5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Психиатрия_Национальное_руководство,_2_е_изд_Александровский_Ю_А

невропатологов и психиатров, отметил причинную связь между политическими событиями того времени (революция 1905 г.) и психическими расстройствами. Он обратил внимание на то, что погромы, забастовки, принудительное участие в стачках вызывают, особенно у лиц, «пассивно участвующих в политическом

движении», тревогу, страх, «подавленность в действиях» и другие расстройства. В

дальнейшем у этих людей наблюдают изменение характера.

Другие примеры непосредственного влияния социальных факторов на психическое здоровье больших групп населения:

• описанная в США в 20-х гг. XX в., в период Великой депрессии, неврастения

(американский невроз);

•приобретенная психопатия, концепция которой разработана П.Б. Ган-нушкиным в послереволюционный период в России49;

•ПСР, понятие о котором вошло в практику при оценке психического состояния ветеранов вьетнамской войны и последующих локальных военных конфликтов;

•синдром хронической усталости;

•боевая психическая стрессовая травма, активно изучаемая в последнее время военными психиатрами.

В 1991 г. на основе анализа состояния психического здоровья населения России и бывших республик Советского Союза была выдвинута концепция о существовании особой группы так называемых социально-стрессовых расстройств, определяемых психогенно актуальной для большого числа людей социально-экономической и политической ситуацией (Ю.А. Александровский). В последующем опыт работы по оказанию помощи лицам с состоянием психической дезадаптации, возникшей в условиях социальных изменений в постсоциалистическом обществе, и больным с невротическими и психосоматическими расстройствами позволил дать более подробную характеристику социально-стрессовых расстройств50.

49На основании специальных исследований, проводимых в послереволюционный период, было сделано заключение о том, что приобретенные психопатии, неврозы, соматические расстройства существовали во всех слоях общества, включая победителей во время революции и Гражданской войны. Известный гигиенист А.М. Сытин в 1923 г. привел данные о том, что 60% партийных работников в Ростове-на- Дону имели «неврозы и другие нервные и душевные заболевания».

50См. серию работ, выполненных в отделе пограничной психиатрии ГНЦ социальной и судебной медицины им. В.П. Сербского: Павлова М.С., Фролова А.А. и др. Психосоциальный стресс и психогенные расстройства. М.; Хабаровск, 2001; Пограничная психиатрия. М., 2001; Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства. М.: Медицина, 2000 и другие публикации, а также работы сотрудников

880

Медицинские книги

@medknigi

Постсоциалистический период привел к изменению общественного сознания, к

смене жизненных ориентиров десятков миллионов людей, все большей обособленности частной жизни от государства. Развивающиеся вследствие этого массовые проявления состояний психоэмоционального перенапряжения и психической дезадаптации - по существу следствие коллективной травмы,

естественная экспериментальная модель социально формируемых стрессовых расстройств. Социально-стрессовое расстройство обусловлено индивидуальным нарушением психического здоровья, но оно всегда в силу специфики причин возникновения, выходящих за рамки микросредовых факторов, отражает состояние общественного психического здоровья.

При этом социально-медицинские исследования (Гурвич И.Н., 1997; Гундаров И.А., 2001) показывают, что на снижение качества жизни человека и развитие социально-стрессовых расстройств материальные затруднения и бедность оказывают меньшее влияние по сравнению с духовным неблагополучием51.

Аналогичные модели можно выявить при анализе психического здоровья разных групп населения во многих странах в переломные годы развития. Социально-

стрессовые расстройства отмечают у большого числа жителей при изменении укоренившегося массового сознания, образа жизни, привычных стереотипов поведения. Жизненная катастрофа в этих случаях растянута во времени,

необходимом для осознания происходящего, что, в частности, отличает такие расстройства от ПТСР (которое в последнее время очень широко толкуют специалисты) и некоторых других вариантов невротических и соматоформных расстройств, выделяемых в международных классификациях болезней. Социально-

стрессовые расстройства в ряде случаев могут иметь самостоятельное диагностическое значение, хотя в большинстве наблюдений это начальные предневротические проявления, служащие базой для развития собственно невротических и психосоматических расстройств. Именно с формированием социально-стрессовых расстройств можно связать наблюдаемый в последние годы в России значительный рост непсихотических психопатологических проявлений.

Центра им. В.П. Сербского - акад. РАМН Т.Б. Дмитриевой, проф. З.И. Кекелидзе, Б.С. Положего, Г.М. Румянцевой, А.А. Чуркина и др.

