5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Психиатрия_Национальное_руководство,_2_е_изд_Александровский_Ю_А
.pdfпрофилактики ОПР - предупреждение неблагоприятных тенденций болезни:
выявление ее злокачественного течения, малообратимых форм органического дефекта, органических психозов, пароксизмальных расстройств, а также развития на «органической почве» вторичной психической патологии (прежде всего синдрома зависимости). Эффективность третичной профилактики,
предполагающей предупреждение рецидивов, обострений, у лиц с ОПР определяют основные характеристики болезни (тип течения, вероятность спонтанных ухудшений), влияние неблагоприятных внешних воздействий на ее динамику.
Типичная для значительной части больных с органическим поражением головного мозга своеобразная «внутренняя картина» болезни - игнорирование ее проявлений -
также значительно усугубляет трудности организации внебольничной лечебно-
реабилитационной работы.
Скрининг как возможность диагностики ОПР в клинической психиатрии используют преимущественно при исследовании определенных популяционных выборок:
•оценка когнитивных функций у учащихся, пациентов пожилого возраста;
•выявление психоорганических расстройств у лиц, занятых во вредном производстве в промышленной психиатрии;
•исследование отдаленных последствий экологических катастроф.
14.1.1. Классификация В МКБ-10 ОПР объединены термином «дисфункция», первичная (как результат
непосредственного либо преимущественного поражения мозга) или вторичная
(мозг поражается как один из многих органов при системных заболеваниях).
Соответственно, термином «органический» предложено обозначать клинические проявления болезни, которые могут быть объяснены самостоятельно диагностируемым церебральным или системным заболеванием. Термином
«симптоматический» обозначают ОПР, возникающие вторично при системном экстрацеребральном заболевании. В клинической психиатрии утвердилось положение, что традиционное разграничение на «органические» и «функциональные» психические расстройства носит условный характер, поскольку с помощью современных методов исследования доказана органическая основа последних (Pichot P., 1994).
Диагностический подход МКБ-10 состоит и в сужении круга патогномонич-ных для ОПР симптомов. При этом наиболее характерны и постоянны поражение когнитивных функций и нарушения осознания (расстройства сознания, внимания).
890
Медицинские книги
@medknigi
Синдромы с преобладающими расстройствами восприятия (галлюцинации),
мышления (бред), настроения и эмоций, общего склада личности и поведения
«имеют меньше оснований быть причисленными» к категории ОПР (F00-F09).
Соответственно, предлагают дифференцировать такие диагностические рубрики,
как:
•деменция (F00-F03);
•органический амнестический синдром (F04);
•делирий (F05);
•другие психические расстройства, обусловленные повреждением и дисфункцией головного мозга или соматической болезнью (F06);
•расстройства личности и поведения (F07);
•неуточненные органические или симптоматические психические расстройства
(F09).
Этиологический фактор, обусловивший тот или иной вид психического расстройства, учитывается при определении формы помощи и методов патогенетической терапии. В адаптированном для использования в РФ варианте МКБ-10 предусмотрена возможность традиционной этиологической оценки ОПР за счет использования дополнительного шестого знака:
•F0х.хх0 - в связи с травмой головного мозга;
•F0х.хх1 - в связи с сосудистым заболеванием головного мозга;
•F0х.хх2 - в связи с эпилепсией;
•F0х.хх3 - в связи с новообразованием (опухолью) головного мозга;
•F0х.хх4 - в связи с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция);
•F0х.хх5 - в связи с нейросифилисом;
•F0х.хх6 - в связи с другими вирусными и бактериальными нейроинфекциями;
•F0х.хх7 - в связи с другими заболеваниями;
•F0х.хх8 - в связи со смешанными заболеваниями;
•F0х.хх9 - в связи с неуточненным заболеванием.
