5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Психиатрия_Национальное_руководство_Александровский

эпилептиформные припадки. Большую опасность представляют коматозные состояния (так называемая микседематозная кома), нередко приводящие, особенно у лиц пожилого возраста, к летальному исходу.

Таким образом, можно констатировать, что на всех этапах развития хронического АИТ практически всегда наблюдаются психопатологические расстройства со своим триггерным механизмом и индивидуальным патогенезом, отличающиеся полиморфизмом, как в отношении регистра психической патологии, так и в отношении клинических проявлений различных форм психопатологических состояний.

Активное выявление нервно-психических нарушений у больных тиреоидитом Хашимото с использованием комплексного клинико-психопатологического,

клинико-эндокринологического и биохимического подходов позволит оптимизировать процесс диагностики, терапии, прогноза хронического АИТ,

улучшения качества жизни и адаптационных возможностей данной категории больных.

14.14.4. Терапия Подходы к терапии АИТ неоднозначны и противоречивы, что обусловлено

отсутствием отчетливых представлений об особенностях клинической картины,

рассматриваемого заболевания на системном уровне с учетом формы зоба и фазы течения иммунного процесса. Следует констатировать, что терапевтические приемы, направленные на редукцию психопатологических проявлений при АИТ, не имеют единого подхода и разрабатываются как в отрыве от патогенетического аспекта, так и без согласования со стандартной (гормональной) схемой лечения эндокринного заболевания.

На сегодняшний день на основании выявленных психопатологических нарушений широко обсуждается включение в терапевтическую схему антидепрессантов больным на всех стадиях развития АИТ. В арсенал терапевтических средств,

рекомендуемых для купирования психопатологических синдромов, предлагается включать антидепрессант и антипсихотики в зависимости от структуры психопатологического синдрома. Эффективным методом лечения является комбинированная терапия антидепрессантами [сертралин, флувоксамин,

амитриптилин, пипофезин (Азафен♠) и др.], нейрометаболическим нейропротектором - гинкго двулопастного листьев экстрактом (Танаканом♠),

обладающим психоактивирующим антиастеническим эффектом, а также,

препаратом системной энзимотерапии Вобэнзимом♠. На фоне курсового лечения

1051

достигается оптимизация параметров клеточного и гуморального звеньев иммунного ответа и достижение иммунологической ремиссии, частичное восстановление морфологических изменений в ткани щитовидной железы, а также существенная редукция психических нарушений непсихотического уровня.

Следует помнить, что указанные препараты, как правило, должны назначаться в минимальных дозировках в связи с особой чувствительностью к ним больных с эндокринными нарушениями.

Приступая к выполнению профилактических мероприятий, необходимо выбирать приоритетные направления превенции в соответствии с клинико-динамическими особенностями и тяжестью психических расстройств у больных с АИТ.

Профилактические мероприятия должны проводиться поэтапно с учетом уровней психических нарушений. В процессе проведения лечебно-профилактических мероприятий необходимо осуществлять дифференцированный подход с учетом того или иного этапа заболевания, гормонального и психического статуса, а также соблюдать такие принципы, как комплексность, последовательность и преемственность.

Список литературы

1.Иванова Г.П., Горобец Л.Н. Психоэндокринные аспекты проблемы хронического аутоиммунного тиреоидита у женщин репродуктивного возраста // Журн. неврол. и

психиатр. 2010. Т. 110, вып. 1. С. 33-41.

2.Иванова Г.П., Горобец Л.Н., Никитина Л.А. Психические нарушения и их биологические корреляты у больных с аутоиммунным тиреоидитом //

М. : Медицинское информационное агентство, 2003. 432 с.

5.Druckmann X. Review: Female sex hormones, autoimmune diseases and immune response // Gynecol. Endocrinol. 2001. Vol. 15, suppl. 6. P. 69-76.

6.Muller N., Ackenheil M. Psychoneuroimmunology and the cytokine action in the CNS: implications for psychiatric disorders // J. Prog. Neuropsychopharmacol. Biol. Psychiatry. 1998. Vol. 1, N 22. P. 1-33.

1052

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

7. Viswanath B., Maroky A.S., Math S.B. et al. Gender differences in the psychological impact of tsunami // J. Soc. Psychiatry. 2011.Vol. 43. P. 164-177.

14.5. Психические расстройства у больных иммуновоспалительными ревматическими заболеваниями

Д.Ю. Вельтищев, Т.А. Лисицина

Иммуновоспалительные ревматические заболевания (РЗ) имеют тесную клинико-

патогенетическую взаимосвязь с психическими расстройствами, что проявляется в высокой распространенности психических расстройств у больных РЗ и их значимом влиянии на клинические проявления, динамику и прогноз болезни.

