5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Психиатрия_Национальное_руководство,_2_е_изд_Александровский_Ю_А

2010.

34.Rabinowitz J., Levine S., Barkai O. et al. Dropout rates in randomized clinical trials of antipsychotics: a meta-analysis comparing firstand second-generation drugs and an examination of the role of trial design features // Schizophr. Bull. 2009. Vol. 35, N 4. P. 775-788.

35.Rummel-Kluge C., Komossa K., Leucht S. et al. Head-to-head comparisons of metabolic side effects of second generation antipsychotics in the treatment of schizophrenia: a systematic review and meta-analysis // Schizophr. Res. 2010 Nov. Vol. 123, N 2-3.

P. 225-233.

36.Rummel-Kluge C., Komossa K., Leucht S. et al. Second-generation antipsychotic drugs and extrapyramidal side effects: a systematic review and meta-analysis of head-to- head

comparisons // Schizophr. Bull. 2012. Vol. 38, N 1. P. 167-177.

37.Rund B.R. A review of longitudinal studies of cognitive functions in schizophrenia patients // Schizophr. Bull. 1998. Vol. 24. P. 425-435.

38.Sikich L., Franzier J.A., McClellan J. et al. Double-blind comparison of firstand second-generation antipsychitics in early-onset schizophrenia and schizo-affective disorder: findings from the treatment of early-onset schizophrenia spectrum disorders (TEOSS)

study // Am. J. Psychiatry. 2008. Vol. 165. P. 1420-1431.

39.Swartz M.S., Perkins D.O., Stroup T.S. et al. Effects of antipsychotic medications on psychosocial functioning in patients with chronic schizophrenia: findings from the NIMH CATIE study // Am. J. Psychiatry. 2007. Vol. 164. P. 428-436.

40.Tandon R., Moller H.J. Belmaker R.H. et al. World Psychiatry Association Pharmacopsychiatry Section statement on comparative effectiveness of antipsychotics in the treatment of schizophrenia // Schizophr. Res. 2008. Vol. 100. P. 20-38.

41.Uchida H., Suzuki T., Takeuchi H. et al. Low dose vs standard dose of antipsychotics for relapse prevention in schizophrenia: meta-analysis // Schizophr. Bull. 2011. Vol. 37, N 4.

P. 788-799.

42.Volz A., Khorsand V., Gillies D. et al. Benzodiazepines for schizophrenia // Cochrane Database Syst. Rev. 2007. Vol. 1. CD006391.

43.Wahlbeck K., Cheine M., Essali A. et al. Evidence of clozapine?s effectiveness in schizophrenia: a systematic review and meta-analysis of randomized trials // Am. J.

620

Медицинские книги

@medknigi

Psychiatry. 1999. Vol. 156. P. 990-999.

44.Weinmann S., Read J., Aderhold V. Influence of antipsychotics on mortality in schizophrenia: systematic review // Schizophr. Res. 2009. Vol. 113. P. 1-11.

45.Whitehead C., Moss S., Cardno A. et al. Antidepressants for the treatment of depression in schizophrenia: a systematic review // Psychol. Med. 2003. Vol. 33. P. 589-

46.Wolkowitz D.M., Pickar D. Benzodiazepine in the treatment of schizophrenia: a review and reappraisal // Am. J. Psychiatry. 1991. Vol. 148. P. 714-726.

11.4.2. Психосоциальная терапия и реабилитация больных шизофренией

И.Я. Гурович, А.Б. Шмуклер

Характеризуя сегодняшний этап развития реабилитации в психиатрии, в том числе больных шизофренией и РШС, следует отметить, что она решительным образом перешла от опосредованных и общих психосоциальных воздействий к этапу направленной реабилитации.

