5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Психиатрия_Национальное_руководство,_2_е_изд_Александровский_Ю_А

У пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения возможно развитие

«специфических» галлюцинаций в зависимости от локализации очага поражения.

Так, при поражении ножек среднего мозга возникает лермиттовский

(педункулярный) галлюциноз, который возникает преимущественно в вечерне-

ночное время. Сами галлюцинации часто уменьшены в размерах, красочны,

подвижны, и, что важно, у пациентов всегда сохранена критика к состоянию.

4.Корсаковский синдром («органический амнестический синдром, не обусловленный алкоголем или другими психоактивными веществами», F04 по МКБ-10). Данное состояние характеризуется расстройством памяти на происходящие события, потерей ориентировки в месте, времени, окружающих лицах, ложными воспоминаниями (псевдореминисценциями или конфабуляциями).

5.Эмоциональные нарушения («органические аффективные расстройства настроения», F06.3 по МКБ-10). Данные нарушения представлены депрессивными расстройствами, эмоциональной лабильностью, эйфорией, маниеформными расстройствами.

Независимо от особенностей воздействия на организм самых различных патогенетических факторов включаются одни и те же механизмы эмоционального реагирования. Следовательно, при остром нарушении мозгового кровообращения у пациентов на первый план выступают расстройства эмоциональной сферы,

затрудняющие проведение дальнейших реабилитационных мероприятий.

6. Тревожные расстройства органической природы (F06.4 по МКБ-10).

Тревожное расстройство характеризуется высокой коморбидностью с ОНМК и их последствиями и встречается в 20-70% случаев. По данным В.И. Скворцовой и соавт., у 71,2% пациентов после первого инсульта отмечались аффективные расстройства - депрессия, генерализованное тревожное расстройство, фобии [29].

Факторами риска развития тревожного расстройства после инсульта являются:

наследственная предрасположенность, перенесенный ранее инсульт, преморбид-

ные особенности личности, психоэмоциональные расстройства в анамнезе.

Психическая симптоматика органического тревожного расстройства проявляется собственно тревогой, беспокойством по мелочам, ощущением напряженности и скованности, неспособностью расслабиться, раздражительностью и

нетерпеливостью, невозможностью сконцентрироваться, ухудшением памяти,

трудностями засыпания и нарушениями ночного сна, быстрой утомляемостью и страхами.

970

Медицинские книги

@medknigi

Для тревожного расстройства характерны соматические (вегетативные) симптомы,

представленные сердцебиением, приливами жара или холода, потливостью,

холодными и влажными ладонями, ощущением «кома в горле», чувством нехватки воздуха, тошнотой, диареей, сухостью во рту, болями в животе, головокружениями,

предобморочными состояниями, тремором, мышечными подергиваниями,

вздрагиваниями, учащенным мочеиспусканием, снижением либидо и потенции.

7. Галлюцинаторно-параноидный синдром [«органическое бредовое

(шизофреноподобное) расстройство», F06.2 по МКБ-10]. При данном типе психических нарушений клиническая картина представлена постоянным или рецидивирующим, различным по содержанию бредом. Это могут быть идеи преследования, физического воздействия, ревности в сопровождении галлюцинаций, которые, как правило, не привязаны к содержанию бреда.

8. Кататоническое расстройство органической природы (F06.1 по МКБ-10). При острых нарушениях мозгового кровообращения может возникать ката-тонический ступор с частичным или полным мутизмом, негативизмом, застываниями,

стереотипиями, восковой гибкостью или кататоническим возбуждением с импульсивными актами, агрессивностью.

9. Психоорганический синдром («расстройства личности и поведения вследствие болезни, повреждения и дисфункции головного мозга», F07 по МКБ-10).

Психоорганический синдром характерен для пациентов в восстановительном периоде ОНМК. Данное состояние характеризуется триадой признаков (Вальтер-

Бюэля): ослаблением памяти (преимущественно по типу гипомнезии, возможны конфабуляции и амнезии), снижением понимания и недержанием аффекта [33].