Иммуновоспалительные РЗ - группа хронических прогрессирующих заболеваний,

для которых характерно поражение многих систем организма, снижение функциональных способностей, потеря профессиональных и социальных навыков,

инвалидизация в трудоспособном возрасте. Распространенность РЗ достаточно высока и составляет от 0,5 до 2% среди взрослого населения. К

иммуновоспалительным РЗ относят РА, системную красную волчанку (СКВ),

ювенильный ревматоидный артрит, болезнь Бехчета, болезнь Шегрена, системную склеродермию, подагру, анкилозирующий спондилит, псориатическую артропатию.

14.5.1. Эпидемиология психических расстройств у больных ревматическими заболеваниями Частота психических расстройств при РЗ, по данным различных исследований,

составляет от 20 до 83%, в том числе при РА - 30-75%, СКВ - 50-83%, системной склеродермии - 36-65%, болезни Шегрена - 20-50%, болезни Бехчета - 38-50%.

Результаты, полученные в междисциплинарном исследовании Московского НИИ психиатрии и НИИ ревматологии им. В.А. Насоновой, говорят о существенно большей встречаемости психических расстройств (от 82 до 93% при различных РЗ).

Наиболее часто наблюдаются хроническая и рекуррентная депрессия, единичные депрессивные эпизоды различной выраженности, генерализованное тревожное расстройство, расстройства адаптации с тревожным и депрессивным синдромом.

Кроме того, для РЗ характерны когнитивные нарушения (памяти, внимания,

логического мышления). Частота когнитивных нарушений в несколько раз выше,

чем в популяции, и составляет от 36 до 69%, при этом в 2,5 раза повышен риск развития БА. Делирий при РЗ является значительно более редким (от 1 до 7%), чем депрессия, но не менее значимым психическим расстройством и характерен, в

основном, для больных СКВ.

1053

Динамическая связь психических расстройств и РЗ. Несмотря на разработку эффективных методов лечения и реабилитации, тяжелое дезадаптирующее заболевание является психотравмирующим и соматогенным фактором, влияющим на психическое состояние большинства пациентов. В этой связи анализ вовлеченности ЦНС, особенностей реакции на болезнь и тип психологической защиты, несомненно, являются значимыми при рассмотрении динамики заболевания. Однако ошибочным является рассмотрение психических расстройств лишь в качестве последствий тяжелого хронического соматического заболевания.

Наличие психического расстройства существенно увеличивает риск РЗ. Известно,

что РЗ часто развиваются на фоне предшествующих депрессий, провоцированных стрессовыми факторами. Согласно результатам исследований, большинство больных РЗ (до 75%) имели психические расстройства, преимущественно хроническую или рекуррентную депрессию, задолго до появления первых симптомов РЗ.

14.5.2. Негативные последствия психических расстройств Психические расстройства способствуют выраженности РЗ, учащению обострений,

влияют на соблюдение медицинских рекомендаций и, таким образом, на эффективность терапии и исход РЗ. Показано, что, независимо от других факторов риска, наличие депрессии приводит к двукратному увеличению вероятности преждевременной смерти больных РА. Это может быть связано, помимо прочих причин, со снижением приверженности лечению. Известно, что наличие депрессии у пациента с хроническим соматическим заболеванием увеличивает риск нарушения режима приема препаратов в три раза. Это обусловлено тем, что депрессия приводит к потере надежды на выздоровление, ведет к социальной изоляции и ограничению контактов с врачом. В частности, больные РА и депрессией чаще чувствуют себя неизлечимо больными при сравнении с больными РА без депрессии, даже при небольшой выраженности РЗ. Кроме того, отказ от лечения является одним из нередких в ревматологической практике проявлений суицидального поведения, свойственного больным, страдающим депрессией.

Среди стационарных больных РА в случае наличия депрессии суицидальные мысли присутствуют у 30% больных. Наряду с этим, депрессия часто ассоциируется с когнитивными нарушениями, и пациенты подчас забывают или не понимают значимости регулярного приема препаратов, что приводит к снижению эффективности терапии и ухудшению прогноза.

1054

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Кроме негативных последствий, непосредственно связанных с соматическим

заболеванием, психические расстройства способствуют снижению

работоспособности, потере работы и увеличению стоимости лечения больных РЗ.

