5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Психиатрия_Национальное_руководство,_2_е_изд_Александровский_Ю_А

С-реактивный белок

С-реактивный белок (СРБ) - белок острой фазы, в низких концентрациях циркулирует в крови здоровых пациентов. СРБ стимулирует фагоциты, участвует в запуске системы комплемента, является самым ранним индикатором воспаления.

Количественный анализ содержания СРБ можно использовать для диагностики риска сердечно-сосудистых осложнений вследствие активации провоспалительных механизмов при депрессии, оценки степени ее тяжести, а также для мониторинга лечения пациентов с депрессией. Выявлена корреляция между уровнем СРБ,

длительностью и тяжестью серотонинового синдрома. Повышение уровня СРБ ассоциируется с наличием и прогрессивным повреждением белого вещества мозга

(предрасположенность к лакунарному инфаркту и атеросклерозу сонных артерий).

Количественный анализ СРБ при депрессии позволяет проанализировать степень тяжести депрессии и эффективность используемой лекарственной терапии, оценить риск сердечно-сосудистых заболеваний, наличие бактериальной или вирусной инфекции. Нормальные значения СРБ в сыворотке крови - 0-5 мг/л.

Белок S-100

Белок S-100 - специфический белок астроцитарной глии, связывающий кальций.

При раннем определении у пациентов с повреждениями мозга уровень S-100

отражает степень повреждения мозговой ткани. При кровоизлиянии в мозг,

ишемическом инсульте у пациентов с кортикальным повреждением мозга концентрация S-100 повышена. Субкортикальное поражение мозга связано с незначительным повышением концентрации белка как в сыворотке, так и в ликворе. Замедление понижения концентрации S-100 в послеоперационном периоде свидетельствует о повреждении клеток мозга. Тест можно использовать для прогноза неврологических осложнений при обследовании больных с остановкой сердца, для предсказания возможного развития последствий ушибов и сотрясений головного мозга. S-100 - диагностический и прогностический маркер меланомы. Референтное содержание белка S-100 в сыворотке крови в норме <0,2 мкг/л, в спинномозговой жидкости <5 мкг/л.

Миоглобин

Повышение его уровня наблюдают в первые 3-5 ч при инфаркте миокарда,

злокачественном нейролитическом синдроме, интоксикации кокаином,

никетамидом, лизергиновой кислоты (ЛСД).

Ферменты

α-Амилаза

400

Медицинские книги

@medknigi

α-Амилаза участвует в гидролизе углеводов (крахмал, гликоген). У практически здоровых взрослых людей активность α-амилазы в сыворотке крови составляет до

95 Е/л.

Уровень фермента повышен при панкреатите, в психиатрической практике - при расстройствах пищевого поведения (нервная булимия).

Аланинаминотрансфераза Активность аланинаминотрансферазы (АЛТ) имеет большое диагностическое

значение для выявления патологии печени. Уровень фермента повышен при гепатитах, циррозе печени, метастазах в печень. Сниженные значения АЛТ наблюдают при недостаточности витамина В6. У практически здоровых взрослых людей активность АЛТ в сыворотке крови составляет 1−40 МЕ/л.

Аспартатаминотрансфераза Определение активности аспартатаминотрансферазы (АСТ) используют для

дифференциальной диагностики патологии сердца и печени. Активность АСТ повышена при сердечной недостаточности, заболеваниях печени, панкреатите,

повреждениях головного мозга, алкогольной зависимости, эклампсии. Сниженные показатели АСТ отмечают при недостаточности витамина В6, на поздних этапах заболеваний печени. У практически здоровых взрослых людей активность АСТ в сыворотке крови составляет 1−31 Е/л.

γ-Глутамилтрансфераза Определение активности γ-глутамилтрансферазы - чувствительный тест при

патологии печени, особенно при токсическом поражении (злоупотреблении алкоголем). У практически здоровых взрослых людей активность в сыворотке крови составляет 11-60 Е/л.

