5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Психиатрия_Национальное_руководство,_2_е_изд_Александровский_Ю_А
.pdfтревогой, легкой степенью депрессии. Критерий наличия расстройств в течение 1
мес имеет отношение только к вышеупомянутым специфическим симптомам, а не к продромальному непсихотическому этапу. У большинства больных (около 75%)
продромальный непсихотический этап длится более 5 лет.
Согласно МКБ-10, существует несколько форм шизофрении: параноидная,
гебефреническая (гебефренная), кататоническая, недифференцированная и простая.
Для диагностики определенной формы заболевания необходимо выявлять общие критерии шизофрении и некоторые характерные черты для отдельных ее форм.
11.1.4.1. ПАРАНОИДНАЯ ФОРМА При параноидной форме присутствуют галлюцинации и/или бред:
галлюцинаторные голоса угрожающего или императивного характера или слуховые галлюцинации без вербального оформления, обонятельные или вкусовые галлюцинации, сексуальные или другие телесные ощущения; бред преследования,
воздействия, отношения, значения, высокого происхождения, особого предназначения, телесных изменений или ревности. Эмоциональная уплощенность или неадекватность, кататонические симптомы или разорванная речь не должны доминировать в клинической картине, хотя они могут присутствовать в легкой степени выраженности.
11.1.4.2. ГЕБЕФРЕНИЧЕСКАЯ ФОРМА Гебефреническую (гебефренную) форму обычно впервые диагностируют в
подростковом или юношеском возрасте. Характерные черты:
•отчетливая и продолжительная эмоциональная сглаженность или неадекватность;
•поведение, характеризуемое больше дурашливостью, чем нецеленаправленностью;
•отчетливые расстройства мышления в виде разорванной речи.
В клинической картине не должны доминировать галлюцинации или бред, хотя они могут присутствовать в легкой степени выраженности.
11.1.4.3. КАТАТОНИЧЕСКАЯ ФОРМА При кататонической шизофрении в течение минимум 2 нед отчетливо выражены
один или более из следующих кататонических симптомов:
•ступор или мутизм;
•возбуждение;
•застывание;
•негативизм;
•ригидность;
520
Медицинские книги
@medknigi
•восковая гибкость;
•подчиняемость (автоматическое выполнение инструкций).
Наряду с двигательными, волевыми и речевыми расстройствами могут присутствовать изменения сознания онейроидного типа со сновидными переживаниями и отрешенностью от окружающего.
11.1.4.4. НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ ФОРМА При недифференцированной шизофрении симптоматика или недостаточна для
выявления другой формы шизофрении, или симптомов так много, что выявляют критерии более одной формы шизофрении.
11.1.4.5. ПРОСТАЯ ФОРМА При простой форме отмечают медленное развитие (на протяжении не менее 1 года)
трех признаков:
•отчетливое изменение преморбидной личности, проявляющееся потерей влечений и интересов, бездеятельностью и бесцельным поведением, самопоглощенностью и социальной аутизацией;
•постепенное появление и углубление негативных симптомов, таких как выраженная апатия, обеднение речи, гипоактивность, эмоциональная сглаженность, пассивность и отсутствие инициативы, бедность вербального и невербального общения;
•отчетливое снижение социальной, учебной или профессиональной продуктивности.
При этом галлюцинации или достаточно полно сформированные бредовые идеи любого вида отсутствуют, т.е. клинический случай не должен отвечать критериям любой другой формы шизофрении или любого другого психического расстройства.
Данные за деменцию или другое ОПР должны отсутствовать.
Типы течения заболевания:
•непрерывный;
•эпизодический с нарастающим дефектом;
•эпизодический со стабильным дефектом;
•эпизодический ремитирующий.
Приступы (обострения) заболевания могут иметь различную выраженность симптоматики и не всегда требуют госпитализации больных. Например, первый психотический эпизод возможно купировать во внебольничных условиях в 50%
случаев.