Показано, что тяжесть депрессии, наряду с тяжестью основного заболевания,

являются независимыми предикторами нетрудоспособности. Значительная доля больных РА (25-40%) теряет трудоспособность в первые пять лет болезни. Наличие депрессии наряду с тяжелым течением РЗ увеличивает нетрудоспособность в

больных ревматическими заболеваниями Патогенез психических расстройств у больных РЗ имеет многофакторную природу

и связан с широким спектром генетических, психотравмирующих, нейроиммунных,

нейроэндокринных, органических и терапевтических факторов.

Хронические стрессовые факторы. Особое внимание в рассмотрении специфики предрасположения к развитию как РЗ, так и депрессивных расстройств, помимо генетических факторов, уделяют роли детских (до 11 лет) психических травм.

Рядом работ доказано двукратное увеличение риска аутоиммунных заболеваний у взрослых, перенесших в детстве два и более психотравмирующих события. В связи с нарушением нейрогенеза пациенты, перенесшие психические травмы в детстве,

имеют меньший объем гиппокампа, более чувствительны к стрессовым факторам и предрасположены к депрессии и РЗ в условиях хронического стресса.

Проспективные и экспериментальные исследования подтверждают значимую роль хронического стресса в провокации дебюта и обострений как РЗ, так и депрессивных/тревожных расстройств. Диатез-стрессовая модель, учитывающая предрасполагающее и провоцирующее влияние стрессовых факторов, позволяет акцентировать сходные звенья патогенеза психических расстройств и РЗ. В ответ на острое стрессовое воздействие происходит центральная стимуляция, в том числе цитокинами, синтеза гипоталамического кортикотропин-высвобождающего-

гормона (КТГ), гипофизарного АКТГ и в итоге - кортизола корой надпочечников.

Эндогенный ГК кортизол по механизму обратной связи блокирует дальнейший синтез АКТГ и КТГ и, в физиологической концентрации, оказывает иммуномодулирующий эффект - ингибирует синтез провоспалительных цитокинов и увеличивает антивоспалительных, предотвращая дальнейшую иммунную стимуляцию системы гипоталамус-гипофиз-кора надпочечников (ГГНС) и снижая воспаление, тем самым выполняя адаптивную функцию. Хронический стресс,

1055

характерный для больных РЗ и депрессией, сопровождается длительной активацией ГГНС, что приводит к нарушению механизма обратной связи между гормонами,

вырабатываемыми надпочечниками, и гипоталамо-гипофизарной системой и может сопровождаться как гипертак и гипофункцией ГГНС и проявляться повышенной или пониженной выработкой эндогенных ГК или резистентностью к их воздействию. С клинической точки зрения данные нарушения способствуют дезадаптации и ассоциируются с хронизацией воспаления, боли, усталости,

когнитивных нарушений, тревожных и депрессивных расстройств.

Дисфункция ГГНС и гиперпродукция провоспалительных цитокинов (фактор некроза опухоли α, интерлейкин-1β, интерлейкин-6) и острофазовых белков (СРБ)

характерны для большинства пациентов с выраженной депрессией. Воспаление признано первостепенным патофизиологическим механизмом ряда хронических неревматических заболеваний, в том числе - большой депрессии. В этой связи депрессию сложно рассматривать в качестве исключительно психического расстройства. Учитывая вовлеченность различных систем организма в патогенез и наличие разнообразных соматических симптомов, депрессию, как и РЗ,

рассматривают в качестве мультисистемного расстройства.

Терапевтический фактор. Развитие различных психических нарушений, включая раздражительность, тревогу, депрессию, а в некоторых случаях - эйфорию, манию и делирий, нередко связывают с назначением ГК. ГК-индуцированные психические нарушения встречаются у 1% пациентов, получающих <40 мг/сут преднизолона, у 5% получающих 40-80 мг/сут и 20%, получающих >80 мг/сут. Психические расстройства обычно (до 90%) развиваются в течение первых 6 нед приема ГК.

Наиболее тяжелым последствием назначения высоких доз ГК является делирий

(спутанность сознания, дезориентировка, возбуждение) - 15,7 случая на

100 пациентов в течение года (чаще при первом назначении преднизолона - 22,2 на

100 пациентов). Кроме того, наблюдаются когнитивные нарушения (снижение

памяти, нарушение внимания, логического мышления). Исследования показывают,

что у женщин чаще развивается депрессия, у мужчин - делирий. Маниакальные эпизоды чаще встречаются на ранних этапах лечения ГК, депрессивные расстройства - в течение года. Следует отметить, что психические расстройства развиваются также при резкой отмене длительного (более 1 года) приема высоких доз ГК.

