5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Психиатрия_Национальное_руководство,_2_е_изд_Александровский_Ю_А

аккуратности и опрятности. В основе такого поведения лежит обычно боязнь опасности, ожидаемой самим пациентом или которой он может подвергнуть другого.

РЕАКЦИЯ НА ТЯЖЕЛЫЙ СТРЕСС И НАРУШЕНИЯ АДАПТАЦИИ Расстройства, рассматриваемые в этом разделе, представляют нарушенные адаптационные реакции на тяжелый пролонгированный стресс, препятствующие успешному приспособлению и ведущие к нарушению социального функционирования. Их идентифицируют не только с учетом симптоматики и характера течения, но и на основе очевидности влияния исключительно неблагоприятного события в жизни, вызвавшего острую стрессовую реакцию, или значительной жизненной перемены, ведущей к продолжительным неприятным обстоятельствам и обусловившей нарушение адаптации. Для расстройств адаптации характерны психогенно вызванные состояния субъективного страдания и эмоциональные нарушения, определяющие различные варианты клинических нарушений.

Эта рубрика включает также ПТСР, имеющее относительно специфические и характерные клинические признаки.

Коды по МКБ-10.

•F43. Реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации.

•F43.0. Острая реакция на стресс.

Эта причина определяет возникновение социально-стрессовых расстройств (см.

дальше), специально не выделяемых в МКБ-10. Условно их можно рассматривать как вариант реакции на тяжелый стресс и нарушения адаптации (F43).

•F43.1. Посттравматическое стрессовое расстройство.

•F43.2. Расстройство приспособительных реакций.

•F43.8. Другие реакции на тяжелый стресс.

•F43.9. Реакция на тяжелый стресс неуточненная.

Принципы лечения Чаще проводят амбулаторное лечение. Помещение больных в стационар

целесообразно при выраженных расстройствах и нарушениях адаптации, для удаления больного из психотравмирующей ситуации, а также для подбора адекватного лечения.

Для выбора варианта терапевтического воздействия необходимо оценить следующие факторы:

• выраженность и длительность расстройства;

860

Медицинские книги

@medknigi

•выраженность дезадаптации в связи с расстройством;

•результаты предшествующего лечения;

•возможности поддержки со стороны близких;

•социокультуральные особенности больного.

Острая реакция на стресс Острая реакция на стресс - транзиторное расстройство значительной тяжести,

которое возникает у лиц без видимого психического расстройства в ответ на исключительный физический и психологический стресс и проходит обычно в течение нескольких часов или дней. Стрессом может быть сильное переживание

(например, угроза безопасности для близкого человека, природная катастрофа,

несчастный случай, война, преступление, изнасилование) или необычно резкое и угрожающее изменение в социальном положении и/или окружении больного

(например, потеря многих близких или пожар в доме). Риск развития расстройства возрастает при физическом истощении или наличии органических факторов

(например, у пожилых больных).

Клиническая картина

В возникновении и тяжести острых реакций на стресс играют роль индивидуальная уязвимость и адаптивные способности человека. Симптомы включают начальное состояние «оглушенности» с некоторым сужением поля сознания и снижением внимания, неспособность адекватно реагировать на внешние стимулы и дезориентировку. Это состояние могут сопровождать дальнейший уход от окружающей ситуации (вплоть до диссоциативного ступора) или ажитация и гиперактивность (реакция бегства, или фуга). Часты вегетативные признаки панической тревоги (тахикардия, потливость, покраснение).

Возможна частичная или полная амнезия стрессового события.

Принципы лечения

Для лечения острой реакции на стресс применяют анксиолитики (бензодиазе-

пиновые транквилизаторы в качестве средств симптоматической коррекции расстройств, часто парентерально), снотворные средства (для коррекции расстройств сна), антидепрессанты с седативным действием. При тенденции к затяжному течению и углублению депрессивных расстройств назначают высокоактивные три- и тетрациклические антидепрессанты (кломипрамин,

имипрамин, амитриптилин, мапротилин), нормотимики (карбамазепин),

нейролептики (тиоридазин, алиме-мазин, хлорпротиксен).

Психотерапия:

861

Медицинские книги

@medknigi

•релаксационные методы;

•когнитивно-бихевиоральная;

•семейная и групповая психотерапия.

ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЕ СТРЕССОВОЕ РАССТРОЙСТВО Диагноз ПТСР является современным определением известных в прошлом

нарушений у лиц, переживших чрезвычайную ситуацию, и описывавшихся в рамках психогенных невротических реакций, состояний личностного развития. С

этих позиций ПТСР является частью пограничных психических расстройств, в

развитии которых основополагающее место занимают неспецифические нарушения невротического уровня. ПТСР не включает в себя основные формы невротических и психопатических расстройств, но и не поглощается ими. Для синдромо-генеза этого расстройства характерны общий стереотип, идущий в направлении от реакции на то или иное событие к хронифицированному болезненному состоянию.

