5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Психиатрия_Национальное_руководство_Александровский
.pdfсвязывание nC-RTI 32 и в полосатом теле, и в экстраполосатых областях. Реми и его коллеги.сопоставили данные, полученные с помощью ПЭТ с nC-RTI 32, у БП-
пациентов с депрессией и без нее, сопоставимых по возрасту, по инвалидности, по продолжительности заболевания и доз противопаркинсонических лекарств. По сравнению с пациентами без депрессии, у пациентов с депрессией отмечалось значительное снижение nC-RTI 32 связывания в норадренергическом голубом пятне, таламусе и ряде областей лимбической системы, в том числе миндалинах,
брюшном стриатуме (ventral striatum) и передней части поясной извилины (anterior cingulate). Тяжесть тревоги при БП обратно коррелирует с nC-RTI 32 связыванием в этих областях, в то время как апатия обратно коррелирует с радиоактивными атомами связывания в брюшном стриатуме (ventral striatum). Эти результаты показывают, что депрессия и тревога при БП связаны с потерей иннервации норадреналина и селективной потерей дофаминергических проекций к лимбической системе.
Транскраниальная сонография показала гипоэхогенность спинного шва (ядро шва),
что связано с наступлением депрессии, предшествующей моторному дефициту при БП.
Лечение депрессии
После того как диагноз депрессии установлен, главной целью лечения является скорейшее уменьшение выраженности симптомов страдания. Желательно в первую очередь применять наиболее эффективные способы лечения с наименьшим риском нежелательных явлений. Цели лечения в порядке очередности: 1) снижение и в конечном счете устранение всех признаков и симптомов депрессивного расстройства; 2) восстановление психосоциального и профессионального функционирования до преморбидного уровня.
Фармакотерапия
Дофаминергические лекарства
Терапевтический потенциал дофаминергических препаратов получает все большее признание. Большой систематический обзор агонистов дофаминовых рецепторов.показал, что прамипексол был более эффективен как в однополярной,
так и при биполярной депрессии при хорошей переносимости. При БП открытые исследования прамипексола и пирибедила (Пронорана♠) и подготовка расширенного двойного слепого исследования ропинирола.сообщили об уменьшении степени депрессии в клинических шкалах. Тем не менее первичным критерием оценки ропинирола при двойном слепом испытании были моторные
1101
функции и включение/выключение и, следовательно, пациенты не были выбраны в соответствии с критериями DSM-IV для депрессии. Кроме того, так как основная роль дофаминергических лекарств предназначена для улучшения двигательных симптомов БП, то может оказаться трудно дифференцировать улучшение в шкалах депрессии за счет улучшения двигательных симптомов от нейротропных свойств дофаминергических лекарств.
Назначение лекарственной терапии для уменьшения off-периодов с использованием ингибиторов КOMТ, оральных или трансдермальных агонистов дофаминовых рецепторов, ингибиторов MAO-B или непрерывной интрадуоденальной инфузии леводопы являются первым шагом для улучшения немоторных колебаний, а не назначение дополнительных психотропных препаратов.
Психотропная фармакотерапия
Фармакологические средства, используемые для аффективных расстройств при БП,
включают ТЦА, производные тиазолопиридина (тразодон), СИОЗС, СИОЗСН,
селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина ребоксетин и антагонист пресинаптических α2-адренорецепторов. Должно быть уделено внимание рассмотрению возможных побочных эффектов, связанных с этими препаратами, особенно у пожилых людей, их возможному взаимодействию с другими препаратами (особенно теми, которые метаболизируются через системы цитохрома Р450). При БП обычно происходит вегетативная дисфункция, которая склонна к усилению симптомов вследствие антихолинергических эффектов ТЦА, и
в меньшей степени вследствие действия СИОЗС. Доказательная база в отношении терапевтической эффективности всех оральных антидепрессантов при БП в настоящее время недостаточна. В обзоре зарубежной литературы не было найдено эмпирических доказательств о подтверждении превосходства одного антидепрессанта над другим, в основном за счет отсутствия больших, хорошо разработанных рандомизированных плацебо-контролируемых исследований. Из них два недостаточно плацебо-контролируемых исследования, использовавших циталопрам (citalopram).и сертралин (sertraline).свидетельствуют о неэффективности по сравнению с плацебо. Открытое исследование, сравнивающее флуоксетин (fluoxetine) и нефазодонà (nefazodone), показало одинаковую эффективность препаратов, но исследование не было плацебо-контролируемым. В
исследовании, сравнивающем нортриптилин (nortriptyline) с плацебо, сообщалось об улучшении, но не было дало полного статистического анализа.В открытом
1102
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
исследовании, сравнивающем амитриптилин (amitriptyline) и флуоксетин
(fluoxetine), есть значительная разница в пользу амитриптилина, но в этой же группе наблюдалось его плохая переносимость.Недавние российские исследования показали уменьшение выраженности депрессивной симптоматики по шкале Бека на
19% у пациентов, получавших пароксетин в дозе 20 мг/сут, и на 23% -- получавших тианептин (Коаксил♠) в дозе 37,5 мг/сут.В исследовании антидепрессивного эффекта венлафаксина, тразодона (Триттико♠) и амитриптилина - учитывая достаточную эффективность и хорошую переносимость -- препаратами выбора в лечении легких и умеренных депрессивных расстройств являлись препараты с серотонинергическим механизмом действия [тразодон (Триттико♠)], в более тяжелых случаях - препараты с двойным механизмом (венлафаксин).