14.5.4. Особенности психических расстройств у

больных ревматическими заболеваниями

1056

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Известно, что боль является самым частым симптомом РЗ. Кроме того, боль характерна для большинства (до 60%) пациентов с депрессией в отсутствие РЗ.

Низкий болевой порог, характерный для больных РЗ и пациентов с депрессией,

связан с дисфункцией ГГНС, стимулирующим влиянием провоспалительных цитокинов на эти структуры и ноцицепторы (сенситизация ноцицепторов),

сопутствующим снижением концентрации нейротрансмиттеров (серотонина,

норадреналина, дофамина) и связанного с этим уменьшением их модулирующего эффекта на нисходящие антиноцицептивные пути. Результаты исследований позволяют говорить, что наличие и выраженность депрессии, наряду с выраженностью воспаления, является чрезвычайно значимым фактором,

влияющим на восприятие боли при РА и приводящим к выраженной функциональной недостаточности и низкому качеству жизни.

Наряду с болью, для больных РЗ характерен астенический синдром и хроническая усталость. До 90% пациентов с РЗ отмечают стойкую потерю сил, утрату энергии,

утомление. Некоторые исследования подтверждают связь усталости с высокой воспалительной активностью РЗ. В других - высокий уровень усталости ассоциировался с депрессией, нарушениями сна, болью, функциональной недостаточностью. Связь усталости и депрессии подтверждается большим количеством работ. Усталость или утрата энергии, согласно классификации психических расстройств, является одним из критериев депрессивного эпизода.

Учитывая общность звеньев патогенеза РЗ и депрессии, именно провоспалительные цитокины могут быть биологической "причиной" усталости при РЗ. По результатам междисциплинарной программы, полученным в результате многофакторного анализа, наличие, выраженность и длительность депрессии наряду с выраженностью боли (индекс Ричи), активностью РА и наличием остеопороза являются факторами, влияющими на формирование усталости при РА.

Другой особенностью психических расстройств у больных РЗ является наличие когнитивных нарушений (памяти, внимания, логического мышления). Как и боль,

эти нарушения имеют многофакторную природу. Как правило, рассматривают влияние органического, медикаментозного факторов, а также сопутствующей тревоги и депрессии. Ведущим фактором, способствующим развитию когнитивных нарушений у больных РЗ, признана гиперпродукция провоспалительных цитокинов. Выраженные нарушения сказываются в неадекватных реакциях,

поведении, а также в установлении ложных причинно-следственных связей.

Вовлеченность ЦНС в виде васкулитов, характерных для больных СКВ и болезнью

1057

Бехчета, является значимым фактором, способствующим снижению памяти и нарушению концентрации внимания. Когнитивные нарушения способствуют снижению стрессовой устойчивости, хронизации психических расстройств, плохой приверженности лечению и ухудшению прогноза РЗ.

В структуре депрессивных расстройств у больных РЗ часто наблюдают стрессовый синдром, специфичный для посттрамвтического стрессового расстройства и расстройств адаптации. Стрессовый синдром характеризуется непроизвольной фиксацией переживаний на содержании психической травмы, избеганием травмирующих воспоминаний (включая избегающее поведение) и связанными с ними симптомами возбуждения (тревога, гиперестезия, настороженность). Следует отметить, что содержание тягостных переживаний больных РЗ сравнительно редко связано с соматическим заболеванием и чаще отражает социальные и семейные проблемы и утраты. Диагностика стрессового синдрома позволяет точнее определить направленность терапевтической тактики.

14.5.5. Диагностика психических расстройств Несмотря на высокую частоту психических расстройств у больных

ревматологической практики, чаще всего они остаются нераспознанными и нелечеными. Это связано с тем, что все внимание ревматолога обращено на иммунопатологические аспекты болезни, а депрессию и тревогу рассматривают в качестве "нормальной" реакции на хроническое заболевание. Только 19%

пациентов РЗ с психическими расстройствами готовы обсуждать проблемы своего настроения с лечащим врачом. В результате - незначительная часть пациентов с воспалительными РЗ и психическими расстройствами получают адекватную психофармакологическую и психотерапевтическую помощь. Выявление депрессии осложнено тем, что некоторые симптомы РЗ совпадают с проявлениями депрессии

(например, хроническая усталость, двигательная заторможенность, потеря веса,

боль, бессонница, снижение аппетита). Кроме того, диагностика психических расстройств затруднена тем, что у ревматолога, как и у врачей других специальностей, зачастую не хватает информированности и времени для того,

чтобы обсудить с пациентом что-либо помимо проблем, связанных с соматическим заболеванием.

