5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Психиатрия_Национальное_руководство,_2_е_изд_Александровский_Ю_А

оценку доступности выбора терапевтических методов;

периодическую ревизию имеющихся стандартов.

История доказательной психиатрии неразрывно связана с развитием доказательной медицины.

Своему происхождению доказательная медицина обязана отделению клинической эпидемиологии и биостатистики Университета МакМастера в Канаде. В 1981 г.

сотрудники этого отделения начали публикацию в Canadian Medical Association Journal серии статей, обучающих врачей критической оценке медицинской литературы. В 1990 г. они перешли от обучения навыкам критической оценки к развитию новых принципов медицинского образования, которые были названы

"доказательной медициной". Согласно новой модели, в решении терапевтических проблем врачи должны были полагаться преимущественно на исследовательскую медицинскую литературу, а не на учебники или традиции. Этот новый подход к медицинскому образованию был описан в статье, опубликованной в Journal of the

American Medical Association (JAMA) в 1992 г. Приблизительно в то же самое время была сформирована Рабочая группа доказательной медицины (EvidenceBased Medicine Working Group), состоявшая из нескольких сотрудников факультета в МакМастере, а также нескольких американских врачей. Группа продолжила публикацию серии из 25 статей, которые выходили в JAMA в период с 1993 по

2000 гг. Эти статьи были позднее отредактированы и изданы в виде книги (Guyatt

G.H. et al., 2000).

Большой вклад в доказательную медицину был сделан в Великобритании.

Частично это являлось результатом поддержки Национальной службы здравоохранения (NHS - National Health Service) (Trinder L., 2000). NHS

рассматривала доказательную медицину как путь к одновременному улучшению качества медицинской помощи и управления затратами, с помощью которого можно бы было выявлять и продвигать эффективные терапевтические методы и устранять те, которые были неэффективны или вредны. NHS финансирует центры на базе университетов, занимающиеся проблемами доказательной медицины в области хирургии, детского здоровья, общей практики, патологии,

фармакотерапии, сестринского дела, стоматологии и психического здоровья, а

также Центр обзора и распространения информации NHS (NHS Centre for Reviews and Dissemination) и Кокрановский центр (Cochrane Centre) в Великобритании.

Кроме того, BMJ Publishing Group (Объединение Британского медицинского журнала) издает несколько журналов по доказательной медицине. Практические

370

Медицинские книги

@medknigi

аспекты принципов доказательности вышли в Великобритании за пределы медицины и здравоохранения и распространились на социальную работу,

образование, исследования и общественную политику.

В 1999 г. NHS учредила Национальный институт клинического совершенствования

(NICE - National Institute for Clinical Excellence), реорганизованный в 2005 г. в

Национальный институт здоровья и клинического совершенствования (NICE -

National Institute forHealth and Clinical Excellence). NICE публикует клинические оценки терапевтических вмешательств с учетом соотношения "цены-качества",

провозгласив главной своей задачей - сделать эффективное лечение более

доступным.

В США становление доказательной медицины первоначально осуществлялось благодаря деятельности профессиональных организаций, таких как Американский

колледж врачей (ACP - American College of Physicians), и журналов

типа JAMA, ACP JournalClub и Journal of the American Board of Family Practice.

Большинство руководств по доказательной медицине было внедрено в отделениях первичной медицинской помощи и в некоторых медицинских школах (например,

Университете Дьюка, Йельском университете, Калифорнийском университете в Сан-Франциско и Университете Вашингтона), имеющих факультеты в этой области. Результатом укрепления позиций доказательной медицины в Соединенных Штатах стало создание в 2008 г. по инициативе Агентства по исследованиям и качеству здравоохранения (AHRQ - Agency for Healthcare Research and Quality) в сотрудничестве с Американской медицинской ассоциацией (AMA - American Medical Association) и ассоциацией "Планы медицинского страхования Америки" (AHIP - America’s Health Insurance Plans) Национального информационного центра руководств (NGC - National Guideline Clearinghouse),

ставшего всеобъемлющей базой данных доказательных руководств по клинической практике и связанных с ними документов. В задачи NGC входит обеспечение врачей, медсестер и других работников здравоохранения и медицинского страхования, фармацевтов и пациентов доступными средствами получения объективной и подробной информации о клинической практике для дальнейшего ее распространения, внедрения и использования (Gray G.E., 2004).

