5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Психиатрия_Национальное_руководство,_2_е_изд_Александровский_Ю_А

пользу чего свидетельствуют широкие интервалы CI. Метаанализ позволяет обобщить результаты отдельных исследований, иногда противоречащих друг другу (как в случае исследования №4), и получить достаточно узкий, статистически значимый CI, п 10.2.3.3. Применимы ли найденные доказательства у конкретного больного?

Последним шагом критической оценки доказательств должно являться определение возможности соотнесения результатов, полученных в исследованиях с реальным клиническим случаем (Drake R.E. et al., 2001). Для этого следует рассмотреть несколько вопросов. Первый касается соотнесения диагноза, состояния пациента и его особенностей с выборкой больных, включенных в исследования. Вопрос о значимости разницы между расстройствами определенного пациента и больных, включенных в исследования, не позволяющей провести сопоставление, обычно получает отрицательный ответ. Однако какие-то различия могут иметь значение.

Наконец, есть два дополнительных вопроса, которые нужно учесть перед назначением пациенту лечения. Во-первых, совместима ли терапия с предпочтениями пациента? Во вторых, выполнима ли она в ваших условиях? После ответа на эти вопросы можно переходить к практическому использованию полученных доказательств.

10.2.4. Этап 4. Применение результатов на практике Удостоверившись, что найденное доказательство достоверно, значимо и

применимо в реальной клинической ситуации, приступают непосредственно к его практическому применению. При этом наилучшее, с точки зрения доказательной медицины, из имеющихся свидетельств является лишь одним из факторов, который следует учитывать при принятии клинических решений. Существуют четкие клинические критерии, такие как форма, тяжесть заболевания, сопутствующие факторы риска. Пациенты, как и врачи, опираются на свой опыт, имеют свое мнение и ценности, которые нельзя не учитывать. Кроме того, клинические решения могут зависеть от политики и экономического состояния здравоохранения, аспектов правового и этического регулирования.

оказывающий в итоге преимущество исследуемого препарата по сравнению с плацебо.

Клиническое мышление играет главную роль в интеграции данных научных исследований с результатами обследования и предпочтениями пациента, обеспечивая выработку оптимальной терапевтической тактики.

390

Медицинские книги

@medknigi

10.2.5. Этап 5. Оценка результатов деятельности Заключительный шаг в практике доказательной медицины состоит в оценке

результатов всей деятельности, предпринятой для решения клинического вопроса.

В повседневной клинической практике мы определяем, насколько лечение было эффективным или насколько диагностическое исследование дало полезную информацию. В доказательной медицине имеется дополнительный компонент оценки работы врача. Основной задачей этого этапа является самооценка проделанной работы с позиций доказательной медицины. Следует ответить на такие вопросы как: правильность формулировки клинического вопроса, полнота проведенного поиска доказательств и критичность при их отборе, применимость выбранных доказательств в конкретной клинической ситуации и, в заключение,

самооценка навыков доказательной медицины.

Проведенные исследования выявили, что полная пятишаговая модель доказательной медицины может быть внедрена в повседневную клиническую практику (Sackett D.L. et al., 2000). Однако в условиях, отличающихся от академических, клиницисты испытывают трудности в ее реализации, связанные с недостатком времени и информационных ресурсов, а также с недостаточным владением навыками доказательной медицинской практики (Haines A., Donald A., 2002; McColl A. et al., 1998; Young J.M., Ward J.E., 2001).

Тем не менее существует несколько правил, которые можно использовать для ускорения процесса и придания ему большей практической значимости в повседневной клинической практике. Важно признать, что врач не должен вновь и вновь проходить путь, включающий все 5 этапов, для каждого пациента (Sackett D.L. et al., 2000). После того как вопрос исследовался для одного пациента с определенным диагнозом, ответ может быть применен к подобному пациенту с тем же самым диагнозом. Более того, только исключительные пациенты требуют выполнения полного процесса, так как большинство пациентов, наблюдающихся у психиатров, попадает в относительно небольшое число диагностических категорий.

