5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Психиатрия_Национальное_руководство_Александровский

перспективы, изменения во взаимоотношениях с коллегами и родственниками.

Интенсивность такой депрессии корригирует с тяжестью БП.

Клиническую картину нозогении определяют симптомы ипохондрической депрессии: подавленность, пессимистическое восприятие болезни,

гипертрофированная оценка ее последствий, опасения повторных приступов стенокардии, страх смерти или неминуемой инвалидизации. Поведение пациентов оценивают как обостренное самонаблюдение и регистрацию малейших изменений самочувствия, в сочетании с предъявлением массы жалоб, нередко не имеющих достаточного соматического обоснования. Значительное место среди других составляющих депрессивного расстройства занимают конверсионные ("ком в горле" и тремор, онемение конечностей в форме "перчаток" и "носков") и

астенические (повышенная истощаемость, снижение активности, жалобы на слабость) симптомокомплексы. Обратное развитие депрессивной симптоматики совпадает с периодом уменьшения моторных и немоторных проявлений БП на фоне адекватной противопаркинсонической терапии.

Соматогенная ДБП связана с нарушениями физиологического метаболизма мозга.

Частыми признаками депрессии у больных БП являются стойкое угнетение настроения, ангедония, снижение аппетита, изменение массы тела, быстрая утомляемость, нарушение сна, низкая самооценка, повышенная тревожность,

раздражительность, пессимистические мысли о будущем. В то же время такие характерные для депрессивного расстройства симптомы, как чувство вины,

ощущение жизненного краха или самобичевание, суицидальные мысли,

встречаются при БП существенно реже.

Основные признаки депрессивного расстройства при БП включают устойчивое подавленное настроение, снижение способности радоваться и/или сужение обычного для больного круга интересов. Тревога и коморбидные расстройства тревожного спектра также распространены у больных БП и могут предшествовать развитию депрессии.

У больных с моторными флюктуациями встречается интермиттирующая депрессия

"off"-периода (периода выключения, сопровождающегося нарастанием двигательных нарушений в период прекращения действия очередной дозы препарата леводопы). Колебания выраженности депрессии при этой форме совпадают с моторными флюктуациями.

Депрессивное расстройство при БП может быть предиктором будущей деменции. У

пациентов с БП и депрессией более выражено интеллектуальное снижение,

1091

особенно если поражаются лобные доли. Противопаркинсонические препараты,

такие как амантадин, бромокриптин, карбидопа и леводопа, могут способствовать возникновению депрессивных или психотических расстройств.

Своеобразие клинических проявлений ДБП могут пролить свет на особенности биологических механизмов формирования отдельных феноменологических проявлений. Так, возможно, потеря энергии и апатия могут быть обусловлены нарушениями дофаминергической активности.

Патогенез

Оба компонента - биологический и психологический, играют важную роль в развитии ДБП. Кроме того, существуют различные факторы риска для депрессии:

наследственная отягощенность депрессивными расстройствами у близких родственников пациентов с БП, связь частоты депрессии с латерализацией симптомов БП, а именно, с преобладанием тяжести двигательных нарушений справа, что косвенно свидетельствует о большей значимости левого полушария в формировании депрессивных расстройств, ятрогенное воздействие β-

адреноблокаторов, часто назначаемых с целью купирования тремора , длительная терапия леводопой может приводить к развитию депрессии.

В настоящее время наибольшее признание имеет так называемая моноаминная гипотеза патогенеза депрессии, связывающая отдельные дисфункции (и,

соответственно, определенные клинические проявления депрессии) с

нейрохимическими нарушениями в системах норадреналина, серотонина и дофамина. Моноаминовые гипотезы депрессии и исследования в области патогенеза при аффективных расстройствах традиционно сосредоточены на серотонин-синапсах. Однако не менее важной представляется роль дофаминергической трансмиссии. Генетический полиморфизм дофаминовых рецепторов D3 и D4 и переносчика дофамина (DAT) был продемонстрирован на пациентах с депрессией. Посмертные иммуногистохимические исследования у пациентов с депрессией показали снижение компенсаторного действия пресинаптического DAT с увеличением функции постсинаптических рецепторов

D2/3. Постоянное лечение антидепрессантами показало, что происходит увеличение функции рецепторов D3 и, наоборот, истощение функции лимфобластного рецептора D4 у пациентов с депрессией, по сравнению с контрольной группой.