Щелочная фосфатаза Фермент щелочная фосфатаза служит биохимическим маркером кальциево-

фосфорного обмена в костной ткани и скрининговым тестом остеопороза. В

комплексе с другими показателями его используют для диагностики патологии печени. Уровень фермента повышен при болезни Педжета, гиперпаратиреозе,

сердечной недостаточности, использовании фенотиазинов, при органической патологии головного мозга и при приеме психотропных препаратов. Снижение уровня наблюдают при пернициозной анемии (недостаток витамина В12). У

практически здоровых взрослых людей активность щелочной фосфатазы в сыворотке крови составляет 70−270 Е/л.

Кислая фосфатаза

401

Медицинские книги

@medknigi

Исследование активности кислой фосфатазы назначают при подозрении на органическую патологию при когнитивных расстройствах. Уровень ее повышен при заболеваниях костного мозга, при раке и аденоме предстательной железы. У

практически здоровых взрослых людей активность кислой фосфатазы в сыворотке крови составляет 0,5−11,7 МЕ/л у мужчин и 0,3−9,2 МЕ/л у женщин.

Креатинфосфокиназа Активность креатинфосфокиназы повышена в сыворотке при ЗНС,

внутримышечном введении нейролептиков, рабдомиолизе, обусловленном злоупотреблением ПАВ, у пациентов с дистоническими реакциями. Бессимптомное повышение уровня креатинфосфокиназы наблюдается после приема антипсихотических средств. У практически здоровых взрослых людей активность в сыворотке крови составляет 24−190 Е/л.

Лактатдегидрогеназа Активность лактатдегидрогеназы повышена при заболеваниях печени, почек,

судорожных припадках, повреждениях головного мозга и т.д. У практически здоровых взрослых людей активность лактатдегидрогеназы в сыворотке крови составляет 240−480 МЕ/л.

Альдолаза Определение активности фермента используют в качестве одного из

диагностических тестов при патологии печени. Уровень активности повышен у пациентов с нервной булимией, злоупотребляющих рвотными препаратами, при шизофрении.

У практически здоровых взрослых людей активность фермента в сыворотке крови составляет 3−8 МЕ/л.

Углеводы

Повышение уровня глюкозы наблюдают у больных сахарным диабетом, при эпидемическом энцефалите, сифилисе ЦНС, эпилепсии, сильном эмоциональном и психическом возбуждении, при злоупотреблении алкоголем, заболеваниях печени,

травмах и опухолях мозга. Гипогликемию выявляют при ажитации, приступах паники, тревоге, депрессии. Следует отметить определенную вариабельность отдельных биохимических показателей при ряде психических поражений. При фебрильной шизофрении, тяжелом психомоторном возбуждении наблюдаются колебания уровня глюкозы в крови от гиподо гипергликемии, повышение содержания общего белка и мочевины в крови, появление в моче белка, повышение

402

Медицинские книги

@medknigi

уровня хлоридов в сыворотке крови. В норме концентрация глюкозы в плазме крови у взрослых составляет 4,0−6,1 ммоль/л.

Липиды

Общий холестерол Общий холестерол является компонентом клеточных плазматических мембран, а

также мембран митохондрий и эндоплазматической сети. В сыворотке крови преобладают его эфиры. Около 65% холестерола сосредоточено в нервной,

соединительной и мышечной тканях. Практически весь холестерол нервной ткани представлен свободной фракцией миелиновых оболочек. В плазме крови холестерол содержится, в основном, в составе липопротеинов низкой плотности

(ЛПНП) и липопротеинов очень низкой плотности, из них 60-70% представлено в виде сложных эфиров, а 30-40% - свободного, неэстерифицированного холестерола. Фракция общего холестерола состоит из свободного и эстерифицированного холестерола. Снижение атерогенного потенциала липидного профиля крови коррелирует с проявлением высших интегративных функций мозга.

