5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Психиатрия_Национальное_руководство,_2_е_изд_Александровский_Ю_А

•F44.2. Диссоциативный ступор.

•F44.3. Транс и одержимость.

•F44.4. Диссоциативные двигательные расстройства.

•F44.5. Диссоциативные конвульсии.

•F44.6. Диссоциативная анестезия или потеря чувственного восприятия.

•F44.7. Смешанные диссоциативные (конверсионные) расстройства.

•F44.8. Другие диссоциативные (конверсионные) расстройства.

•F44.9. Диссоциативное (конверсионное) расстройство неуточненное.

Клиническая картина Диссоциативные (конверсионные) расстройства возникают под влиянием

психогенных факторов, часто внезапны и имеют тенденцию к спонтанному обратному развитию через несколько недель или месяцев после травмирующего события. Хронические расстройства, особенно параличи и потеря чувствительности, могут возникать на основе существования неразрешимых проблем и межличностных сложностей.

Симптомы часто соответствуют представлению больного о том, как должно было бы проявляться психическое заболевание. При этом медицинский осмотр и обследование не выявляют каких-либо явных соматических или неврологических нарушений.

Принципы лечения До начала лечения необходимо проведение консультаций терапевта (или других

специалистов), соответствующих лабораторных инструментальных обследований,

исключающих соматическую и неврологическую природу заболевания.

Применяют анксиолитики (кратковременный курс, в том числе парентеральный,

для купирования острых проявлений заболевания; предпочтительно диазепам),

нейролептики (тиоридазин, алимемазин, перициазин, сульпирид, хлорпротиксен;

при грубых поведенческих расстройствах и нарушениях сознания - хлорпромазин или левомепромазин парентерально однократно или в виде короткого курса),

антидепрессанты (трициклические в комбинации с анксиолити-ками или нейролептиками типа тиоридазина, алимемазина, ИМАО в комбинации с анксиолитиками, СИОЗС в комбинации с анксиолитиками). Диссоциативные состояния, которые сохранялись в течение 1-2 лет до обращения к психиатру, часто резистентны к лечению.

Психотерапия:

• психодинамическая;

870

Медицинские книги

@medknigi

•когнитивно-бихевиоральная;

•суггестивные методы.

Длительность лечения составляет от 3 нед до 6 мес.

Диссоциативная амнезия Диссоциативная амнезия - потеря памяти, обычно на недавние и важные события,

не обусловленная органическим заболеванием головного мозга и не объясняемая обычной забывчивостью или усталостью.

Клиническая картина

Амнезия обычно парциальна и избирательна, сфокусирована на стрессовых событиях. Полнота амнезии часто варьирует день ото дня и при оценке разными исследователями. Нередко возникают разнообразные аффективные состояния.

Возможны растерянность, нарушения поведения, направленные на поиск внимания, иногда, наоборот, позиция спокойной примиренности. Отмечают бесцельное бродяжничество, сопровождаемое гигиенической запущенностью (чаще в течение 1-2 сут).

Диссоциативная фуга Диссоциативная фуга - диссоциативная амнезия в сочетании с внешне

целенаправленными действиями. В некоторых случаях с удивительной степенью полноты принимается новая идентичность личности.

Клиническая картина

Хотя в период фуги возникает амнезия, посторонним наблюдателям поведение пациента в это время может казаться абсолютно нормальным. Больной сохраняет гигиенические навыки и несложное социальное взаимодействие с незнакомыми людьми.

Диссоциативный ступор Для диссоциативного ступора характерны критерии ступора при отсутствии его

соматоневрологической обусловленности (по результатам соматического и неврологического обследования); в недавнем прошлом существовали психогенные стрессовые события либо выраженные межперсональные или социальные проблемы.

Клиническая картина

Резкое снижение или отсутствие произвольных движений и нормальных реакций на внешние раздражители (свет, шум, прикосновение). Полное (или почти полное)

отсутствие речи и спонтанных и целенаправленных движений, хотя изредка отмечают признаки нарушения сознания, мышечного тонуса, дыхания. Иногда

871

Медицинские книги

@medknigi

ясно, что больной не пребывает ни в состоянии сна, ни в бессознательном состоянии. Абсолютно очевидна психогенная причина в виде недавних стрессовых событий или проблем.