521
Медицинские книги
@medknigi
Клинические проявления обострения (приступа) шизофрении: манифестация или усиление продуктивной психопатологической симптоматики в виде бреда,
галлюцинаций, нарушений мышления, часто сопровождаемые страхом, тревогой,
нарастающими изменениями поведения, различными видами психомоторного возбуждения, кататонической и гебефренической симптоматикой. Из клинически значимых осложнений следует отметить возможность суицидов (примерно у 10%
больных).
В последние десятилетия особый интерес исследователей привлечен к когнитивным нарушениям при шизофрении, объединяемым понятием когнитивного дефицита (Иванов М.В., Незнанов Н.Г., 2008). Его признаки обнаруживаются уже в преморбиде и прогрессируют по мере развития заболевания
(Tandon R., 2009; Horan W.P. et al., 2011). Значительный объем полученных данных предполагает генерализованный характер нарушений когнитивных функций при шизофрении, хотя к настоящему времени картина этих нарушений довольно фрагментарна. Используя различные нейропсихологические методики,
исследователи в основном ограничиваются операциональными характеристиками -
рабочей памятью, вербальной беглостью, пространственной памятью, зачастую лишь заявляя об изучении собственно регуляторных функций. Более близкими к целостному пониманию нарушений перцептивно-мыслительной деятельности при шизофрении представляются итоги исследований Б.В. Зейгарник (1962, 1986) и
Ю.Ф. Полякова (1982, 1984), опиравшихся на учет мотивационно-личностных влияний на процессы внимания, восприятия, памяти и мышления. Соответственно,
ими выделены некоторые обобщающие характеристики познавательной деятельности при шизофрении, а именно своеобразная дисгармоничность,
отсутствие связности в использовании прошлого опыта и «опора на латентные признаки». В современной клинической психологии эти традиции находят продолжение в исследованиях нарушения социального познания при шизофрении с особым вниманием к дефицитарности эмпатии и эмоционального интеллекта (А.Б.
Холмогорова,
О.В. Рычкова, 1915).
Опубликованное в 2013 г. новое американское диагностическое руководство DSM-
5 радикально отличается от прежних американских диагностических систем и от международных классификаций, в частности от МКБ-10. В первую очередь изменения касаются шизофрении, которая сведена к одной категории при 5
диагностических критериях, а именно: 1) бред (точнее, разные формы бреда, но
522
Медицинские книги
@medknigi
различающиеся только по содержанию, а не по структуре); 2) галлюцинации без дифференциации истинных и псевдогаллюцинаций); 3) дезорганизованная речь (с
частыми соскальзываниями и бессвязностью); 4) грубо дезорганизованное или кататоническое поведение; 5) негативные симптомы (в том числе сниженная эмоциональная экспрессия или снижение волевой активности). Полностью удалены критерии I ранга Курта Шнайдера, как и другие признаки, пусть и не имеющие безусловной специфичности, но в совокупности дающие специалисту материал для динамического анализа, каковым и является диагностический процесс. Такого рода упрощение уже не требует врачебного анализа, за исключением последнего критерия - негативной симптоматики. Таким образом, общая концепция шизофрении практически вернулась к представлениям Е. Блейлера, отказавшись от более чем столетних исследований психопатологии шизофрении. Вместе с тем необходимо отметить, что DSM-5 создана APA и обязательна к использованию только в США.
Особое положение во всех классификациях занимают шизофреноформное расстройство, транзиторное бредовое расстройство и ШАР. Первые две категории не отвечают в полной мере критериям шизофрении и чаще всего развиваются на измененной органической или соматической почве. ШАР отличается одновременным сочетанием шизофренической и аффективной симптоматики
(маниакальной и/или депрессивной). При этом аффективная и бредовая симптоматика не конгруэнтны друг другу: например, маниакальному аффекту сопутствует бред ревности, а не идеи величия, либо депрессия сопровождается бредом преследования, а не типичными идеями виновности. Это отличает ШАР от депрессивных и маниакальных состояний с психотической симптоматикой. В
последнее время эти клинические формы чаще всего рассматривают как близкие шизофрении РШС.