Выделяют несколько вариантов психоорганического синдрома.

Церебрастенический вариант. Пациенты предъявляют жалобы на чрезмерную физическую утомляемость и истощаемость психической деятельности,

эмоциональную неустойчивость, неприятные соматические ощущения (головные и кар-диальные боли, головокружения).

Эйфорический вариант. При данном варианте у пациентов отмечается поверхностность суждений, неуместное веселье, неадекватная шутливость,

суетливость, расторможенность и недистанцированность.

Эксплозивный вариант. На первый план в клинической картине выходят раздражительность, взрывчатость, приступы злобы и агрессии.

Апатический вариант. Пациенты выглядят безучастными, вялыми, адинамич-

ными.

971

Медицинские книги

@medknigi

Психопатоподобный вариант. У больных происходит изменение потребностей и влечений: меняется пищевое поведение, пациенты не соблюдают правила личной гигиены, отмечаются отклонения сексуального поведения. Кроме того, выявляются когнитивные нарушения, изменения мышления по органическому типу.

14.8.2. Эндоформные психические расстройства Среди эндоформных психических расстройств выделяют сосудистые психозы и сосудистые депрессии [33].

нескольких часов до нескольких дней и имеют сходство с острыми параноидами.

Психотическое состояние у больных с ОНМК лабильно, характеризуется выраженным аффектом страха, иллюзорно-бредовым восприятием окружающей обстановки как несущей угрозу больному, отмечаются элементы спутанности, усиливается или

провоцируется попаданием больного в незнакомую обстановку.

Депрессия - это синдром, характеризующийся стойким и длительным (не менее двух недель) пониженным настроением (гипотимией), торможением интеллектуальной и двигательной активности, снижением витальных побуждений,

пессимистическими оценками себя и своего положения в окружающей действительности, нарушениями сна, аппетита и соматоневрологическими расстройствами.

Постинсультная депрессия является достаточно серьезным осложнением церебрального инсульта и представляет собой комплекс эмоционально-волевых нарушений - своеобразный «паралич душевной сферы». Воздействие депрессии настолько велико, что она считается независимым фактором риска в патофизиологическом прогрессировании сердечно-сосудистых заболеваний, а

эффективность лечения и реабилитации напрямую зависит от регресса депрессивной симптоматики [4, 13, 14, 38]. Депрессия может способствовать прогрессированию сосудистых заболеваний посредством таких механизмов, как активация гипоталамо-питу-итарно-адренокортикальной оси, увеличение симпатоадреналовой активности, сосудистое воспаление и гиперкоагуляция. Такие воздействия могут приводить к увеличению риска повторного инсульта.

Смертность больных, страдающих постинсультной депрессией в последующем после инсульта году, примерно вполовину выше, чем у пациентов без нее [10].

972

Медицинские книги

@medknigi

Впервые развитие депрессии как одного из возможных осложнений инсульта было описано в 1980 г. Labi и соавт. Одними из первых отечественных авторов,

описавших клинику и лечение постинсультной депрессии, были сотрудники НИПНИ им. В.М. Бехтерева [4, 34].

Постинсультная депрессия выявляется у трети пациентов после острого нарушения мозгового кровообращения [9, 10, 21, 27] и не отражает реального масштаба распространения аффективных расстройств в популяции, что, вероятно, связано со сложностью диагностики атипичных, стертых или соматизированных форм аффективных нарушений, наиболее характерных для больных, перенесших церебральный инсульт. Развитие депрессивной симптоматики возможно как в ранние, так и в отдаленные сроки после инсульта, хотя максимальная частота депрессивных эпизодов регистрируется в сроки 3-6 мес (до 70%).