14.1.2. Диагностика Отмеченные выше диагностические предпосылки определяют выбор критериев
диагностики ОПР. Понятно, что в каждом конкретном случае они реализуются по-
разному в зависимости от верифицированности анамнестических сведений,
возможностей необходимого инструментального обследования, уровня профессиональной подготовки врача и его диагностических предпочтений. По этой
891
Медицинские книги
@medknigi
причине в клинической практике целесообразно исходить из следующих
положений:
•приоритетность патогномоничных психоорганических расстройств, без верификации которых не может быть обосновано психическое расстройство как таковое;
•отсутствие прямой зависимости между перенесенной вредностью и вероятностью формирования последствий в виде психического расстройства (тяжесть,
локализация, острота воздействия; этап болезни, возраст пациента, его
индивидуальная реактивность);
•отсутствие линейных корреляций между выявляемыми патобиологическими паттернами органического поражения и характером актуального психического расстройства;
•вариабельность феноменологических проявлений ОПР, а также последствий перенесенной органической вредности в зависимости от их клинической значимости - от «органической почвы» (по С.Г. Жислину, 1965), т.е. минимальных последствий, до прогредиентных вариантов ОПР с активной клинической динамикой, неуклонным распадом психики.
Таким образом, основная проблема при диагностике ОПР - адекватность клинической оценки последствий перенесенной вредности, их соответствие критериям «расстройства» по МКБ-10 «клинически определенной группе симптомов или поведенческих признаков, которые в большинстве случаев причиняют страдание и препятствуют личностному функционированию».
Необходимость дифференциальной диагностики при ОПР определена необходимостью разграничения:
•эндогенных и экзогенных форм расстройств;
•этиологически разных вариантов болезни в пределах ее органической модели;
•последствий органической вредности, различных по степени тяжести.
Принципиальная возможность дифференцированной оценки биологической основы ОПР предопределяет характер диагностических мероприятий.
Объективный анамнез, собираемый при изучении медицинской документации, со слов родственников пациента, включает:
•данные о наследственной отягощенности психическими заболеваниями (прежде всего наследственно-дегенеративными);
•данные об особенностях развития пациента;
•информацию о преморбидных особенностях (до перенесенной экзогении);
892
Медицинские книги
@medknigi
• данные о начале, длительности и особенностях течения заболевания, характере оказанной психиатрической помощи.
В ходе сбора субъективного анамнеза (клинического интервью) выявляют клинические факты, определяющие психическое состояние пациента.
Особенность этого этапа обследования лиц с предполагаемой органической психической патологией - необходимость выявления и предварительной оценки выраженности патогномоничных психических расстройств (когнитивных,
аффективных, личностных, реже психотических).
Беседу с пациентом строят на общих методологических и деонтологических принципах: от частного к общему, от нейтральных тем к эмоционально значимым,
от прошлого к настоящему. Во время расспроса выявляют:
•состояние сознания (степень ориентировки в окружающей обстановке, во времени, собственной личности, понимании цели обследования);
•особенности мышления, памяти, интеллекта, эмоционально-волевой сферы,
настроения, внимания и их нарушения;
•психотические расстройства, имеющиеся на момент обследования;
•отношение пациента к имеющимся на момент обследования и имевшимся в прошлом болезненным психическим расстройствам.
При интерпретации полученных данных психиатр всегда должен руководствоваться исключительно клиническими аргументами с последовательным переходом от феноменологического описания к нозографической верификации и функциональному диагнозу.
Необходимые методы обследования лиц с ОПР:
• исследование крови (показатели общего клинического анализа крови,
протромбин, билирубин, мочевина, сахар крови, тесты на сифилис, ВИЧ);
•общий клинический анализ мочи;
•ЭхоЭГ;
•ЭЭГ;
•рентгенография черепа;
•консультация офтальмолога;
•консультация невролога.
При физическом обследовании пациента с предполагаемым ОПР особую диагностическую ценность имеют следы перенесенных травм (рубцы, шрамы,
наличие следов прикусов), так называемые стигмы (признаки пороков развития отдельных органов), результаты неврологического обследования (расстройства
893
Медицинские книги
@medknigi
функций черепных нервов, рефлексы и их изменения, произвольные движения,
экстрапирамидные нарушения, мозжечковая патология и расстройства координации движений и др.).