Наличие умеренной или тяжелой депрессии ассоциируется с повышенным риском развития сердечно-сосудистой патологии и смертности при ишемической болезни сердца (ИБС). Клиническая картина у больных с ИБС, в психическом состоянии которых доминировали расстройства депрессивного спектра независимо от их нозологической природы, отягощалась симптомами как депрессии (подавленное настроение, анергия, слабость, ангедония, инсомния, слезливость), так и сердечно-

сосудистой патологии. У больных с аффективными расстройствами отмечается наиболее высокое содержание в сыворотке крови общего холестерина и фракции холестерола ЛПНП, а также тенденция к снижению холестерола липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) при высоком уровне триглицеридов. Это проявляется выраженным дисбалансом в соотношении "атерогенных" фракций липидов к

"неатерогенной" в виде индекса (коэффициента) атерогенности. С нарастанием выраженности психовегетативных проявлений в структуре тревожного

(панического) расстройства у больных с ИБС отмечают углубление дисбаланса липидов в сторону значительного снижения "антиатерогенной" фракции холестерола ЛПВП при умеренном повышении общего холестерина и повышении

"атерогенной" фракции холестерола ЛПНП. У пациентов с паническим расстройством показатель КА (коэффициент атерогенности) наиболее высокий.

Пациенты с тревожными и депрессивными расстройствами и выявленной

403

Медицинские книги

@medknigi

дислипидемией составляют группу риска развития и прогрессирования сердечно-

сосудистых заболеваний.

У больных эндогенной депрессией и манией со стойкой суицидной установкой снижен уровень общего холестерола, холестерола в составе ЛПНП и липопротеинов очень низкой плотности, ЛПВП, триглицеридов и общих липидов.

Имеются возрастные изменения холестерола и триглицеридов в крови (табл. 10.6).

Таблица 10.6. Возрастные изменения холестерина и триглицеридов в крови,

Таблица 10.7. Содержание липопротеинов в сыворотке крови

Медицинские книги

@medknigi

Содержание холестерола ЛПНП в крови повышено при атеросклерозе,

заболеваниях печени, гипотиреозе, нефротическом синдроме, алкоголизме,

дефиците соматотропного гормона (СТГ), сахарном диабете, невротической анорексии, а также при применении Этацизина♠, мепробамата, клозапина,

оланзапина, хлорпромазина. Атипичные антипсихотики также увеличивают уровень холестерола в крови.

Триглицериды Повышение концентрации триглицеридов отмечают при атеросклеротических

поражениях, нефротическом синдроме, патологии печени (в том числе алкогольном циррозе), синдроме Дауна, дерматите Вертера−Вернера−Дюмлинга, невротической анорексии.

Показатели азотистого обмена

Мочевина Повышение содержания мочевины в крови свидетельствует о нарушении

выделительной функции почек. Уровень мочевины повышен при дегидратации,

делирии, сонливости, фебрильной шизофрении. При высоком уровне мочевины возрастает токсичность некоторых психотропных препаратов, особенно лития карбоната и амантадина. Содержание мочевины в крови в норме равно 1,7- 6,5 ммоль/л.

Креатинин Повышение содержания креатинина в крови наблюдают при почечной

недостаточности, гипертиреозе, акромегалии, гигантизме, мышечной дистрофии,

при злоупотреблении психотропными препаратами, при приеме препаратов карбоната лития. При решении вопроса о назначении лития карбоната необходимо провести определение содержания креатинина сыворотки крови и мочи. В

клинической практике большое значение имеет соотношение креатинина в моче к креатинину сыворотки. Концентрация креатинина в крови в норме составляет у мужчин - 55-120, у женщин - 43-110 мкмоль/л.

Мочевая кислота Мочевая кислота - один из конечных продуктов азотистого обмена. Повышение

показателя наблюдают при заболеваниях печени, острой алкогольной интоксикации ("вторичная подагра алкоголиков"). У женщин уровень мочевой кислоты составляет 142-339 мкмоль/л, у мужчин - 202-416 мкмоль/л.

Гомоцистеин

405

Медицинские книги

@medknigi

Гомоцистеин - серосодержащая аминокислота, являющаяся промежуточным звеном обмена метионина и цистеина. Витамины В6, В12 и фолиевая кислота играют ключевую роль в обмене гомоцистеина. Гипергомоцистеинемию связывают с развитием атеросклеротического поражения сосудов сердца, а также при некоторых неврологических и психических нарушениях. У больных с деменцией типа Альцгеймера концентрация гомоцистеина в плазме крови выше, чем у здоровых людей того же возраста, и сочетается со снижением уровня фолиевой кислоты и витамина В12. Повышенное содержание гомоцистеина является фактором риска развития деменции и БА, атеросклероза и сердечно-сосудистой патологии.