Не проводилось систематической оценки или крупных плацебо-контролируемых исследований по использованию транквилизаторов при БП. Нейрокогнитивные,
вегетативные и побочные эффекты, связанные со сном, вероятно, будут распространены при БП, и поэтому бензодиазепины следует использовать с осторожностью.
Нефармакологические вмешательства
Глубокая стимуляция мозга
DBS представляет собой вмешательство с доказанной эффективностью в улучшении моторной функции при моторных осложнениях, связанных с препаратами, и позволяющее снижать дофаминергические дозы при БП.
Существуют противоречивые сообщения о полезном или вредном воздействии на нервно-психические симптомы при БП, в частности на настроение и мотивацию.
Большой метаанализ.DBS исследований при БП, дистонии и эссенциальном треморе показал улучшение в моторных шкалах (98%), в повседневной деятельности (96%) и качестве жизни (95%). В 37 исследованиях пациенты с депрессией в 83,3% отметили улучшение. В целом было сообщено, что психиатрические побочные явления встречаются редко; депрессия (2-4%). Тем не менее в 0,16-0,32% случаев депрессия сопровождалась суицидальными мыслями.
Таким образом, в то время как DBS может обеспечить пользу в лечении как моторных, так и немоторных симптомов (в том числе депрессии), скрининг на суицидальные мысли, будет иметь важное значение.
Повторная транскраниальная магнитная стимуляция
Повторная ТМС была предложена, чтобы получить благотворное влияние на ДБП,
но систематический обзор данных был безрезультатным. и оценка улучшения
1103
может быть связана с потенциальным улучшением моторных и когнитивных функций. Исследование было проведено для оценки влияния на моторные функции с депрессией и без депрессии.
Электросудорожная терапия
Анализ пациентов с БП показал значительные рецидивы в аффективно-
двигательных симптомах . ЭСТ показана пациентам с тяжелой депрессией,
резистентным к терапии антидепрессантами, или когда больной находится в состоянии истощения или велик риск суицида.
Другие немедикаментозные методы лечения Когнитивная поведенческая терапия (КПТ) показала многообещающие результаты
в небольших открытых исследованиях при БП в снижении симптомов депрессии и негативных когнитивных симптомов, в улучшении восприятия социальной поддержки.Крупное исследование, проведенное среди 151 пациента в семи европейских странах, подчеркнуло важность обучения пациентов.Проведение обучающих школ для пациентов с БП приводит к повышению самооценки пациентов и значительному уменьшению депрессии.Хотя использование КПТ и альтернативных медицинских методов требует дальнейшей оценки и крупного рандомизированного контролируемого исследования, но однако для отдельных лиц с видимым аффективным или психоневрологическим компонентом своей болезни они могут оказаться полезным дополнением к арсеналу лечения БП и свести на нет риск возможных побочных эффектов лечения и депрессии.
Алгоритм лечения депрессии при болезни Паркинсона Шаг 1. Диагностика депрессии с помощью скрининговой шкалы (ГШД15≥5) и
клинического исследования (!). Оценка сопутствующих факторов (тяжесть заболевания, связь с лекарственными флуктуациями, когнитивными нарушениями,
особенностями личности и т.д.).