Проблема реабилитации в отечественной психиатрии приобрела в настоящее время особую актуальность. Это связано, в частности, с почти полной утратой широко используемых до этого таких организационных форм, как лечебно-трудовые мастерские, специализированные цеха и другие формы вовлечения больных в трудовую занятость, которые многие годы составляли основу реабилитационного процесса. Вообще, отечественная психиатрия располагает богатым опытом социально-трудовой реабилитации психически больных, что было на предыдущем этапе основным, а научная литература на эту тему связана с такими именами, как Т.А. Гейер, Д.Е. Мелехов, М.М. Кабанов, Е.Д. Красик, и огромным количеством авторов, включая работающих в этом направлении до сих пор. Вместе с тем было бы неправильно представлять, что социально-трудовая реабилитация - нечто изолированное от других аспектов социального восстановления пациентов.

Происходило включение больных в коллективный труд, в том числе в защищенных формах трудовой деятельности, и восстановление определенного ряда социальных отношений: взаимодействия с коллективом, трудинструктора-ми, ответственность за выполнение плана, трудовой распорядок и режим и пр. Следует вместе с тем сказать, что акценты в трудовой реабилитации в настоящее время должны перемещаться на конкурентное трудоустройство и трудоустрой-

ство с поддержкой. Аналогичным образом акцент в бытовой реабилитации,

независимом проживании должен перемещаться на систему различных форм

621

Медицинские книги

@medknigi

резиденциальных учреждений. Таким образом, мероприятия по трудовой реабилитации опосредованно способствовали более широкому спектру социального восстановления больных.

В этой связи нельзя не сказать о внедрении значительного количества подходов,

способствующих социальному восстановлению психически больных и обычно используемых в большинстве психиатрических учреждений (культурные мероприятия, различные формы занятости, избавление от директивных,

патерналистких форм во взаимодействии с пациентами и переход к партнерским отношениям, использование таких форм, как «терапевтическое сообщество»);

стремлении в сфере оказания психиатрической помощи к более открытым формам,

в том числе не отрывающим круглосуточно больных от обычной социальной среды, а также о некоторых разделах реабилитации, приобретающих силами развивающих их авторов научное обоснование, таких как театротерапия, терапия с помощью активизации творческих возможностей и пр. Все эти направления и разнообразные формы используемых воздействий составляют богатый арсенал средств общего влияния, способствующих социальному восстановлению психически больных, в том числе с тяжелыми психическими заболеваниями,

включая больных шизофренией и РШС.

Эти общие воздействия тем более важны, что их результат не только способствует социальному восстановлению больных, но и является важным фактором патоморфоза клинической картины психических заболеваний. Вместе с тем необходимо отметить и другую тенденцию в развитии психиатрической реабилитации - переход от методов с общим воздействием на социальное восстановление к «направленным» методам, означающий качественное их изменение и проявляющийся в перенесении акцента на возможности самого пациента участвовать в реабилитационном процессе. Это должно учитываться при разработке методик психосоциальной терапии, направленных на восстановление утраченных в условиях нарушенных в результате болезни когнитивных,

мотивационных, эмоциональных ресурсов личности, навыков, знаний, умений взаимодействовать, решать проблемы, использовать стратегии совладания у психически больных с изъянами социальной адаптации, препятствующими их интеграции в общественную среду. Именно эти нарушенные навыки, умения,

знания являются непосредственными объектами воздействия, целью восстановления с помощью многочисленных разработанных для этого модулей,

представляющих арсенал психосоциальной терапии, чтобы на следующем этапе

622

Медицинские книги

@medknigi

(психосоциальной реабилитации) при постепенном частичном и все более полном погружении в социальную среду обрести «генерализацию» этих навыков в условиях, приближенных к прежним или новых для пациента ролевых функций и социальных позиций, осуществить их закрепление и поддержку с целью достижения полного или неполного в той или иной степени социального восстановления.

