5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Психиатрия_Национальное_руководство,_2_е_изд_Александровский_Ю_А

Раздел V. Клиническая психиатрия

Глава 10 Введение в клиническую психиатрию

10.1. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

А.С. Тиганов

Обследование больного включает его осмотр, расспрос, сбор субъективного и объективного анамнеза, а также наблюдение за пациентом.

Цель расспроса - изучение состояния пациента во время обследования. Как правило, те или иные психопатологические нарушения присутствуют в состоянии пациента в виде субъективных расстройств, для их обнаружения и описания необходимы определенные знания и опыт. При расспросе врач должен понять, о

каких расстройствах идет речь, каковы их особенности, с какими психопатологическими нарушениями они связаны. В случае малой доступности пациента расстройство можно обнаружить только в результате длительно, умело и профессионально построенной беседы.

Положительный результат расспроса связан не только с профессиональными знаниями и общей эрудицией, но и с личными качествами психиатра, умеющего войти в доверие к пациенту, проявить сочувствие. В общении врач должен быть прост, естествен, никогда не показывать чувство превосходства и не сводить беседу к формальному допросу. Полезно беседовать на общие темы, касающиеся интересов пациента, его профессии, взглядов на жизнь, что нередко помогает наладить с ним контакт.

Ни в коем случае нельзя подсказывать правильный ответ, так как при повышенной внушаемости пациент нередко охотно его подтверждает. Расспрос необходимо проводить в отсутствие близких больного, так как он часто скрывает от них те или иные проявления болезни. Во время беседы врачу нельзя выдавать себя за врача другой специальности, полученная больным информация об истинной профессии психиатра нередко лишает возможности дальнейшего контакта.

Во время беседы врач наблюдает за больным. При этом необходимо внимательно следить за выражением его лица, интонацией голоса во время изложения того или иного факта, события, отмечая признаки помрачения сознания (если они есть),

заторможенности или состояния возбуждения.

Сбор субъективного анамнеза чрезвычайно важен для диагностики. Обнаружение любого расстройства необходимо сопровождать данны-

ми о его давности, динамике, связи с другими психопатологическими расстройствами. Во время расспроса необходимо обращать внимание на

360

Медицинские книги

@medknigi

наследственную отягощен-ность, особенности развития в детском и подростковом возрасте, наличие психических и физических травм, отношение к сверстникам,

начало половой и семейной жизни, продуктивность обучения в школе, расширение или сужение круга интересов. Особенно важен расспрос о первых признаках и проявлении болезни.

Объективный анамнез собирают со слов родственников, близких, сослуживцев,

уточняя данные, сообщенные пациентом. Особое внимание обращают на полученные от пациента данные, касающиеся первых признаков заболевания, а

также признаки проявления болезни, особенности поведения. Не менее важны попытка реконструкции заболевания в целом, описание проявлений психозов, а

также особенностей поведения в ремиссии или при уменьшении интенсивности болезненных проявлений.

Данные субъективного и объективного анамнеза, результаты психиатрического,

неврологического и соматического осмотра, лабораторного и других исследований вносят в историю болезни. История болезни должна содержать также описание психического статуса в момент поступления в стационар, важно отмечать в дневниковых записях изменение состояния пациента. Ни в анамнезе, ни в психическом статусе не следует допускать использования психиатрической терминологии, так как ошибочная оценка психопатологического расстройства может быть причиной квалификационных и диагностических ошибок.

В психиатрии, как и в других медицинских дисциплинах, большое значение уделяют соматическому и неврологическому осмотру, а также данным лабораторных исследований. Соматический и неврологический осмотр позволяет оценить физическое состояние пациента, обнаружить сопутствующие соматические или неврологические страдания, сопровождающие психическое заболевание.

Наряду с общепринятыми анализами крови и мочи существует ряд исследований,

широко распространенных именно в психиатрии: определение коллоидных реакций, необходимое при диагностике сифилиса, изучение обмена некоторых аминокислот для диагностики олигофрении, а также определение концентрации психотропных средств в сыворотке крови для контроля дозы препарата. Не менее существенно проведение электроэнцефалографического исследования,

компьютерной томографии (КТ) для определения характера и локализации патологического процесса при органических заболеваниях головного мозга и эпилепсии.