Однако следует помнить, что медицинская литература со временем изменяется,

поэтому может возникать необходимость периодически повторять процесс поиска и оценки, если становится известно о публикации новых исследований. Особенно это важно при внедрении новых терапевтических методов или диагностических процедур для интересующего вас расстройства.

Другой способ упростить процесс состоит в том, чтобы использовать предварительно оцененные информационные ресурсы, такие как Clinical Evidence и

391

Медицинские книги

@medknigi

Evidence-Based Mental Health. Эти ресурсы позволяют практикам быстро находить базы данных, которые включают предварительно качественно оцененные доказательства. Их использование ускоряет процесс поиска и устраняет необходимость критически оценивать доказательства. Имея доступ к сетевым базам данных, таким как Clinical Evidence и Evidence-Based Mental Health, можно достаточно быстро получить интересующую информацию, часто за то же самое время, которое потребовалось бы на поиск сведений в обычном учебнике (Tomlin A., 2000).

Третий способ упростить процесс доказательной медицины - прибегнуть к помощи клинической информационной службы, предоставляемой либо медицинскими библиотеками, либо клиницистами, имеющими квалификацию по доказательной медицине (Greenhalgh T., 1997). В этом случае врач формулирует клинический вопрос и предоставляет его информационной службе, которая затем возвращает ответ, основанный на лучшем из существующих доказательств. Эта модель уже апробируется за рубежом в условиях городских психиатрических больниц (Gray

G.E., 2004).

Несмотря на эти правила, всегда будут оставаться вопросы, на которые нельзя с готовностью ответить на основе результатов предшествовавшего поиска или при помощи предварительно оцененных информационных ресурсов (Guyatt G.H. et al.,

2000). Поэтому важно, чтобы психиатры владели навыками доказательной медицины и были способны при необходимости самостоятельно осуществить поиск необходимой информации в соответствии с принципами доказательной медицинской практики.

Список литературы

1. Аведисова А.С. Подходы к оценке терапии психотропными препаратами //

Психиатрия и психофармакотер. 2004. № 1. С. 3.

2. Александровский Ю.А. Психофармакотерапия : учебное пособие. М. : Академия,

2005. 128 с.

3.Ахапкин Р.В. Практическое использование основ доказательной медицины в клинической практике на примере психиатрии // Доктор.Ру. 2008. № 4. С. 58-64.

4.Бащинский С.Е. Разработка клинических практических руководств с позиций доказательной медицины. М. : МедиаСфера, 2004. 135 с.

5.Власов В.В. Введение в доказательную медицину. М. : МедиаСфера, 2001. 392 с.

6.Власов В.В. Эпидемиология : учебное пособие для вузов. М. : ГЭОТАР-Мед,

2004. 464 с.

392

Медицинские книги

@medknigi

доказательной медицины : пер. с англ. М. : МедиаСфера, 1998. 352 с.

10.Шмуклер А.Б. Доказательные исследования в психиатрии: анализ практической значимости // Психиатрия и психофармакотер.2012. № 5. С. 4-13.

11.Borenstein D. Evidence-based psychiatry // Psychiatr. News. 2001. Vol. 36. Р. 3.

12.Carney S. How to practice evidence-based medicine // Psychiatry: an Evidence Based Text / eds. B. Puri, I. Treasaden. Oxford : Oxford University Press, 2010. 1323 p.

13.CEBM. Archived from the original on 2008.04.10 "Levels of Evidence".

14.Dawes М. Formulating a Question, in Evidence-Based Practice: а Primer for Health Professionals. New York : Churchill Livingstone, 1999. Р. 9-13.

15.Drake R.E. et al. Implementing evidence-based practices in routine mental health settings // Psychiatr. Sеrv. 2001. Vol. 52. Р. 179-182.

