность, снижение сексуальной активности,
гиперграфию. Авторы обозначили это состояние как «интериктальный поведенческий синдром», за которым в последующем закрепилось название
«синдром
Gastaut-Gerchwind» (1999, 2001).
A. Ritaccio и O. Devinsky (2001) выделили основные поведенческие характеристики личности у больных с ВЭ (цит. по Калинину В.В., 2004):
•агрессивность - вспышки гнева, враждебность, жестокие поступки, преступления;
•паранойяльность, ревнивость - подозрительность, склонность к патологической интерпретации событий и поступков;
•повышенная оценка собственного предназначения - эгоцентризм, высокая оценка собственной деятельности;
•чрезмерная религиозность - глубокая вера в Бога, совершение обрядов,
многократные молитвы, мистические переживания;
• философские интересы - интерес к религиозным и философским учениям,
склонность к морализаторству;
•вязкость - прилипчивость, тугоподвижность мыслительных процессов;
•обстоятельность - склонность к детализации, педантичность;
•повышенная эмоциональность - углубление эмоций, застревание на эмоциональных реакциях, повышенная чувствительность, обидчивость, склонность к вспышкам гнева;
•сниженная эмоциональность - индифферентность, отсутствие инициативы;
1129
• возбуждение, эйфория - изменения настроения, соответствующие диагнозу МДП,
подъем настроения;
•эмоциональная лабильность - частая смена аффекта;
•чувство вины - тенденция к самообвинению, самоупрекам;
•тоскливость - возникновение депрессии с самообвинениями, суицидальными попытками;
•изменение сексуальных интересов - снижение или потеря либидо, фетишизм,
трансвестизм, эксгибиционизм;
• отсутствие чувства юмора - непонимание и непереносимость шуток, анекдотов,
подчеркнутая серьезность;
•чрезмерное морализаторство - стремление поучать, наказывать, ханжеское поведение;
•пренебрежение моралью - пренебрежение нравственными принципами, неполное понимание «хорошего» и «плохого»;
•гиперграфия - стремление все постоянно записывать, ведение дневников;
•раздражительность - вспышки гнева;
•склонность к навязчивым построениям - стремление к ритуальному порядку,
дисциплине, мелочам;
• пассивность, зависимость от окружающих и внешних обстоятельств -
беспомощность, зависимость от обстоятельств, необходимость в постоянной помощи.
Таким образом, самые тяжелые формы характерологических изменений, прежде считавшиеся отличительной чертой генуинной эпилепсии, в настоящее время приписывают лобной и ВЭ.
4. Гипотеза обусловленности изменений личности от прогредиентности
эпилептического процесса.Согласно такой достаточно распространенной точке зрения, эпилептические изменения личности являются результатом утяжеления эпилепсии и возникают спустя много лет (в среднем 10-15) после манифестации заболевания на фоне отчетливой прогредиентности течения эпилептического процесса с резким учащением припадков, признаками дезорганизации мозговой деятельности, под влиянием активации эпилептического очага (Holthausen H., 1997;
Clarke E. et al., 1997; Казаковцев Б.А., 1999). По данным Б.А. Казаковцева (1999),
эпилептический процесс первоначально не затрагивает ядро личности, но приводит
кзамедлению психических явлений. Меняется личностная структура:
эмоциональная доступность уступает место эгоцентризму, эмпатия -
1130
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/