361

Медицинские книги

@medknigi

Несмотря на достижения объективных методов исследования, они в большинстве случаев не имеют самостоятельного диагностического значения и должны рассматриваться в контексте со всеми другими диагностическими подходами,

особенностями психического статуса и данными анамнеза.

10.2. КЛИНИЧЕСКИЙ МЕТОД В ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

Ю.А. Александровский

При общении с пациентами перед врачом стоит множество вопросов, решать которые необходимо последовательно и целенаправленно. Среди них определение психического статуса и клинических особенностей психопатологических проявлений; изучение индивидуально-типологических психологических особенностей пациента и их динамической связи с психическим статусом;

обнаружение причин (психогенных, соматогенных, экзогенных, эндогенных)

развития болезненного состояния.

В поиске ответа на эти основные вопросы невозможно анализировать только психическое состояние и использовать один психопатологический метод, хотя он и остается основным.

Клинический метод в психиатрии иногда расценивают как субъективный,

описательный, феноменологический, зависящий от позиции врача в понимании психопатологических проявлений и от его видения психических нарушений у пациента. Однако компетентность в психопатологической оценке определяется не только «чувствованием» и «видением» (что необходимо в любой творческой деятельности), но и научной доказуемостью суждений, вытекающих из рассмотрения психического и соматического состояния.

Для того чтобы оценить состояние пациента и назначить обоснованное лечение,

следует подробно ознакомиться со всеми данными, характеризующими его личность. Это положение в принципе справедливо для всех врачебных специальностей, но особенно актуально в психиатрии. Врач должен выяснить поведение больного в различных ситуациях, его отношение к окружающим, к своей профессии, его вкусы, изучить жесты, мимику. Естественно, что ответы на столь важные вопросы можно получить лишь от самого больного и его близких при условии полного доверия и откровенности.

Беседа, направленная на выяснение характера психических расстройств, как уже было отмечено, - не простой разговор, а продуманная и целенаправленная система исследования всех сторон психической деятельности. Профессионализм врача во многом состоит в том, чтобы терпеливо выслушать волнующие пациента

362

Медицинские книги

@medknigi

проблемы, выбрать из них имеющие отношение к заболеванию и, проявляя тактичность, обсудить их. Во внешнем облике и словах врача должны чувствоваться уверенность, забота, готовность помочь, уважение к пациенту,

непредвзятое отношение к нему, искреннее участие.

Врач, как и любой другой человек, общающийся с психически больным, должен быть чрезвычайно осторожным. Необходимо понимать, в каком состоянии находится пациент, что он может неправильно истолковать каждое сказанное слово, поспешный ответ, необдуманные движения. Врач должен уметь выжидать,

улавливать удобный для расспросов момент и, завоевав доверие, строить беседу так, чтобы без назойливости и нажима получить максимальную информацию,

касающуюся состояния пациента.

Есть и другая опасность: можно долго и доверительно разговаривать с пациентом,

но так и не понять сути имеющихся у него нарушений. Не зная, о чем нужно спрашивать и что выяснять, бессмысленно начинать разговор: свидетельства особенностей болезни, например бреда или галлюцинаций, так и останутся необнаруженными. Опытные врачи способны держать инициативу в своих руках и направлять беседу в нужное русло.

При осмотре и разговоре с пациентом необходимо:

•оценить внешний вид, позу, жесты, выражение лица;

•обратить внимание на наличие психомоторного возбуждения или заторможенности, манерности, гримасничанья, стереотипных движений;

•составить представление об эмоциональном состоянии (тревога, страх,

беспокойство, напряженность, угнетенность, восторженность и т.д.), способности

концентрировать внимание;

•обратить внимание на наличие объективных признаков нарушения восприятия окружающего (галлюцинации), бредовые идеи, расстройства долговременной и кратковременной памяти;

•оценить полученные данные о соматическом и неврологическом статусе.

Собирая анамнестические сведения, необходимо уделить внимание обнаружению психотравмирующей (психогенной, социогенной) ситуации, способствующей развитию психического расстройства (прежде всего - невротического).

Особое внимание следует уделять пациентам с суицидальными тенденциями.

Большинство людей, пытающихся покончить жизнь самоубийством, страдают психическими расстройствами (чаще всего депрессивными нарушениями). К

факторам риска суицида относят ощущение безнадежности, идеи самоуничижения,

363

Медицинские книги

@medknigi

мучительную бессонницу у психически больного. Большое значение имеют социальная неустроенность, одиночество, осознание неизлечимости соматического заболевания и др.