Для уточнения диагноза ОПР необходимо провести ряд дополнительных исследований:
•электроэнцефалографическое исследование позволяет констатировать снижение порога судорожной готовности, эпилептическую активность, регистрировать косвенные признаки органического поражения головного мозга и внутричерепной гипертензии;
•РЭГ отражает состояние сосудистой системы мозга (каротидный и верте-
бральный бассейны кровоснабжения);
•консультация офтальмолога позволяет оценить состояние глазного дна, выявить признаки сосудистого и органического поражения головного мозга;
•КТ, МРТ позволяют выявить морфологические нарушения структур головного мозга.
Обобщив данные клинического и дополнительных методов неврологического исследования, выносят топический и нозологический диагнозы поражения головного мозга. При обнаружении психических расстройств, вызванных теми или иными соматическими или неврологическими заболеваниями, необходимо привлечение врачей-специалистов в той области медицины, к которой относится выявленное заболевание: эндокринолога (выявление соматоэндокринного развития), рентгенолога (верификация так называемого костного возраста на рентгенограммах кистей) и др.
При диагностике ОПР важную роль играют данные экспериментально-
психологического (психодиагностического) исследования, которое проводит медицинский психолог по показаниям врача-психиатра. Оно позволяет получить информацию об особенностях и структуре психических процессов, индивидуально-
психологических свойств и психическом состоянии пациента, что необходимо для уточнения диагноза.
Методический материал экспериментально-психологического исследования подбирают в зависимости от конкретных задач исследования и половозрастных факторов. Необходимо применять следующий минимальный набор экспериментальных методов, охватывающих основные сферы психической деятельности:
894
Медицинские книги
@medknigi
• исследование умственной работоспособности и внимания (отсчитывание, черно-
белые и цветные таблицы Шульте, счет по Крепелину, корректурная проба Бурдона и др.);
• исследование памяти (узнавание предметов, запоминание десяти слов,
опосредованное запоминание по Леонтьеву, пиктограмма, запоминание коротких рассказов, картинок, пробы на опознание запоминаемых предметов и др.);
•исследование ассоциативной сферы (ответные ассоциации, свободные ассоциации, тематические ассоциации, пиктограмма и др.);
•исследование мыслительной деятельности (исключение предметов, исключение понятий, сравнение понятий и др.);
•исследование индивидуально-психологических особенностей (различные шкалы самооценки, например по Дембо-Рубинштейну, «Самочувствиеактивность-
настроение», «Подростковый диагностический опросник»; проективные тесты,
например «Тематический апперцептивный тест», тесты Роршаха, Розенцвейга,
Вагнера, рисуночные методики; личностные опросники, такие как «Миннесотский мультифакторный личностный опросник», тест Кеттела и др.).
Особую ценность с учетом возможностей топической диагностики у пациентов с ОПР приобретают данные нейропсихологического обследования.
Выяснение этиопатогенетической специфики в конкретном случае, квалификация актуального психического расстройства (ведущий синдром, сопутствующие расстройства; влияние на социальное функционирование) создают необходимые предпосылки для построения адекватной лечебно-реабилитационной программы.
Лечение пациентов с ОПР должно быть комплексным с использованием всего арсенала доступных терапевтических средств. Выбор условий лечения (например,
амбулаторно, стационарно) зависит от тяжести состояния и определяется в каждом случае индивидуально.
Показания для госпитализации больного в стационар:
•острые и подострые психозы;
•нарушения сознания;
•состояния психомоторного возбуждения;
•суицидальные тенденции;
•другие психические расстройства, не купирующиеся в амбулаторных условиях
(нарушения влечений, насильственные действия, судорожные припадки).
Этиотропная терапия возможна в тех случаях, когда известна этиология заболевания (ЧМТ, нейроинфекция и др.). Используют антибиотики,
895
Медицинские книги
@medknigi
противовирусные, гормональные препараты. Патогенетическая терапия воздействует на механизмы развития болезненного процесса и включает дегидратацию, детоксикацию, нормализацию мозговой гемодинамики и метаболизма. Симптоматическая терапия, в том числе психотропными средствами,
направлена на устранение имеющейся психопатологической симптоматики.