Психосоциальная терапия и психосоциальная реабилитация являются важным этапом в восстановлении психически больных, их достижения подтверждены многочисленными данными. Вместе с тем оставался нереализованным важнейший аспект проблемы: зависимость социального восстановления от когнитивных нарушений - нейрокогнитивных и социальных. Больные продолжали оставаться с нарушенными когнитивными функциями, при том что, как было показано,

корреляционные связи социального функционирования были более сильными с когнициями, чем с показателями социальной компетентности. Понимание этого и привело к разработке многочисленных модулей для восстановления когнитивных функций, их использование показало результативность когнитивной ремедиации.

Она, как и психосоциальная реабилитация, - пример направленной реабилитации.

Вообще, направленную реабилитацию можно понимать шире. Можно включать сюда также специальные направленные программы (например, модуль уверенного поведения или комплаенс-терапию, предупреждение повторных обострений и пр.).

Использование различных направленных программ наряду или совместно с различными методами реабилитации, оказывающими общее воздействие на социальное восстановление, обещает сделать реабилитацию более эффективной, а

выбор методик - более обоснованным.

В отличие от направленных воздействий, характер общих психосоциальных воздействий особенно наглядно проявляется при групповой форме психосоциальной работы. Преимущества группового формата работы с пациентами не только в том, что это искусственно созданная (хотя и на время) защищенная среда, а что это практика принятия решений на основе интерактивного их обсуждения при наличии обратной связи. Это также возможность социализации,

живая практика коммуникаций и других социальных навыков, обретения социальной поддержки. Регулярные поддерживаемые взаимодействия дают уникальную возможность модифицировать важные социальные отношения и интерес к взаимодействию с другими людьми. Работа в группе показывает ценность взаимоотношений с другими для решения своих проблем и достижения

623

Медицинские книги

@medknigi

своих целей. Все это является важным для вмешательств, направленных на различные аспекты социального функционирования. То есть сам групповой формат психосоциальных вмешательств, независимо от основной направленности данной терапии, может оказывать положительное влияние на различные стороны нарушений социального функционирования.

С сегодняшних позиций социально-трудовую реабилитацию можно рассматривать как один из вариантов направленной реабилитации, занимающей, конечно, как и раньше, особое место в связи с важностью, ключевым аспектом восстановления статуса работающего. Существуют рекомендации сочетать когнитивную ремедиацию с работой в лечебно-трудовых мастерских или с практикой трудоустройства с поддержкой.

Предиспозиция, заставляющая обратиться к когнитивной реабилитации, понятна.

Нейрокогнитивный дефицит при шизофрении носит генерализованный характер,

однако можно отметить тенденцию к дискретной оценке отдельных дисфункций в смысле влияния на социальное функционирование, например, регуляторной функции (есть указания на большую ее сохранность у лиц сrecovery), исполнительной функции, скорости обработки информации.

Невыраженные явления когнитивной недостаточности наблюдаются и у родственников больных, у больных в продромальном периоде, причем прежде, чем у других, она выявляется у тех лиц, у которых впоследствии диагностируется шизофрения. Нарушения достигают выраженности с развитием психоза и в дальнейшем изменяются лишь в зависимости от обострений и прогредиентности процесса. Имеются данные о меньшей торпидности, большей податливости дефицита в начальной фазе болезни, данные о возможности улучшения на протяжении первых лет болезни. Это коррелирует с клиническими наблюдениями о возможности восстановления в этот период социального статуса, сбережения социальных потерь на ранних этапах болезни, что важно для обоснования более раннего начала реабилитации.

Когнитивная реабилитация представлена значительным количеством методов,

существенно различающихся между собой по многим характеристикам.

