5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Психиатрия_Национальное_руководство,_2_е_изд_Александровский_Ю_А
.pdfхолинергических рецепторов, что усиливает действие ацетилхолина на никотиновые рецепторы.
Экспериментальные исследования показали, что галантамин обладает нейро-
протективными свойствами, которые реализуются через α7-никотиновые аце-
тилхолиновые рецепторы. Он защищает нейроны от нейротоксического действия глутамата и ß-амилоида in vitro и повышает их устойчивость к аноксии.
Галантамин вызывает положительный терапевтический эффект при БА и смешанной деменции. В отечественных и зарубежных клинических исследованиях доказано, что препарат улучшает когнитивные функции и поведение у пациентов с мягкой и умеренно выраженной деменцией (Orgogozo J.M., 2004; Yanagisawa R., 2004).
Эффект галантамина при смешанной деменции оценивался в многочисленных испытаниях (Dale M.C., 2003; Kurz A.F., 2003; Bullock R., 2004; Erkinjuntti T.).
Показаны хорошая переносимость галантамина и относительная стабильность когнитивных нарушений при длительной терапии (24-36 мес) у пациентов пожилого возраста со смешанной деменцией (Kurz A.F., 2003). Есть данные
(Winblad B., 2004) о том, что первичное улучшение когнитивных функций сохраняется по крайней мере на протяжении года.
В двойном плацебо-контролируемом исследовании M. Raskind и соавт. (2004) при изучении эффективности галантамина у пациентов с БА в условиях долговременной терапии (36 мес) установлено, что при деменции легкой и умеренной степени в 80% наблюдений темп прогрессирования деменции замедляется примерно на 50% по сравнению с группой плацебо. Таким образом,
галантамин существенно задерживает прогрессирование БА (Keltner N.L., 2001; Raskind M.A., 2004).
Чем раньше начинают терапию деменции галантамином, тем лучше прогноз, что свидетельствует о важности ее своевременной диагностики (Fuchsberg T., 2003;
Winblad B., 2004). В разных исследованиях отмечалось, что у пациентов,
получавших постоянное фармакологическое лечение с начала заболевания, в целом долговременный прогноз лучше (Winblad B., 2004).
Доказано также, что после 5-месячной терапии галантамином значительно улучшается повседневная деятельность пациентов по шкале ADL, причем это не зависит от исходного уровня деменции (Galasko D., 2004).
Терапия галантамином не только улучшает качество жизни пациентов, но и облегчает уход за ними, уменьшает нагрузку, в том числе психологическую, на
950
Медицинские книги
@medknigi
опекуна (Sano M., 2003). Приведенные данные подтверждаются и результатами работы, в которой проанализировано влияние галантамина на поведенческие нарушения (Zhao Q.., 2002). Установлено, что терапия галантамином замедляет прогрессирова-ние и уменьшает выраженность поведенческих нарушений у пациентов с БА.
Результаты отечественных и зарубежных исследований показывают, что галан-
тамин (Реминил♠) является эффективным препаратом при лечении БА и смешанной деменции. Он хорошо переносится больными, позволяя значительно уменьшить нагрузку на родственников больного, связанную с уходом за ним, а также сократить стоимость лечения. Его обоснованно считают препаратом первого выбора в лечении деменции альцгеймеровского типа.
Донепезил - (Алзепил♠) производное пиперидина - высокоспецифичный обратимый ингибитор центральной ацетилхолинэстеразы с высокой биодоступностью и длительным периодом полувыведения, что позволяет назначать препарат один раз в сутки. Его эффективность подтверждена в многоцентровых двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях у больных с мягкой и умеренно выраженной деменцией. Лечение начинают с дозы 5 мг 1 раз в сут
(вечером), при хорошей переносимости через 4 нед суточную дозу повышают до 10
мг (однократно вечером). Длительность терапии должна составлять 3 мес и более до «истощения» терапевтического эффекта.