Используют весь спектр психотропных средств (нейролептики, антидепрессанты,
транквилизаторы, противоэпилептиче-ские средства) с учетом синдромальной структуры расстройства, остроты болезненного состояния, реактивности больного.
14.2. РАССТРОЙСТВА ЛИЧНОСТИ И ПОВЕДЕНИЯ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЕМ И ДИСФУНКЦИЕЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА
В.В. Вандыш-Бубко
Код по МКБ-10.
• F07. Расстройства личности и поведения, обусловленные болезнью,
повреждением или дисфункцией головного мозга.
Изменение личности и поведения может быть остаточным явлением или сопутствующим нарушением при болезни, повреждении и дисфункции головного мозга. Этиология основного заболевания должна быть установлена отдельно.
14.2.1. Расстройство личности органической этиологии Код по МКБ-10.
• F07.0. Расстройство личности органической этиологии.
Проявляется значительным изменением привычного образа поведения до болезни,
особенно в связи со следующими изменениями:
• изменение выражения эмоций (эмоциональная лабильность, эйфория,
раздражительность, вспышки злобы и агрессии);
• изменение потребностей и побуждений, которые у больных могут реализо-
вываться без учета последствий для себя и общества;
•снижение познавательной деятельности в сфере планирования и предвидения;
•появление склонности к формированию сверхценных идей, в том числе идей отношения.
При нейропсихологическом обследовании можно выявить ряд локальных признаков, свидетельствующих о нарушении функции речи, памяти, внимания,
мышления.
Принципы терапии соответствуют общим правилам лечения больных с ОПР.
Для коррекции поведения используют преимущественно нейролептики [перици-
азин (Неулептил♠), трифлуоперазин (Трифтазин♠)]. При психомоторном
896
Медицинские книги
@medknigi
возбуждении, повышенной конфликтности применяют хлорпромазин, галоперидол,
для коррекции аффективных нарушений - карбамазепин, мапротилин,
кломипрамин.
Стационарное лечение показано при состояниях декомпенсации и появлении продуктивных психопатологических расстройств на фоне психоорганического синдрома.
14.2.2. Постэнцефалитный синдром Код по МКБ-10.
F07.1. Постэнцефалитный синдром.
Остаточные неспецифические разнообразные изменения поведения,
сопровождающие период выздоровления после перенесенного вирусного или бактериального энцефалита (церебрастения, неврозоподобные расстройства).
В клинической картине на церебрастеническом фоне чаще наблюдают различные неврозоподобные синдромы в виде нарушений сна, аппетита, повышенной утомляемости, психической и другой истощаемости. Характерны повышенная раздражительность, нетерпимость, склонность к конфликтам. Возможны трудности в обучении и работе, связанные с церебрастеническим синдромом, а также с остаточными явлениями органических нарушений, такими как речевые нарушения,
парезы, параличи, снижение функций зрения, слуха, остаточные явления апрак-сии,
агнозии. Принципиальное отличие этого расстройства от РЛ органической природы
- обратимость.
Лечение амбулаторное. При неэффективности проводят стационарное лечение в течение двух месяцев.
14.2.3. Постконтузионный синдром Код по МКБ-10.
F07.2. Постконтузионный синдром.
Постконтузионный (посткоммоционный) синдром, развивающийся после ЧМТ
(обычно достаточно тяжелой, с потерей сознания), относят к остаточным проявлениям перенесенной ЧМТ. Он включает комплекс неврологических и психических нарушений, таких как вегетососудистые нарушения, головная боль,
головокружение, астенические синдромы (утомляемость, раздражительность),
трудности в сосредоточении и решении умственных задач, снижение памяти,
бессонница, снижение устойчивости к стрессу, эмоциональному возбуждению и алкоголю и др. Возможно формирование депрессии, фобий с опасениями
897
Медицинские книги
@medknigi
неблагоприятного исхода болезни. В некоторых случаях наблюдают ипохондрическое развитие личности.