Посмертные исследования распределения оксинуклеина, содержащего тельца Леви при БП, продемонстрировали широкое вовлечение ЦНС, в том числе ствола мозга,

1092

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

неокортекса и мезолимбических систем. Браак с соавт. была предложена гипотеза о стадийности с постепенным вовлечением ствола, лимбической системы и коры невропатологических изменений . После обонятельных луковиц и серотонинергических ядер ствола мозга в нейродегенеративный процесс вовлекаются дофаминергические нейроны черной субстанции, а затем корковые области. Это может объяснить высокую частоту ДБП, в том числе на этапе премоторной фазы. Генетические полиморфизмы нескольких недофаминергических систем, в том числе каннабиноидных рецепторов и транспортера серотонина, влияют на повышение частоты ДБП.

Серотонинергическая трансмиссия также участвует в формировании БП.

Посмертные морфологические исследования показали тельца Леви и гибель клеток в ядрах шва, снижение концентрации серотонина и нарушение его обратного захвата в полосатом теле и неокортексе, уменьшение его связывания в лобной коре.

Эти и другие ключевые структуры моноаминергической нейропередачи участвуют в формировании БП. Учитывая модель серотонинергической составляющей в депрессии, была выдвинута гипотеза, что серотонинергические нарушения могут также приводить к ДБП. О снижении концентрации 5-гидроксииндолуксусной кислоты (5-HIAA), как серотонинового метаболита, в спинномозговой жидкости пациентов с ДБП сообщалось раньше , Позже это было воспроизведено у той же группы,однако не подтверждено в других исследованиях.Вместе с тем несколько других нейрохимических, невропатологических и визуализационных исследований поддерживают серотонинергическую теорию формирования ДБП. Так, обнаружен функциональный полиморфизм в гене переносчика серотонина у пациентов с ДБП.Более грубые серотонинергические изменения обнаружены также в ядрах дорзального шва.С помощью транскраниальной сонографии обнаружено снижение эхогенности в серотонинергических структурах среднего мозга.Посмертный иммуногистохимический анализ, проведенный Холлидей и соавт., показал впервые химически обнаруженную потерю серотониновых нейронов ядрах срединного шва моста мозга и субстанции "Р", содержащейся в преганглионарных нейронах дорзального двигательного ядра блуждающего нерва.Использование ПЭТ показало снижение серотонина в ядре шва у пациентов, страдающих БП с депрессией и без таковой. Однако у пациентов с депрессией имело место большее снижение коркового связывания серотонина, отражая постсинаптическую дисфункцию рецепторов 5-HT1A. Все эти свидетельства косвенно подтверждают поражение

1093

серотониновой нейротрансмиссии в патогенезе БП и участие ее в формировании ДБП.

Также в исследованиях обнаружены норадренергические изменения у пациентов с ДБП. Исследование нейронов голубого ядра показало большую дегенерацию у пациентов с ДБП, чем у пациентов без депрессии. Увеличение количества α1- и β2-

адренорецепторов и снижение α2-адренорецепторов было обнаружено в префронтальной коре пациентов с депрессией и деменцией при БП и, возможно,

связано с потерей норадренергического пути от голубого пятна к коре.Реми с соавт., обследуя с помощью ПЭТ пациентов с и без ДБП, обнаружили допаминергический и норадренергический дефекты иннервации в лимбической системе, что может иметь решающее значение для этиологии ДБП.

В ходе ряда исследований обнаружена связь между депрессией и когнитивными нарушениями при БП, в том числе депрессия описана как предиктор деменции.].

Факт возможного предопределения когнитивного дефицита депрессией предполагает, что патологические механизмы психических расстройств влияют на общий патологический процесс или лечение, применяемое при депрессии,

усугубляют нейродегенерацию. Так, ТЦА с доказанными антихолинергическими свойствами могут способствовать развитию Альцгеймер-подобной патологии.