Глутаматергическая терапия Получены убедительные доказательства вовлечения в нейродегенеративный
процесс, лежащий в основе БА, не только холинергической, но и других нейро-
трансмиттерных систем, в первую очередь глутаматергической.
Мемантин - модулятор глутаматергической системы, играющей важную роль в процессах обучения и памяти, который обладает нейропротективной активностью.
Он успешно прошел клинические испытания в России, а также в США и ряде европейских стран. Оригинальный препарат, зарегистрированный в России, для лечения больных как с мягкой и умеренно выраженной, так и с тяжелой деменци-
ей. Кроме улучшения когнитивных функций, препарат оказывает положительное воздействие на моторные нарушения, приводит к повышению уровня спонтанной активности больных, улучшению концентрации внимания и увеличению темпа интеллектуальной деятельности. У больных с тяжелой деменцией улучшаются навыки самообслуживания (пользование туалетом, прием пищи, уход за собой),
уменьшается выраженность поведенческих нарушений (агрессии, тревоги, апатии).
951
Медицинские книги
@medknigi
Установлена хорошая переносимость препарата и отсутствие серьезных побочных эффектов. Его суточная доза составляет 20 мг: по 10 мг утром и днем или 20 мг однократно утром. Лечение начинают с дозы 5 мг (однократно утром), каждые 5
дней суточную дозировку увеличивают на 5 мг (в два приема) до достижения терапевтической дозы. Курс лечения должен составлять не менее 6 мес.
Генерическая форма мемантина (Нооджерон♠, Меманталь♠, так же как и Акатинол Мемантин♠ в других странах) зарегистрирована для применения только на стадии умеренной и тяжелой БА.
Алгоритм заместительной терапии Лечение больных с мягкой и умеренно выраженной деменцией при БА
рекомендуют начинать с холинергических препаратов (любой из ингибиторов аце-
тилхолинэстеразы). При отсутствии или «истощении» терапевтического эффекта,
плохой переносимости рекомендуют заменить применяемый ингибитор ацетилхо-
линэстеразы на другой или использовать один из глутаматергических препаратов.
При наличии в структуре синдрома мягкой и умеренно выраженной деменции двигательных нарушений (моторная дисфазия, моторная диспраксия) рекомендуют использовать мемантин. Для лечения больных с тяжелой деменцией мемантин является препаратом выбора.
НЕЙРОПРОТЕКТИВНАЯ ТЕРАПИЯ Направлена на сохранение и повышение жизнеспособности (выживаемости)
нейронов и включает лечение ЛС с нейротрофическими свойствами.
Показания: деменция альцгеймеровского типа, СД, смешанная деменция всех степеней тяжести.
Нейротрофические препараты. На основе полученных в последнее десятилетие доказательств вовлечения в патогенез первичных нейродегенеративных заболеваний (в первую очередь БА) дефицита нейротрофических ростовых факторов разработана нейротрофическая стратегия терапии. Поскольку было установлено, что фактор роста нервной ткани и некоторые другие нейротрофические ростовые факторы препятствуют развитию апоптоза клеток головного мозга, использованию нейротрофических препаратов придают большое значение в нейропротектив-ной терапии БА. Они, с одной стороны, усиливают функциональную активность и защиту еще интактных нейронов и синапсов, с
другой - улучшают когнитивные функции. Несмотря на значительные экспериментальные достижения в этой области, пока отсутствуют доступные для
952
Медицинские книги
@medknigi
периферического введения препараты, содержащие фактор роста нервной ткани и способные проникать через гематоэн-цефалический барьер.
Церебролизин♠. Открытие нейротрофических эффектов Церебролизина♠, сходных с активностью фактора роста нервной ткани, вызвало новый интерес к этому препарату после многих лет его широкого применения в неврологии для лечения инсульта и других форм сосудистых заболеваний головного мозга.