Предлагается, например, выделять обучающие и тренинговые вмешательства,

направленные непосредственно на улучшение когнитивных функций и компен-

сирующие подходы, с помощью которых также достигаются функциональные результаты. К первой группе относятся методики, в которых учитывается, что элементарные базовые нейрокогнитивные функции - необходимая предпосылка для

624

Медицинские книги

@medknigi

более сложного социального функционирования, но делается также акцент на социальной перцепции и вербальной коммуникации (эти умения считаются условиями для успешных социальных взаимодействий). Применяются также компьютерные программы когнитивных тренингов внимания, памяти, проблемно-

разрешающих межперсональных навыков, сочетаются тренинги базовых когнитивных функций с социально-когнитивными упражнениями, применяются модели групповой работы с усложняющимися социально-когнитивными упражнениями; считается, что нейропластические резервы должны обогащаться за счет когнитивного опыта. Эффективным оказалось сочетанное применение когнитивной ремедиации с трудовой терапией и в группах поддерживаемого трудоустройства.

Другая группа реабилитационных воздействий использует компенсаторные подходы, которые как бы «обходят» имеющиеся когнитивные нарушения за счет расширения аспектов функционирования или используют поддержку окружения для целенаправленного поведения с помощью «метода безошибочного обучения» и

автоматизации правильного решения или опоры на помощь социального окружения.

Объектом воздействия все больше становится не столько дефицит базовых ней-

рокогнитивных функций, сколько социально-когнитивные расстройства,

нарушения оценки межперсональных отношений, отношения к себе, т.е.

касающиеся распознавания эмоций, внутренней модели сознания другого,

атрибутивного стиля, а также мотивации.

Отмечается, что социально-когнитивный дефицит - значимый предиктор изменений социального функционирования; нарушение распознавания эмоций и намерений других людей влияет на поведение больше, чем дефицит базовых когнитивных функций. В связи с этим рекомендуется широкое использование структурированных тренинговых программ; делается вывод о хороших результатах при улучшении распознавания эмоций, внутренней модели сознания другого, а

также атрибутивного стиля, хотя в последнем случае эффект не достигает статистической значимости.

В целом результаты опыта когнитивной реабилитации оцениваются как позитивные. Преобладает вывод, что когнитивные нарушения являются важной мишенью лечения. Привлекает внимание, что недостаточность при шизофрении -

более тяжелая, чем если бы она возникала только на базе нейрокогнитивного дефицита. Эта необычная недостаточность обусловлена рядом факторов:

625

Медицинские книги

@medknigi

выраженностью резидуальных симптомов; социальной стигмой психического заболевания; наступлением болезни, прекращающей образование; накоплением профессиональных навыков и обычного жизненного опыта, необходимых для развития независимого взрослого ролевого функционирования. К этому можно было бы добавить влияние различных значимых социальных факторов.

Шизофренический процесс на протяжении болезни ставит больного в различные социальные ситуации, такие как прогрессирующее ролевое сужение, частые и длительные госпитализации, инвалидизация, способствующие формированию дезадаптивных форм поведения. Например, при трудоустройстве после длительной инвалидности иногда целесообразно проводить подготовительную работу по восстановлению основных утраченных предпосылок трудовой деятельности:

выполнение структурированных в течение дня обязанностей, своевременное вставание, ответственность за выполнение работы, взаимодействие с коллективом и пр. Высказывается мнение, что «некогнитивные факторы» могут лимитировать прямой перенос когнитивного улучшения в процессе реабилитации на улучшение функционального статуса. В связи с этим необходимо указать на целесообразность тесного взаимодействия реабилитационных отделений с общественными организациями лиц с психическими расстройствами и их семей, что расширяет реабилитационные возможности за счет кружковой работы, использования ролевых функций в терапевтической среде и пр.

Во всяком случае, учет взаимодействия различных факторов, дискретная оценка их роли в процессе реабилитации остаются достаточно актуальными, они необходимы для определения эффекта психосоциальной терапии, а также выбора и использования методов когнитивной и социально-когнитивной реабилитации и их возможного сочетания с другими реабилитационными воздействиями.

Все это делает психосоциальную и когнитивную реабилитацию необходимой и важной составной частью терапии и реабилитации больных шизофренией и РШС.