16.Egger М., Smith G.D. Principles and procedures for systematic reviews // Systematic Reviews in Health Care. London : BMJ Books, 2001. P. 23-42.

17.Freemantle N., Geddes I. Understanding and interpreting reviews and meta-analyses, II: meta-analyses // Evid. Based Ment. Health. 1998. Vol. 1. Р. 102-104.

18.Gardner M.J., Altman D.O. Confidence intervals rather than Р values // Statistics with Confidence. 2nd ed. London : BMJ Books, 2000. P. 15-27.

19.Geddes J.R. et al. What proportion of primary psychiatric interventions are based on evidence from randomised controlled trials? // Qual. Health Care. 1996. Vol. 5. Р. 215-

20.Geddes J.R. Asking structured and focused clinical questions: essential first step of evidence-based practice // Evid. Based Ment. Health. 1999. Vol. 2. Р. 35-36.

21.Gray G.E. Asking answerable questions // How to Practice Evidence-Based Psychiatry: Basic Principles and Case Studies / ed. C.B. Taylor. Arlington, VA : American Psychiatric Publishing, 2010. P. 17-19.

22.Gray G.E. Concise Guide to Evidence-Based Psychiatry. Washington, DC : American Psychiatric Publishing, 2004.

23.Greenhalgh T. How to read a paper: the Medline database // BMJ. 1997. Vol. 315.

Р. 180-183.

393

Медицинские книги

@medknigi

24.Grol R. Improving the quality of medical care: building bridges among professional pride, payer profit, and patient satisfaction database // JAMA. 2001. Vol. 286. Р. 25782585.

25.Guyatt G.H., Haynes R.B., Jaeschke R.Z. et al. Users’ guides to the medical literature VXX: evidence-based medicine - principles for applying the users’ guide to

patient car // JAMA. 2000. Vol. 284. Р. 1290-1296.

26. Guyatt G.H. et al Therapy and understanding the results: confidence intervals //

Users’ Guides to the Medical Literature: a Manual for Evidence-Based Clinical Practice. Chicago, IL : AMA Press, 2002. P. 339-349.

27.Haines A., Donald A. Getting Research Findings into Practice. 2nd ed. London : BMJ Books, 2002.

28.Haynes R.B. et al. Clinical expertise in the era of evidence-based medicine and patient choice // ACP J. Club. 2002. Vol. 136. Р. 11-14.

29.Haynes R.B. et al. Physicians’ and patients’ choices in evidence based practice // BMJ. 2002. Vol. 324. Р. 1350.

30.Haynes R.B. Of studies, summaries, synopses, and systems: the "4S" evolution of

services for finding current best evidence // Evid. Based Ment. Health. 2000. Vol. 4.

Р. 37-39.

31.Hope T. Evidence-based patient choice and psychiatry choice // Evid. Based Ment. Health. 2002. Vol. 5 Р. 100-101.

32.Lacchetti C., Guyatt G. Therapy and validity: surprising results of randomized controlled trials // Users’ Guides to the Medical Literature: a Manual for Evidence-Based Clinical Practice. Chicago, IL : AMA Press, 2002. P. 13-47.

33.Lewis S., Clarke М. Forest plots: trying to see the wood and the trees // BMJ. 2001. Vol. 322. Р. 1479-1480.

34.McColl A. et al. General practitioners’ perception of the route to evidence based

medicine: a questionnaire study // BMJ. 1998. Vol. 316. Р. 361-365.

35.McKibbon A. et al. Finding the evidence // Users’ Guides to the Medical Literature: a Manual for Evidence-Based Clinical Practice. Chicago, IL : AMA Press, 2002. Р. 13-

36.Murphy E.A. The Logic of Medicine. 2nd ed. Baltimore : Johns Hopkins University Press, 1997. 511 p.

37.Rochon P.A. et al. Comparison of review articles published in peer-reviewed and throwaway journals // JAMA. 2002. Vol. 287. Р. 2853-2856.