Церебролизин♠ состоит из аминокислот и биологически активных нейропептидов с низкой молекулярной массой. Он регулирует метаболизм головного мозга,
проявляет нейро-протективные свойства и уникальную нейронспецифическую активность. Препарат замедляет процесс аномального амилоидогенеза,
препятствует активации клеток нейроглии и выработки воспалительных цитокинов,
тормозит апоптоз клеток головного мозга и способствует образованию стволовых клеток (предшественников нейронов), росту дендритов и формированию синапсов,
таким образом препятствуя реализации патогенетических механизмов, ведущих к нейродегенерации и гибели нейронов при БА. В отличие от фактора роста нервной ткани олигопепти-ды Церебролизина♠ легко преодолевают гематоэнцефалический барьер, оказывая непосредственное воздействие на нейрональные и синаптические системы головного мозга в условиях периферического введения препарата.
Доказана эффективность курсовой терапии Церебролизином♠ для лечения БА при внутривенном введении 20-30 мл препарата в 100 мл 0,9% раствора хлорида натрия
(на курс 20 инфузий). Начальная доза препарата - 5 мл на 100 мл 0,9% раствора
натрия хлорида; затем на протяжении следующих 3-5 дней дозу Церебролизина♠ постепенно повышают (на 5 мл ежедневно) до рекомендуемой терапевтической. Курсовое лечение Церебролизином♠ с периодичностью 1-2 раза в год входит в комплекс сочетанной патогенетической терапии для больных с мягкой и умеренно выраженной деменци-ей при БА в сочетании с холинергическими или глутаматергическими препаратами.
Ноотропы. При использовании пирацетама, пиритинола, улучшающих обмен веществ в головном мозге и когнитивные функции за счет стимулирования выброса ацетилхолина, не получено достоверных позитивных результатов при лечении деменции альцгеймеровского типа. Более того, назначение больших доз этих препаратов может оказать отрицательный эффект из-за возможного нейротрансмит-терного истощения.
Сосудистые препараты. Достоверные данные о терапевтических эффектах сосудистых препаратов до последнего времени отсутствовали. Однако при
953
Медицинские книги
@medknigi
исследовании клинической эффективности ницерголина при БА установлено статистически достоверное улучшение состояния больных по показателям трех различных оценочных шкал после 6 и 12 мес его приема. Терапевтическое действие препарата связано с его способностью увеличивать мозговой кровоток и улучшать энергетический обмен в головном мозге. В стандартных дозах (30 мг/ сут, по 10 мг
3 раза в день) препарат не вызывал серьезных побочных эффектов. Ницерголин рекомендуют назначать в качестве средства дополнительной терапии у больных наиболее старшего возраста и при наличии сочетанной альцгей-меровской и СД.
Антиоксиданты. Оксидативный стресс в настоящее время рассматривают как один из патогенетических механизмов развития различных нейродегенеративных процессов, включая и БА. В развитии антиоксидантной терапии при БА существуют два альтернативных направления: применение «внешних» антиоксидантов (экзогенного или эндогенного происхождения) и стимуляция внутриклеточных антиоксидантных систем. Исследование эффективности ряда
«внешних» антиок-сидантов (витамин Е и его синтетические аналоги, гинкго двулопастного листьев экстракт, селегилина и др.) не привели к однозначным результатам.
Статины. Исследования эффективности применения статинов при БА дали отрицательные результаты. Нет также данных, подтверждающих эффективность НПВС, эстрогенов, нимодипина. В отдельных рандомизированных плацебо-кон-
тролируемых исследованиях показаны эффекты предшественников ацетилхоли-на -
цитиколина и холина альфосцерата, а также ацетил-L-карнитина.
АНТИАМИЛОИДНЫЕ СТРАТЕГИИ ТЕРАПИИ Антиамилоидная терапия, направленная на ключевой патогенетический механизм
БА (аномальный амилоидогенез), в настоящее время находится еще в стадии разработки или клинических исследований.
Основные направления терапии:
•уменьшение образования ß-амилоида из белка-предшественника;
•замедление перехода ß-амилоида из растворимой в агрегированную (нейро-
токсическую) форму;
• устранение ß-амилоидных агрегатов с нейротоксическими свойствами.