Существует доказательство того, что антихолинергические препараты являются фактором риска развития деменции при БП и связаны с формированием бляшек амилоида и клубков нейрофибрилл.

Использование ПЭТ установило связь депрессии с корковой холинергической денервацией при БП даже без когнитивных нарушений. Наличие же деменции только усиливало данный эффект. Холинергическая дисфункция может играть общую роль как для развития депрессии, так и когнитивных нарушений. Вероятно,

это же объясняет депрессию как вероятный фактор риска для развития деменции.

Снижение активности серотонинергической и холинергической систем долгое время может компенсироваться дофаминергической нейротрансмиссией, однако патологический процесс затрагивает и эту систему. Вместе с тем это объясняет возможность того, что депрессия предшествует двигательным нарушениям.

Депрессия: качество жизни и стигматизация

Депрессивный синдром у больных БП ухудшает показатели качества жизни в большей степени, чем выраженность двигательных нарушений.Депрессия ухудшает повседневную активность, снижает комплаентность, отягощает течение основного заболевания, часто является фактором риска развития деменции. Кроме

1094

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

того, депрессия у больных БП значительно ухудшает качество жизни родственников, проживающих вместе с пациентом или ухаживающих за ним.Согласно ряду популяционных исследований, наличие депрессии является фактором, наиболее тесно сопряженным с низкими показателями самооценки пациентами физического состояния и качества жизни.Депрессия может быть причиной кажущейся резистентности к противопаркинсонической терапии.

Стигматизация, связанная с лечением

Стигматизация, связанная с проблемами психического здоровья, широко описана по всему миру. Prior с соавт. (2006) высказали мнение о том, что стигматизация не является достаточным объяснением нежелания людей открыто обсуждать свои эмоциональные проблемы со специалистами в области здравоохранения.Тем не менее Khan с соавт. (2007) обнаружил, что обращение за помощью в связи с депрессией является действием в значительной мере стигматизированным.Причем,

согласно исследованию, проведенному в Соединенных Штатах

(Cooper Z., Patrick C.J. et al., 1997), это было в большей степени характерно для черного населения, чем для белого. Сообщалось, что прием лекарственных препаратов в связи с депрессией (наиболее распространенный из предлагаемых методов лечения) был связан с выраженной угрозой чувству собственной идентичности. В противовес этому сообщалось, что такие факторы, как чувство личной ответственности в борьбе с депрессией, страх ухудшения повседневного функционирования и необходимость принятия помощи во благо окружающих играли существенную роль в решении пациента лечиться лекарственными препаратами.Респонденты опасались говорить кому либо о том, что они принимают антидепрессанты, в связи с сочетанием двух стигматизирующих факторов - депрессии и использования психиатрических препаратов.

Диагностика

Диагностика ДБП может быть затруднена, поскольку многие симптомы,

характерные для нее, отмечаются и при БП как таковой - маскообразное лицо,

психомоторная заторможенность, снижение массы тела, нарушения сна,

замедленность движений, апатия. Эти моторные проявления "маскируют"

симптомы депрессии, и она может остаться нераспознанной. Поэтому необходима настороженность врача в плане диагностики депрессии у пациентов с этим заболеванием, независимо от стадии и длительности заболевания.

Несмотря на то что аффективные расстройства широко представлены при БП, они все еще часто не диагностируются. Это обусловлено и тем, что у таких пациентов

1095

обычно преобладает легкая или умеренная степень депрессивных расстройств, не

достигающая психотического уровня; часто встречаются стертые,

соматизированные, атипичные виды депрессии.

Для диагностики ДБП необходимы целенаправленный внимательный расспрос и использование специальных шкал, а также принятые диагностические критерии.

