5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Психиатрия_Национальное_руководство,_2_е_изд_Александровский_Ю_А
.pdfполиморфизмов и средовых условий, включающих пре- и постнаталь-ные особенности развития, а также последующие влияния (Kendler K., 2006; McGuffin P., 2014). При этом средовые факторы могут оказаться и триггерами, и «блокаторами» манифестации заболевания.
До настоящего времени сохраняет свое значение нейро(диз)онтогенетиче-ская
(neurodevelopmental) гипотеза (Murray R.M., 1994; Weinberger D.R., 1995). В
последние годы формируется комплексная «эволюционно-дегенеративная» модель шизофрении, предполагающая нарушения разнообразных процессов: от обмена нейротрансмиттеров (в частности, дофамина; в последнее время специальное внимание уделяют глутаматергической системе) до функциональных мозговых связей; от молекулярной биологии до структурной дефицитарности, в частности префронтальных зон коры с выделением так называемой гипофронтальности
(Andreasen N.C. et al., 1992); от семейной генетики (в случае наличия болезни у одного из родителей риск заболевания шизофренией у пробандов составляет 10%,
при болезни у обоих родителей - до 40%) до геномики, протеомики и полиморфизма нуклеотидов (Lewis D.A., Levitt R., 2002; Gaebel W., 2005). Особое внимание привлечено к иммуновоспалительным процессам (Halaris A., Leonard B.E., 2013).
В качестве рабочей гипотезы достаточно логична модель «уязвимость-диатез-
стресс-заболевание», учитывающая предиспозицию «уязвимости» и воздействие внешних факторов в развитии шизофрении. В ней находит отражение представление о значении в развитии болезни не только наследственного, но и средовых, в том числе социальных факторов. Также придается значение отклонениям в развитии головного мозга, явлениям индивидуальной уязвимости,
при наличии которых сверхпороговые внешние раздражители (психосоциальные стрессовые факторы) приводят к прогрессирующему процессу, проявляющемуся психопатологической (позитивной и негативной) симптоматикой. Вместе с тем, как справедливо отмечают А.П. Коцюбинский и соавт. (2004), критерии «уязвимости» требуют уточнения.
11.1.3. Принципы обследования и ведения больных шизофренией В зависимости от выраженности нарушений обострения (приступы) можно
купировать во внебольничных (при сохранении относительно упорядоченного поведения и отсутствии опасных для самого больного и окружающих тенденций)
или стационарных условиях (при выраженности и остроте психопатологических
510
Медицинские книги
@medknigi
расстройств, грубом нарушении социально приемлемых форм поведения,
опасности для себя или окружающих).
Первичный осмотр врачом-психиатром проводят в целях уточнения диагноза шизофрении, определения ее формы, типа течения, необходимости стационарного лечения и наблюдения. Осмотр осуществляют также психотерапевт, психолог,
специалист по социальной работе, социальный работник и другие члены полипрофессиональной бригады (в зависимости от состояния пациента).
Осуществляют комплексную диагностику, обдумывают план лечения, назначают фармакотерапию и психосоциальное лечение.
При беседе с пациентом и, по возможности, его родственниками выясняют:
•наследственную отягощенность психическими заболеваниями;
•преморбидные особенности личности, в том числе относящиеся или к акцентуациям, или к особенностям психопатического уровня;
•возраст, в котором впервые возникли первые признаки заболевания;
•продромальные явления, когда заболевание впервые было диагностировано
(неврозо- и психопатоподобные расстройства, аффективные колебания,
сверхценные образования, нарушения социального функционирования,
транзиторные субпсихотические эпизоды);
•психический статус на момент осмотра (поведение больного, ориентировка в месте, времени, собственной личности, доступность в отношении болезненных переживаний, описание выявленных психопатологических расстройств, наличие или отсутствие критики к ним, своему положению и болезни в целом);
•соматический и неврологический статус;
•социальный статус (образование, семейное положение, трудовой статус,
особенности социального функционирования);
• особенности динамики заболевания (характер течения заболевания и его прогредиентность).
Необходимо исключить любое соматическое, неврологическое заболевание или употребление токсических веществ, которые могут вызвать острое психотическое состояние с шизофреноформной симптоматикой. С этой целью обязательно проводят общий и биохимический анализ крови, анализ мочи, ЭКГ, при необходимости - ЭЭГ, М-ЭхоЭГ, МРТ и другие лабораторные и инструментальные исследования, токсикологические тесты крови и мочи.