11.4.3. Экономическое обоснование развития биопсихосоциального подхода и стационарозамещающих форм помощи при шизофрении

Е.Б. Любов

Важность оценки бремени шизофрении на региональном и государственном уровнях, ресурсосбережения лечебно-реабилитационных и организационных форм помощи очевидна при осознании общественной значимости восстановления психического здоровья, укреплении позиций доказательности и стандартизации,

Медицинские книги

@medknigi

фоне хронического дефицита "всегда недостаточных" (тезис ВОЗ) медицинских ресурсов и включения психиатрии в систему обязательного медицинского страхования.

Суммарное бремя шизофрении составило не менее 197 млрд руб. (в ценах 2009 г.),

или 0,5% валового внутреннего продукта РФ (как и в ряде развитых стран мира),

или треть суммарного бремени психических расстройств в стране. Сходно и относительное (доля валового регионального продукта) бремя на уровне ряда регионов РФ.

Медицинские затраты, соответствуя 2/3 (66,5%) суммарных расходов на лечение всех психических расстройств в стране при менее15% доле шизофрении среди зарегистрированных душевнобольных, per capita (в пересчете на паритет покупательской способности) сопоставимы с таковыми в экономически развитых странах. Львиная доля (около 80%) затрат определена лечением в ПБ в связи с длительностью госпитализаций, многократно превышающей таковую в развитых странах, уровнем регоспитализаций и долей больных, блокирующих психиатрические койки более года. "Бремя регоспитализации" - почти 1/3 (30%)

всех медицинских затрат и почти ½ (45%) затрат на эпизоды госпитализаций. Не менее 60% пациентов регоспитализированы в связи с рецидивами (обострениями)

при несоблюдении режима поддерживающего лечения, отсюда "цена нонкомплаенса" - каждый пятый рубль медицинских издержек. Затраты снижены

(опыт регионов) при сокращении не обоснованных клинически госпитализаций на

20% и сокращении эпизода лечения шизофрении на 30%. Лечение в дневном стационаре втрое дешевле, чем в ПБ.

Шизофрения - "амбулаторная болезнь" (Шмаонова Л.И., 1979): даже леченные в ПБ (менее 1/5 наблюдаемых на участке психоневрологического диспансера

(ПНД) больных шизофренией) находится дома более 80% времени в году, но на амбулаторную фармакотерапию приходится менее 10% медицинских затрат, в

отдельных регионах - менее 5%. Суммарные затраты на ПФТ на всех этапах помощи составляют менее 15% всех медицинских издержек, т.е. многократно меньше, чем в общей медицине, отражая и малый охват (около ½ пациентов ПНД),

и архаичность паттернов относительно дешевого типового лекарственного лечения.

Однако за 10 лет (после первого стоимостного анализа шизофрении в 1998 г.) при сходных моделях потребления типовых психиатрических услуг произошел 50-

кратный рост медицинских издержек, подтверждая тезисы экономики здравоохранения о более крутой экспоненте медицинских затрат по сравнению с

627

Медицинские книги

@medknigi

общим дефлятором и о малой связи медицинских затрат с качеством медицинской

помощи. Рост медицинского бюджета шизофрении (общемировая тенденция) -

свидетельство ресурсоемкости малоэффективных психиатрических служб с устаревшим механизмом централизованного планирования, управления и финансирования внебольничного звена по остаточному принципу вопреки декларациям о ведущей роли последнего в современной парадигме психиатрии.

Больные шизофренией - наиболее дорогостоящие среди учтенных психиатрическими службами, но медицинские затраты (в течение года) в

отдельных группах существенно различаются, подчеркивая неоднородность шизофрении и в стоимостном аспекте. Наиболее "ресурсоемки" больные с госпитализациями от 1 года. Более 80% таких больных находится в ПБ по социальным причинам. Затраты на регоспитализированных вдвое выше, чем при однократном эпизоде ПБ. Затраты на ремиттированных в течение года и/или при амбулаторном купировании обострений (рецидивов) - на порядок меньше, чем при лечении в ПБ. Сохранение ремиссии гуманно и экономически выгодно. На небольшую (около 10% - вне связи с годом изучения, регионом) группу часто (не менее раза в год за последние 3-5 лет наблюдения) госпитализированных (горожан и селян) приходится до 70% эпизодов госпитализаций и больничных затрат.