Шаг 2. Оптимизация противопаркинсонической терапии: уменьшение выраженности двигательного дефекта, коррекция флуктуаций, назначение агонистов D2/Dз-рецепторов (прамипексол, пирибедил), рациональная психотерапия.
Шаг 3. При сохранении признаков депрессии: СИОЗС (например, сертралин) или СИОЗСН (например, венлафаксин), в том числе в комбинации с агонистами дофаминовых рецепторов. При получении эффекта длительный прием антидепрессанта не менее 6 мес.
1104
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Шаг 4. Через 6 нед: при регрессе симптомов продолжить прием антидепрессанта в избранной дозе, при частичном улучшении - увеличить дозу до максимальной, в
отсутствие эффекта - назначить антидепрессант из другой группы (например,
трициклический антидепрессант, миртазапин или моклобемид).
Шаг 5. Через 3 мес при наличии эффекта продолжить прием антидепрессанта, при частичном улучшении - добавить антидепрессант из другой группы или вспомогательные средства (агонисты дофаминовых рецепторов, нормотимик,
например, карбамазепин, при деменции - ингибитор холинэстеразы или мемантин,
при психозе - атипичный нейролептик).
Шаг 6. Через 6 мес: при наличии стойкого эффекта рассмотреть вопрос о целесообразности пробной отмены антидепрессанта, при частичном улучшении или неэффективности - использовать комбинацию 2 антидепрессантов, добавить вспомогательные средства; ТМС.
Шаг 7. Рассмотреть вопрос о целесообразности ЭСТ.
Таким образом, ДБП является неотъемлемой частью моторных нарушений,
имеющей общую этиологическую, патофизиологическую и клиническую составляющие. Вместе с тем ДБП, являясь сложной многогранной проблемой современной психоневрологии, требует дальнейшего совершенствования диагностических и терапевтических мероприятий.
14.18.2. Депрессия при болезни Вильсона-Коновалова Болезнь Вильсона-Коновалова (гепатолентикулярная дегенерация,
гепатоцеребральная дистрофия, ГДЦ, БВ) - наследственное дегенеративное заболевание, связанное с нарушением обмена меди и ее избыточным накоплением в организме.
Эпидемиология. Распространенность заболевания колеблется от 1 до 5 на 30300 000 тыс. населения.
Патогенез.ГЦД наследуется по аутосомно-рецессивному типу, больные дети рождаются у здоровых родителей - гетерозигот. Нарушение обмена меди обусловлено мутацией гена АТР - 7В (расположен на 13-й хромосоме),
контролирующего деятельность медьтранспортирующей АТФазы Р-типа.
Вклиническом течении заболевания можно выделить две стадии:
преневрологическую (до развития неврологических симптомов) и
неврологическую, когда появляются церебральные нарушения. Неврологическая симптоматика представлена различными симптомами поражения экстрапирамидной системы, пирамидных путей, мозжечка. Одним из вариантов
1105
клинической манифестации могут быть психические нарушения.При таком варианте дебюта ГЦД своевременная диагностика крайне трудна. Некоторые генные мутации ATP7B могут коррелировать с конкретными психическими нарушениями.
Когда психиатрические симптомы предшествуют неврологическим или висцеральным, среднее время между психическими нарушениями и диагностикой ГЦД составляет 864,3 дня .
Распространенность психических расстройств у пациентов с болезнью Вильсона широко варьирует: депрессии встречаются в 4-47% случаев, психозы -- в 1,4-11,3%
случаев. Однако некоторые исследователи в своих работах отмечают, что депрессия встречается практически во всех случаях болезни Вильсона.
Патогенез психических изменений при болезни Вильсона обусловлен как реакцией на хроническое заболевание (нозогенная депрессия), так и изменением нейромедиаторного обмена вследствие повреждения клеток головного мозга медью.
Психические проявлении при болезни Вильсона весьма многообразны. При манифестации процесса в раннем возрасте происходит задержка или остановка психического развития. При более позднем начале - выраженное снижение интеллекта. Практически для всех пациентов характерны психопатоподобные и аффективные проявления: депрессия, конфликтность, гневливость, эксплозивность,
лживость, агрессивность. Аффективные изменения чаще наблюдаются на ранних стадиях заболевания - у большинства больных появляются сниженное настроение,
плаксивость, тревога, тоска; достаточно часто отмечены попытки суицида. По мере прогрессирования заболевания развиваются эйфория, аффективная лабильность,
гипоманиакальные явления (наблюдающиеся явления насильственных смеха и плача часто расцениваются как аффективная лабильность).