Транс и одержимость Транс и одержимость - временная потеря ощущения себя как личности и полного

осознавания окружающего. В некоторых случаях, по словам больных, поступки

«управляются» другой личностью, духом, божеством или неизвестной «силой».

Клиническая картина

Внимание и осознавание могут быть ограничены или сфокусированы на одном-

двух аспектах из непосредственного окружения. Часто наблюдают ограниченный,

но повторяемый набор движений, поз и высказываний. Включают только те состояния транса, которые непроизвольны, нежелательны и возникают вне религиозных или культурно-приемлемых ситуаций.

Диссоциативные двигательные расстройства Диссоциативные двигательные расстройства - полная или частичная потеря способности к движению конечностей или их частей.

Клиническая картина

Движения в конечностях отсутствуют или замедленны. Могут возникать различные формы и степени нарушения координации (атаксия) с характерной вычурной походкой или неспособностью стоять без посторонней помощи (аста-зия-абазия).

Иногда отмечают преувеличенное дрожание одной или более конечностей или всего тела. Характерно тесное сходство почти с любым видом атаксии, апраксии,

акинезии, афонии, дизартрии, дискинезии, припадка или паралича.

Диссоциативные судороги Диссоциативные судороги - судороги, имитирующие эпилептический припадок

(псевдоприпадки).

Клиническая картина

Во время судорог редко наблюдают прикусывание языка, кровоподтеки, связанные с падением, и непроизвольное мочеиспускание. Сознание чаще сохранено, иногда отмечают состояния ступора или транса.

Диссоциативная анестезия, или потеря чувственного восприятия Диссоциативная анестезия, или потеря чувственного восприятия, - полная или

частичная потеря чувствительности определенных органов тела, не обусловленная неврологической или соматической патологией.

Клиническая картина

872

Медицинские книги

@medknigi

Области кожной анестезии часто имеют границы, которые связаны с представлениями пациента о функциях органов, отличающимися от медицинских знаний. Потерю чувственного восприятия могут сопровождать жалобы на парестезии. Потеря зрения редко бывает тотальной, а чаще заключена в утрате остроты зрения (неясность видения) или в сужении поля зрения. Вопреки жалобам на потерю зрения или кожную чувствительность, часто сохранены общая подвижность больного и его моторная продуктивность. Реже возникает диссоциативная глухота.

СОМАТОФОРМНЫЕ РАССТРОЙСТВА Соматоформные расстройства - повторяющиеся состояния, напоминающие

соматические заболевания и выражающиеся в возникновении типичных для них симптомов. Отличительной особенностью соматоформных расстройств является несоответствие жалоб больного данным соматического или неврологического обследования. Больной обычно против попыток обсуждения возможности психологической обусловленности симптоматики, даже когда ее возникновение тесно связано со стрессовыми жизненными событиями, конфликтами. Диагноз сомато-формного расстройства может быть поставлен при наличии, наряду с соматическими жалобами, социальной, профессиональной или семейной дезадаптации и субъективном страдании больного.

Коды по МКБ-10.

•F45. Соматоформные расстройства.

•F45.0. Соматизированное расстройство.

•F45.1. Недифференцированное соматоформное расстройство.

•F45.2. Ипохондрическое расстройство.

•F45.3. Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы.

•F45.4. Устойчивое соматоформное болевое расстройство.

•F45.8. Другие соматоформные расстройства.

•F45.9. Соматоформное расстройство неуточненное.

Клиническая картина Постоянные соматические жалобы пациента, напоминающие соматическое

заболевание. При этом симптомы не придумывают намеренно. Часто наблюдают истерическое поведение, направленное на привлечение внимания к своему состоянию. Нередко возникают отчетливые депрессивные и тревожные симптомы.

Принципы лечения

873

Медицинские книги

@medknigi

До начала лечения необходимы консультации соответствующих врачей-

специалистов (гастроэнтеролога, кардиолога, гинеколога, уролога, онколога и др.) с

проведением лабораторных и/или инструментальных методов обследования для исключения возможной соматической патологии.

Фармакотерапию в большей степени определяет коморбидная симптоматика.