При обнаружении суицидальных тенденций необходимо вместе с пациентом попробовать найти позитивный выход из сложившейся психотравмирующей ситуации. Для этого следует открыто обсуждать суицидальные планы и идеи,

привлекая в случае необходимости родных и близких. Большинство пациентов с суицидальными тенденциями нуждаются в лечении в условиях психиатрического стационара.

Оценка психопатологического состояния требует высокодисциплинированного и целенаправленного мышления. Для этого необходима компетентность в области психопатологической оценки, что позволяет обосновать заключения, предвидеть прогноз развития психопатологического феномена и всего заболевания и рационально строить терапевтический план.

А.В. Снежневский (1974) обратил внимание на то, что клинический метод

«принято трактовать как субъективный, описательный, феноменологический». «Но при этом забывается, - пишет он, - следующее.

1.С возникновением кибернетики функциональный метод исследования в отрыве от субстрата получил научное обоснование.

2.Пользуясь почти одним клиническим методом, психиатры прошлого создали психиатрию как самостоятельную научную медицинскую дисциплину.

3.Решающий для будущего психиатрии прогресс биологических исследований субстрата психических болезней с целью раскрытия их этиологии и патогенеза находится в полной зависимости от дальнейшего развития клинического метода»39.

Именно клинические наблюдения как накопление фактов изменения поведения человека служат, по мнению А.Р. Лурия (1970), ведущим источником знаний о функциональной организации головного мозга, давая возможность воспринимать своего рода «эксперименты, созданные природой».

Отталкиваясь от анализа патологических состояний, клинический метод позволяет достаточно отчетливо представить индивидуальные и общие показатели в адаптированной и болезненно измененной психической деятельности. Однако и клиническое изучение психических нарушений различно. Оно может основываться на клинико-психопатологическом, клинико-психологическом, клинико-физиоло-

39 Снежневский А.В. Психиатрический диагноз // Справочник по психиатрии. М.: Медицина, 1974. С. 3.

364

Медицинские книги

@medknigi

гическом уровнях. Объединение этих направлений исследования может связать в единую систему представления о механизмах, формирующих и поддерживающих состояние психической адаптации и вызывающих психические расстройства.

Комплексный клинический метод позволяет, не упуская из вида представления о психической адаптации, исследовать и учитывать все многообразие факторов онтогенетического и филогенетического развития человека, совокупность воздействий на него окружающей природной и социальной среды. Это способствует выяснению прошлых и настоящих индивидуальных возможностей психической деятельности и обоснованному предсказанию их изменений под влиянием патогенных условий.

Л.М. Розенштейн, один из создателей в нашей стране концепции о пограничной психиатрии, посвятивший ряд работ анализу состояния пациента и диагностике,

отмечал, что «психопатологическая методология должна пользоваться ввиду своеобразия наблюдаемого предмета (больных с психическими расстройствами)

орудием тех дисциплин, которые помогают познанию органического, физического бытия»40. При этом он обращал внимание на два способа познания психических особенностей человека - психиатрический и психологический. Он писал, что психолог, познавая другую психику, сопереживает ей, психиатр же смотрит со стороны и является наблюдателем подобно естествоиспытателю. ««Я» психиатра -

всегда над «Я» больного, «Я» психолога - вместе с «Я» наблюдаемого».

Л.М. Розенштейн видел во враче-психиатре специалиста «нового типа», не узкого клинициста или «клинициста-психопатолога», а врача, знающего вопросы неврологии, соматической патологии и биологии в широком ее понимании. Это необходимо врачу-психиатру, «дабы углубить и расширить психопатологическое познание»41. Эти суждения более чем полувековой давности весьма актуальны в наше время. К сожалению, врачам-психиатрам, работающим в специализированных психиатрических учреждениях, не хватает «синтетического» врачебного мышления.

Зачастую абсолютизируя психопатологической метод, видя в нем единственный инструмент познания психопатологических проявлений, врачи значительно обедняют себя. Клинико-психопатологической метод может, прежде всего,

40Фридман Б.Д. Л.М. Розенштейн как клиницист-методолог // Проблемы неврастении и неврозов. М.: Биомедгиз, 1936. С. 10.

41Там же.