В основу принципиально нового направления разработки антиамилоидного лечения БА положена идея снижения содержания ß-амилоида в головном мозге путем повторных иммунизаций с помощью сыворотки, содержащей ß-амилоид человека. Такая иммунизация приводит к выработке антител к ß-амилоиду, что
954
Медицинские книги
@medknigi
может способствовать выведению отложений этого белка из головного мозга.
Другой подход связан с периферическим введением антител против ß-амилоидного пептида (пассивная иммунизация).
Ни один из изучавшихся антиамилоидных ЛС пока не зарегистрирован для лечения БА в связи с отсутствием доказанного терапевтического эффекта или из-за плохой переносимости.
ПСИХОФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ Из-за продуктивных психопатологических расстройств и поведенческих
нарушений могут возникать трудности при обследовании больных, проведении лечебно-реабилитационных мероприятий и при уходе за больными, поэтому их лечение приобретает особую значимость.
Психопатологические и поведенческие симптомы чаще, чем когнитивные нарушения, служат показанием для госпитализации больных с БА. Поведенческие расстройства (бесцельная активность, попытки ухода из дома, агрессия и др.)
заметно ухудшают качество жизни как самих больных, так и ухаживающих за ними лиц, а также и статистически достоверно увеличивают расходы на содержание больных.
При лечении больных с деменцией чрезвычайно важно правильно оценить происхождение психотических симптомов, в частности состояния спутанности сознания. Спутанность сознания (делирий) и другие психотические состояния экзогенного типа обычно развиваются у страдающих деменцией больных при дополнительных воздействиях, чаще всего при интеркуррентных соматических заболеваниях или при обострении хронических заболеваний, а также в результате лекарственной или других интоксикаций. Каждый случай возникновения расстройств экзогенного типа требует обязательного тщательного (с проведением необходимых клинических и лабораторных исследований) выяснения его причины и ее устранения соответствующими лечебными мерами.
При БА психофармакологические препараты следует применять с большой осторожностью. Неадекватное назначение психотропных средств может вызвать утяжеление симптомов деменции и даже развитие амнестической спутанности.
Наиболее часто такими эффектами сопровождается применение препаратов с антихолинергическим действием (например, ТЦА), а также нейролептиков, ß-
адреноблокаторов, бензодиазепинов и седативных гипнотиков, поэтому избегание
(по возможности) назначения таких препаратов составляет один из принципов медикаментозного лечения БА.
955
Медицинские книги
@medknigi
Нейролептики следует использовать только у больных с тяжелыми поведенческими или психотическими симптомами, причем можно назначать препараты, не обладающие антихолинергическим действием. ТЦА таким больным противопоказаны, а бензодиазепиновые производные, в том числе гипнотики,
можно назна-
чать кратковременно. Только при резко выраженной агрессивности используют нейролептики: назначают 20-100 мг/сут тиоридазина в качестве монотерапии или в комбинации с ингибиторами обратного захвата серотонина. Кратковременное назначение галоперидола (в дозе 2,5 мг внутримышечно 2 раза в сутки) возможно только в условиях стационара при резко выраженном возбуждении и агрессии (не более 3-5 дней).
Атипичные антипсихотики имеют значительные преимущества по сравнению с традиционными нейролептиками, поскольку в низких, но клинически эффективных для пожилых больных дозах они практически не вызывают экстрапирамидных и холинергических побочных эффектов.
Рисперидон назначают в дозе от 0,5 мг до 1 мг/сут. При необходимости дозу можно увеличить до 1,5-2 мг/сут (в 2 приема). Кветиапин назначают в дозе от 25 до 300
мг/сут (оптимальная дозировка составляет от 100 до 200 мг/сут) в два приема (утро,
вечер).
Эти препараты назначают на 3-4 нед, после прекращения психотических и поведенческих расстройств постепенно (на протяжении 1-2 нед) снижают их дозы,
а затем отменяют. Если на фоне отмены или снижения дозы психотическая симптоматика появляется вновь или усиливается, лечение продолжают в прежней терапевтической дозе.
ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ (КОГНИТИВНЫЙ ТРЕНИНГ)
Этот вид терапии очень важен для улучшения или поддержания когнитивных способностей больных и сохранения уровня их повседневной деятельности.
Важное значение имеет психологическая и информационная поддержка лиц,
ухаживающих за больными, способствующая как повышению приверженности к терапии пациентов, так и сохранению психического и соматического здоровья ухаживающих.
ОРГАНИЗАЦИЯ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С БОЛЕЗНЬЮ АЛЬЦГЕЙМЕРА И ДРУГИМИ ФОРМАМИ СЛАБОУМИЯ В ПОЗДНЕМ ВОЗРАСТЕ Ее признают в большинстве экономически развитых стран одной из важнейших
проблем здравоохранения и системы социальной помощи. Это помогло создать
956
Медицинские книги
@medknigi
систему оказания помощи больным с деменцией и их семьям, основные особенности которой состоят в непрерывности поддержки больного и его семьи на всех этапах течения болезни и в неразрывном взаимодействии разных видов медицинской помощи и социальных служб. Эту помощь начинает оказывать врач общей практики, затем больных направляют в разного рода амбулаторно-
диагностиче-ские подразделения. Только при невозможности амбулаторного диагностического обследования больных госпитализируют в диагностические отделения краткосрочного пребывания психогериатрических, гериатрических или неврологических стационаров. После установления диагноза и назначения терапии больной получает необходимое лечение амбулаторно, иногда в условиях дневных стационаров под наблюдением психиатра или невролога.
В ПБ больных госпитализируют только в случае развития продуктивных психопатологических расстройств, не поддающихся лечению в амбулаторных условиях (выраженная агрессия, депрессия, бред, галлюцинации, делирий,
спутанность сознания). Если больные из-за грубых когнитивных нарушений и социальной дезадаптации не могут жить самостоятельно (или если члены семьи не справляются с уходом), их помещают в психогериатрические интернаты с постоянным медицинским уходом.
К сожалению, в России такая система оказания медицинской и социальной помощи больным, страдающим деменцией, отсутствует. Больных можно обследовать в психиатрических или неврологических (редко в специализированных психогериатрических) клиниках или стационарах, а также в специализированных амбулаторных консультативных подразделениях этих учреждений. Амбулаторную долговременную помощь оказывают в психиатрических диспансерах, а
стационарную - в гериатрических отделениях психиатрических больниц или в психоневрологических интернатах. В Москве и некоторых городах России организована психогериатрическая консультативно-лечебная помощь в первичном звене здравоохранения, в гериатрических кабинетах с полустационаром в психиатрическом диспансере и амбулаторных лечебно-диагностических подразделениях на базе психиатрического стационара.
В начальном периоде заболевания больные могут быть опасны для окружающих вследствие расторможенности влечений или из-за бредовых расстройств. При развитии выраженного слабоумия они опасны как для окружающих, так и для себя
(случайные поджоги, открывание газовых кранов, антисанитария и др.). Тем не менее при возможности обеспечения ухода и надзора рекомендуют как можно
957
Медицинские книги
@medknigi
дольше оставлять больных с БА в привычной домашней обстановке.
Необходимость приспособления к новой, в том числе больничной, обстановке может привести к декомпенсации состояния пациента и развитию амнестической спутанности.
В больнице особое значение придают обеспечению правильного режима больных и уходу за ними. Забота о максимальной активности больных (в том числе трудовая терапия, лечебная физкультура) помогает в борьбе с различными осложнениями
(легочные заболевания, контрактуры, потеря аппетита), а правильный уход за кожей и забота об опрятности больных могут предотвратить пролежни.
Список литературы
1. Гаврилова С.И. Деменция альцгеймеровского типа // Руководство по психиатрии
/ под ред. А.С. Тиганова. Т. 2. М. : Медицина, 2012. С. 59-103.
2.Гаврилова С.И. Фармакотерапия болезни Альцгеймера. М. : Пульс, 2007. 359 с.