ПТСР занимает одно из центральных мест в числе так называемых новых пограничных психических расстройств, специально выделяемых в последние десятилетия. Жизнь человека наполнена не только достаточно обычными конфликтами и ситуациями, но и нетипичными стрессовыми условиями деятельности во время стихийных бедствий, катастроф, а также военных действий.

Во всех этих случаях в жизнеопасной ситуации одномоментно может оказаться большое число людей с невротическими расстройствами. Опыт показывает, что при этом частота острых психогенных реакций (острых стрессовых расстройств),

сопровождающихся «хаотическим поведением» (Ursano R., 1994), бывает незначительна. Однако переживания людей, находившихся в районе стихийных бедствий, катастроф, войн, если даже они не получили телесных повреждений,

бесследно не проходят. Для их понимания необходим анализ индивидуальной,

групповой, семейной и общественной перспективы развития посттравматической ситуации. Он свидетельствует о том, что иногда, спустя даже несколько лет после пережитой жизнеопасной ситуации, развиваются связанные с ней различные невротические и патохарактерологические стигмы, на фоне которых нередко формируются выраженные патологические состояния. Накопление невротизирующих механизмов и их отдаленная активация от значимого для человека психогенного события являются отражением общих закономерностей формирования функциональных возможностей индивидуального барьера психической адаптации и их нарушений под влиянием, на первый взгляд незначительных, тех или иных факторов. Нередко эти факторы служат лишь

862

Медицинские книги

@medknigi

пусковым механизмом, «раскручивающим» предуготовленный предшествующей индивидуальной историей конгломерат биологических и социально-

психологических взаимодействий. В результате на клиническом уровне возникают те или иные формы и варианты психической дезадаптации, сопровождающейся пограничными состояниями. Отличие ПТСР в том, что оно может возникнуть у большого числа людей после пережитой ими общей, объединяющей, внезапно развившейся жизнеопасной ситуации, последствия которой, несмотря на порой значительную временную давность, продолжают сохраняться в качестве индивидуально значимой психогении.

Данные эпидемиологического анализа ПТСР свидетельствуют о том, что его распространенность колеблется от 1 до 12% среди общей популяции и достигает

30% среди населения, подвергшегося влиянию стихийного бедствия или катастрофы (Ursano R., McCaughey, 1994). Среди наиболее масштабных исследований распространенности ПТСР можно упомянуть работу Lars Weiseath (Fullerton S. еt al., 1997), обнаружившего, что в оккупированном Ираком Кувейте у активно сопротивлявшихся людей, перенесших аресты и тюремное заключение,

психопатологические симптомы были значительно менее выражены, чем у более пассивных жителей. Обследование 2865 человек показало, что почти каждый четвертый житель страны испытывал симптомы ПТСР в течение 2,5 года после прекращения войны, при этом дети и женщины имели более высокий уровень ПТСР, чем взрос-

лые мужчины. Наибольший эффект военные действия оказывали на эмоциональное состояние и поведение подростков - у 44% детей были выявлены расстройства поведения в основном деструктивного и агрессивного характера.

Впервые ПТСР было описано в США на основе длительного изучения солдат американской армии, вернувшихся после войны во Вьетнаме (Figley Ch., 1978).

При этом были выделены основные критерии, объединяющие ПТСР и отделяющие его от других пограничных состояний. В настоящее время к их числу относят: 1)

установление факта перенесенного стрессового состояния во время стихийного бедствия, катастрофы, войны; 2) наплывы воспоминаний об имевших место жизнеопасных ситуациях, возникновение «вины за выживание» перед погибшими и их родственниками, мучающие сновидения с кошмарными сценами пережитого.

Обострения этих состояний связаны с незначительными на первый взгляд психогениями или соматогениями; 3) стремление избегать эмоциональных нагрузок, неуверенность из-за страха появления мучающих воспоминаний

863

Медицинские книги

@medknigi

(«проигрывания трагедии»), результатом чего являются откладывание принятия решений, неконтактность с окружающими; 4) комплекс неврастенических расстройств с преобладанием повышенной раздражительности, снижение концентрации внимания и «тонуса функционирования»; 5) стигматизацию отдельных патохарактерологических симптомов и тенденцию к формированию психопатических нарушений с эпизодами антисоциального поведения

(алкоголизация, наркомания, цинизм, отсутствие уважения к официальным лицам,

прежде всего допустившим пережитую трагедию, - военным, строителям,

руководителям спасательных работ и др.).