Диагностика и своевременное лечение депрессии при БВ являются обязательными, так как аффективные нарушения ведут к снижению комплаенса,
что является крайне нежелательным явлением, потому что болезнь Вильсона в данный момент считается одним из самых курабельных генетических заболеваний.
При адекватном лечении пациенты полностью восстанавливаются физически и становятся социально адаптированными, возвращаются к работе, заводят семьи.
Лечение депрессивной симптоматики проводится с помощью основной медьэлиминирующей терапии (купренил). При недостаточно выраженном эффекте
1106
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
либо при значительном негативном аффекте назначаются антидепрессанты,
предпочтительно из группы СИОЗС.
14.18.3. Депрессия при болезни Гентингтона Аутосомно-доминантное нейродегенеративное заболевание, впервые описанное
Джорджем Гентингтоном в 1872 г. В основе повреждения гена лежит
патологическое увеличение числа копий тринуклеотидных повторов "цитозин-
аденин-гуанин", входящих в состав кодирующей области гена (в норме 6-
35 повторов, у больных 36-120 и более, причем чем больше повторов, тем начало раньше и тяжелее протекает заболевание - "феномен антиципации").
Распространенность болезни Гентингтона в мире составляет в среднем 7- 12 случаев на 100 тыс. населения.
Клиническая картина. Выделяют две формы заболевания: гиперкинетическую и акинетико-ригидную.
Акинетико-ригидная форма (вариант Вестфаля) встречается в 5-10% случаев,
развивается в детском возрасте, характеризуется мышечной ригидностью,
изменением поведения, нарушением умственного развития. Хореические гиперкинезы выражены незначительно.
Гиперкинетическая форма является наиболее распространенной. Первые клинические симптомы появляются на 4-6-м десятилетии жизни. Дебютировать заболевание может в виде повышенной возбудимости, двигательного беспокойства,
изменений в аффективной сфере (эмоциональная неустойчивость, депрессия,
тревога, ажитация). В дальнейшем присоединяются гиперкинезы, имеющие низкую амплитуду, локализующиеся в дистальных отделах конечностей, мимической мускулатуре, языке. С течением времени гиперкинезы нарастают по амплитуде,
становятся размашистыми, генерализованными, неконтролируемыми,
затрудняются походка и самообслуживание. В то же время усугубляются аффективные расстройства, нарастает когнитивный дефицит вплоть до деменции.
Через 10-12 лет наступает летальный исход.
Такой мощный нейродегенеративный процесс при болезни Гентингтона обусловливает большой спектр психических нарушений, включая аффективные,
психопатоподобные, шизофреноподобные.
Депрессия встречается у более чем 50% больных,она также ассоциирована с более быстрым снижением функционального статуса пациентов и является важной составляющей снижения качества жизни. Частота суицидов при болезни Гентингтонавследствие депрессии также очень высока.
1107
Снижение настроения, апатия, тоска могут наблюдаться задолго до появления первых клинических симптомов заболевания. При развитии клинических симптомов депрессия проявляется печальным настроением, ангедонией, пессимизмом, чувством вины, нехваткой энергии, трудностями концентрации, снижением интереса к жизни, нарушением сна.
Для фармакологической коррекции депрессивной симптоматики при болезни Гентингтона используются СИОЗС, СИОЗСН (антидепрессанты "двойного действия"), тетрациклические антидепрессанты. Нежелательно назначение стимулирующих антидепрессантов в связи с повышенной "суицидальной готовностью".
Список литературы
1.Багаева М.Э., Каганов Б.С., Готье С.В. Клиническая картина и течение болезни Вильсона у детей // Вопр. соврем. педиатрии. 2004. Т. 3, № 5. С. 13-18.
2.Вейн А.М., Вознесенская Т.Г., Голубев В.Л., Дюкова Г.М. Депрессия в неврологической практике. М. : МИА, 2007. С. 68-69.
3.Pandey R.S., Swanay H.S. et al. // Indian J. Psihial. Psychiatry 1991. P. 12-16.
4.Zimbrean P.C. // J. Neurol. 2005. P. 18-25.
5.Paulsen J.S., Ready R.E., Hamilton J.M. et al. Neuropsychiatric aspects of
Huntington’s disease // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 2001. Vol. 71. P. 310-314.