Применяют анксиолитики - кратковременными или прерывистыми курсами;

антидепрессанты (пирлиндол, пипофезин, тианептин, флувокса-мин; малые и средние дозы ТЦА в комбинации с анксиолитиками и/или ß-адреноблокаторами;

малые или средние дозы тразодона, миансерина; СИОЗС в комбинации с анксиолитиками); снотворные средства; нейролептики (тиори-дазин, алимемазин,

хлорпротиксен, сульпирид, в том числе парентерально -

при выраженной тревоге с ажитацией и дезорганизацией мышления или при неэффективности анксиолитиков). При нарушениях вегетативной регуляции и рецидивирующем или хроническом течении назначают карбамазепин. В

комплексном лечении целесообразно добавление ноотропных средств и корректоров мозгового кровообращения. Психотерапия:

•релаксационные методы;

•когнитивно-бихевиоральная;

•краткосрочная динамическая;

•биологическая обратная связь. Длительность лечения составляет 3-6 мес.

Ожидаемый результат лечения - купирование клинических проявлений болезни.

При частичной ремиссии рекомендуют повторную консультацию врача-

специалиста в соответствии с симптоматикой. В последующем - переход на другую схему фармакотерапии (назначение антидепрессантов или нейролептиков).

Соматизированное расстройство Для соматизированного расстройства характерны множественные, повторяющиеся

на протяжении не менее двух лет и видоизменяющиеся соматические симптомы.

Клиническая картина

Большинство пациентов имеют длительную и сложную историю контактов со службами первичной и специализированной медицинской помощи, в ходе которых могло быть выполнено множество безрезультатных исследований и бесплодных диагностических манипуляций. Симптоматика может возникать в любой части тела и системе органов, но чаще наблюдают желудочно-кишечные расстройства и кожные ощущения. Течение хроническое и неустойчивое, часто с нарушением социального, межличностного и семейного поведения. Во многих случаях

874

Медицинские книги

@medknigi

обнаруживают отчетливую депрессию и тревогу. Нередко соматизированное расстройство сопровождает зависимость или злоупотребление лекарственными препаратами.

Недифференцированное соматоформное расстройство Недифференцированное соматоформное расстройство - заболевание, для которого

характерны множественные вариабельные и устойчивые соматические жалобы при отсутствии типичной клинической картины соматизированного расстройства.

Клиническая картина

Соматические жалобы могут быть малочисленны. Возможна нормальная социальная и семейная адаптация. Психологическая (стрессовая) обусловленность жалоб также может отсутствовать.

Ипохондрическое расстройство Ипохондрическое расстройство - заболевание, для которого характерна

озабоченность в возможности наличия у себя одного или нескольких соматических заболеваний либо фиксация на физическом уродстве. При этом при медицинском обследовании не обнаруживают объясняющей тяжесть состояния соматической или неврологической патологии.

Клиническая картина

Больной озабочен своим здоровьем и предъявляет устойчивые соматические жалобы. Обычные ощущения он часто интерпретирует как ненормальные,

беспокоящие. Пациент может назвать предполагаемое соматическое заболевание или дефект тела, но степень его убежденности изменчива в зависимости от времени и окружения. Часто присутствуют выраженная депрессия и тревога. Выраженность клинической картины и степень социальной дезадаптации обычно имеют хронический и волнообразный характер.

Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы Для соматоформной дисфункции характерны жалобы пациента, подобные тем,

которые возникают при соматическом заболевании органа или системы органов,

имеющих вегетативную иннервацию (сердечно-сосудистой, желудочно-кишечной,

дыхательной и мочеполовой систем).

Клиническая картина

Симптомы включают два типа. Для одного характерны жалобы, отражающие объективные признаки вегетативных дисфункций (сердцебиение, потливость,

покраснение, тремор), для второго - субъективные и изменчивые жалобы, которые пациент соотносит с каким-либо органом или системой органов (быстротечные

875

Медицинские книги

@medknigi

боли по всему телу, ощущение жара, тяжести, усталости или вздутия живота). При этом незначительные объективные нарушения физиологических функций (икота,

метеоризм, одышка и др.) не изменяют физиологического функционирования соответствующего органа или системы.