Каждый из перечисленных критериев не является специфическим только для ПТСР, однако соединенные вместе, они формируют достаточно типичную феноменологически симптоматическую клиническую картину. Выделение ПТСР как особого вида пограничных состояний имеет значение для прогнозирования состояния психического здоровья у пострадавших при чрезвычайных ситуациях.

При этом необходимо учитывать, что возникновение ПТСР у каждого конкретного человека определяется взаимным влиянием факторов, называемых «предикторами персональной уязвимости». К их числу относятся неподготовленность к воздействию травмы, предыдущий негативный опыт, пассивность выработанных в течение жизни стратегий преодоления, психические и соматические заболевания.

Понимание роли перечисленных факторов, а также обнаруживаемая зависимость тяжести ПТСР от экспозиции и индивидуальной тяжести травматического воздействия дают основание для анализа развивающихся психических нарушений от момента возникновения психогенного воздействия до формирования характерных проявлений болезненного состояния в рамках единого для больных с пограничными психическими расстройствами патологического процесса. Наиболее типичные клинические проявления ПТСР формируются тремя группами симптомов.

Во-первых, повторным переживанием травматических событий в виде вызывающих дискомфорт навязчивых воспоминаний. При этом больные отмечают появление ощущений того, что имевшееся жизнеопасное событие «возвращается»

(могут наблюдаться иллюзии, галлюцинаторные расстройства, диссоциированные видения - flashback). Часто выявляются ночные кошмары и вегетативные дисфункции. Во-вторых, в поведении больных появляется стремление к избеганию видов деятельности, мест и людей, связанных с травматическим событием, и

разговоров о пережитом. Часто выявляется субдепрессия, при которой характерны

864

Медицинские книги

@medknigi

высказывания о возникновении ощущений «укороченной перспективы будущего» и потеря интереса к деятельности, вызывающей ранее удовольствие. В-третьих,

отмечается постоянная повышенная возбудимость и настороженность,

сопровождаемые раздражительностью, затруднениями сосредоточиться.

Сложное по своей психопатологической структуре ПТСР, формируемое указанными группами расстройств, в динамике можно рассматривать в нескольких условно выделяемых стадиях - непосредственной реакции на стрессовую ситуацию, развернутой стадии болезни, когда развиваются основные

(«стержневые») синдромы, и стадии коморбидных состояний, характеризуемой хронизацией симптоматики, личностными развитиями и присоединением различных соматических нарушений. В зависимости от начала и продолжительности симптомов, типичных для ПТСР, различают три его варианта -

острое ПТСР (продолжительность от одного до трех месяцев; в случае развития расстройства непосредственно после жизнеопасного события и продолжающегося менее одного месяца больше оснований для их оценки в рамках острой реакции на стресс); хроническое ПТСР (продолжительность более трех месяцев) и ПТСР с отсроченным началом (начало появления характерных симптомов не менее чем через шесть месяцев после воздействия травмирующего события).

Оценка ведущей симптоматики и этапа (стадии) развития ПТСР необходима для разработки лечебно-реабилитационной программы для каждого больного. При этом важнейшее значение имеет комплекс социальных и медико-психологических мероприятий.

Критерии диагностики ПТСР в МКБ-10 и в ИДК-10 (исследовательские диагностические критерии МКБ-10) представлены в табл. 13.3.

С учетом частоты постановки диагноза ПТСР в новых классификационных схемах психических расстройств в начале ХXI столетия были сделаны предложения об их рассмотрении не в группе тревожных расстройств вместе с генерализованным тревожным, паническим и фобическим расстройствами, а самостоятельно в отдельной главе44 . При этом на модели ПТСР использовался современный эндо-

фенотипический подход к оценке не только отдельных клинических проявлений

(стигматов), но и базисных генетических, анатомических и общесоматических

44 См. материалы XXVII Конгресса Европейской коллегии нейропсихофармакотерапии, состоявшегося в октябре 2016 г. в Берлине. Обзор докладов на Конгрессе, посвященных ПТСР, сделан И.А. Франковой и опубликован в журнале «Психиатрия и психофармакотерапия» имени П.Б. Ганнушкина (2016. №1. С. 52-60).

865

Медицинские книги

@medknigi

особенностей больных. В отдельных клинико-экспериментальных нейровизуали-

зационных исследованиях показано, что при ПТСР имеются структурные изменения в головном мозге (например, в передней части поясной извилины,

гиппокампе и миндалевидном теле) и сокращение объема белого вещества,

обусловливающие нарушения синаптической пластичности, что может служить патофизиологической основой возникновения симптомов ПТСР и дефицита памяти. Несмотря на спорность сделанных предположений о корреляционных связях изученных патофизиологических механизмов и их специфичности для развития клинических симптомов ПТСР, стремление к объяснению психических нарушений у больных с помощью использования современных биологических методов исследования в психиатрической практике заслуживает особого внимания.