Основными факторами риска развития постинсультной депрессии являются генетическая предрасположенность, депрессивные эпизоды в анамнезе, премор-

бидный функциональный фон, наличие артериальной гипертензии, ранее перенесенный инсульт. По данным отечественных и зарубежных исследований, нет четкой взаимосвязи между развитием постинсультной депрессии и демографическими факторами (пол, возраст, образование, семейное положение).

Предполагается, что риск развития постинсультной депрессии выше у женщин, лиц с высшим образованием за счет их большей осведомленности в ситуации и знаниях о возможных последствиях инсульта в профессиональной, социальной и семейной сферах. Риск постинсультной депрессии выше у лиц с повторными инсультами в силу усиления или присоединения новых дефицитарных неврологических симптомов.

Одним из определяющих факторов развития депрессии является психиатрический анамнез: у больных, имеющих указание на депрессивные эпизоды, риск развития повторного эпизода во много раз выше.

Постинсультная депрессия может возникать в восстановительном периоде как реакция на болезнь (инсульт), а также в результате органического поражения головного мозга после перенесенного нарушения мозгового кровообращения. При этом частота и выраженность депрессии значительно выше при поражении отделов мозга, расположенных в области таламуса, близких к лимбической системе и ретикулярной формации.

Кроме того, постинсультная депрессия может быть ответом на лекарственную терапию гипотензивными и кардиальными средствами, препаратами с антикон-

973

Медицинские книги

@medknigi

вульсантным действием (клоназепам, барбитураты), в результате длительного применения бензодиазепинов [оксазепам (Тазепам♠), бромдигидрохлорфенил-

бензодиазепин (Феназепам♠), диазепам (Реланиум♠)], прием гормональных препаратов и антибиотиков, а также из-за возможных метаболических изменений или интоксикации в результате лекарственной терапии при тяжелой соматической патологии.

Диагностика постинсультной депрессии проводится по общим принципам диагностики депрессии. Используются критерии DSM-IV, а также различные опросники, использование которых, как правило, не требует специальной подготовки, но позволяют выявлять депрессивную симптоматику и судить о ее тяжести [1, 18,

22].

У больных с острой ишемией мозга ведущими являются тревожно-депрессивные симптомокомплексы. APA зафиксировано преобладание так называемой малой депрессии по сравнению с большим депрессивным эпизодом, в клинической картине которой на первый план выступает тревога и страх [44]. Эти проявления связаны со сложными патогенетическими реакциями, возникающими при инсульте.

Запуск «ишемического каскада» приводит к развитию оксидантного стресса,

повышению активности глутаматергических, серотонинергических и норадренер-

гических рецепторов. При этом высвобождается большое количество нейромеди-

аторов, являющихся основными катализаторами депрессивных реакций. Не все нейромедиаторы равнозначно влияют на развитие данной патологии. Ведущая роль принадлежит серотонинергическим структурам с гиперчувствительностью постсинаптических серотониновых рецепторов. У больных, перенесших церебральный инсульт в сроки от 10 мес до 5 лет, продолжает сохраняться состояние хронического окислительного стресса, показателем которого является повышение перекисного окисления липидов и снижение активности ферментов-

антиоксидан-тов [16].

По степени тяжести проявлений выделяют большую (9%), малую (82%), суб-

синдромальную (9%) постинсультную депрессию [15].

В зависимости от психопатологической картины выделяются:

1. Тревожные депрессии у постинсультных больных обычно проявляются угнетенностью и преобладанием тревожных опасений о возможной утрате трудоспособности и способности к самообслуживанию, обеспокоенностью своей дальнейшей судьбой, будущим близких, исходом сложившейся ситуации и о

974

Медицинские книги

@medknigi

возможной смерти. Симптомы депрессии наиболее отчетливо выражены в вечерние часы, когда тревожные мысли поглощают сознание больных, мешая засыпанию.

Отмечаются и нарушения аппетита. Больные выглядят взволнованными,

обеспокоенными, часто тревога выражается в перебирании пальцев рук,

неусидчивости. Внешним выражением тревоги также являются и неоднократные обращения к врачам, повторные вопросы о риске ухудшения самочувствия,

чрезмерно частое измерение уровня АД.