В России доказательная медицина развивается преимущественно в системе медицинского дипломного и последипломного образования, проделав путь от отдельных лекций и циклов в рамках изучаемых медицинских дисциплин до создания кафедр доказательной медицины (Кафедра доказательной медицины

371

Медицинские книги

@medknigi

ПМГМУ им. И.М. Сеченова (2005), Кафедра клинической фармакологии и доказательной медицины СПбГМУ им. И.П. Павлова (2008), Кафедра доказательной медицины и клинической фармакологии СамГМУ (2009)).

В 2003 г. была зарегистрирована Межрегиональная общественная организация

"Общество специалистов доказательной медицины". Ее отделения существуют во многих регионах РФ. Организация осуществляет: образовательную деятельность по проблемам методологии проведения клинических и эпидемиологических исследований, статистического анализа данных, критической оценки научных публикаций и систематизации научной информации; распространение результатов важнейших научных исследований; продвижение научных достижений в медицинскую практику; экспертизу методологического качества научных публикаций (статей, диссертаций), стандартов медицинской помощи, протоколов ведения больных, возмещаемых списков лекарственных препаратов и т.д.;

организацию и проведение биомедицинских и социоэпидемиологических исследований (http://osdm.org).

Несмотря на то что первая статья, посвященная доказательной психиатрии,

появилась в 1995 г., доказательная медицина, по мнению ряда авторов, оказывала меньшее влияние на психиатрию, чем на большинство других медицинских специальностей (Borenstein D., 2001). Такое сопротивление может быть результатом распространенного среди психиатров предубеждения в отношении приблизительности и неточности количественных измерений психических феноменов (Шмуклер А.Б., 2012).

Влияние доказательной медицины на психиатрию, как и на другие специальности,

было наибольшим в Великобритании из-за роли NHS, а также усилий Centre for

Evidence-Based Mental Health в Оксфордском университете. Совместными усилиями BMJ Publishing Group, Королевского колледжа психиатров (Royal College of Psychiatrists) и Британского психологического общества (British Psychological

Society) издается журнал Evidence-Based Mental Health. Кроме того, навыки доказательной медицины являются частью вступительного экзамена Королевского колледжа психиатров (Gray G.E., 2004).

ВСША оказывается поддержка для доказательных методов в сфере психического здоровья со стороны AHRQ и Фонда Роберта Вуда Джонсона. APA прилагает значительные усилия для создания клинических практических руководств.

Впоследние десятилетия российская психиатрическая наука существенно

372

Медицинские книги

@medknigi

стандартизированные методы психометрической оценки состояния больных с различными психическими расстройствами и последующего математического анализа получаемых данных (Немцов А.В., Зорин Н.А., 1996; Шмуклер А.Б., 2012).

Психофармакология стала тем разделом психиатрии, в котором принципы и подходы доказательной медицины получили наибольшее развитие (Аведисова А.С., 2004; Александровский Ю.А., 2005; Ахапкин Р.В., 2008). Российские медицинские учреждения стали участниками международных многоцентровых рандомизированных исследований новых ЛС. В отечественной исследовательской психиатрии публикуются метаанализы оригинальных исследований ПФТ (Мосолов С.Н., 2003). Активно ведется работа по созданию руководств, клинических рекомендаций и стандартов терапии, отвечающих современным принципам доказательности (4).

Доказательная медицина стремится оптимизировать процесс поиска, оценки и клинического применения результатов научных исследований. Практика доказательной медицины предполагает выполнение алгоритма, состоящего из пяти этапов (Gray G.E., 2004; Sackett D.L. et al., 2000):

1)формулирование вопроса;

2)систематизированный поиск наилучших из имеющихся доказательств;

3)критическая оценка доказательств;

4)применение результатов на практике;

5)оценка результатов деятельности.