51 И.А. Гундаров предлагает под духовным неблагополучием понимать «навязывание чуждых жизненных ценностей, ломку стереотипов, смену представлений о добре и зле». Все это, по мнению автора, обладает значительным стрессогенным действием.

881

Медицинские книги

@medknigi

К числу основных социальных причин возникновения социально-стрессовых

расстройств могут быть отнесены:

•последствия длительного господства тоталитарного режима, воспитавшего несколько поколений людей на псевдодемократических принципах, лишенных в экономически развитых странах в ХХ столетии духовной, средовой, экологической основы организации жизни;

•экономический и политический хаос, безработица, обострение межнациональных конфликтов, спровоцировавших локальные гражданские войны и появление миллионов беженцев, значительное расслоение общества по материальному признаку, рост гражданского неповиновения и преступности.

Указанные причины, а главное, их затянувшийся характер привели к распаду привычных социальных связей, множеству мелких внутриличностных и межличностных конфликтов. В основе этого лежат не столько социально-

нравственные, сколько общие социально-экономические и политические проблемы. Переживания личного опыта в этих случаях - значимый социальный фактор.

Переосмысление жизненных целей и крушение устоявшихся идеалов и авторитетов, нередко приводящие к утрате образа жизни и потере собственного достоинства, обнищание, затронувшее значительную часть населения, неверие обещаниям руководства, отсутствие надежд на улучшение ситуации - все это породило тревожную напряженность и, по мнению некоторых авторов,

способствовало развитию «кризиса идентичности личности». Кризис определяет ригидность личностных установок и стереотипов поведения в условиях меняющихся общественных и экономических отношений.

Критерии диагностики социально-стрессовых расстройств, их основные варианты,

причины возникновения, клинические проявления и дифференциально-

диагностические признаки в обобщенном виде представлены ниже.

Критерии диагностики Условия (причины) и особенности субъективных переживаний:

•коренное изменение общественных отношений, выходящее за рамки обычного опыта;

•смена системы культурных, идеологических, моральных, религиозных представлений, норм и ценностей, неизменных на протяжении жизни прежних поколений;

•изменение социальных связей и жизненных планов;

882

Медицинские книги

@medknigi

• нестабильность и неопределенность жизненного положения.

Особенности поведения:

•заострение личностно-типологических черт характера;

•развитие гиперстении (вплоть до саморазрушающих поступков), панических реакций, депрессивных, истерических и других нарушений;

•утрата «пластичности» общения и способности приспособления к происходящему с сохранением перспектив в целенаправленных действиях;

•появление цинизма, склонности к антисоциальным действиям.

Вне зависимости от характера невротических проявлений, личностных и соматических расстройств, оцениваемых в рамках предболезненных состояний или входящих в структуру клинически сформированного невротического состояния, у

многих людей с социально-стрессовыми расстройствами возникают безразличие к еще недавно волновавшим ситуациям, пессимизм, цинизм, падение престижа права, сужение круга социальных контактов, приобретающих мимолетный характер. Нередко среди окружающего находят действительные или

«додумывающиеся» примеры социальной несправедливости и недоброжелательности, что вызывает соответствующую реакцию. Во многих случаях при этом возникают реакции социального протеста и правонарушения,

которые, как правило, не анализируют с позиции СПЭ из-за отсутствия основы постановки диагноза «социально-стрессовые расстройства» (в этих случаях,

вероятно, правомерно говорить о внеэкспертной криминальной психиатрии).

Изменившиеся условия жизни крайне затрудняют трудовые взаимоотношения людей и адекватное использование ими своих знаний. Возникают чувство неудовлетворенности, опустошения, постоянной усталости, тягостное ощущение того, что «происходит что-то неладное», формируются жестокость и хамство сильных. При этом человек с трудом осознает нарастающее ухудшение своего здоровья, вследствие чего активные обращения к врачам редки.

Основные причины возникновения и декомпенсации социально-стрессовых расстройств

• Макросоциальные общегрупповые психогении (социогении), изменяющие стереотип жизнедеятельности большого контингента населения и опосредованно формирующие индивидуально значимые микросоциальные духовные, семейные,

профессиональные и другие психотравмирующие факторы.

883

Медицинские книги

@medknigi

•Социально-стрессовые обстоятельства, носящие хронический, растянутый во времени характер, их динамика непосредственно определяет компенсацию и декомпенсацию невротических нарушений.

•Ухудшение соматического здоровья.

•Усиление невротических и патохарактерологических нарушений под влиянием биогенного воздействия экологических вредностей и соответствующая декомпенсация болезненных состояний.