11.1.4.6. КОМОРБИДНОСТЬ Уже Е. Блейлер отмечал увеличение в 1,4 раза смертности больных шизофренией
по сравнению с общей популяцией. Современные исследователи, в частности C.H. Hennekens и соавт. (2005), установили, что ожидаемая продолжительность жизни больных шизофренией в США меньше на 15 лет, чем у населения в целом.
Манфред Блейлер (1954) указывал на вегетативный дисбаланс у больных шизофренией. В основательном специальном издании под редакцией J.M. Meyer, H.A. Nasrallah (2009), специально посвященном соматическим заболеваниям при шизофрении, первостепенное внимание уделено сердечно-сосудистой патологии,
523
Медицинские книги
@medknigi
ее частоте при шизофрении. Кроме того, у больных шизофренией повышен риск диабета, нарушений липидного обмена со склонностью к избыточному весу. Чрезмерное курение, превышающее популяционный уровень потребление ПАВ, в меньшей степени алкоголя, - все это, наряду с суицидами, вносит свой вклад в сокращение жизни больных шизофренией.
Трудно оценить с клинической точки зрения нередко отмечаемые у больных шизофренией некоторые «тонкие» неврологические стигмы и аномалии вроде моторной неловкости и т.п. (Malhi G.S. et al., 2000; Bombin I. et al., 2005).
Несомненный интерес представляет относительно недавно выявленный факт нарушения (снижения) обоняния у больных шизофренией уже в преморбиде, причем усугубляющийся по мере течения заболевания (Brewer W.J. и соавт., 2003; Bombin I., 2005). Такого рода явления подтверждают факт вовлеченности в патологический процесс при шизофрении многих физиологических систем, что требует тщательного многостороннего обследования и взвешенного выбора лечебной тактики с учетом особой уязвимости организма пациента и возможной собственно коморбидной соматической или неврологической патологии.
Список литературы
1.Вопросы общей психопатологии // Труды Московского НИИ психиатрии / под ред. О.П. Вертоградова. М., 1976. 179 с.
2.Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., Сторожакова Я.А. Психосоциальная терапия и психосоциальная реабилитация в психиатрии. М., 2004. 491 с.
3.Зейгарник Б.В. Патопсихология. М. : Изд-во МГУ, 1986.
4.Иванов М.В., Незнамов Н.Г. Негативные и когнитивные расстройства при эндогенных психозах: диагностика, клиника, терапия. СПб. : Изд. НИПНИ им. В.М. Бехтерева.
2008. 888 с.
5.Коцюбинский А.П. и др. Шизофрения: уязвимость-диатез-стресс-заболевание. СПб., 2004. 336 с.
6.Кронфельд А.С. Проблемы синдромологии и нозологии в современной психиатрии // Труды Научно-исследовательского института психиатрии им. П.Б. Ганнушкина. 1940. № 4. С. 5-145.
7.Международная классификация болезней (10-й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств. Клинические описания и указания по диагностике / Всемирная организация здравоохранения. СПб., 1994. 304 с.
8.Мосолов С.Н. Основы психофармакотерапии. М., 1996. 288 с.
524
Медицинские книги
@medknigi
9.Новые достижения в терапии психических заболеваний / под ред. С.Н. Мосолова. М., 2002. 622 с.
10.Пападопулос Т.Ф. Острые эндогенные психозы (психопатология, систематика). М. : Медицина, 1975. 192 с.
11.Поляков Ю.Ф. Патология познавательной деятельности. М. : Изд-во МГУ, 1974.
12.Практикум по психосоциальному лечению и психосоциальной реабилитации психически больных / под ред. И.Я. Гуровича, А.Б. Шмуклера. М., 2002. 179 с.
13.Смулевич А.Б., Воробьев В.Ю. Психопатология шизофренического дефекта // Журн. невропатол. и психиатр. 1988. № 9. С. 100-105.
14.Смулевич А.Б., Щирина Н.Г. Проблема паранойи (паранойяльные состояния при эндогенных и органических расстройствах). М. : Медицина, 1972. 183 с.
15.Тиганов А.С. Шизофрения // Руководство по психиатрии / под ред. А.С. Тиганова.
