5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Психиатрия_Национальное_руководство,_2_е_изд_Александровский_Ю_А

хроническим алкоголизмом в стадии абстиненции. Повышение активности супероксиддисмутазы эритроцитов отмечается при ряде психических состояний:

маниакально-депрессивных психозах, паранойе, галлюцинациях, болезни Дауна,

шизофрении, СД, БА. Повышение супероксиддисмутазы в ряде случаев является неблагоприятным прогностическим признаком. Уровень активности супероксиддисмутазы в норме в эритроцитах - 1092-1817 ЕД/г Hb.

Каталаза эритроцитов крови

Активность фермента понижается при СД, депрессивных состояниях, у больных в постинсультном периоде при наличии психических отклонений, синдроме деперсонализации, у больных хроническим алкоголизмом в стадии абстиненции.

Уровень активности каталазы эритроцитов крови в норме - 18,4-25,0 МЕ ×

104/г Hb.

Нейтрофины

Нейротрофины - это семейство низкомолекулярных, положительно заряженных белков, которые оказывают выраженное трофическое действие на основные процессы жизнедеятельности клеток нервной системы, начиная от дифференцировки и роста нейронов до синаптогенеза и синаптической пластичности. К настоящему моменту у млекопитающих обнаружены четыре основных нейротрофических фактора - фактор роста нервов (nerve growth factor,

NGF), нейротрофический фактор мозга (brain-derived neurotrophic factor, BDNF),

нейротрофин-3 (NT-3) и нейротрофин-4 (NT-4).

Наибольшее распространение в зрелом мозге млекопитающих имеют NGF и BDNF,

в то время как концентрация NT-3 в ЦНС максимальна в ходе эмбрионального развития.

Показано, что стресс может снижать экспрессию BDNF и приводить к атрофии популяции стрессчувствительных нейронов гиппокампа. Имеются сведения о снижении экспрессии в гиппокампе и других типов нейротрофинов - NGF и NT-3,

что сопровождается снижением нейрогенеза, изменением структуры и функции субпопуляций нейронов гиппокампа.

BDNF принимает участие в процессах нейрональной пластичности, которые связаны с когнитивными функциями. Данные клинических исследований свидетельствуют о том, что у пациентов с депрессией отмечается снижение уровня нейротрофинов, в первую очередь - экспрессии BDNF, что сопровождается нарушением нейрогенеза и синаптической пластичности. Кроме того, у этих

420

Медицинские книги

@medknigi

больных наблюдалось снижение объема серого вещества мозга, особенно гиппокампа.

При эффективном лечении пациентов с депрессивным расстройством с использованием электросудорожной терапии (ЭСТ), антидепрессантов, атипичных антипсихотиков и лития карбоната отмечалось повышение экспрессии BDNF и

частичное восстановление объема гиппокампа. Референтные нормы - 3,7- 25,55 МЕ/мл.

Лекарственный мониторинг Терапевтический лекарственный мониторинг - это способ контроля и наблюдения

за распределением вводимых в организм лекарственных препаратов путем определения их концентрации в крови. Лекарственный мониторинг важен для пациентов с эпилепсией, принимающих препараты карбоната лития, сердечной недостаточностью, больных после трансплантации и т.д.

При приеме лекарства в организме запускаются последовательно следующие фазы его преобразования: абсорбция, распределение, метаболизм, экскреция. У разных групп препаратов эти процессы протекают по разному. Рассматривая фазу распределения и метаболизма, все ЛС можно разделить на 3 группы:

1)с линейной кинетикой - дозонезависимая;

2)с нелинейной кинетикой - дозозависимая;

3)времязависимая кинетика.

Линейная кинетика подразумевает знание определенной концентрации вещества в крови, что позволяет предсказать определенную его концентрацию в органе-

мишени, требующем лечения. В этом случае между уровнем его содержания в плазме крови и величиной поддерживающей дозы существует прямая зависимость,

т.е. при удвоении, например, вводимой дозы препарата удваивается уровень содержания препарата в плазме крови. В этом случае можно прогнозировать уровень данной лекарственной формы в необходимом органе. При этом есть возможность рассчитать скорость введения препарата, необходимую для достижения содержания в крови данного лекарственного средства. Из противосудорожных препаратов так работают топирамат (Топамакс♠) и вигабатрин.