394

Медицинские книги

@medknigi

38.Sackett D.L. et al. Clinical Epidemiology: a Basic Science for Clinical Medicine. 2nd ed. Boston, MA : Little, Brown, 1991.

39.Sackett D.L. et al. Еvidеnсе-Bаsеd Medicine: How to Practice and Teach EBM. 2nd ed. New York : Churchill Livingstone, 2000.

40.Sterne J.A.C., Smith G.D. Sifting the evidence: what's wrong with significance tests? // BMJ. 2001. Vol. 322. Р. 226-231.

41.Tomlin A. Answering mental health questions with reliable research evidence // Evid. Based Ment. Heath. 2000. Vol. 3. Р. 6-7.

42.Trinder L. А critical appraisal of еvidеnсе-bаsеd practice // Evidence-Based Practice:

А Critical Appraisal. Oxford, UK : Blackwell Scientific, 2000. P. 212-241.

43.U.S. Preventive Services Task Force (August 1989). Guide to clinical preventive services: report of the U.S. Preventive Services Task Force. DIANE Publishing, 1989. P. 24.

44.Young J.M., Ward J.E. Evidence-based medicine in general practice: beliefs and barriers among Australian GPs // J Eval Clin Pract., 2001. Vol. 7(2). P. 201-210.

10.4.Лабораторные методы диагностики

Е.Е. Дубинина, Л.В. Щедрина

Клинико-лабораторные исследования занимают особое место в комплексе обязательного соматического обследования больных. Анализ лабораторных показателей приобретает большую роль при ряде психических заболеваний, в том числе при депрессиях, когда соматическая патология имеет стертые симптомы и с трудом выявляется. Нередко больные в измененном психическом состоянии могут не высказывать жалоб, или эти жалобы, вплетаясь в высказывания больных о тех или иных соматических ощущениях (сенестопатия, ипохондрические состояния),

могут остаться незамеченными. Тщательное соматическое обследование необходимо и в тех случаях, когда психические нарушения выступают под маской соматической патологии (маскированная депрессия и др.). Лабораторные исследования помогают в диагностике как психических, так и сопутствующих соматических заболеваний; дают возможность контролировать состояние пациента при проведении лекарственной терапии, особенно если она сопровождается осложнениями; способствуют выявлению побочных эффектов, обусловленных длительной медикаментозной терапией. Во всех случаях лабораторные исследования дополняют психиатрическое обследование. Значимость обнаруженных изменений определяется только после сопоставления психического статуса пациента с соматическими и неврологическими расстройствами.

395

Медицинские книги

@medknigi

В последние годы при изучении механизмов формирования психических заболеваний все чаще исследуются биологические маркеры - клинические,

биохимические, эндокринологические, иммунологические. Подчеркивается значимость лабораторных исследований в оценке специфики и тяжести психических нарушений, возможных осложнений в связи с длительностью приема лекарственных препаратов, эффективностью проводимой лекарственной терапии.

Особое внимание уделяется анализу клинико-лабораторных исследований у больных с сочетанием психических расстройств и соматической патологии. Целью представленной работы является формулировка методических рекомендаций,

отражающих современные подходы к клинико-лабораторным показателям при психических расстройствах, а также их внедрение этих рекомендаций в лечебный процесс.

Предложенное методическое руководство позволит врачам правильно интерпретировать результаты лабораторных анализов, предоставит возможность выбора нужных тестов для диагностики и лечения. Это поможет осуществлять контроль за состоянием пациента при проведении лекарственной терапии,

особенно если она сопровождается побочными эффектами и осложнениями.

Исходя из поставленной цели, задачей методического руководства является анализ современных клинико-лабораторных показателей, которые включают общие и биохимические анализы крови и мочи, исследование гормонального и иммунологического статусов. Клинико-лабораторные маркеры могут быть использованы врачом для контроля динамики заболевания, эффективности проводимой терапии, оценки влияния применяемых препаратов на гомеостаз. В

комплексе с инструментальными методами они имеют большое диагностическое значение.