М., 2012. Т. 1. С. 443-637.
16.Холмогорова А.Б., Рычкова О.В. Нарушения социального познания. Новая парадигма в исследованиях центрального психологического дефицита при шизофрении. М. : ФОРУМ, 2015.
17.Шизофрения. Клиника и патогенез / под ред. А.В. Снежневского. М. :
Медицина,
1969. 463 с.
18.Шизофрения. Мультидисциплинарное исследование / под ред. А.В. Снежневского.
М. : Медицина, 1972. 400 с.
19.Эй А. Шизофрения. Очерки клиники и психопатологии : пер. с франц. Киев :
Сфера, 1998. 388 с.
20.American Psychiatric Association (APA): Practice guideline for the Treatment of patients with schizophrenia. Washington, DC : APA, 1997. 46 p.
21.Andreasen N. DSM and the death of phenomenology in America: An example of unintended consequences // Schizophr. Bull. 2007. Vol. 33, N 1. P. 108-112.
22.Andreasen N.C., Rezai K., Alliger B. et al. Hypofrontality in neuroleptic-naïve patients and in patients with chronic schizophrenia // Arch. Gen. Psychiatry. 1992. Vol.
49.P. 943-958.
23.Berrettini W.H. Genetic basis for endophenotypes in psychiatric disorders // Dial. Clin. Neurosci. 2005. Vol. 7, N 2. P. 95-101.
525
Медицинские книги
@medknigi
24.Berry N., Jobanputra V., Pal H. Molecular genetics of schizophrenia: a critical review // J. Psychiatr. Neurosci. 2003. Vol. 28. P. 415-429.
25.Bilder R.M. Schizophrenia as a neurodevelopmental disorders // Curr. Opin. Psychiatry. 2001. Vol. 14. P. 9-15.
26.Black D.W., Andreasen N.С. Schizophrenia, schizophrenia form disorder, and delusional (paranoid) disorders // Essentials of Clinical Psychiatry / eds R. Hales, S. Yudofsky.
Washington, DC : American Psychiatric Press, 1999. P. 233-275.
27.Bleuler E. Dementia praecox oder Gruppe der Schizophrenien. Leipzig u. Wien : Deuticke, 1911. 420 р.
28.Bombin I., Arango C., Buchanan R.W. Significans and meaning of neurological signs in schizophrenia: two decades later // Schizophr. Bull. 2005. Vol. 31. P. 962-977.
29.Brewer W.J., Wood S.J., McGorry P.D. et al. Impairment of olfactory identification ability in individuals at ultra-high risk for psychosis who later develop schizophrenia // Am.
J. Psychiatry. 2003. Vol. 160. P. 1790-1794.
30.Conrad K. Die beginnende Schizophrenie. Versucheiner Gestaltanalyse des Wahns. Stuttgart : G. Thieme Verlag, 1958. 165 s.
31.DeLisi L, Shaw S.H., Crow T.J. et al. A genome-wide scan for linkage to chromosomal regions in 382 sibling pairs with schizophrenia or schizoaffective disorder // Am. J.
Psychiatry. 2002. Vol. 159. P. 803-812.
32.Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 5th ed. DSM-5. Washington, London : American Psychiatric Publishing, 2013.
33.Ey H. Unity and diversity of schizophrenia: clinical and logical analysis of the concept of schizophrenia // Am. J. Psychiatry. 1959. Vol. 115. P. 708-714.
34. Fawcett J., Stein D.J., Jobson K.O. Textbook of treatment Algorithms
in Pscychoparmacology. New York : Wiley, 1999. 206 p.
35.Fear C.F., McMonagle T., Healy D. Delusional disorders: boundaries of a concept // Eur. Psychiatry. 1998. Vol. 13. P. 210-218.
36.Feighner J.P., Robius F., Guze S.B. et al. Diagnostic criteria for use in psychiatric research // Arch. Gen. Psychiatry. 1972. Vol. 26. P. 57-63.