Основные клинические проявления социально-стрессовых расстройств Все психические нарушения при социально-стрессовых расстройствах

обусловлены общими механизмами развития состояния психической дезадаптации и преобладанием неспецифических (особенно в первый период развития болезненных нарушений) простых (малых) синдромов невротического уровня.

Наиболее часто наблюдаемые нарушения:

•вегетативные дисфункции;

•нарушения ночного сна;

•астенические расстройства;

•истерические расстройства;

•панические расстройства;

•психосоматические расстройства.

Основные варианты социально-стрессовых расстройств

• Непатологические (психофизиологические) предболезненные реакции. К их основным проявлениям относят:

‛эмоциональную напряженность;

‛декомпенсацию личностных акцентуаций;

‛вегетативные дисфункции;

‛гипостению;

‛гиперстению;

‛инсомнию.

Указанные проявления носят преходящий характер, непосредственно связаны с реакцией на социально-стрессовые обстоятельства.

• Психогенные адаптивные реакции, в том числе невротические расстройства с преобладанием:

‛неврастении;

‛депрессии;

‛истерии;

884

Медицинские книги

@medknigi

‛вегетососудистых дисфункций;

‛других расстройств.

Клиническое выражение психогенной реакции возникает под влиянием индивидуально значимого конкретного обстоятельства, но готовность к ней определяет влияние на человека осознанного или неосознаваемого социально изменившегося фона.

•Невротические состояния (неврозы) с преобладанием: ‛ депрессии; ‛ тревожно-фобических расстройств; ‛ астении;

‛ сенестоипохондрии; ‛ других расстройств.

•Хронизация невротических расстройств при неразрешении вызвавших их социально обусловленных причин ведет к:

‛ невротическому (патохарактерологическому) развитию личности; ‛ психосоматическим расстройствам; ‛ алкоголизму, токсикоманиям, наркоманиям;

‛ реакциям социального протеста с противоправными действиями.

•Острые аффективно-шоковые реакции, протекающие:

‛с двигательным возбуждением;

‛моторной заторможенностью;

‛бредом;

‛псевдодеменцией;

‛другими расстройствами.

В рамках социально-стрессовых расстройств острые реакции на стресс наблюдаются редко.

Динамика социально-стрессовых расстройств в условиях продолжающихся социогенных личностно значимых психотравмирующих факторов

• Непатологические (психофизиологические) реакции продолжаются несколько дней. Их редукция во многом связана с исчезновением конкретной причины,

вызвавшей состояние дезадаптации, и появлением возможности выхода из сложившейся ситуации.

•Психогенные адаптивные реакции - до 6 мес.

•Невротические и соматоформные расстройства существуют длительное время.

При этом во многих случаях непосредственная связь с индивидуально

885

Медицинские книги

@medknigi

значимой первопричиной возникновения социально-стрессовых расстройств потеряна.

• Невротическое (патохарактерологическое) развитие личности (возникает при наличии стабильных невротических расстройств через 3-5 лет).

Динамика социально-стрессовых расстройств в известной степени напоминает развитие всех стадий адаптационно-защитных реакций организма, вызванных воздействием не только физической, но и психической травмы. В классической формулировке Г. Селье подчеркивает, что стрессовое состояние проявляется специфическим синдромом, который отражает «неспецифически вызванные изменения в биологической системе». В соответствии с этим при социально-

стрессовых расстройствах, как и при большинстве психогенных расстройств,

специфика неврозогенеза и соответствующих психических нарушений состоит в том, что при них наблюдают неспецифические симптомы и синдромы невротического уровня. При этом существуют три последовательных этапа:

• этап длительно протекающей реакции тревоги, продолжающей противошоковую попытку приспособления к изменившимся макросоциальным (социогенным)

условиям;

•этап относительного приспособления к жизни в изменившихся условиях (этап резистентности);

•этап истощения, сменяющий в условиях продолжающейся психогении состояние напряженного резистентного покоя.

Первый этап формирует у многих людей активное противостояние изменившимся условиям жизни, второй (при невозможности адаптироваться к новым условиям)

вызывает прежде всего астеноапатическое безразличие, а третий - база формирования многих форм и вариантов невротических и соматоформных расстройств.

Выделение социально-стрессовых расстройств - пример анализа влияния социальных условий жизни на диагностические подходы и понимание патомор-

фоза психогенных и соматоформных психических расстройств. Оно отражает потребность практики оценить сложившуюся ситуацию и сопоставить, с одной стороны, изменение социально-экономической и политической ситуации,

затронувшее десятки миллионов людей, и с другой - нарушения психического здоровья населения. Это необходимо не только для решения собственно медицинских вопросов, но и для разработки рациональных рекомендаций

886

Медицинские книги

@medknigi

социально-медицинского характера, способствующих улучшению психологического климата в обществе и психического здоровья населения.