преобладанием аффекта. В одних случаях аффект тоски воспринимается больным как мучительное физическое страдание, тяжесть, «щемление в груди». Больные выглядят угнетенными, подавленными, несколько заторможенными. Также отмечаются соматовегетативные расстройства (нарушения сна, аппетита, стула).

Иногда у постинсультных больных можно наблюдать эпизоды усиления тоски

(раптусы), которая становится труднопереносимой и сопровождается суици-

дальными мыслями. В других случаях преобладает подавленность с оттенком тоскливости, которая порой сопровождается внутренним беспокойством и сома-

товегетативными расстройствами. На протяжении депрессии иногда возникают кратковременные обострения, сопровождающиеся беспокойством и усилением тоски. Возможны идеи самообвинения, когда больные упрекают себя в халатном отношении к здоровью, в том, что не сделали все для предотвращения несчастья.

Симптомы обычно подчиняются правильному суточному ритму с большей выраженностью по утрам.

3. В клинической картине апатической депрессии доминирует дефицит побуждений с падением жизненного тонуса. Иногда апатический аффект сопровождается общей угнетенностью, бедностью мимики, монотонностью речи,

легкой заторможенностью. Такие депрессии часто манифестируют чувством безучастности ко всему окружающему и собственному положению. Из-за слабости больные отказываются от реабилитационных мероприятий. Симптомы подчиняются характерному для депрессии суточному ритму с большей выраженностью в утренние часы. Более часто депрессии этого типа характеризуются отсутствием заинтересованности в результатах деятельности,

выполнение которой ранее приносило удовольствие. Апатия и адинамия может сочетаться с тоской.

975

Медицинские книги

@medknigi

Кроме того, существуют так называемые субсиндромальные депрессии, которые нельзя отнести к какому-либо из выделенных подвидов депрессии. Они проявляются прежде всего подавленностью с оттенком раздражительности и нарушениями сна.

Отличительной особенностью клиники всех перечисленных подтипов постинсультной депрессии является их развитие на органическом фоне, который привносит в клиническую картину утомляемость, слабость, гиперестезию в виде повышенной чувствительности к громким звукам, ранимость, проявляющуюся в повышенной чувствительности в области межличностных отношений, элементы недержания аффекта с появлением слез в ответ на стимулы положительной или отрицательной эмоциональной окраски.

Характерной чертой большинства постинсультных депрессий является также ипохондрическая фиксация со скрупулезным выполнением врачебных рекомендаций, «самощажением», общим снижением уровня активности,

тревожным вниманием к симптомам телесного неблагополучия - головным болям,

головокружению. Иногда, напротив, больные могут быть вовлечены в деятельность, направленную на преодоление последствий инсульта: тренировки памяти (разгадывание кроссвордов и т.д.), тщательное выполнение предписанной гимнастики, многочасовая ходьба в целях создания дополнительной физической нагрузки («преодолевающий стиль поведения»).

ДИАГНОСТИКА И ТЕРАПИЯ Основой успешного восстановительного лечения больных, перенесших

церебральный инсульт, является полипрофессиональная модель оказания лечебно-

диагностической помощи этой группе пациентов [2, 3]. Данный подход основывается на следующих принципах:

•апелляция к личности больного;

•одновременное применение биологических, терапевтических и психосоциальных воздействий;

•разносторонность усилий, направленных на разные сферы жизни больного;

•поэтапность усилий.

Выбор лекарственных препаратов должен осуществляться с учетом характеристик психопатологического синдрома, особенностей неврологической симптоматики и соматического состояния пациента [12, 24, 26]. Назначение психотропных препаратов должно проводиться врачами, имеющими соответствующий уровень подготовки. В отдельных случаях подбор терапии выполняется только психиатром.

976

Медицинские книги

@medknigi

Список литературы

1.Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства. М. : Медицина, 2000. 300 с.