6. Shoenfield M., Myers R.H., Cupples R.A. et al. Increased rate of suicide among patients with Huntington’s disease // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 1984. Vol. 47. P. 1283-1287.
1108
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Глава 15 Психические расстройства при эпилепсии
Н.Г. Незнанов, М.Я. Киссин
Принято разделять психические расстройства при эпилепсии относительно
ведущего синдрома эпилепсии (припадка) на:
•психические нарушения в качестве продрома припадка (у 10% больных, по данным Janz, 1969);
•психические нарушения как компонент припадка;
•постприпадочное нарушение психики;
•психические нарушения в межприступном (интериктальном) периоде.
Кроме того, психические расстройства при эпилепсии делят на пароксизмальные и перманентные (постоянные).
Пароксизмальные психические расстройства включают:
• простые парциальные припадки с нарушением психических функций, а также комплексные парциальные припадки, при которых вышеописанные психические расстройства выступают в виде ауры генерализованных судорожных припадков.
Продолжительность психических припадков от 1-2 с до 10 мин;
• транзиторные (преходящие) психические расстройства представляют собой более длительные нарушения, чем припадок (от нескольких часов до суток). К ним относят следующие психопатологические расстройства.
‛ Эпилептические расстройства настроения. Среди них самая распространенная форма - дисфории. Они характеризуются сочетанием тоски, злобы, беспричинного страха. В зависимости от преобладания того или иного вида аффекта различают:
меланхолический (тоска), эксплозивный (злоба), анксиозный (тревога, страх)
варианты дисфорий.
‛ При эксплозивном варианте больные крайне напряжены, испытывают раздражение происходящим вокруг, всем недовольны, придираются к окружающим, конфликтуют с ними, совершают разрушительные действия,
направленные против окружающих, или причиняют боль себе. Нередко жалуются на непреодолимое желание убить кого-нибудь из близких или покончить собой.
‛ Для анксиозных (тревожных) вариантов дисфорий характерны состояния,
близкие к паническим атакам, со страхом смерти, страхом сойти с ума, другими опасениями. При этом больные испытывают головокружение, слабость, сердцебиение, тахикардию,
тремор, повышенное потоотделение, ощущение удушья и нехватки воздуха,
чувство жара или холода. ‛ При меланхолических (тоскливых) вариантах дисфорий
1109
отмечается подавленное настроение с жалобами на двигательную заторможенность, трудность сосредоточиться, невозможность осмыслить вопросы окружающих, понять происходящее. ‛ В редких случаях наблюдаются состояния повышенного настроения, сопровождающиеся восторженностью, приподнято-
эскстатическим настроением, экзальтацией, иногда с чертами дурашливости,
паясничания (мориоподобный вариант дисфорий). ‛ Сумеречное помрачение сознания. Для него характерны критерии, сформулированные K. Jaspers в 1911 г.:
отрешенность от окружающего мира; дезориентировка во времени, месте,
окружающем; непоследовательность, фрагментарность мышления; амнезия после завершения состояния помрачения сознания. Основные признаки сумеречного помрачения сознания:
•острое, внезапное начало, часто молниеносное, без каких-либо предвестников;
•транзиторность, относительная кратковременность (как правило, не превышающая нескольких часов);
•охваченность сознания аффектом страха, тоски, злобы, ярости («напряженность аффекта»);
•дезориентировка, прежде всего в собственной личности, при которой человек лишается способности содержательно воспринимать действительность и одновременно осуществлять целенаправленную деятельность в соответствии с требованиями общественного запрета и даже инстинкта самосохранения;
•яркие галлюцинаторные образы и острый чувственный бред;
•либо видимая последовательность, даже обусловленность поступков и действий,
что вводит в заблуждение окружающих, либо нецеленаправленное, хаотичное,
брутальное, агрессивное возбуждение;
•критическое окончание;
•терминальный сон;
•полная или частичная амнезия происшедшего.
Выделяют следующие формы сумеречного помрачения сознания.
• Простая форма. Возникает остро, характеризуется дезориентировкой в месте,
времени, собственной личности, сопровождается неправильным поведением.
Больной не воспринимает окружающее, и оно не отражается на его поведении. Он может совершать относительно сложные, целенаправленные действия, но чаще это отдельные автоматизированные движения. Они производятся как бы механически,
не сопровождаются ясно сознаваемыми целевыми представлениями, утрачивают характер произвольных действий. Речь у таких больных отсутствует или бессвязна,
1110
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/