10.2.1. Этап 1. Формулирование вопроса Каждый клинический случай вызывает вопросы. Некоторые из них требуют

информации, которая может быть получена только от пациента или из дополнительных источников, таких как члены семьи. Ответы на такие вопросы врач получает при сборе анамнеза. Другие вопросы, касающиеся постановки диагноза, выбора терапии и оценки прогноза освещаются в специализированной литературе и являются предметом доказательной медицины. Такие вопросы можно разделить на две категории: главные и второстепенные (Gray G.E., 2010).

Второстепенные вопросы касаются известных фактов. Это такие типы вопросов, на которые лучше всего отвечают справочники или учебники. Второстепенными являются, например, такие вопросы: "что такое ОКР?" или "в каких дозах применяется галоперидол?" Такие вопросы обычно состоят из двух частей:

вопросительной ("кто", "что", "как" и т.д.) и предметной - названия расстройства

373

Медицинские книги

@medknigi

или симптома, метода диагностики или терапии. Эти вопросы часто возникают у студентов-медиков или начинающих врачей-интернов.

Главные вопросы, напротив, определяются последней доступной информацией относительно диагноза, прогноза или лечения расстройства. На такие вопросы лучше всего отвечает исследовательская литература, а не учебники, потому что она содержит информацию, изучение которой продолжается. Главные вопросы - это самый частый тип вопросов, возникающих у практикующих врачей. Они обычно состоят из 4 частей, включающих: пациента(ов) или актуальную проблему,

требуемое вмешательство, любую группу сравнения и ожидаемый исход. Вопрос,

сформулированный таким образом, обеспечивает необходимые параметры для проведения эффективного поиска данных, так как предельно четко указывает на тип требуемой информации (Dawes М., 1999; Geddes J.R., 1999).

Первая часть вопроса касается пациентов или актуальной проблемы. Степень специфичности вопроса оказывает влияние на возможность найти правильный ответ так же, как на применимость этого ответа к конкретному пациенту. Пациент или проблема должны быть определены с той степенью специфичности, которая совместима с условиями, заданными исследованием. Например, если вы интересуетесь лечением депрессии у пожилых людей, определение вашей выборки как "пожилые люди с депрессией" является предпочтительным по сравнению с просто "пациентами с депрессией", потому что есть основание полагать, что ответ на терапию может быть различным. Однако если ваш вопрос становится чрезмерно детализированным и сформулирован, например, как "55-летние женщины с первым депрессивным эпизодом, имеющие наследственную отягощенность аффективным расстройством по материнской линии", вы можете и не найти факты, свойственные такой узкой популяции.

Под вмешательством обычно подразумевается лечение или диагностический тест.

Это понятие может быть также отнесено к фактору риска или прогностическому фактору. В большинстве случаев изучаемое вмешательство сравнивается с другим вмешательством; в некоторых случаях сравнение будет неявным. Для вопросов,

связанных с лечением, "вмешательство" может быть или определенным видом терапии или психологическим вмешательством. Сравнение может быть с другим видом активной терапии, плацебо или общим уходом за больным. Под

"вмешательством" в диагностических вопросах подразумеваются диагностические тесты, методы или оценочные шкалы. Их проведение обычно сравнивается с диагностическим "золотым стандартом" или с традиционно используемыми

374

Медицинские книги

@medknigi

инструментами. Для вопросов, связанных с этиологией или прогнозом, "вмешательством" фактически является фактор риска или прогностический фактор.

Здесь сравнение часто неявно, т.е. им является отсутствие такого фактора.

Четвертая часть вопроса касается исхода терапии или ожидаемых исходов. Такие исходы могут быть или положительными (клиническое выздоровление,

исчезновение симптома или выживание), или отрицательными (рецидив,

обострение или смерть). Для вопросов, касающихся диагноза, исходом является мера совпадения двух диагностических методов.

10.2.2. Этап 2. Систематизированный поиск наилучших из имеющихся доказательств После формулировки структурированного вопроса следующим шагом должен быть

поиск наилучших из имеющихся доказательств, отвечающих на вопрос. Перед началом поиска ответа на клинический вопрос важно сопоставить характер вопроса и тип доказательств, лучше всего подходящих для ответа на него.

10.2.2.1. Какой тип доказательств лучше?