При нелинейной кинетике введение новой дозы или снижение уровня препарата в крови изменяют скорость его выведения. Сывороточная концентрация нарастает быстрее, чем увеличиваемая доза, и уменьшается быстрее, чем снижаемая доза.

Степень увеличения (уменьшения) концентрации непредсказуема, следовательно,

существует постоянный риск недостаточности или передозировки лекарственного

421

Медицинские книги

@medknigi

средства. Примером такого противосудорожного препарата может являться вальпроевая кислота.

При времязависимой кинетике через несколько недель от начала лечения без изменения дозы активируются собственные ферменты антиконвульсанта, которые увеличивают скорость его выведения. При этом его концентрация в крови уменьшается, а следовательно, уменьшается и его содержание в органе-мишени,

что ведет к снижению или отсутствию эффекта от лечения. Эта ситуация типична для антиконвульсанта карбамазепина.

В связи с такой неоднозначной картиной для каждого препарата (при дозо- и

времязависимой кинетике) рассчитан определенный терапевтический диапазон содержания в крови - верхний и нижний пределы концентрации, ниже которых вещество не проникает в требуемый орган, а выше которых создается риск передозировки и возникновения побочных эффектов, признаки интоксикации препаратом - судороги, ухудшение общего самочувствия и ухудшение ЭЭГ-

картины (табл. 10.12).

Таблица 10.12. Терапевтический диапазон концентраций антиконвульсантов

Многие антиэпилептические препараты связываются белками плазмы крови и в первую очередь альбумином. Фракция препарата, не связанная с белками плазмы,

проникает через гематоэнцефалический барьер и оказывает антиконвульсивное действие.

Что касается препаратов лития, то при длительной терапии аффективных расстройств необходимо регулярно определять его содержание в крови.

Концентрацию лития на протяжении первого месяца лечения определяют 3-4 раза,

в последующие месяцы 1-2 раза, а при ее стабилизации при продолжительном лечении - 1 раз в 3-4 мес. Это целесообразно в том случае, когда применяемая доза

422

Медицинские книги

@medknigi

препарата обеспечивает поддержание лития в крови на уровне не более 0,6- 0,8 ммоль/л.

Литий быстро абсорбируется из желудочно-кишечного тракта и экскретируется почками. Абсорбция стандартной дозы наблюдается в течение 8 ч с пиком через 2- 4 ч после введения. Экскреция от 30 до 67% от обычной дозы per os наблюдается от

6 до 8 ч (первая фаза). Вторая фаза отмечается с 14 до 20 ч. Экскреция лития так же, как и ионов натрия, происходит в почках. Литий ингибирует высвобождение вазопрессина, снижает биологическое действие мелатонина, влияет на баланс натрия и калия в клетках мозга.

При приеме препаратов карбоната лития необходимо регулярно определять функциональное состояние печени и почек, проводить исследование уровня гормонов щитовидной железы. Литий уменьшает секрецию Т4 и Т3, повышает уровень магния и кальция в сыворотке крови, снижает экскрецию кальция.

Введение лития приводит к повышению секреции паратиреоидного гормона,

стимулирует гемопоэз. Лечение препаратами лития больных с депрессивными психозами у ряда больных приводит к лейкоцитозу.

Список литературы

1. Абдулкадыров К.М. Клиническая гематология : справочник. СПб. : Питер, 2006.

448 с.

свободнорадикального окисления и антиоксидантной системы организма :

методические рекомендации / под ред. В.Х. Хавинсона. СПб. : Фолиант 2000. 104 с. 4. Багрий А.В. Эндокринология // Новейший справочник. М. : ЭКСМО-Пресс, 2007. 496 с.

5. Дубинина Е.Е., Соколян Н.А. Клинико-лабораторные исследования при аффективных расстройствах : методические рекомендации. СПб. : СПб НИПНИ им. В.М. Бехтерева, 2012. 22 с.

6.Камышников В.С. Методы клинических лабораторных исследований. М., 2015.

736с.

7.Кишкун А.А. Клиническая лабораторная диагностика : учебное пособие. М. :

ГЭОТАР-Медиа, 2013. 976 с.

8. Клиническая психиатрия / под общ. ред. Т.Б. Дмитриевой. М. : ГЭОТАР-Медиа,

1998. 505 с.

423

Медицинские книги

@medknigi

9.Клиническое руководство по лабораторным тестам / под ред. Н.У. Тица ; пер. с англ. ; под ред. В.В. Меньшикова. М. : Юнимед-пресс, 2003. 960 с.