Большинство лабораторных методов, используемых в психиатрической практике,

аналогичны применяемым в других областях медицины, но некоторые показатели характерны только для психиатрической клиники (например, мониторинг психотропных препаратов). Лабораторные исследования, назначаемые врачом-

психиатром, можно условно разделить на две группы. Первая отражает специфику данного заболевания, степень его тяжести и эффективность проводимой лекарственной терапии. Назначение второй группы анализов связано с длительным приемом больными ряда лекарственных препаратов. Это сопряжено с активацией процессов их обезвреживания в печени и выведением продуктов метаболизма через

396

Медицинские книги

@medknigi

почки. Исходя из этого, при лечении больных с психическими нарушениями необходимо периодически проводить обследование функции печени и почек.

При клиническом обследовании психически больных необходимы лабораторные исследования биологических жидкостей: крови, мочи, реже - спинномозговой жидкости. Эти анализы входят в общесоматическое (терапевтическое,

неврологическое) обследование больного. Однако результаты лабораторных исследований заслуживают большого внимания, поскольку при психических заболеваниях соматическая патология может клинически не проявляться. Для динамики терапии клинический анализ крови и мочи у больных с психическими расстройствами, находящихся в стационарах, должен проводиться каждые 10 дней.

10.4.1. Клинико-лабораторные методы диагностики

Клинический анализ крови

Клинический анализ крови включает обычные гематологические показатели -

число эритроцитов, лейкоцитов, содержание гемоглобина, цветовой показатель,

скорость оседания эритроцитов и формулу крови. Это важно для выявления инфекционных процессов, состояний интоксикаций и своевременного обнаружения сдвигов, вызываемых лечебными препаратами. Острые психозы вообще могут сопровождаться лимфоцитозом, моноцитозом, нейтрофилезом; при хронических болезненных состояниях возможен лимфоцитоз. Для наиболее остро протекающей периодической шизофрении характерны лейкоцитоз в сочетании с лимфопенией и повышенная скорость оседания эритроцитов.

Эритроциты

Снижение числа эритроцитов и концентрация гемоглобина в сыворотке крови являются основными лабораторными показателями анемии. Уменьшение их содержания свидетельствует о снижении интенсивности кроветворения,

увеличение - об усилении эритропоэтической активности. При снижении числа эритроцитов необходим контроль уровня ретикулоцитов, который следует проводить при терапии карбомазепином. Нормальное количество эритроцитов у мужчин - от 4,0 до 5,5×1012/л; у женщин - от 3,7 до 4,7×1012/л.

Гемоглобин

Снижение концентрации гемоглобина - основной показатель анемии, в том числе связанной с депрессивными и психотическими расстройствами, приемом психотропных препаратов. В норме концентрация гемоглобина в крови: у мужчин -

130−160 г/л; у женщин - 120−140 г/л.

Скорость оседания эритроцитов

397

Медицинские книги

@medknigi

Повышение скорости оседания эритроцитов является неспецифическим показателем инфекционного, воспалительного, аутоиммунного или злокачественного заболевания. Рекомендуется для диагностического обследования больных нервной анорексией. Нормальные значения скорости оседания эритроцитов для мужчин - 1-10 мм/ч, для женщин - 2-15 мм/ч.

Лейкоциты

Подсчет лейкоцитарной формулы имеет большое значение для определения тяжести заболевания и эффективности проводимой терапии. В психиатрической практике лейкопению и агранулоцитоз наблюдают при приеме некоторых психотропных препаратов, таких как фенотиазины, карбамазепин, клозапин,

диэтиламинопропионилэтоксикарбониламинофенотиазин (Этацизин♠).