Источником фактических данных, анализ которых дает научно обоснованные доказательства в медицине, являются исследования. Выбор определенного дизайна исследования - серьезный научно-методологический вопрос. Различные подходы к исследованиям в медицине и множественные варианты дизайнов исследований разрабатываются для решения всевозможных задач. В основе качественных исследований лежит натуралистический интерпретативный подход, стремящийся описать и объяснить изучаемый феномен. Количественные исследования направлены на выявление факторов и отношений в выборке, которые можно обобщить на всю популяцию.

Существует множество различных видов количественных исследований,

большинство из которых относится к одному из двух типов - обсервационному или экспериментальному. Каждый дизайн имеет свои преимущества и недостатки, а

также характерные источники систематических ошибок. Предпочтительность дизайна зависит от целей исследования (выдвижение гипотезы или ее проверка) и

предмета исследования (терапевтическое вмешательство, диагностический тест,

прогностический фактор и т.д.). На выбор дизайна исследования могут также влиять прагматические факторы, такие как материальные затраты или предпочтения пациентов (Власов В.В., 2004; Флетчер Р. и соавт., 1998).

Для ответа на поставленный вопрос предпочтительно иметь представление о результатах не одного, а всех или по крайней мере многих исследований,

375

Медицинские книги

@medknigi

посвященных интересующей проблеме. Обобщенный анализ множества отдельных исследований сопряжен с целым рядом трудностей, к которым относятся: большое количество публикаций; рассеяние статей по разным изданиям; неполное представление в источниках всей необходимой для сопоставления информации;

противоречивые результаты разных исследований; ограниченное число наблюдений, снижающее вероятность определения истинной достоверности результатов (мощность) отдельного исследования; подверженность отдельных исследований случайным и систематическим ошибкам, искажающим результаты.

Обобщающие оценки в научной литературе традиционно оформляются в виде обзорных описательных статей, в которых авторы пытаются представить последовательный анализ темы, выборочно цитируя источники для подтверждения своих выводов. Когда разные исследования вступают в противоречие, автор обзора,

сопоставляя положительные и отрицательные результаты, обычно рекомендует проведение большего числа исследований. Хотя такие обзоры являются характерными для медицинских журналов, они могут вводить в заблуждение вследствие одностороннего рассмотрения автором литературы (Rochon P.A. et al.,

2002). Систематический обзор[3] является лучшей альтернативой традиционному обзору, представляя собой научное исследование с формализованными методами, в

котором объектом изучения служат результаты множества оригинальных исследований. Такой обзор сосредоточен на определенном клиническом вопросе,

для решения которого применяется всесторонний литературный поиск и математическое объединение результатов исследований с помощью метода метаанализа (Egger М., Smith G.D., 2001).

Предмет интереса, сформулированный в вопросе, определяет, какой тип и дизайн исследований предпочтительней для поиска. Терапевтические вопросы, такие как,

например, сравнение эффективности типичных и атипичных нейролептиков при лечении шизофрении, наиболее часто встречаются в клинической практике.

Вероятно, поэтому большинство врачей считает дизайн рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) наилучшим. Тем не менее могут возникать и другие вопросы, касающиеся этиологии, прогноза или диагноза, для ответа на которые иные типы исследований могут быть оптимальными. Так, когортное исследование является наиболее адекватным дизайном для решения вопросов,

относящихся к этиологии, тогда как диагностические тесты лучше всего оценивать при помощи поперечных исследований (McKibbon A. et al., 2002).

376

Медицинские книги

@medknigi

Существуют также общепринятые иерархии доказательств, которые указывают,

результаты каких типов исследований более значимы по сравнению с другими.

Каждая определенная иерархия зависит от предмета клинического вопроса

(табл. 10.1). Иерархии доказательств были валидизированы путем сравнения результатов, полученных в исследованиях, отвечающих на один и тот же вопрос,

но использующих различные дизайны. В исследованиях разнообразных видов терапии неоднократно было показано, что, например, обсервационные

(наблюдательные) исследования чаще могут давать вводящие в заблуждение результаты по сравнению с РКИ (Lacchetti C., Guyatt G., 2002).