В зависимости от ведущего синдрома и его клинических проявлений применяют ноотропы, корректоры мозгового кровообращения, ангиопротекторы и корректоры микроциркуляции, нейролептики, анксиолитики, седативные и снотворные средства, противоэпилептические препараты. Проводят курсы психотерапии,
семейное консультирование.
Стационарное лечение показано в подостром периоде травмы, в последующем -
курсами (нейрометаболическая и дегидратационная терапия) 1-2 раза в год. В
течение двух лет систематическая восстановительная терапия в амбулаторных условиях.
Прогноз индивидуален и зависит от формы и степени тяжести ЧМТ, характера оказываемой медицинской помощи, дополнительных экзогенных вредностей.
14.2.4. Другие органические расстройства личности и поведения, обусловленные болезнью, травмой (повреждением) и дисфункцией головного мозга Код по МКБ-10.
• F07.8. Другие органические расстройства личности и поведения, обусловленные болезнью, травмой (повреждением) и дисфункцией головного мозга.
Здесь учитывают различные эмоциональные, личностные, поведенческие,
когнитивные расстройства различной этиологии, которые по своему клиническому оформлению не укладываются в предыдущие рубрики.
Условия лечения и принципы терапии указаны выше.
Прогноз индивидуален.
14.2.5. Органическое симптоматическое психическое расстройство неуточненное Код по МКБ-10.
• F09. Органическое или симптоматическое психическое расстройство неуточ-
ненное.
Раздел включает преимущественно органические и симптоматические психозы без диагностических указаний.
Принципы терапии соответствуют общим правилам лечения больных с ОПР.
Прогноз индивидуален.
Список литературы
898
Медицинские книги
@medknigi
1.Белов В.П. Подходы к профилактике общественно опасного поведения больных с органическим поражением головного мозга // Первый съезд психиатров социалистических стран. М., 1987. С. 318-323.
2.Гаврилова С.И. Психические расстройства при первичных дегенеративных
(атрофических) процессах головного мозга // Руководство по психиатрии. М., 1999.
С. 57-116.
3.Жислин С.Г. Очерки клинической психиатрии. Клинико-патогенетические закономерности. М. : Медицина, 1965. 319 с.
4.Корсакова Н.К. О возможностях применения нейропсихологического подхода при исследовании органических психических расстройств // Органическое психическое расстройство: современная диагностическая концепция. М., 2004. С.
116-123.
5. Психические расстройства и расстройства поведения (класс V МКБ-10,
адаптированный для использования в Российской Федерации). М., 1998. 360 с.
6.Чуркин А.А. и др. Распространенность психических расстройств в населении в Российской Федерации в 2011 году (аналитический обзор). М., 2014. 42 с.
7.Штернберг Э.Я. Клиника деменций пресенильного возраста. М., 1967. 247 с.
8.Pichot P. Nosological models in psychiatry // Br. J. Psychiatry. 1994. Vol. 164. P. 232-
14.3. ДЕМЕНЦИЯ
С.И. Гаврилова
Деменция - синдром приобретенного и, как правило, прогрессирующего снижения интеллекта, приводящего к нарушению профессионального, социального и/или повседневного функционирования пациента.
Диагностика синдрома деменции в соответствии с международными классификациями (МКБ-10, DSM-IV, V) в качестве ключевого критерия предполагает наличие множественного дефицита когнитивных функций,
нарушающего повседневную деятельность пациента и существующего не менее 6
мес. Когнитивные расстройства должны выявляться вне состояния нарушенного сознания.
В DSM-V деменции включены в диагностическую группу «Нейрокогнитивные расстройства». Причиной когнитивных расстройств являются органические заболевания головного мозга, метаболические, токсические или системные заболевания (в том числе органная недостаточность) (табл. 14.1).
899
Медицинские книги
@medknigi