Устойчивое (хроническое) соматоформное болевое расстройство Для устойчивого соматоформного расстройства характерна хроническая

мучительная боль, полностью не объясняемая соматической или неврологической патологией и появляющаяся в сочетании с эмоциональным конфликтом или психосоциальными проблемами.

Клиническая картина

Хронические болевые синдромы сопряжены с психопатологическими расстройствами. При соматогенных болях часто возникают пограничные психические расстройства, в первую очередь депрессия, астения, ипохондрия. В

таких случаях боль обычно рассматривают как причинный фактор, по отношению к которому психические нарушения вторичны. Однако ряд болевых расстройств имеет преимущественно психопатологическое происхождение. При алгиях источник боли может полностью отсутствовать или играть роль только пускового фактора. Клиническая оценка хронической боли часто зависит от взглядов на сам феномен психопатологической боли. В настоящее время наиболее распространена многофакторная модель боли, учитывающая личностный и эмоциональный компоненты болевого переживания, а также коморбидную симптоматику.

Выделяют два аспекта в понимании болевого синдрома:

•непосредственное повреждение тканей и связанные с этим ощущения;

•эмоциональное состояние, обусловленное разными причинами.

В отличие от острой боли, при которой первостепенное значение имеет повреждение тканей, эмоциональный компонент тесно связан с ноцицептивной реакцией, а личностные факторы практически не участвуют, хроническую или патологическую боль выделяют как самостоятельное заболевание с первичным процессом в соматической сфере и вторичной дисфункцией периферической нервной системы и ЦНС при участии личностно-психологических механизмов.

Хронической боли свойственны длительность (согласно DSM-IV, более 6 мес),

устойчивость к проводимому лечению и отсутствие прямой зависимости от вызвавшей ее причины. Такая боль носит непрерывный, угнетающий характер,

характерна высокая коморбидность с психической и соматической патологией,

которая, в свою очередь, усиливает болевой синдром.

876

Медицинские книги

@medknigi

НЕВРАСТЕНИЯ46

Неврастеническое расстройства (астенический невроз) определяется повышенной возбудимостью и быстрым истощением психической деятельности (нервная слабость).

Клиническая картина Выделяют два основных вида расстройства, в значительной степени дополняющих

друг друга. В первом случае преобладают жалобы на повышенную утомляемость после умственной нагрузки, с которой часто связано некоторое снижение производственных показателей или продуктивности в повседневных делах.

Умственную утомляемость больные описывают как возникновение рассеянности,

ослабление памяти, невозможность сосредоточения и неэффективность умственной деятельности. При втором типе неврастении ощущение физической слабости и изнеможения возникает даже после минимальной нагрузки, характерны мышечные боли и невозможность расслабления. При обоих типах расстройства возникает ряд общих неприятных физических ощущений (головокружение, головная боль напряжения и др.), а также беспокойство по поводу снижения умственных и физических способностей, повышенная раздражительность, незначительно выраженные депрессия и тревога, нарушения сна.

Принципы лечения Применяют ЛС общетонизирующего, седативного действия растительного

происхождения, ноотропные препараты, корректоры мозгового кровообращения,

анксиолитики (преимущественно дневные транквилизаторы), иммуномодулято-ры,

снотворные средства, реже антидепрессанты (предпочтительны малые дозы препаратов мягкого действия без выраженных побочных эффектов - пипофезина,

пирлиндола, тианептина). Нередко назначают витаминотерапию.

Психотерапия:

•краткосрочная динамическая;

•поддерживающая;

•релаксационные методы. Длительность лечения составляет 3-6 нед.

СИНДРОМ ДЕПЕРСОНАЛИЗАЦИИ-ДЕРЕАЛИЗАЦИИ Синдром деперсонализации-дереализации - редкое расстройство, наблюдаемое в

группе невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройств. Для

46 В МКБ-10 входит в рубрику F48 - «Другие невротические расстройства».

877

Медицинские книги

@medknigi

него характерны жалобы на ощущение нереальности окружающего (дереализация)

и/или отчуждения собственного тела, эмоций, мыслей (деперсонализация).

Клиническая картина Пациент чувствует, что его ощущения и/или действия ему не подотчетны,

окружающие предметы и люди нереальны, все вокруг «отдалено», «искусственно», «бесцветно», «безжизненно» и т.д. Несмотря на драматический характер переживаний, пациент осознает нереальность изменений своего восприятия.