365

Медицинские книги

@medknigi

обнаружить, констатировать и «описательно сфотографировать» психические расстройства, что имеет, как уже отмечалось, важнейшее значение для установления диагноза, но не может, как правило, объяснить их. В ряде случаев,

особенно при анализе психотических расстройств, клинико-психопатологического исследования вполне достаточно для установления диагноза и определения прогноза заболевания. Однако для дифференцированной оценки непсихотических психических расстройств часто этого не хватает. Для оценки преморбидных особенностей психической деятельности больных, решения вопросов о том, когда началось заболевание, можно ли считать его проявления декомпенсацией личностных черт или качественно новыми проявлениями психической деятельности, необходимы не только хорошие анамнестические данные, но и ретроспективный анализ личностных особенностей и их динамики. В этом неоценимую пользу могут принести современные психодиагностические методы.

Они позволяют, в частности, более четко и полно представить индивидуальную значимость психогении (при ее наличии) в происхождении того или иного заболевания и его динамике.

Для оценки психопатологических проявлений у пациента также важен анализ общесоматического и неврологического статуса. При этом следует выяснить причинно-следственную (непосредственную и опосредованную) зависимость психических и биологических (соматических) нарушений. Наибольшее значение в таких случаях имеет неврологический анализ, что связано с ролью травм головного мозга, инфекций, интоксикаций в развитии энцефалопатии, сопровождаемой личностными декомпенсациями и полиморфными невротическими (неврозоподоб-

ными) расстройствами. Обнаружение неврологических нарушений (в том числе минимальных) требует не только уточнения диагноза любого психогенного расстройства, но и планирования соответствующего комплексного лечения.

Отмечая роль биологических факторов в происхождении психических расстройств,

нельзя подменять ими значения социального и психологического влияния на пациента. «Биологизаторство», так же как и противоположное ему

«социологизаторство», оценивающее лишь психогенез невротических и ряда психосоматических нарушений, уводит от полного представления о существе психических расстройств и обоснованных подходов к их терапии.

Психопатологическое изучение симптоматики, психологический

(психодиагностический) анализ состояния и ретроспективное обнаружение личностного своеобразия больного, соматическое (неврологическое) обследование

366

Медицинские книги

@medknigi

с попыткой объяснения либо всей клинической картины, либо определенных симптомов позволяют видеть общее и частное в структуре болезненных нарушений и проводить «послойную» структурную диагностику болезненного состояния. При таком подходе обнаруженное расстройство расценивают не абстрактно и изолированно, а в соотношении со всей системой полученных сведений. На этом пути возможны более обоснованные диагностические решения, терапевтические и реабилитационные разработки. Однако, учитывая относительные успехи в четком обосновании диагностических границ некоторых психических расстройств, их нельзя рассматривать как что-то статичное и неизменное.

При дифференциально-диагностической оценке неспецифических феноменологических психопатологических проявлений важнейшее место занимает динамический анализ развития болезненного процесса. Он позволяет выявлять эпизодичность, фрагментарность отдельных симптомов или, напротив, их стабильность и тенденцию к усложнению. На этом основании можно делать заключение о динамике состояния.

Выделенные врачом психопатологические расстройства, установленная или предполагаемая их причинная зависимость и взаимосвязь с личностно-типологи-

ческими особенностями, психогенными, соматогенными, экзогенными и эндогенными факторами развития заболевания позволяют перейти к формулированию диагноза, выделению ведущего и второстепенных симптомокомплексов и определению причинно-следственных взаимоотношений,

этиологически и патогенетически значимых для развития заболевания. На этой основе можно делать заключения не только об основных характеристиках нозологической формы, но и о варианте, типе течения, прогредиентности частных клинических особенностей заболевания.

10.3. Принципы доказательной медицины в клинической практике

Р.В. Ахапкин

В наши дни словосочетание "доказательная медицина"[2] стало общеупотребимым.

Трудно представить медицинский журнал или конференцию, где оно не было бы упомянуто. Однако фактическое использование навыков и подходов доказательной медицины в организации и обеспечении медицинской помощи пока что значительно уступает частоте декларирования принципов доказательности.