10.Кушнир О.Н. Гиперпролактинемия в психиатрической практике (клиническая

картина, лечение, профилактика) // Психиатрия и психофармакотер. 2007. Т. 9, № 1.

С. 1-6.

11. Лабораторные и инструментальные исследования в диагностике : справочник /

пер. с англ. ; под ред. В.Н. Титова. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2004. 960 с.

12. Мазо Г.Э., Дубинина Е.Е., Крижановский А.С. Воспаление и депрессия: роль окислительного стресса, гормональных и клеточных факторов // Журн. неврол. и

психиатр. 2014. № 1. С. 80-84.

13. Мазо Г.Э., Никифорова Ю.С., Щедрина Л.В. Влияние депрессии при

шизофрении на уровень BDNF // Психиатрия и психофармакотер. 2015. Т. 17, № 1.

С. 12-17.

14. Никулин Б.А. Пособие по клинической биохимии / под ред. Л.В. Акуленко. М. :

ГЭОТАР-Медиа, 2007. 256 с.

15. Haase J., Brown E. Integrating the monoamine, neurotrophin and cytokine hypothesis of depression - a central role for the serotonin transporter? // Pharmacol. Ther. 2015. Vol. 147. P. 1-11.

10.5. Инструментальные методы диагностики в психиатрии Поскольку основу психических расстройств составляют различные нарушения

деятельности головного мозга, в клинической и биологической психиатрии достаточно широкое применение получили инструментальные методы исследования, позволяющие прямо или косвенно оценивать его функциональное состояние.

Все эти методы не обладают нозологической специфичностью в отношении тех или иных психических расстройств; основная задача их применения в психиатрической клинике - исключение или подтверждение наличия органических поражений головного мозга травматической, воспалительной, атрофической, опухолевой или сосудистой природы, а также выявление функциональных расстройств (очагов эпилептогенеза, областей со сниженным локальным мозговым кровотоком и метаболизмом, влияния нейротропных и психотропных веществ), которые могли бы вносить вклад в формирование наблюдаемых у больного психопатологических нарушений.

В области биологической психиатрии использование инструментальных методов исследования структуры и функций головного мозга совместно с клиническими

424

Медицинские книги

@medknigi

оценками позволяет выявлять и уточнять этиологию и механизмы патогенеза психических расстройств.

10.5.1. Электроэнцефалография

А.Ф. Изнак

ЭЭГ - запись биоэлектрической активности головного мозга, регистрируемой с поверхности кожи головы человека. Первые в мире ЭЭГ зарегистрировал немецкий психиатр Ханс Бергер в 1924-1925 гг. сначала у своей здоровой дочери-подростка,

а затем у пациентов нервно-психиатрической клиники г. Йена (Германия).

Согласно современным представлениям, ЭЭГ представляет собой алгебраическую сумму внеклеточных электрических полей, создаваемых возбуждающими и тормозными постсинаптическими потенциалами нейронов головного мозга.

Основной вклад в амплитуду волн ЭЭГ вносят постсинаптические потенциалы на апикальных дендритах, а также разность потенциалов между дендритами и телами наиболее крупных, однообразно ориентированных нейронов коры (в частности,

пирамидных клеток). ЭЭГ отражает совместную активность большого числа нервных элементов, поэтому по картине ЭЭГ можно судить о работе участка нервной системы, расположенного под отводящим датчиком-электродом.

До недавнего времени основной целью использования ЭЭГ в клинической психиатрии было выявление или исключение признаков органического поражения головного мозга (эпилепсии, опухолей и травм головного мозга, нарушений мозгового кровообращения и метаболизма, нейродегенеративных заболеваний) в

целях дифференциальной диагностики и уточнения природы клинических симптомов. В биологической психиатрии ЭЭГ широко используется для объективной оценки функционального состояния тех или иных структур и систем головного мозга, для исследования нейрофизиологических механизмов психических расстройств, а также действия психотропных препаратов.

Комплексные клинико-нейрофизиологические исследования, проведенные в последнее время, показали, что количественные параметры ЭЭГ информативны не только для объективной оценки текущего функционального состояния головного мозга пациента, но и для оценки ресурсов его адаптации в плане возможности ответа на терапию. В частности, показано, что значения спектральной мощности отдельных частотных компонентов исходной (зарегистрированной еще до начала курса терапии) фоновой ЭЭГ и их комплексов (выделенных методами корреляционного и регрессионного анализа) позволяют прогнозировать не только выраженность терапевтического ответа пациента на качественном уровне (в

425

Медицинские книги

@medknigi

терминах "респондер"/"нон-респондер"), но даже индивидуальные количественные

(по клиническим шкалам) оценки состояния больных приступообразной шизофренией с маниакально-бредовыми и галлюцинаторно-бредовыми расстройствами после курса стандартной синдромально обусловленной фармакотерапии.