Таблица 10.1. Иерархия предпочтительности дизайна исследований в зависимости от предмета вопроса (Carney S., 2010; Gray G.E., 2004)

исследования или

контролируемые

клинические

исследования

377

Медицинские книги

@medknigi

Исследования случай-

контроль

Поперечные

исследования

Серия случаев

Экспертное мнение

При попытке ответить на клинический вопрос необходимо прежде всего полагаться на доказательства, занимающие наиболее высокое положение в иерархии.

Представленная в табл. 10.1 предпочтительность исследований свидетельствует,

что результатам систематического обзора РКИ нужно придавать большее значение,

чем результатам отдельного РКИ, а результатам РКИ - большее, чем результатам неконтролируемого или неэкспериментального исследования. Таким образом, если в процессе поиска литературы были найдены систематический обзор нескольких РКИ, отдельные РКИ, описания клинических случаев и обзорные статьи, вы должны полагаться на систематический обзор, потому что он занимает наиболее высокое положение в иерархии доказательств.

Экспертное мнение располагается ниже других, потому что такое мнение необязательно соответствует лучшим доказательствам, имеющимся в современной исследовательской литературе, поэтому экспертное мнение может быть основанием для клинического решения только тогда, когда никакие другие доказательства недоступны (Gray G.E., 2004).

В Соединенных Штатах и Великобритании были разработаны и приняты официальные системы стратификации доказательств (U.S. Preventive Services Task Force, 1989). Классификация Оперативной группы профилактических мероприятий США (USPSTF - US Preventive Services Task Force) включает:

уровень I: доказательства, полученные по крайней мере из одного правильно спланированного РКИ;

уровень II-1: доказательства, полученные из хорошо продуманных контролируемых исследований без рандомизации;

уровень II-2: доказательства, полученные из хорошо продуманных когортных исследований или исследований случай-контроль, предпочтительно проведенных более чем одним центром или исследовательской группой;

уровень II-3: доказательства, полученные из нескольких серий случаев с или без вмешательства. Драматические результаты неконтролируемых исследований

также могут рассматриваться как такого рода доказательства;

378

Медицинские книги

@medknigi

уровень III: мнения авторитетных специалистов, основанные на

клиническом опыте, описательные исследования или доклады экспертных комитетов.

В Великобритании NHS использует аналогичную систему уровней A, B, C, и D (CEBM, 2008). Согласно ей, доказательства, касающиеся вопросов профилактики,

диагностики, прогноза, лечения и вреда, подразделяются на:

уровень A: достоверные рандомизированные контролируемые клинические испытания, когортные исследования, исследования "все или ничего", правила принятия клинических решений, подтвержденные в различных популяциях;

уровень B: достоверные ретроспективные когортные, поисковые когортные,

экологическое исследование, исследования исходов, исследования случай-контроль

или экстраполяции исследований уровня А;

уровень C: Исследования серии случаев или экстраполяции исследований уровня B;

уровень D: Экспертное мнение без явной критической оценки.

10.2.2.2. Какие информационные источники лучше?

Сформулировав структурированный клинический вопрос и определив наиболее соответствующий ему дизайн исследований, можно приступать непосредственно к поиску наилучших из имеющихся доказательств. Разработки в области информационных технологий, в частности развитие электронных баз данных, во многом облегчили практику доказательной медицины и сделали ее доступной.

Брайан Хайнес предложил классифицировать информационные ресурсы, имеющие отношение к доказательной медицине, насистемы, синопсисы, синтезы и базы данных исследований (Haynes R.B., 2000).

"Системами" являются часто обновляемые детализированные информационные источники, охватывающие множество заболеваний и содержащие рекомендации по результатам качественных систематических обзоров. Критериям систем соответствуют: Clinical Evidence - издание BMJ Publishing Group, Национальная электронная библиотека психического здоровья (NeLMH - National electronic

Library for Mental Health), собрания качественных клинических руководств,

предоставляемых Американской психиатрической ассоциацией (APA Practice

Guidelines) и Агентством по исследованиям и качеству здравоохранения (NGC).

"Синопсисы" представляют собой структурированные тезисы качественных систематических обзоров или исходных статей. Их преимуществом является предварительный анализ включенных в них данных на соответствие критериям

379

Медицинские книги

@medknigi