Специалист по социальной работе (социальный работник) с момента первичного обращения (поступления) пациента в учреждение, оказывающее психиатрическую
511
Медицинские книги
@medknigi
помощь, и на всем протяжении дальнейшего ведения больного оценивает особенности его социального положения и социального функционирования.
Следует отмечать не только проблемы и трудности, но и благоприятные и положительные особенности. Сведения фиксируют как на настоящий момент, так и по данным истории жизни пациента.
Данные группируют по категориям:
•семейное положение и особенности семьи;
•ближайшее (личностно значимое) окружение;
•характеристика периода обучения (в прошлом или в настоящем) и уровень полученного образования; профессиональная занятость;
•материальное положение;
•самообслуживание;
•жилищные условия;
•досуг;
•проблемы медицинского обслуживания;
•юридические проблемы и проблемы, связанные с взаимодействием с государственными (в том числе правоохранительными) органами;
•другие психосоциальные проблемы.
Указанные сведения - социальные составляющие функционального диагноза, их учитывают в работе полипрофессиональной бригады. Дневниковые записи по мере заполнения прилагают к истории болезни пациента. На основании выявленных данных разрабатывают план психосоциальных мероприятий и поэтапного ведения случая с выделением целей и форм вмешательства.
Повторный прием врача-психиатра проводят для окончательной диагностики заболевания (шизофрении) и определения динамики психического состояния,
контроля эффективности лечебных мероприятий. Обращают внимание на характер сохранившихся или впервые выявленных жалоб и изменение психического состояния больного после проведенного лечения, отношение пациента к нему,
соблюдение предписанного режима, наличие побочных эффектов.
Оценивают выраженность психопатологических расстройств и степень их редукции. Обращают внимание на темп редукции симптоматики, равномерность уменьшения выраженности отдельных компонентов синдрома, исчезновение расстройств, определяющих опасность для больного и его окружения,
упорядоченность поведения, контакт с врачом, появление критики к болезненным переживаниям. В стационаре (дневном) осмотр и беседу с пациентом с записью в
512
Медицинские книги
@medknigi
истории болезни проводят ежедневно в течение первых 3 сут после госпитализации, далее дневниковые записи делают не реже 1 раза в 3 дня; в
амбулаторных условиях - 1 раз в 3-10 дней.
После достижения ремиссии повторные осмотры проводят для определения ее стойкости, упорядоченности поведения, готовности к контакту с врачом,
констатации изменения в критике к болезненным расстройствам и своему положению. Назначают поддерживающую фармакотерапию, поддерживающее психосоциальное лечение, проводят реабилитационные мероприятия, групповые и/или индивидуальные психосоциальные интервенции, мероприятия по социально-
трудовой реабилитации, активизации больного в социальной среде, осуществляют контроль
эффективности проводимых мероприятий. Πри этом обращают внимание на наличие и характер сохраняющихся или впервые появившихся жалоб и на изменения психического состояния больного, на соблюдение предписанного режима лечения, появление побочных эффектов и их выраженность.
Πовторные осмотры проводят в зависимости от стойкости ремиссии - обычно 1 раз в 1-3 мес. Πри длительных стабильных ремиссионных состояниях - не реже 1 раза в год. Πри затяжном, хроническом или с частыми обострениями течении комиссионно определяют диспансерное наблюдение.
Для дифференциальной диагностики с другими психическими заболеваниями необходимы изучение анамнеза, выделение ведущего синдрома и катамнестиче-
ское наблюдение в целях уточнения характера течения заболевания. 11.1.4. Клиническая картина
История психиатрии - это в первую очередь история изучения и концептуализации шизофрении и аффективных расстройств. Соответственно, эти клинические формы явились основой нозологической системы Э. Крепелина (Kraepelin E., 1896), в
которой автор под обозначением «dementia praecox» обобщил представления B.