10.5.1.1. Показания Показания к проведению ЭЭГ-исследования: подозрение на наличие

"органических" причин психопатологической симптоматики (травматической,

атрофической, опухолевой или цереброваскулярной природы), выявление повышенной судорожной готовности, подтверждение или исключение наличия эпилептического очага. Предварительное ЭЭГ-исследование обязательно для решения вопроса о возможности использования некоторых нелекарственных методов терапии: ЭСТ, транскраниальной магнитной стимуляции (ТМС),

транскраниальной электростимуляции.

10.5.1.2. Противопоказания Абсолютных противопоказаний к проведению ЭЭГ-исследования нет.

Относительными противопоказаниями, которые не наносят вреда пациенту, но могут затруднить интерпретацию записи ЭЭГ, являются:

невозможность поддержания пациентом неподвижной позы в процессе исследования (сильный тремор, навязчивые движения);

неспособность пациента выполнять команды врача-исследователя (не сжимать зубы, не разговаривать, открыть/закрыть глаза, глубоко подышать и т.п.);

наличие у пациента множественных повреждений костей черепа или кожи головы;

проведение пациенту непосредственно перед ЭЭГ-исследованием внутривенных инъекций, массажа, физических упражнений, что может существенно изменить функциональное состояние головного мозга (в этих случаях целесообразно отложить регистрацию ЭЭГ на несколько часов).

10.5.1.3. Методика ЭЭГ-исследования ЭЭГ регистрируют в виде разности потенциалов между активными электродами,

которые помещают на кожу головы, и референтными (условно неактивными)

электродами, которые чаще всего помещают на мочках ушей или (реже) на сосцевидных отростках. Запись ЭЭГ между активным и референтным электродами условно называют монополярной, а между двумя активными электродами -

биполярной.

426

Медицинские книги

@medknigi

Электроды для регистрации ЭЭГ представляют собой либо металлические диски с контактным стержнем, вставленные в пластмассовый корпус (мостиковые электроды), или вогнутые "чашечки" диаметром около 1 см со специальным хлорсеребряным (Ag-AgCl) покрытием для предотвращения их поляризации.

С целью снижения сопротивления между электродом и кожей больного на диски мостиковых электродов надеты тампоны, которые перед установкой на голову смачивают раствором NaCl (1-5%). Чашечковые электроды заполняют электропроводящим гелем. Волосы под электродами раздвигают, а кожу обезжиривают спиртом. Электроды закрепляют на голове с помощью шлема из эластичных тяжей (в случае мостиковых электродов) или специальным электропроводящим клеящим составом (в случае чашечковых электродов) и

тонкими гибкими проводами присоединяют к входному устройству электроэнцефалографа.

В настоящее время разработано несколько конструкций специальных шлемов-

шапочек из эластичного материала с предустановленными электродами (electrocap). Провода от электродов в виде тонкого многожильного кабеля с помощью многоконтактного разъема подключают к входному устройству электроэнцефалографа, что упрощает и ускоряет процесс установки электродов.

Расположение электродов Для оценки по ЭЭГ функционального состояния основных сенсорных, моторных и

ассоциативных зон коры головного мозга и их подкорковых проекций на коже головы устанавливают значительное количество электродов (в обычной диагностической практике - от 16 до 21, в некоторых специальных исследованиях -

до 256).

С целью обеспечения возможности сравнения ЭЭГ, зарегистрированных у разных пациентов, в разное время и в разных лабораториях, электроды располагают в соответствии с международными стандартами.

Наиболее распространенной и употребляемой является международная система 10-

20%. При этом ориентирами для установки электродов служат переносица (nasion),

затылочный бугор (inion) и наружные слуховые проходы. Длину продольной полуокружности между переносицей и затылочным бугром, а также поперечной полуокружности между наружными слуховыми проходами делят в соотношении

10%, 20%, 20%, 20%, 20% и 10%. Электроды устанавливают в местах пересечений проведенных через эти точки меридианов.