Некомплаентные пациенты (в фармакозависимых ремиссиях) обходятся психиатрическим службам втрое дороже из-за риска регоспитализаций. Больные с первым эпизодом (более 5 лет верифицированного диагноза) составляют не менее

15% больных шизофренией на участке ПНД. Усредненные медицинские затраты за год (при "поперечном" анализе) сходны с таковыми на хронических больных, но за

5 лет наблюдения происходит "расслоение" когорты больных: медицинские затраты на часто госпитализируемых больных (4,5% когорты) в 5,5 раз выше, чем на однократно стационированных.

Социальные потери доминируют (как при большинстве психических расстройств)

над медицинскими в отношении 2,6:1.Преобладание первых характеризует шизофрению как социально значимую болезнь и показывает важность психосоциальной реабилитации. Пенсии (60% инвалидов - трудоспособного возраста; 80% определены 2-я и 3-я степени инвалидности) составили 2/3 издержек.

Инвалид в связи с особенностями финансирования психиатрии вероятнее получит

(запоздало) современное лекарственное лечение. Выплаты в связи с временной нетрудоспособностью определили менее 10% социального бремени в связи с малой

628

Медицинские книги

@medknigi

частью работающих: в 1,5 раза меньше, чем среди зарегистрированных больных в целом.

Вне стоимостного анализа потери в связи с преждевременной смертностью больных трудоспособного возраста, в 1,5-2 раза более высокой, чем среди психически здоровых соответствующего возраста, в основном, за счет

"естественных" причин.Смертность от суицидов больных, по литературным данным, на 2 порядка выше, чем в населении, но лишь в 4-5 раз, судя по медицинской статистике. Причем "цена" суицида "здоровых" мужчины и женщины трудоспособного возраста определена в почти 5 млн и 800 000 руб.,

соответственно. Риск суицида повышен без адекватных ПФТ и психосоциальной работы.

Ресурсосберегающий эффект биопсихосоциального подхода реализуется наиболее полно при ведении "ресурсоемких" групп пациентов с сочетанными клинико-социальными проблемами.

Пациенты в первом эпизоде шизофрении. Длительная (более 1 года) отсрочка лечения связана с большей длительностью госпитализаций, риском инвалидности

(почти 50% в сравнении с 35% больных с меньшим периодом нелеченой болезни) и

ростом медицинских затрат на ¾ за счет больничного лечения, социальных - на

10% за 5 лет наблюдения. Позднее выявление шизофрении, избыточность использования больничных служб, большая доля инвалидов определяют значительное медицинское и доминирующее социальное бремя первого эпизода шизофрении. Данные подчеркивают необходимость особых форм целевой помощи.

Комплексное лечение в отделении первого психотического эпизода улучшает среднесрочный (2 года) клинико-функциональный прогноз шизофрении в большей мере, чем при обычной фармакотерапии. Рост медицинских затрат в связи с объективизированным выбором антипсихотиков нового поколения компенсирован выгодами социального восстановления пациента. Субъективное бремя болезни

(дистресс, самостигматизация) для всей семьи снижено при психосоциальной работе с семьями пациентов.

Часто госпитализируемые пациенты. Комплексное лечение при очередной госпитализации, по сравнению с обычной ПФТ, снижает риск регоспитализаций на

50% при удлинении ремиссии на 60%, что уменьшает вполовину медицинские издержки в пересчете на пациента; каждый рубль, вложенный в психосоциальную работу с пациентом и его близкими, оборачивается пятидесятикратной выгодой для психиатрических служб. Снижение уровня рецидивов (обострений) и

629

Медицинские книги

@medknigi