Morel (1852) о раннем слабоумии, H. Hecker (1871) - о гебефрении, K. Kahlbaum
(1890) - о кататонии, V. Magnan (1891) - о хронических прогрессирующих бредовых психозах. Πосле выхода в свет в 1911 г. работы E. Bleuler общепринятым стало название «шизофрения», хотя сам автор настаивал на понятии «группа шизофре-ний». Немецкая психопатологическая школа ХХ в. (Jaspers K., 1913;
Schneider K., 1948, 1962; Conrad K., 1958, и др.) способствовала развитию представлений о смене синдромов в рамках течения шизофрении. Клинико-
динамический принцип рассмотрения шизофрении был положен в основу работ
513
Медицинские книги
@medknigi
А.В. Снежневского и его школы (1969, 1972): первостепенное значение придавали течению и последовательной смене структурно простых синдромов (астенических,
аффективных) более сложными (галлюцинаторно-бредовыми, кататоническими,
полиморфными). Внутри синдромов прослеживали трансформацию симптомов со все большей потерей их связи с реальными стимулами: от простых фобий - к
стереотипизированным ритуалам, от иллюзорных обманов и истинных галлюцинаций - к псевдогаллюцинациям, от паранойяльных идей - к
галлюцинаторно-параноидным образованиям и далее - к парафренным состояниям с фантастическими бредовыми переживаниями. Негативные расстройства рассматривали в единстве с позитивными (продуктивными). Πо мере течения заболевания, согласно данным представлениям, негативные проявления становятся все более очевидными (от интравертированности - к социальной изоляции, от мимозоподобной гиперчувствительности - к эмоциональной холодности, от сверхценных узконаправленных увлечений - к пассивности и общей утрате мотивации к деятельности). Более того, именно негативные расстройства в конечном итоге наиболее надежно определяли принадлежность заболевания к шизофрении. Исторически данная клинико-динамическая концепция заболевания сохраняла тесную связь с нозологической систематикой Э. Крепелина, синдромо-
логией К. Ясперса, К. Шнайдера, а также А.С. Кронфельда (1940), одновременно адаптировав теорию «диссолюции» британского невролога Хьюлингса Джексона
(Jackson H.J., цит. по Pichot P., 1983) к процессуальному психическому расстройству с последовательным смещением границ между продуктивной и негативной симптоматикой, что, в свою очередь, сближает эти представления с
«органо-динамической» концепцией Н. Еy (1959, 1998). На основе эпидемиологических исследований получили определенное подтверждение представления о преимущественно непрерывном течении параноидной шизофрении с систематизированным интерпретативным
бредом, а также о вербальном псевдогаллюцинозом и приступообразном течении шизофрении, отличающемся доминированием острого чувственного бреда
(значения, инсценировки, интерметаморфозы). Психотические состояния,
проявляющиеся визуализацией представлений, онейроидно-кататоническими эпизодами, также рассматривали в качестве разновидностей приступообразной шизофрении с преимущественно благоприятным прогнозом. Однако прогностические оценки не всегда оправданны: негативные изменения могли длительное время отсутствовать или быть не выявлены при непрерывном течении
514
Медицинские книги
@medknigi
и, напротив, возникать после первого приступа, структурно близкого шизоаффективному расстройству (ШАР). Широкое применение психотропных средств внесло еще большие трудности в прогнозирование течения шизофрении:
прогностические оценки в настоящее время смещены в сторону определения терапевтической «доступности» либо резистентности.
Определенные параллели традиционным для отечественной психиатрии структурно-динамическим подходам в диагностике шизофрении можно найти в работе K. Conrad (1958), посвященной острым приступам («шубам») шизофрении с последовательным развертыванием психотического состояния от недифференцированного бредового настроения («тремы») к бредовому восприятию вплоть до онейроидных переживаний в рамках острой кататонии. К. Конрад отмечал при этом возможность незавершенности, а также обратного развития приступа («консолидации») с установлением критики, но при более или менее длительном «рези-дууме» со снижением энергетического потенциала, умеренной эмоциональной и волевой измененностью.
В России дальнейшие систематические попытки психопатологического анализа шизофрении с выделением динамических тенденций и разграничением форм с учетом остроты приступа, структурных различий бреда (систематизированного либо острого чувственного и образного) предпринимались в основном в 1970-е гг. (Смулевич А.Б., Щирина М.Г., 1972; Пападопулос Т.Ф., 1975; Вертоградова О.П. и
др., 1976). Соотнесение психопатологического динамического анализа шизофренических расстройств и доминирующей в последние десятилетия операциональной диагностики представлено в «Руководстве по психиатрии» под редакцией А.С. Тиганова (2012).