Золотым стандартом клинического диагноза ДБП является использование критериев Руководства по диагностике и статистике психических расстройств

(DSM-IV) для большой, малой или субсиндромальной депрессии или критериев МКБ-10 для легкой, средней депрессии или тяжелого депрессивного эпизода. Но,

несмотря на это, Национальный институт неврологических расстройств и инсульта

(NINDS) / Национальный институт психического здоровья (NiMH) - рабочая группа по депрессии и БП -- предположили, что применение этих критериев может пропустить значительное число пациентов с ДБП и составили следующие рекомендации: 1) диагноз ДБП следует ставить в соответствии с диагностическими критериями, используя комплексный подход, используя все симптомы, независимо от потенциальной этиологической основы, так как он имеет наибольшую

сроки оценки (с начального периода в сравнении с конечным периодом); 4) для диагностики депрессии у пациентов с когнитивным снижением должны опрашиваться ухаживающие; 5) ангедония должна быть диагностирована только на основе потери удовольствия, а не потери интереса (так как это пересекается с апатией) для диагностики малой депрессии / субсиндромальной депрессии.

В крупномасштабных эпидемиологических исследованиях и других исследованиях часто используются клинические оценочные шкалы, поскольку они поддаются количественному анализу и не требуют клинической оценки (табл. 14.10).

Таблица 14.10. Процедуры скрининга и оценки депрессии

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

1097

(Образовательная программа по депрессивным расстройствам, том 1, С. 37)

Систематический обзор рейтинговых шкал для ДБП подчеркнул их разнообразные свойства и различающуюся клиническую применимость.Диагностика депрессии должна осуществляться только с использованием клинических критериев,

поскольку ложное отрицание симптомов может возникнуть у пациентов с плохим настроением и ангедонией, но с относительно небольшим количеством соматических симптомов, и, наоборот, ложные симптомы могут появляться в отсутствие депрессии из-за большого числа перекрывающихся соматических симптомов при БП. Кроме того, депрессивные симптомы при БП, которые представляются нетипичным образом, например, в контексте моторных флуктуаций или дисфории, связанных с дисрегуляционным дофаминовым синдромом, не подходят для оценки рейтинговых шкал.

Нейровизуализация в диагностике депрессии при болезни Паркинсона

Несколько исследований с помощью нейровизуализации навели на мысль о связи между большой депрессией и функцией полосатого тела. Пациенты с депрессией показали снижение транспортера дофамина связывания во всем полосатом или только в левом ядре хвостатого тела.Майберг и коллеги сообщили, что у пациентов с ДБП.существует избирательный гипометаболизм глюкозы в хвостатом теле и нижне-орбитальной области лобной доли по сравнению с пациентами без ДБП и субъектами контрольной группы. Вайнтрауб и его коллеги.используя 99mTc- TRODAT-l SPECT, показали связь между ДБП и переносчиком дофамина связывания в левой передней части скорлупы. Взятые вместе, эти результаты

1098

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

показывают, что разрушение сети базальных ганглиев, связанных с участием области лобной доли, может повлиять на регулирование настроения.

Функция серотонинергической системы была исследована у пациентов с БП и с помощью ПЭТ, и с помощью SPECT лигандов. nCDASB PET измеряет уровни мозгового транспортера серотонина (SERT), маркера серотонинергической терминальной функции. У пациентов с развитием БП без депрессии, уровень связывания nCDASB, как сообщается, будет значительно ниже, чем в контрольной группе во всех исследованных областях мозга, в том числе в кортексе

(-22%), хвостатом ядре (-30%), скорлупе (-26%) и среднем мозге (-29%),

предполагая, что умеренная и широко распространенная потеря мозгом серотонинергической иннервации является особенностью прогрессирующей БП.

Используя 123i-(3-CIT SPECT, Ким и его коллеги.обнаружили снижение стриарных

DAT в группе 45 человек с ранней стадией БП. Напротив, они не нашли сокращения 123I-(3-CIT в стволе мозга пациентов с БП в сравнении с нормальными субъектами. Пациенты с ДБП и без нее показали аналогичное поглощение средним мозгом радиоактивного лиганда через 1 ч, и не было никакой корреляции между радиоактивным атомом, связанным с этой областью, и баллами шкалы депрессии Гамильтона. Научной группой David J. Brooks и Nicola Pavese сообщалось о сокращении на 25% nC-WAY 100635 связывания в среднем мозге шва у пациентов с БП по сравнению со здоровыми (см. рис. 14.4).

Рис. 14.4. Сравнение картины связывания шва в среднем мозге Тем не менее величина снижения не отличалась у пациентов с ДБП и без нее

(см. рис. 14.5.

1099