Несмотря на актуальность доказательной медицины, многие специалисты, включая психиатров, имеют о ней не вполне ясное представление. Это становится основанием для весьма крайних точек зрения. Критики называют доказательную

367

Медицинские книги

@medknigi

медицину "модным направлением, исходящим от молодых, самоуверенных и крайне многочисленных медиков, стремящихся принизить работу опытных клиницистов путем сочетания эпидемиологического жаргона и манипуляций статистическими методами", тогда как от адептов можно услышать, что "ни одно медицинское вмешательство не может быть произведено, пока не будут опубликованы результаты нескольких крупных исследований" (Greenhalgh T.,

1997). В действительности клиническое мышление, в обесценивании которого незаслуженно упрекают доказательную медицину, приобретает особое значение для критического восприятия, анализа и применения врачом новейших исследовательских данных в своей клинической практике [Guyatt G.H., et al. 2000; Haynes R.B. et al., 2002, 2002 (2)]. Доказательная медицина не просто дает полномочия клиницистам делать собственный выбор относительно помощи пациентам, руководствуясь наилучшим из доступных доказательств в свою поддержку, но и предъявляет дополнительные требования к их профессиональной подготовке, а также ставит акцент на предпочтениях пациента (Hope T., 2002).

Доказательная медицина возникла по ряду причин, но главной из них стала очевидность расхождения между знаниями об эффективных методах терапии,

полученными из клинических исследований, и фактическим лечением пациентов в повседневной клинической практике (Egger М., Smith G.D., 2001; Haines A., Donald

A., 2002). Подобные несоответствия были выявлены и в психиатрии, где практика часто отстает на годы от результатов исследований (Drake R.E. et al., 2001). В

частности, было установлено, что до 40% клинических решений относительно терапевтических вмешательств у больных с психическими расстройствами не основывается на доказательствах, приведенных в исследовательской литературе

(Geddes J.R. et al., 1996; Greenhalgh T., 1997). Такая ситуация обусловлена целым рядом как объективных, так и субъективных причин.

Существование тысяч медицинских журналов и миллионов статей делает невозможным охват всего происходящего в своей области одним психиатром или любым другим врачом. Нередко бывает и так, что рассмотрение результатов разных исследований выявляет противоречия между ними. Причина этого может заключаться в склонности небольших исследований к ложноположительным и ложноотрицательным результатам (Greenhalgh T., 1997). Литературные обзоры также не всегда могут помочь, так как большинство из них не являются систематизированными. Такие работы подвержены предубеждениям авторов как в отношении выбора исследований, так и касательно методов сопоставления

368

Медицинские книги

@medknigi

противоречивых результатов (Egger М., Smith G.D., 2001). Для учебников и руководств характерна еще одна проблема - устаревание данных (Sackett D.L. et al., 2000). Все эти факторы способствуют запаздыванию внедрения в практику имеющихся в терапии достижений.

Другой тип проблем связан не с самой информацией, а с некритичным ее восприятием. Причинами этому могут быть и чрезмерная уверенность в собственном клиническом опыте или во мнении опытного специалиста, и

переоценка результатов единичного исследования, и влияние фармацевтических компаний, оказываемое путем рекламы (Greenhalgh T., 1997; Sackett D.L. et al.,

2000).

Для сокращения разрыва между исследованиями и практикой с целью улучшения качества медицинской помощи предлагались различные подходы, одним из которых стала доказательная медицина (Власов В.В., 2001; Grol R., 2001; Haines A.,

Donald A., 2002).

Термин "доказательная медицина" был предложен для обозначения модели интеграции новейших данных исследовательской медицинской литературы в клиническую практику. Дэвид Сакетт, один из основателей доказательной медицины, определил ее как "добросовестное, четкое и разумное использование наилучшего из имеющихся доказательств для принятия решения о персонализированной помощи пациентам", подчеркнув прикладное значение предлагаемого метода для повседневной клинической практики (Sackett D.L. et al., 2000). Принятие научно обоснованных решений в отношении групп пациентов или целых популяций стало называться "доказательным здравоохранением". Широкое распространение приобрел также термин "доказательная практика", объединяющий оба вышеназванных понятия. Применение принципов доказательной медицины в психиатрии обычно называется "доказательной психиатрией", или "доказательной психиатрической практикой", которая включает в себя (Gray G.E., 2004):

повышение точности выбора терапевтического метода и планирования тактики его проведения;

учет клинических алгоритмов, руководств и рекомендаций при планировании и проведении терапии;

использование количественных показателей для оценки динамики состояния пациента;

сопоставление динамики состояния пациента с имеющимися стандартами;

учет вклада доказательного фактора при принятии клинического решения;

369

Медицинские книги

@medknigi