37.Friston K.J. Dysfunctional connectivity in schizophrenia // World Psychiatry. 2002. Vol. 1, N 2. P. 66-71.
526
Медицинские книги
@medknigi
38.Gaebel W. New developments and treatment issues in schizophrenia // Advances in Psychiatry / ed. G.N. Christodoulou. 2005. Vol. II. P. 45-52.
39.Gottesman I.I., Gould T.D. The endophenotype concept in psychiatry: ethymology and strategic intentions // Am. J. Psychiatry. 2003. Vol. 160. P. 636-645.
40.Harvey P.D., Keefe R.S.E. Clinical neuropsychology of schizophrenia // Neurupsychological Assessment of Neuropsychiatric and Neuromedical Disorders. 3rd ed. / eds. I. Grant, K.M. Adams. Oxford, New York, Auchlend, etc : Oxford University Press, 2009.
P. 507-523.
41.Hennekens C.H., Hennekens A.R., Hollar D. et al. Schizophrenia and increased risks of cardiovascular disease // Am. Heart J. 2005. Vol. 150. P. 1115-1121.
42.Horan W.P., Harvey Ph.-O., Kern R., Green M.F. Neurocognition, social cognition and functional outcome in schizophrenia // Schizophrenia / ed. W. Gaebel. Oxford, UK : John
Wiley and Sons, 2011. P. 67-108.
43.Jablensky A. Schizophrenia: recent epidemiologic issues // Epidemiol. Rev. 1995. Vol. 17, N 1. P. 10-20.
44.Jablensky A. Diagnosis and revision of the classification systems // Schizophrenia /
ed.
W. Gaebel. Chichester, etc : John Wiley and Sons, 2011. P. 1-30.
45.Jaspers K. Allgemeine Psychopathologie. Berlin : Verlag von Julius Springer, 1913.
338р.
46.Kahlbaum K. Die Katatonieoder das Spannungsirrensein. Eineklinische Form psychischer Krankheit. Berlin : Verlag August Hirschwald, 1874.
47.Kasper S., Zohar J., Stein D.J. Decision Making in Psychopharmacology. London : Martin Dunitz, 2002. 112 p.
48.Kendler K. Reflections on the relationship between psychiatric genetics and psychiatric nosology. // Am. J. Psychiatry. 2006. Vol. 163, N 7. P. 1138-1145.
49.Kery S., Janka Z. Critical evaluation of cognitive distinctions as endophenotypes of schizophrenia // Acta Psychaitr. Scand. 2004. Vol. 110. P. 83-91.
50.Kraepelin E. Lehrbuch der Psychiatrie. V. Aufl. Leipzig : A. Barth, 1896.
51.Lewis D.A., Levitt P. Schizophrenia as a disorder of neurodevelopment // Ann. Rev. Neurosci. 2002. Vol. 25. P. 409-432.
52.Lopez-Ibor J.J., Gaebel W., Maj M., Sartorius N. (eds). Psychiatry as a Neuroscience. Chichester, etc : John Wiley and Sons, 2002.
527
Медицинские книги
@medknigi
53.Malhi G.S., Matharu M.S., Hale A.S. Neurology for Psychiatrists. London : Martin Dunitz, 2000.
54.McGuffin P. The past, present and future of psychiatric genetics // Psychiatry: Past, Present and Prospect / eds S. Bloch, S. Green, J. Holmes. Oxford, UK : Oxford University
Press, 2014.
55.Meyer J.M., Nasrallah H.A. (eds). Medical Illness and Schizophrenia. 2nd ed. Washington, London : American Psychiatric Publishing, 2009.
56.Murray R.M. Neurodevelopmental schizophrenia: the rediscovery of dementia praecox // Br. J. Psychiatry. 1994. Vol. 165. P. 6-12.
57.Pichot P. A Century of Psychiatry. Paris : Editions Roger Dacosta, 1983. 189 p.
58.Pull Ch. B. Diagnosis of schizophrenia: a review // Schizophrenia / eds M. Maj, N. Sartorius. Chichester, etc : John Wiley and Sons, 1999. P. 1-37.