Скрининг депрессивных и тревожных расстройств. В качестве скрининга депрессивных и тревожных расстройств у больных РЗ используют методики,

эффективность которых доказана при различных соматических заболеваниях,

среди них:HADS, скрининговая карта для первичной медицинской практики, шкала

1058

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

благополучия (WHO-WBI-5), шкала здоровья пациента (PHQ-2 и PHQ-9), шкала генерализованного тревожного расстройства (GAD-7). Скрининг психических расстройств у больных РЗ после объяснения его задач, проводит врач-ревматолог при первичной консультации. Следует отметить, что скрининг далеко не всегда выявляет депрессивное или тревожное расстройство. В этой связи рекомендуют задавать вопросы, содержащиеся в шкале, после объяснения больному задач диагностики и непосредственно во время беседы. При положительных результатах скрининга врач-психиатр проводит психопатологическую диагностику с применением критериев психических расстройств МКБ-10 и оценивает риск суицида. При высоком риске причинения вреда жизни и здоровью пациента или окружающим решается вопрос о переводе больного в специализированное

нейропсихологические методики, применяемые клиническими психологами,

позволяют решить значимые вопросы диагностики, связанные с эффективностью лечения психических расстройств у больных РЗ. Среди них выраженность и структура когнитивных нарушений; особенности аффективности, определяющей индивидуальные факторы психологической защиты и уязвимости. Кроме того,

проективные психологические методики улучшают выявление значимых, но невербализованых психотравмирующих факторов, а также проявлений депрессивных и тревожных расстройств.

Лечение психических расстройств у больных РЗ проводит врач-психиатр и психотерапевт в партнерском взаимодействии с врачом-ревматологом. Наиболее эффективная тактика лечения психических расстройств у больных РЗ включает

больных РЗ предусматривает применение антидепрессантов различных фармакологических групп в сочетании с психотерапией. Антидепрессантами первого выбора являются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина

(СИОЗС): сертралин, флуоксетин, флувоксамин, пароксетин, циталопрам, с-

циталопрам. Эти препараты заслуживают особого внимания в связи с имеющимися данными о нормализации соотношения про- и антивоспалительных цитокинов при положительной терапевтической динамике. Однако при

1059

комбинации с нестероидными противовоспалительными препаратами СИОЗС применяют с осторожностью в связи с повышенным риском желудочных кровотечений. В этой связи их назначают в минимальных начальных суточных дозах (30-50% от терапевтической) с медленным повышением дозы.

Антидепрессанты могут быть назначены больным РЗ без сопутствующей депрессии в качестве противоболевого средства. Препаратами первого выбора в

лечении боли являются ТЦА (прежде всего, амитриптилин, имипрамин 10-

30 мг/сут) в минимальных эффективных суточных дозах (уровень доказательности А). Кроме того, в отношении хронической боли могут быть эффективны антидепрессанты: дулоксетин, венлафаксин, миансерин, миртазапин, тразодон и нейролептики: оланзапин, рисперидон. Следует отметить, что при эффективном лечении депрессии антидепрессантами происходит уменьшение выраженности боли, что ведет к снижению суточной дозы противовоспалительных препаратов.

Показана длительная (не менее 6 мес) поддерживающая терапия депрессии после улучшения психического состояния с постепенным снижением даже небольшой суточной дозы антидепрессантов.

При лечении психических расстройств при почечной недостаточности необходима оценка риска негативных эффектов психофармакологических препаратов: при высоком риске препараты не назначают, при умеренном - применяют малые дозы препаратов (30-50% от средней суточной дозы).

При назначении психофармакологических препаратов одновременно с варфарином необходимо учитывать их влияние на систему цитохром р-450. Для предотвращения последствий лекарственных взаимодействий показан мониторинг

протромбинового времени и МНО. Сертралин, циталопрам, с-

циталопрам являются наиболее безопасными антидепрессантами из группы СИОЗС при назначении варфарина (отмечено редкое и незначимое повышение протромбинового времени и МНО).

Выраженность когнитивных нарушений, как правило, уменьшается при положительной терапевтической динамике депрессивных и тревожных расстройств. Однако при выраженных нарушениях логического мышления,

характерных для больных РА, болезнью Шегрена, системной склеродермией,

показано назначение мягких нейролептиков, обладающих антидепрессивным и анксиолитическим эффектом, включая флупентиксол, сульпирид, кветиапин. При наличии когнитивных нарушений предпочтительным является назначение

1060

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/