427

Медицинские книги

@medknigi

Местоположение электродов обозначают латинскими буквами (F-frontal - лобные,

С-central - центральные, T-temporal - височные, P-parietal - теменные, O-occipital -

затылочные) и цифрами, причем нечетными цифрами обозначают электроды,

расположенные на левом полушарии, четными - электродына правом полушарии, а

индексом z - электроды, расположенные по средней линии. Ближе всего ко лбу (на расстоянии 10% от переносицы) устанавливают лобно-полюсные электроды (Fp1, Fpz и Fp2), а далее (через 20% длины полуокружности) - лобные (F3, Fz и F4) и

нижнелобные или передневисочные (F7 и F8), затем - центральные (С3, Сz и С4) и

височные (T3 и T4), далее - теменные (P3, Pz и P4) и задневисочные (T5 и T6) и,

наконец, затылочные (O1, Oz и O2) электроды, соответственно.

Референтные электроды на мочках ушей обозначают как А1 и А2, а на сосцевидных отростках - как М1 и М2.

По международной системе 10-10% ЭЭГ-электроды устанавливают по аналогичной сетке, но через 10% длины продольной и поперечной полуокружностей.

Аппаратура для регистрации электрической активности головного мозга Современные аппаратно-программные комплексы для регистрации и количественного анализа ЭЭГ включают: мощные усилители ЭЭГ с цифровыми полосовыми и заградительными фильтрами (чаще всего управляемые программными средствами) для выделения низкоамплитудных колебаний биопотенциалов головного мозга на фоне различных физических и физиологических помех - артефактов, аналого-цифровой преобразователь для записи потенциалов ЭЭГ в цифровой форме на магнитные или иные носители информации, центральный процессор (обычно серийный персональный компьютер), управляющий усилителем и осуществляющий специальные виды анализа ЭЭГ (спектрально-когерентный, периодометрический, нелинейные), а

также средства отображения информации (видеомонитор, принтер и др.).

Кроме того, электроэнцефалографические установки содержат устройства для фото- и фоностимуляции (реже для видео- и электростимуляции), которые используют при изучении так называемой вызванной активности головного мозга

[вызванные потенциалы (ВП), см. ниже]. Некоторые ЭЭГ-комплексы включают также видеосистемы для наблюдения за поведением пациента (что важно при диагностике эпилепсии).

Программное обеспечение, как правило, поддерживает базу ЭЭГ-данных,

обеспечивает их статистическую обработку, а также содержит текстовый и графический редакторы для подготовки заключений и наглядных иллюстраций

428

Медицинские книги

@medknigi

(фрагментов записи ЭЭГ, топографических карт спектральной мощности ЭЭГ и т.п.).

Функциональные пробы В большинстве случаев кроме записи так называемой фоновой ЭЭГ (в состоянии

неподвижного спокойного бодрствования с закрытыми глазами) для повышения информативности ЭЭГ и выявления скрытых нарушений деятельности головного мозга используют функциональные пробы:

открывание/закрывание глаз;

ритмическую фотостимуляцию с разными частотами следования световых вспышек;

гипервентиляцию (углубленное и учащенное дыхание пациента в течение до

3 мин).

Эти функциональные пробы являются стандартными при проведении

диагностического исследования ЭЭГ.

Кроме того, применяются (реже):

фоностимуляция (звуковые тоны, щелчки);

регистрация ЭЭГ при выполнении различных перцептивно-когнитивных

задач;

регистрация ЭЭГ после депривации ночного сна;

фармакологические пробы;

непрерывная запись ЭЭГ в течение суток (ЭЭГ-мониторинг) для выявления эпилептиформной активности;

непрерывная запись ЭЭГ и других физиологических параметров во время сна (полисомнография).

Компоненты нормальной электроэнцефалограммы При стандартных условиях регистрации (состояние неподвижного спокойного

бодрствования с закрытыми глазами) ЭЭГ здорового человека представляет собой совокупность ритмических компонентов, различающихся по частоте, амплитуде,

корковой топографии и функциональной реактивности.

α-Ритм. Основной компонент ЭЭГ здорового взрослого человека в стандартных условиях регистрации - α-ритм - представляет собой более или менее регулярную ритмическую активность с волнами квазисинусоидальной формы, частотой 8-13 Гц и характерными амплитудными модуляциями (α-веретена), максимально представленную в задних (затылочных и теменных) отведениях. Подавление α-

429

Медицинские книги

@medknigi