2.Балунов О.А., Лукина Л.В., Семенова Н.В. и др. Комплексная лечебно-

реабилитационная помощь больным с непсихотическими психическими расстройствами, перенесшим церебральный инсульт : методические рекомендации. СПб. : НИПНИ им. В.М. Бехтерева, 2012. 40 с.

3. Балунов О.А., Лукина Л.В., Семенова Н.В. и др. Совершенствование полипрофессиональной модели оказания лечебно-диагностической помощи при пограничных психических расстройствах у больных с органическими заболеваниями головного мозга : методические рекомендации. СПб. : НИПНИ им.

В.М. Бехтерева, 2012. 40 с.

4. Балунов О.А., Каменецкий В.К., Садов О.Г. Лечебно-восстановительные мероприятия у больных гипертонической болезнью, осложненной ишемическим инсультом с пограничными психическими нарушениями : методические рекомендации. СПб. :

НИПНИ им. В.М. Бехтерева, 1993.

5.Буркин М.М., Хяникяйнен И.В. Психические нарушения при сосудистых заболеваниях головного мозга. Петрозаводск : ПетрГУ, 2012. 208 с.

6.Васюк Ю.А., Довженко Т.В. Депрессии и сердечно-сосудистые заболевания. М. : Московский НИИ психиатрии Минздрава России, 2004. 24 с.

7.Вид В.Д., Попов Ю.В. Современная клиническая психиатрия. СПб. : Речь, 2000.

402с.

8.Вегетативные расстройства: клиника, лечение, диагностика / под ред. А.М. Вейна. М. : Медицинское информационное агентство, 2003. 752 с.

9.Вознесенская Т.Г. Депрессия при цереброваскулярных заболеваниях // Неврология, нейропсихиатрия и психосоматика. 2009. № 2. С. 9-12.

10.Гехт А.Б., Боголепова А.Н., Сорокина И.Б. Депрессия после инсульта: опыт применения ципрамила // Журн. неврол. и психиатр. 2002. № 5. С. 36-39.

11.Гусев Е.И., Скворцова В.И., Стаховская Л.В. Проблема инсульта в Российской Федерации: время активных совместных действий // Журн. неврол. и психиатр.

2007.

№ 4. С. 4-10.

12. Дамулин И.В. Особенности депрессии при неврологических заболеваниях //

Фарматека. 2005. № 17. С. 25-34.

977

Медицинские книги

@medknigi

13.Демиденко Т.Д. Реабилитация при цереброваскулярной патологии. Л. : Медицина, 1989. 206 с.

14.Демиденко Т.Д., Ермакова Н.Г. Основы реабилитации неврологических больных. СПб. : Фолиант, 2004. 123 с.

15.Дубенко А.Е., Коростий В.И., Якушенко И.А. Когнитивные нарушения и депрессия больных пожилого возраста - дифференциальная диагностика и коморбидность // Здоровье Украины. 2008. № 7. С. 30-33.

16.Дубинина Е.Е., Трофимова С.А., Балунов О.А. и др. Показатели антиоксидантной и прооксидантной систем крови у больных с постинсультной депрессией и сосудистой деменцией // Материалы юбилейной научной сессии «Психоневрология в современном мире». СПб., 14-18.05.2007. СПб., 2007. С. 144.

17.Кадыков А.С., Шахпаронова Н.В., Гришина Д.А. Постинсультная депрессия. Взгляд невролога // Атмосфера. Нервные болезни. 2009. № 4. С. 41-42.

18.Краснов В.Н. Проблемы современной диагностики депрессии // Журн. неврол. и психиатр. 2012. № 11. С. 3-11.

19.Лапин И.П., Анналова Н.А. Сердечно-сосудистые заболевания и депрессия // Журн. неврол. и психиатр. 1997. № 3. С. 71-75.

20.Международная классификация болезней (10-й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств. Клинические описания и указания по диагностике. СПб. : Оверлайд, 1994. 303 с.