Лейкоцитоз может быть обусловлен воздействием препарата карбоната лития или связан с наличием ЗНС. Агранулоцитоз возникает при приеме трициклических антидепрессантов (ТЦА) - имипрамина, кломипрамина, мапротилина, миансерина.

Количество лейкоцитов в норме составляет 4,0-9,0×109/л.

Лимфоциты

Участвуют в клеточном и гуморальном иммунитете. Увеличение их количества наблюдают при многих инфекционных заболеваниях, болезнях системы крови,

тиреотоксикозе и т.д. Для депрессивных психоастенических расстройств характерен высокий лимфоцитоз, который коррелирует с увеличением содержания в крови иммуноглобулинов. При высокой степени тревожности наблюдается повышение антигенной нагрузки, проявляющейся в относительном лимфоцитозе.

Так, например, прием галоперидола вызывает повышение уровня лимфоцитов.

Нормальное количество лимфоцитов в сыворотке крови - от 1,2 до 3,0×109/л.

Тромбоциты

При состояниях тревоги, депрессии нарастают дефекты физиологических характеристик тромбоцитов, увеличивается их агрегация и тромбообразование,

повышается уровень фибриногена, плазменного фактора свертывания IV, β-

тромбоглобулина. При приеме препаратов, являющихся СИОЗС, наблюдаются тромбоцитопения и снижение концентрации серотонина в тромбоцитах.

Содержание тромбоцитов в крови здоровых людей составляет от 180 до 320×109/л.

Эозинофилы

При высокой степени тревожности и при приеме карбомазепина наблюдается эозинофилия. Нормальное количество эозинофилов - 0,02-0,3×109/л.

Клинический анализ мочи

398

Медицинские книги

@medknigi

В психиатрической практике клинический анализ мочи проводят с целью своевременной диагностики поражения почек при длительной медикаментозной терапии. Перед назначением препаратов лития карбоната и при длительном приеме рекомендовано назначать его периодически, так как под воздействием лития карбоната относительная плотность мочи может меняться. Анализ мочи может быть также использован для выявления причин ряда когнитивных расстройств.

10.4.2. Биохимические лабораторные и другие исследования Проведение клинико-биохимических исследований позволяет оценить

функциональное состояние отдельных органов и систем организма, выявить возможные нарушения обменных процессов, обеспечивает контроль состояния гомеостаза пациента. В настоящее время биохимические исследования проводят на биохимических автоматических или полуавтоматических анализаторах;

используются как отечественные производители приборов и реагентов, так и зарубежные. Следует отметить, что, используя оборудование и аналиты различных фирм, каждая клинико-биохимическая лаборатория должна ориентироваться на свои нормативные показатели в пределах референтных норм.

Для проведения клинико-биохимических исследований забор крови из локтевой вены осуществляют утром натощак, после 12-часового голодания и, желательно,

после трехдневной диеты, исключающей употребление жиров. Кровь отстаивают в течение 20-30 мин при комнатной температуре и центрифугируют 15 мин при

3000 об./мин. Сыворотку отбирают и используют для исследований.

Общий белок

Основная масса белков плазмы (альбумины) синтезируется в печени. Белки участвуют в поддержании вязкости и текучести крови, выполняют транспортную функцию, играют важную роль в поддержании кислотно-основного равновесия организма, являются факторами свертывания крови и антителами. Нарушение фильтрационной способности почек сопряжено со снижением содержания белков и в первую очередь альбуминов.

Патологическое снижение уровня белка в сыворотке крови наблюдается при длительном приеме ряда психотропных препаратов в результате связывания их с белками крови. Введение адренокортикотропного гормона (АКТГ),

бромсульфалеина, клофибрата, мисклерона, кортикостероидов увеличивает уровень белка в сыворотке крови.

Референтное содержание белка в сыворотке крови в норме составляет 65-85 г/л, с

возрастом концентрация белка в сыворотке крови снижается.

399

Медицинские книги

@medknigi