Сознание сохранено и не утрачена способность выражения эмоций. Синдром деперсонализации-дереализации редко встречается изолированно, чаще - в

сочетании с другими психическими расстройствами. Это требует проведения дифференциально-диагностического анализа как с эндогенными, так и с органическими и психогенными расстройствами.

Принципы лечения При первичных деперсонализационных расстройствах целесообразно назначение

анксиолитиков, в том числе парентерально, в виде коротких курсов. Выбор психотропных препаратов определяют в зависимости от коморбидной симптоматики. При наличии органических изменений - ноотропные препараты, при депрессивных расстройствах - антидепрессанты, при паническом расстройстве -

антидепрессанты и анксиолитики и т.д., при резистентном деперсонализационно-

дереализационном расстройстве - нейролептики.

Психотерапию назначают с учетом коморбидных расстройств.

СОЦИАЛЬНО-СТРЕССОВЫЕ РАССТРОЙСТВА47

Особенностями психиатрии XX в. являются расширение области изучения непсихотических психических расстройств и анализ социальных влияний на их развитие. Особое место при этом занимает рассмотрение воздействия на большие группы населения макросоциальных стрессовых ситуаций, связанных с переустройством общества. А.М. Розенштейн (1923) на II Всероссийском совещании по вопросам психиатрии и неврологии при анализе основных направлений развития психиатрии отмечал, что «пограничные состояния интимно переплетаются с распространением нервности, а нервность стала массовой в

«нервный век», который совпал с развитием социально-экономических отношений...». Он предложил называть пограничные состояния социальной

47 Выделение группы социально-стрессовых расстройств не является общепринятым подходом в дифференциации пограничных психических расстройств. Этим объясняется более подробное изложение основных положений.

878

Медицинские книги

@medknigi

болезнью и впервые ввел понятие невропсихиатрии. В последующем оно вошло в официальное название создаваемых в России невропсихиатрических диспансеров,

которые, по мысли А.М. Розенштейна, должны помогать «приспособиться к тому темпу, которого могут потребовать войны и революции»48.

Изучение влияния социальных изменений на психическое здоровье в критические периоды развития общества на протяжении XX столетия поставило целый ряд новых психопатологических, терапевтических и организационных проблем,

решение которых в значительной мере определяло как «точки роста» самой психиатрии, так и ее авторитет не только в медицине, но и в обществе в целом.

В этом отражена постепенно складывавшаяся в психиатрии тенденция к замене патоцентрической парадигмы саноцентрической, направленной на сохранение психического здоровья и использование различных психогигиенических и психопрофилактических мероприятий. Критические периоды, влияющие на психическое здоровье населения, в каждом столетии в разных регионах имеют свои особенности, определяемые экономическими, этническими, историко-культурными и другими факторами.

Об этом, анализируя изменения психического состояния населения Германии после ее поражения в Первой мировой войне и сопоставляя их с психическими явлениями в неспокойные времена (после эпидемии чумы в XIV в., во время Великой французской революции, а также после революции 1917 г. в России), в частности,

писал известный немецкий психиатр Карл Ясперс. Он пришел к заключению, что наблюдаемые во все эти периоды глубокие эмоциональные потрясения затрагивают популяцию в целом. Они «воздействуют на людей совершенно иначе, чем потрясения сугубо личного свойства». В первую очередь происходит девальвация ценности человеческой жизни. Возникают равнодушие к смерти, снижение чувства опасности в угрожающих ситуациях, готовность жертвовать жизнью «без всяких идеалов». Наряду с этим отмечают «неуемную жажду наслаждений и моральную неразборчивость».

Достаточно детальные описания психических изменений у населения под влиянием макросоциальных кризисных событий можно найти в ряде специальных публикаций начиная со второй половины XIX в. В частности, русский психиатр Ф.Е. Рыбаков (1906) в докладе, сделанном на заседании Московского общества

48 На II Всероссийском совещании по вопросам психиатрии и неврологии, состоявшемся в ноябре 1923 г., в докладе П.М. Зиновьева был представлен проект организации первого не-вропсихиатрического диспансера в Москве.

879

Медицинские книги

@medknigi