В ряду наиболее привлекательных для этого исследовательских клинических моделей патологических состояний находится ПТСР, возникновение которого, в

отличие от эндогенных заболеваний, связано с начально известной жизнеопасной ситуацией. Она формирует в случае развития болезненного процесса основанный на биологической «почве» синдромогенез, типичный, как уже отмечалось, для всех непсихотических психогенных расстройств, идущих в направлении от личностной декомпенсации и невротической реакции к невротическим состояниям, а затем к их хронификации и патохарактерологическому (невротическому) развитию личности.

Это происходит на фоне «органических изменений», носящих во многих случаях структурно-

Таблица 13.3. Категории диагностики посттравматических стрессовых расстройств

Медицинские книги

@medknigi

Медицинские книги

@medknigi

травматического события. «Предположительный» диагноз четверохолмия.

возможен, если промежуток между событием и началом более 6 мec, но клинические проявления типичны и нет никакой возможности альтернативной квалификации расстройств (например, тревожное или oбceccивнo-кoм-

пyльcивнoe расстройство или депрессивный эпизод).

Доказательства наличия травмы должны быть

Окончание табл. 13.3

функциональный характер. Их выявление имеет значение не только для верификации диагноза, но и для обоснования терапевтической тактики.

Принципы лечения Лечение ПТСР чаще амбулаторное. При выраженных расстройствах адаптации,

суицидальных мыслях, агрессивном или деструктивном поведении, осложнении злоупотреблением алкоголем и наркотическими средствами рекомендуют госпитализацию.

ПТСР - труднокурабельное расстройство. Позитивные симптомы (например,

ночные страхи) легче лечить, чем негативные (например, социальное избегание).

Для фармакотерапии применяют антидепрессанты (трициклические, ИМАО,

СИОЗС). Из СИОЗС используют сертралин, пароксетин, эсциталопрам, флуок-

сетин, флувоксамин. Для купирования тревоги или бессонницы кратковременно назначают бензодиазепиновые анксиолитики и снотворные средства. При

резистентности к лечению назначают антипсихотики. При снижении активности и

868

Медицинские книги

@medknigi

проявлениях апатии из антидепрессантов предпочтительнее пирлиндол, пипофе-

зин, моклобемид, этифоксин, при выраженности или частых эпизодах тревоги -

тианептин, миансерин, тразодон. Лечение длительное, обычно 6-12 мес (но не менее 8 нед). Психотерапия включает:

•релаксационные методы;

•когнитивно-бихевиоральные методы;

•семейное консультирование;

•социальную поддержку (в виде семейной и групповой психотерапии).

Расстройства адаптации Расстройства, рассматриваемые в этом разделе, представляют собой нарушенные

адаптационные реакции на тяжелый пролонгированный стресс (кратковременные и пролонгированные депрессивные реакции, смешанная тревожная и депрессивная реакция и др.), препятствующие успешной адаптации и ведущие к нарушению социального функционирования. Их идентифицируют не только с учетом симптоматики и характера течения, но также на основе очевидности влияния исключительно неблагоприятного события в жизни, вызвавшего острую стрессовую реакцию, или значительной перемены в жизни, ведущей к продолжительным неприятным обстоятельствам и обусловившей нарушение адаптации45.

ДИССОЦИАТИВНЫЕ (КОНВЕРСИОННЫЕ) РАССТРОЙСТВА Для диссоциативных (конверсионных) расстройств характерна полная или

частичная потеря нормальной интеграции между памятью на прошлые события,

способностью осознавать себя как личность и непосредственными ощущениями, а

также способностью управлять движениями тела. В эту рубрику включены только расстройства физических функций, в норме произвольно контролируемых, и

потеря чувствительности. Расстройства, включающие болевые ощущения и комплекс других физических ощущений, опосредованных через вегетативную нервную систему, классифицированы в рубрике психосоматических нарушений.

Коды по МКБ-10.

•F44. Диссоциативные (конверсионные) расстройства.

•F44.0. Диссоциативная амнезия.

•F44.1. Диссоциативная фуга.

45 Эта причина определяет возникновение социально-стрессовых расстройств (см. дальше), специально не выделяемых в МКБ-10. Условно их можно рассматривать как вариант реакции на тяжелый стресс и нарушения адаптации (F43).

869

Медицинские книги

@medknigi