Вместе с тем в указанных исследованиях, как и в абсолютном большинстве других современных работ, не представлены принципиальные решения проблем дифференциации либо установления этиопатогенетического единства классических форм шизофрении и расстройств шизофренического спектра. Составляющие основу современных диагностических систем операциональные критерии (Feighner J.P. и соавт., 1972) определяют только границы симптомокомплексов, набор симптомов, присущих шизофрении, с особым вниманием к соотношению позитивных и негативных симптомов, но почти не дают опорных пунктов для прогноза течения заболевания. Негативную симптоматику все чаще ставят во главу угла не только в диагностике развернутого психотического эпизода шизофрении
515
Медицинские книги
@medknigi
или после его завершения, но и в продроме шизофрении в рамках так называемого когнитивного дефицита. В то же время ряд американских авторов (Fear C.F. et al.,
1998; Black D., Andreasen N., 1999) традиционно оспаривали патогномоничность типичных для шизофрении галлюцинаторно-бредовых проявлений, симптомов психического автоматизма, симптомов I ранга по Курту Шнайдеру, а именно:
симптома открытости, голосов в виде диалогов и комментариев, телесных сенсаций с ощущением воздействия, отнятия мыслей и их трансляции, бредового восприятия, переживаний овладения извне действиями, чувствами и влечениями больного. Тем не менее поиски иных, более специфичных кластеров симптомов,
которые помогали бы надежно диагностировать шизофрению, пока не имеют успешного воплощения. В перечнях
симптомов МКБ-10 и DSM-IV указанные выше типичные для шизофрении симптомы представлены разрозненно и не имеют динамического стержня.
Игнорирование классической психопатологической традиции было признано даже в американской психиатрии (Andreasen N., 2007) ошибочным, поскольку это приводит не только к диагностическим трудностям, но и к неэффективному использованию современных технологических достижений при изучении природы шизофрении.
В американской диагностической системе DSM-IV-TR различали 5 типов шизофрении: параноидный, дезорганизованный, кататонический,
недифференцированный (по характеристике признаков близкий к гебефренической шизофрении) и резидуальный. Это, в целом, соответствует категориям МКБ-10, за исключением простой формы шизофрении, которая отсутствует в DSM-IV. Можно отметить и некоторые иные различия. Логика построения американской диагностической системы DSM-IV допускает вероятную связь шизофрении с шизоаффективными и шизофреноформными расстройствами, объединяя их одним диагностическим кодом - 295. Обособленно (код 297.1) рассматривают только специфические бредовые расстройства, такие как бред ревности, эротомания,
ипохондрический бред, хотя сюда же включен «персекуторный тип», по описанию скорее родственный паранойяльным образованиям.
В отношении постшизофренической депрессии (F20.4 по МКБ-10) вряд ли можно считать оправданным применение для диагностики критериев депрессивного эпизода (F32). Последствием такого рода диагностического релятивизма может быть неадекватное лечение: антидепрессанты хотя и адекватны состоянию, но требуют особого контроля либо сопутствующей «терапии прикрытия», поскольку
516
Медицинские книги
@medknigi
многие из них могут актуализировать скрытую симптоматику шизофренического регистра.
Шизотипическое расстройство в DSM-IV и DSM-V отнесено к «расстройствам личности», а в МКБ-10 рассмотрено вслед за классическими формами шизофрении.
Последнее более оправданно, принимая во внимание повсеместно признаваемый факт, что до начала заболевания у пациентов, впоследствии страдающих шизофренией в типичных формах, весьма часто выявляют феномены, вполне характерные для шизотипических расстройств: трудности интерперсональных отношений, эпизоды тревоги, агрессивности, эксцентричность поведения и т.п.
Шизотипическое расстройство можно рассматривать как родственное шизофрении по проявлениям негативной симптоматики, но «бедное симптомами» продуктивного регистра; на разных этапах заболевания возможны субпсихотические эпизоды, паранойяльные и неразвернутые параноидные образования, наследственность обычно отягощена шизофренией либо
«психопатиями». Диагноз шизотипического расстройства не имеет достаточной валидности, поэтому на практике его чаще используют как «социальный» или предварительный диагноз во избежание стигматизации пациента. В исследованиях данный диагноз обычно служит критерием исключения; определенных терапевтических рекомендаций не имеет либо требует пересмотра в пользу шизофрении.
Не меньше сложностей и в отношении так называемых бредовых расстройств неопределенной принадлежности, транзиторных психотических эпизодов с полиморфной аффективной, бредовой, галлюцинаторной, субкататонической симптоматикой. Необходимо отметить не только диагностические, но и этико-
правовые и терапевтические трудности, связанные с оказанием помощи больным с краевыми формами расстройств шизофренического спектра: это не только академическая, но и практическая проблема. При наличии критериев I ранга по Курту Шнайдеру, симптомов психического автоматизма, включений острого чувственного бреда зна-
чения, инсценировки, интерметаморфозы, ложных узнаваний, образного бреда по типу визуализации представлений, бредового вымысла существуют все основания предполагать принадлежность данного заболевания шизофрении и, соответственно,
применять антипсихотические средства. Однако антипсихотическое лечение, по-
видимому, должно быть ограничено «острой» фазой: кратковременность указанных выше эпизодов не позволяет распространить лечение антипсихотическими
517
Медицинские книги
@medknigi
средствами на длительные сроки, как это принято в современных рекомендациях для лечения шизофрении. За исключением «острого», т.е. купирующего лечения, «стабилизирующая» и «поддерживающая» фазы терапии в данной ситуации не имеют этико-правовых оснований. Для надежной диагностики в таких случаях,
безусловно, необходимо катамнестическое наблюдение, которое в существующих этико-правовых условиях оказания психиатрической помощи нередко затруднено.