3.Руководство по гериатрической психиатрии / под ред. С.И. Гавриловой. М. :
Пульс, 2014. С. 23-66.
4. Hodges J.R. Early-onset dementia: a multidisciplinary approach. New York : Oxford University Press, 2003. 467 p.
14.7. ЛОБНО-ВИСОЧНАЯ ДЕМЕНЦИЯ (БОЛЕЗНЬ ПИКА)
С.И. Гаврилова
Лобно-височная деменция (болезнь Пика) - прогрессирующее нейроде-
генеративное заболевание головного мозга, начинающееся, как правило, в пре-
сенильном возрасте с постепенно нарастающих изменений личности и/или оскудения речи, сопровождается рано наступающей утратой критики и социальной адаптации при относительной сохранности так называемых инструментальных функций интеллекта (памяти, гнозиса, праксиса). Приводит к развитию слабоумия с характерной клинической картиной деменции лобно-височного типа. Лобно-
височная деменция относится к группе системных деменций, поскольку характеризуется избирательной атрофией лобных и височных долей (реже и подкорковых образований). К лобно-височным нейродегенерациям (называются также фокальными или лобарными) относится ряд нейродегенеративных заболеваний, одним из которых является болезнь Пика. Термин «болезнь Пика» иногда используется более широко, т.е. применительно к любым случаям лобно-
височной деменции, независимо от их нейроморфологических характеристик.
958
Медицинские книги
@medknigi
Это заболевание было впервые описано А. Пиком в 1892 г., который дал клиническую характеристику деменции с прогрессирующей афазией, развившейся как прояв-
ление прогрессирующей локальной атрофии мозга. Нейроморфологические изменения были представлены несколько лет спустя А. Альцгеймером (1910, 1911),
который выделил клетки и тельца Пика и указал на сочетание их с локальной мозговой атрофией в области лобных и височных долей. В последнее десятилетие клинические представления об этом заболевании получили новое развитие. После того как стало очевидно, что лишь относительно небольшая часть случаев сопровождается классическими нейропатологическими признаками, для его обозначения был предложен ряд других терминов: лобно-долевая деменция неальцгеймеровского типа (Вrun А., 1987), деменция лобного типа (Neary D. et а1., 1987) лобно-долевая дегенерация (Miller В. et al., 1991). Позднее был введен термин
«лобно-височная деменция», критерии которого были усовершенствованы D. Neary
и соавт. (1998). Лобно-височная деменция - это генерический термин, относящийся к клиническому синдрому, который определяется глубоким распадом личности и ее социального функционирования в сочетании с обеднением спонтанной речи или нарушением беглости речи, переходящим в мутизм, т.е. симптоматикой, которая указывает на лобно-височную дисфункцию. Наличие последней подтверждается данными функциональной нейроинтраскопии (ПЭТ), а на более поздних этапах болезни - КТ и МРТ. Поскольку далеко не все случаи деменции лобно-височного типа имеют классические нейроморфологические признаки болезни Пика, остается открытым вопрос о том, можно ли при жизни больного (без нейро-анатомических данных) выделить болезнь Пика из общей группы нейродегенератив-ных деменций, клинически проявляющихся синдромом лобно-височной деменции. В
настоящее время в зарубежной литературе преобладает термин «лобно-височная деменция», хотя по-прежнему широко используется и обозначение «болезнь Пика»
(F02.0 в МКБ-10).
Эпидемиология - сведения о распространенности лобно-височной деменции довольно ограниченны. Заболевание встречается значительно реже, чем БА. По данным аутопсийных исследований в больших гериатрических стационарах, на долю болезни Пика приходится от 0,4 до 2% всех случаев деменции (YelIinger К.А., Bancher С., 1994). Эпидемиологическое исследование ограниченной популяции пожилых лиц (в возрасте 60 лет и старше) в Москве показало, что распространенность болезни Пика составляет 0,1% (Гаврилова С.И., 1984). У
959
Медицинские книги
@medknigi