Содержание гомоцистеина в плазме крови здорового человека составляет 5- 15 мкмоль/л. В зависимости от степени повышения уровня гомоцистеина выделяют умеренную, среднюю и тяжелую гипергомоцистеинемию.

Билирубин Увеличение уровня связанного билирубина происходит при повреждении клеток

печени (вирусные и токсические гепатиты, цирроз, метастазы в печени,

инфекционный мононуклеоз). В психиатрической практике определение уровня общего билирубина проводят для исключения органической патологии печени.

Концентрация общего билирубина в сыворотке крови составляет от 1 до

17 мкмоль/л.

Водно-электролитный обмен

Калий Повышение концентрации калия отмечают при выраженной почечной

недостаточности, расстройствах пищевого поведения, при тревоге, вызванной сердечной аритмией. Снижение наблюдают при циррозе печени, злоупотреблении слабительными средствами и диуретиками, у пациентов с нервной булимией и психогенной рвотой, при злоупотреблении анаболическими стероидами.

Содержание калия в сыворотке крови в норме составляет 3,5−5,1 ммоль/л.

Натрий Уровень повышен при чрезмерном потреблении соли, при диабете. Снижение

уровня отмечают при потреблении большого количества воды, при гипофункции надпочечников, применении карбамазепина, анаболических стероидов, повышении чувствительности к общепринятой дозе лития карбоната. Содержание натрия в сыворотке крови в норме составляет 136−145 ммоль/л.

Кальций

406

Медицинские книги

@medknigi

Повышение уровня наблюдают при гиперпаратиреозе, метастазах опухолей в костный мозг. В психиатрической практике повышение уровня кальция в сыворотке крови наблюдают при делирии, депрессии, психозе, расстройствах настроения, расстройствах пищевого поведения. Понижение наблюдают при гипопаратиреозе, почечной недостаточности. В психиатрии снижение уровня кальция связывают с депрессией, раздражительностью, делирием. Содержание общего кальция в сыворотке крови составляет 2,02-2,6 ммоль/л, ионизированного кальция в плазме крови - 1,12−1,32 ммоль/л.

Фосфор Повышение уровня фосфора в сыворотке крови связывают с почечной

недостаточностью. Его концентрация снижается при циррозе печени,

гиперпаратиреозе, приступе паники. Нормальная концентрация неорганического фосфора в сыворотке крови у взрослых составляет 0,87−1,45 ммоль/л.

Магний Нервная система чутко реагирует на уровень магния в организме. Пониженное его

содержание может вызвать беспокойство, нервозность, страх, а также бессонницу и усталость, снижение внимания и памяти, в ряде случаев судорожные припадки,

тремор и другие симптомы. Магний, особенно в сочетании с витамином В6,

оказывает нормализующее действие на состояние высших отделов нервной системы при эмоциональном напряжении, депрессии. Стрессы (физические и психические) увеличивают потребность в магнии, что служит причиной внутриклеточной магниевой недостаточности. Дефицит магния усугубляется с возрастом, достигая своего максимума у людей старше 70 лет. Увеличение концентрации магния коррелирует с почечной недостаточностью, патологией печени, применением препаратов карбоната лития, при нервно-мышечных нарушениях (арефлексия, сонливость, параличи). Учитывая распространенность дефицита магния у жителей больших городов, желательно определять его содержание в крови у этой категории людей, в особенности у неврологических пациентов с синдромом хронической усталости, при вегетативно-сосудистой дистонии, а также при депрессии и астении. Содержание магния в сыворотке крови в норме равно 0,66−1,07 ммоль/л.

Хлор Гипохлоремию в психиатрической практике наблюдают при нервной булимии,

психогенной рвоте. Незначительное повышение отмечают при синдроме

407

Медицинские книги

@medknigi

гипервентиляции и паническом расстройстве. Уровень хлора в сыворотке крови в норме равен 97−107 ммоль/л.