Несмотря на психологическую и клиническую реальность, понятие «социальный стресс», как и определение широкого круга перечисленных выше нарушений в рамках социально-стрессовых расстройств, пока не общепринято. В связи с этим разные исследователи могут рассматривать их как в достаточно узком, так и в широком планах. Однако общее для разных подходов к оценке основных вариантов социально-стрессовых расстройств (как и других психогенно обусловленных мультифакторных расстройств невротической структуры) - системный анализ структурно-функциональных нарушений индивидуальных возможностей психической адаптации. В этом отношении особого внимания заслуживает понимание того, что развитие психической дезадаптации с точки зрения системного анализа возможно при дезорганизации не отдельных подсистем,

определяющих психическую активность (подсистемы социально-психологических контактов, поиска, восприятия и переработки информации, обеспечения бодрствования и сна, эмоционального реагирования; эндокринно-гуморальной регуляции и др.), а всей системы в целом. Как и при других расстройствах невротической структуры, в случае развития социально-стрессовых расстройств отмечают нехватку степеней свободы

для адекватного и целенаправленного реагирования в условиях хотя и макросо-

циально обусловленной, но всегда индивидуально-экстремальной психотравми-

рующей ситуации. При этом в большинстве случаев выявляют две существенные особенности, влияющие на динамику социально-стрессовых расстройств:

•длительное существование неразрешаемой психогенной ситуации, ведущей к утрате возможностей адаптивных функций;

•массовость пострадавших, что способствует развитию у них взаимоиндукции возникших переживаний.

Профилактика социально-стрессовых расстройств, терапевтическая и реабилитационная тактика должны быть построены, как и при других невротических расстройствах, на комплексной основе. Профилактика и лечение включают:

•социально-корригирующие мероприятия (которые условно могут иметь как этиологическое, так и патогенетическое действие);

•психотерапию;

887

Медицинские книги

@medknigi

• рационально обоснованное лекарственное лечение (носящее, особенно при неосложненных социально-стрессовых расстройствах, симптоматический характер).

Применение указанных мероприятий способствует снижению у лиц с социально-

стрессовыми расстройствами интенсивности тревоги и других невротических расстройств, уменьшению чувства незащищенности в условиях продолжающегося стрессового воздействия, позволяет находить дополнительные возможности для формирования конструктивных форм адаптации.

888

Медицинские книги

@medknigi

Глава 14 Органические, нейродегенеративные и нейроинфекционные расстройства52

(Под ред. В.В. Вандыш-Бубко)

14.1. ОРГАНИЧЕСКИЕ, ВКЛЮЧАЯ СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ, ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА

В.В. Вандыш-Бубко

ОПР - совокупность этиопатогенетически и феноменологически различных последствий органического поражения головного мозга, для диагностики которых принципиальное значение имеют: факт перенесенной экзогенной вредности,

наличие патогномо-ничных психопатологических проявлений в рамках возникающей церебральной дисфункции, возможность объективного выявления церебрального патоморфологического субстрата.

Код по МКБ-10.

• F00-F09.

ОПР - один из наиболее распространенных вариантов психической патологии,

связанный прежде всего с частотой бытового, производственного травматизма,

экстенсивностью неблагоприятного экологического воздействия. В РФ в 2004 г. это расстройство было зарегистрировано у 41,1% лиц с впервые в жизни установленным диагнозом психического расстройства. Рост показателей заболеваемости ОПР в 1999-2004 гг. в РФ составил с 105,5 до 148,4 на 100 000

населения. Показатель заболеваемости органическими психозами и/или слабоумием в 2011 г. составил 312,4 на 100 000 населения, органическими расстройствами непсихотического характера - 657,5. При этом доля больных ОПР в общей массе больных с психическими расстройствами составила 33,5 (Чуркин А.А.

и др., 2006, 2014). ОПР чаще страдают лица мужского пола в связи со спецификой их трудовой занятости; существуют и определенные возрастные предпочтения:

высокий удельный вес ОПР у лиц пожилого возраста (как феномен патологического старения).

Первичная профилактика ОПР наименее специфична. Она предполагает решение масштабных медико-социальных проблем по предупреждению неблагоприятных экзогенных воздействий (в первую очередь, экологических катастроф), бытового и промышленного травматизма, по повышению эффективности санитарно-

гигиенических мероприятий в группах риска населения. Цель вторичной

52 Порядок изложения данных о психических расстройствах и их терапии в основном соответствует разделам МКБ-10.

889

Медицинские книги

@medknigi