59.Schneider K. Klinische Psychopathologie. 6 Aufl. Stuttgart : G. Thieme Verlag, 1962.
174s.
60.Soares J.S. (ed.). Brain Imaging in Affective Disorders. New York : Marcel Dekker, 2003. 392 p.
61.Tandon R., Nasrallah H., Keshavan M.S. Schizophrenia, «just the fact». 4. Clinical feature and conceptualization // Schizophr. Res. 2009. Vol. 110. P. 1-23.
62.Вleuler M. Endokrinologische Psychiatrie. Stuttgart, 1954.
11.2. ШИЗОТИПИЧЕСКОЕ РАССТРОЙСТВО
А.П. Коцюбинский
В последние годы внимание врачей привлечено к давно ведущейся дискуссии о непсихотических, «краевых» состояниях, сходных лишь по ряду параметров с ядерными проявлениями шизофрении, т.е. о целесообразности рассмотрения непсихотических аутохтонных психических расстройств в системе так называемой патологии шизофренического спектра. Именно этот контингент больных,
характеризующийся отсутствием признаков манифестного психоза, с одной стороны, и своеобразием клинической картины и течения, с другой (Ястребов Д.В., 2011), остается «камнем преткновения» для нахождения ему места в систематике психических расстройств.
Общепринятое название, синонимы. В МКБ-10 это состояние включено в раздел
F2, наряду с шизофренией и бредовыми расстройствами, и под названием
«шизотипическое расстройство» включено в рубрику F21, однако ее использование в научных работах ограничивается лишь национальными рамками. В DSM-V
528
Медицинские книги
@medknigi
шизотипическое расстройство кодируется рубрикой 301.22 (F21) и относится к кластеру «A» личностных расстройств (вместе с параноидным и шизоидным РЛ).
Шизотипическое расстройство включает широко представленные состояния,
определяемые в рамках клинико-нозологической парадигмы как вариант ауто-
хтонного процесса с относительно благоприятным течением. В прошлом эта группа аутохтонных непсихотических заболеваний обозначалась как латентная шизофрения (Rorschach H., 1942), амбулаторная шизофрения (Zilboorg J., 1941),
оккультная шизофрения (Stern A., 1938), псевдошизофрения (Rapaport D., Gill M.,
Schafer R., 1946), абортивная шизофрения (Mayer W., 1950), субклиническая шизофрения (Peterson D.R., 1954), псевдопсихопатическая шизофрения (Dunaif S., Hoch P.H., 1955), псевдоневротическая форма шизофрении (Hoch P.H., Polatin P.,
1949), шизофренический характер (Schafer R., 1948), психопатический характер
(Frosch J., 1964).
Эпидемиология. Шизотипическое расстройство относится к РШС, в котором, по данным разных авторов, составляет от 16,9-20,4% (Уланов Ю.И., 1991) до 28,5-
34,9% (Ястребов В.С., 1987).
Этиология и патогенез. Современное развитие психиатрии базируется на признании биопсихосоциальной сущности психических расстройств, что стало основанием для формулирования биопсихосоциальной концепции болезни,
которая, с точки зрения Н.Г. Незнанова (2009), «формирует комплексный подход к изучению и лечению психических расстройств, смещая акцент с поиска главного фактора на установление характера их взаимодействия». Биопсихосоциальная концепция психических расстройств базируется на следующих теоретических положениях:
1) модели возникновения и динамики развития психических заболеваний
(«уязвимость-диатез-стресс»);
2) системной адаптационной модели формирования психопатологических феноменов.
Клиническая картина. Это заболевание чаще всего протекает на непсихотическом уровне, и его проявления «по своей клинической картине напоминают дебютные проявления психотических форм болезни» (Незнанов Н.Г., 2010). В картине шизотипического расстройства на всем протяжении доминируют невро-зоподобные, психопатоподобные и «бедные симптомами» нарушения.
Основные проявления, присущие прогредиентным формам шизофрении, остаются неотчетливыми: нет ни выраженного эмоционального оскудения, ни заметного
529
Медицинские книги
@medknigi