Важен, в том числе для диагностических оценок, учет изменений клинической картины состояния и течения шизофрении, связанных с патоморфозом
(лекарственным и социальным) на протяжении второй половины ХХ в.,
выраженных в значительном видоизменении и уменьшении симптомов наиболее глубоких регистров (кататонических, гебефренических), снижении прогредиентности и др.
Наконец, нельзя не отметить роль интегративной стратегии терапии и новых организационных форм помощи больным, в определенной степени меняющих прежние представления о «естественном течении» заболевания в связи с влиянием таких средовых факторов, как социальная сеть больных, психосоциальное лечение,
тренинговые формы ресоциализации. Они обусловили существенные изменения течения шизофренического процесса; в частности, во многих ранее представлявшихся малоперспективными случаях шизофрении сейчас удается добиться значительного восстановления социального функционирования.
11.1.5. Постановка диагноза
Диагноз шизофрении (F20) устанавливают на основании критериев МКБ-10 ( с
незначительными уточнениями).
Для диагностики шизофрении необходим как минимум один четкий симптом,
принадлежащий к перечисленным ниже признакам 1-4, или два симптома,
относящихся к признакам 5-9, которые должны присутствовать на протяжении не менее 1 мес:
1)эхо мыслей, вкладывание или отнятие мыслей, их трансляция (открытость);
2)бред воздействия, влияния или овладения, относящийся к движениям тела,
конечностей, к мыслям, действиям или ощущениям; бредовое восприятие;
3) галлюцинаторные голоса, комментирующие поведение больного или обсуждающие его между собой; другие типы галлюцинаторных голосов,
исходящих из какой-либо части тела;
518
Медицинские книги
@medknigi
4)стойкие бредовые идеи другого рода, которые неадекватны для данной социальной культуры и не имеют рационального объяснения по своему содержанию;
5)постоянные галлюцинации любой сферы, сопровождаемые нестойкими или не полностью сформированными бредовыми идеями без четкого эмоционального содержания, или постоянные сверхценные идеи, которые могут появляться ежедневно в течение нескольких недель;
6)прерывание мыслительных процессов или вмешивающиеся мысли, которые могут привести к разорванности или разноплановости в речи; неологизмы;
7)кататонические расстройства, такие как недифференцированное, иногда стереотипное возбуждение, импульсивные действия, застывания или восковая гибкость, негативизм, мутизм и ступор; возможны утрированная манерность,
гримасничанье, вычурные позы;
8) «негативные» симптомы, например выраженная апатия, бедность речи,
сглаженность или неадекватность эмоциональных реакций, что обычно приводит к социальной отгороженности и снижению социальной продуктивности; эти признаки не обусловлены депрессией или лекарственной нейролепсией;
9) значительное последовательное качественное изменение поведения, проявления этого - утрата интересов, нецеленаправленность, бездеятельность,
самопоглощенность и социальная аутизация.
Состояния, соответствующие приведенным критериям, но существующие менее месяца (независимо от того, проведено лечение или нет), необходимо квалифицировать как острое шизофреноподобное психотическое расстройство. В
случае если симптомы продолжаются в течение более длительного периода,
необходимо изменение диагноза. Диагноз шизофрении не ставят при выраженных депрессивных или маниакальных симптомах, за исключением случаев, когда шизофренические симптомы предшествуют аффективным расстройствам. Не следует диагностировать шизофрению при явных признаках органических заболеваний мозга, а также при состояниях лекарственной интоксикации или отмены лечащих средств.
Продромальные явления могут предшествовать острому психотическому эпизоду на протяжении недель или даже месяцев. К продромальным симптомам относят:
нерезко выраженные когнитивные нарушения, изменения моторики, отдельные расстройства восприятия, утрату интереса к работе, социальной деятельности,
своей внешности, гигиеническим привычкам, что сочетается с генерализованной
519
Медицинские книги
@medknigi