Медь Уровень меди в крови понижен при болезни Вильсона-Коновалова

(гепатолентикулярная дегенерация). Нормальные значения для женщин - 12,6- 24,4 мкмоль/л, для мужчин - 11,2-22,0 мкмоль/л.

Железо Снижение уровня железа в сыворотке крови свидетельствует о наличии

железодефицитной анемии. Нормы: для женщин - 8,8-27 мкмоль/л, для мужчин 9,5- 30 мкмоль/л.

Гормональные исследования

Известно, что течение многих психических нарушений развивается на фоне измененного гормонального статуса, состояние которого усугубляется в результате длительной медикаментозной нагрузки. Эндокринные расстройства, возникающие в процессе антипсихотической терапии, являются отражением дисбаланса функционального состояния желез внутренней секреции, который обусловлен патогенетическими механизмами самого психического состояния. Особое внимание к эндокринологическим исследованиям в психиатрической практике в настоящее время вызвано двумя основными причинами:

1)необходимость не только купирования психопатологической ситуации, но и обеспечения высокого уровня социальной адаптации и функционирования психических больных, улучшение качества их жизни;

2)внедрение новой группы атипичных нейролептиков, у которых побочные эффекты сопровождаются эндокринными нарушениями.

Анализ литературных данных позволяет выявить 3 основных симптомокомплекса,

которые формируются при лечении нейролептиками:

1) метаболический синдром (МС) и различные гормональные нарушения,

ассоциированные с этим симптомокомплексом;

2)гиперпролактениемия;

3)нарушения в гипоталамо-гипофизарно-гонадной осях эндокринной регуляции.

В связи с вышеизложенным определение концентрации гормонов в крови и моче у пациентов с психическими расстройствами является важным диагностическим тестом для оценки состояния эндокринной системы больных.

Соматотропный гормон

408

Медицинские книги

@medknigi

СТГ вырабатывается передней долей гипофиза под воздействием соматотропин-

рилизинг-гормона и соматостатина и представляет собой высокомолекулярный пептид. СТГ стимулирует выделение печенью соматомединов, оказывает выраженное анаболическое влияние на процессы синтеза белков, определяя рост организма, стимулирует мобилизацию жира из жирового депо с последующим его окислением в период роста организма. Увеличение СТГ наблюдают при повышении в крови концентрации биогенных аминов (серотонина, дофамина,

норадреналина) амфетамина, эстрогенов, инсулина, при алкоголизме. Снижение СТГ отмечают при приеме фенотиазинов, Этацизина♠, глюкокортикоидов (ГК),

метисегритаÃ.

В норме содержание СТГ в сыворотке крови должно быть <18,2 мЕд/л (табл. 10.8).

Таблица 10.8. Концентрации соматотропного гормона в сыворотке в норме

Адренокортикотропный гормон АКТГ выделяется передней долей гипофиза и секретируется в кровь. Концентрация

гормона подвержена суточным ритмам: максимальная в 6 ч утра, минимальная -

около 20 ч вечера. Эндогенные депрессии сопровождаются нарушением гипоталамо-гипофизарно-адреналовой системы. У таких больных в сыворотке крови увеличивается концентрация кортикотропин-рилизинг-фактора и усиливается секреция АКТГ, с которым связана стимуляция синтеза кортизола.

Референтные значения АКТГ: в 8 ч - <26 пмоль/л, в 22 ч - <19 пмоль/л.

Кортизол Кортизол - стероидный гормон, выделяемый корой надпочечников, составляет 75-

90% ГК, циркулирующих в крови, метаболизируется в печени. Секреция кортизола стимулируется АКТГ. В крови кортизол связан с белком транскортином

(кортиколстероидсвязывающий глобулин), с альбумином и тестостероном -

эстрадиолсвязывающим глобулином. Менее 10% кортизола в крови находится в активной, свободной форме и выделяется с мочой в неметаболизированной форме,

409

Медицинские книги

@medknigi