21.Мордвинцева Е.Р. Постинсультная депрессия: клинические аспекты диагностики и подходы к лечению : автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2008. 28 с.

22.Незнанов Н.Г. Психиатрия. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. 512 с.

23.Одинак М.М., Емелин А.Ю., Лобзин В.Ю. Нарушение когнитивных функций при цереброваскулярной патологии. СПб. : ВМедА, 2006. 158 с.

24.Парфенов В.А. Лечение и реабилитация пациентов, перенесших ишемическое нарушение мозгового кровообращения // Атмосфера. Нервные болезни. 2006. № 1. С. 8-11.

25.Парфенов В.А., Хасанова Д.Р. Ишемический инсульт. М. : МИА, 2012. 312 с.

26.Путилина М.В., Федин А.И. Постинсультная депрессия. Возможности терапии у больных в остром периоде инсульта // Атмосфера. Нервные болезни. 2005. № 1. С. 6-9.

27.Савина М.А. Постинсультные депрессии : автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2006. 28 с.

978

Медицинские книги

@medknigi

28. Скворцова В.И., Концевой В.А., Петрова Е.А. и др. Депрессия и парадепрессив-

ные расстройства при церебральном инсульте: эпидемиология, патогенез и

факторы риска // Журн. неврол. и психиатр. 2009. № 9. С. 4-11.

29.Скворцова В.И., Петрова Е.А., Брусов О.С. и др. Патогенетические особенности развития постинсультных аффективных расстройств // Журн. неврол. и психиатр. 2010. № 7. С. 35-40.

30.Стаховская Л.В., Клочихина О.А., Богатырева М.Д. и др. Эпидемиология инсульта в России по результатам территориально-популяционного регистра (2009-

2010) // Журн. неврол. и психиатр. 2013. Вып. 5. Инсульт. С. 4-10.

31.Смулевич А.Б. Депрессии в общемедицинской практике. М. : Берег, 2000. 160 с.

32.Суслина З.А., Пирадов М.А., Домашенко М.А. Инсульт: оценка проблемы (15 лет проблемы) // Журн. неврол. и психиатр. 2014. № 11. С. 5-13.

33.Тиганов А.С. и др. Руководство по психиатрии : в 2 т. / под ред. А.С. Тиганова. М. : Медицина, 1999. Т. 2. 784 с.

34.Цыганков Б.Д., Овсянников С.А. Психиатрия. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. 384 с.

35.Balunov O.A., Sadov O.G., Alemasova A.Yu. Therapy of Depressions in post-stroke patients // Alaska Med. 1990. Vol. 32, N 1. P. 20-29.

36.Carin-Levy G., Mead G.E., Nicol K. et al. Delirium in acute stroke: screening tools, incidence rates and predictors: a systematic review // J. Neurol. 2012. Vol. 259. P. 15901599.

37.Charles E. Mortality and poststrocke depression // Am. J. Psychiatry. 2004. Vol. 161. P. 1506.

38.Choi-Kwon S., Kim J.S. Poststroke fatigue: an emerging, critical issue in stroke medicine // Int. J. Stroke. 2011. Vol. 6. P. 328-336.

39.Duncan F., Wu S., Mead G.E. Frequency and natural history of fatigue after stroke: a systematic review of longitudinal studies // J. Psychosom. Res. 2012. Vol. 73. P. 18-27.

40.Godbout C.J., John J.S. Physical Medicine and Rehabilitation / eds P.J. Potter et al. New York, 2002.

41.Hackett M.L., Köhler S., O'Brien J.T. et al. Neuropsychiatric outcomes of stroke // Lancet Neurol. 2014. Vol. 13. P. 525-534.

42.Oldenbeuving A.W., de Kort P.L., Jansen B.P. Delirium in acute stroke: a review //

Int.

J. Stroke. 2007. Vol. 2. P. 270-275.

979

Медицинские книги

@medknigi