5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Психиатрия_Национальное_руководство,_2_е_изд_Александровский_Ю_А

9.7. ПРОЕКТ RDOC: ПРЕДПОСЫЛКИ И ОГРАНИЧЕНИЯ

Проект исследовательских критериев доменов (RDoC) концептуально является продолжением программы, начатой в 70-е гг. XX в. и направленной на лучшее понимание нейробиологических основ психопатологии. Еще в 1980-е гг.

параллельно с разработкой МКБ-10 ВОЗ развивал программу исследований определения классификационных клинико-биологических коррелятов в психиатрии

(Морозов П.В., 1990). Несмотря на 40 лет интенсивных и весьма дорогостоящих исследований, патофизиология большинства психических расстройств

ускользает от нашего понимания, хотя в данной области в последнее время было получено много ценной информации (Kupfer D., 2002). Этот факт можно объяснить несколькими причинами. Во-первых, многие психические расстройства, по крайней мере, так, как они понимаются в DSM, не являются валидными единицами, которые помогут пролить свет на природу психиатрических синдромов, как это считалось в

XIX в. при обнаружении этиологического фактора (бледной спирохеты)

прогрессивного паралича. Мозг нельзя изучать прямыми методами, как это делается для других, более доступных органов. Кроме того, диагностические подходы, которые в настоящее время доминируют в психиатрии, все чаще рассматриваются как препятствия на пути к прогрессу (Cuthbert, 2014). К ним, в

частности, относят высокий уровень коморбидности и гетерогенность механизмов развития болезни. Используя категории DSM, крайне сложно транслировать результаты фундаментальных исследований в область понимания патологических механизмов и в процесс внедрения новых терапевтических стратегий. Во-вторых, в

настоящее время клинические вопросы психопатологии разработаны значительно лучше и глубже, чем возможные патофизиологические механизмы,

которые вовлечены в патогенез. В-третьих, многие психические расстройства не поддаются

патофизиологическому объяснению в том аспекте, как это имеет смысл для других болезней, а уровень повреждения неврологического субстрата не является обязательным условием для нарушения психологической функции.

Метафорические высказывания пациента не всегда можно объяснить в нейробиологических терминах, но они тем не менее являются важными признаками болезни, которые пациент пытается донести с помощью этих высказываний (Maj M., 2014). В то же время любое психическое расстройство связано с нарушением различных механизмов, а один и тот же механизм может быть вовлечен в психопатологию большого числа расстройств (Snislow C., 2010).

350

Медицинские книги

@medknigi

В-четвертых, многие нейробиологические конструкции не имеют значимой корреляции с клиническими феноменами и тем самым лишь отдаляют нас от понимания сущности психопатологии, одновременно обесценивая гуманистический компонент психиатрической профессии.

Вместе с тем многолетние исследования в области нейронаук показали, что нейронные цепи и системы играют важнейшую роль в функционировании головного мозга и вместе с генетическими и эпигенетическими факторами оказывают воздействие на проявление психических расстройств. К сожалению, эти достижения не так легко внедрить в клиническую практику. Трудно понять, какую диагностическую категорию необходимо изучить первой и насколько возможный позитивный результат может быть экстраполирован на другие расстройства. Кроме того, так как в возникновение отдельного синдрома, такого, например, как депрессия, вовлечены различные механизмы (дисфункция гипофизарно-

гипоталамической оси, поиск подкрепления в мозге, системы регуляции в эмоциональной сфере, ней-ротрансмиттерные системы, когнитивные системы,

эпигенетические признаки), то становится очевидным, что исследования,

направленные на поиск единственной «причины», могут оказаться бесперспективными, а новые методы лечения эффективны лишь у небольшого числа больных (Cuthbert B., 2014).

Эти проблемы побудили Национальный институт психического здоровья США

(National Institute of Mental Health, NIMH)в 2008 г. разработать стратегический план, одной из задач которого явилось «создание новой классификации психических расстройств для научных исследований, которая будет базироваться на дименсиях поведения и нейробиологических показателях». Непосредственным результатом этого явился проект RDoC, который является попыткой создать диагностической подход на основе достижений «точной медицины». Данный подход подразумевает два этапа. 1-й этап - это описание фундаментальных,

первичных поведенческих функций и выделение нейронных систем, которые обслуживают работу этих функций. Например, сейчас хорошо известно, как функционируют нейронные цепи (например, предотвращение и поиск подкрепления) при страхе и расстройствах пищевого поведения, а также когнитивные функции (например, рабочая память). На 2-м этапе будут привлекаться клинико-психопатологические характеристики в смысле дисфункции различных видов и уровней определенных систем с точки зрения интегративного,

мультисистемного подхода.

351

Медицинские книги

@medknigi

Основными задачами проекта RDoC являются следующие: 1) созвать экспертов в области клинической психиатрии и нейронаук для того, чтобы совместными усилиями идентифицировать фундаментальные поведенческие компоненты; 2)

определить среди выделенных ранее компонентов диапазон вариаций (от нормальных до ненормальных), чтобы улучшить понимание того, что является типичным, а что - патологическим состоянием; 3) выработать надежные и валидные критерии этих фундаментальных компонентов психических расстройств для использования в дальнейших исследованиях и в клинической практике; 4)

интегрировать фундаментальные генетические, нейробиологические,

поведенческие,

средовые и эмпирические компоненты, которые входят в состав этих психических расстройств (NIMH, 2013).

По мнению одного из руководителей проекта RDoC B. Cuthbert (2013), можно выделить следующие принципы новой классификации: 1) в качестве отправной точки исследований выступают фундаментальные науки, а расстройства рассматриваются в контексте нарушения нормального функционирования этих систем; 2) дименсиональный подход к оценке психопатологических категорий, где изучается «весь диапазон изменений, от нормы до патологии»; 3) разработка новых шкал, которые помогут лучше понять количественные характеристики психических феноменов и их границы; 4) специальная процедура отбора пациентов: вначале устанавливаются «размеры выборки», а затем определяются независимые переменные; 5) интегративность: предложенная экспертами конструкция должна быть не только валидна, но и соотноситься с определенной биологической системой («бихевиоральная наука изучает, что может делать мозг, а нейронаука изучает, как он это делает»); 6) RDoC изучает только те конструкции, которые могут служить платформой для проведения дальнейших исследований.

Структура проекта RDoC предполагает выделение пяти основных доменов функционирования: системы негативной валентности (т.е. ответ на ситуации,

вызывающие отрицательные реакции), системы позитивной валентности,

когнитивные системы, системы социальных процессов и активирующие/модулирующие системы. Каждый домен состоит из нескольких конкретных дименсий, основанных на нейрональных сетях (названные термином

«конструкции»), которые в совокупности характеризуются системой измерений на основе множественных единиц анализа. Эти компоненты включают гены,

молекулы, клетки, нейронные сети, физиологию (например, частота сердечных

352

Медицинские книги

@medknigi

сокращений, преимпульсное инги-бирование), поведение и самоотчеты. Последние две категории содержат компоненты, которые в основном используются для описания симптомов. Конструкции не являются самостоятельными расстройствами/дисфункциями. Их функционирование лучше рассматривать в контексте нормального, адаптивного поведения. Предлагая другой подход к диагностике, RDoC нацелен на улучшение понимания и специфичности измерения симптомов, а также механизмов действия специфических генетических факторов риска, это сможет привести к появлению более индивидуализированной комбинированной терапии. В этом смысле RDoC, являясь первой ласточкой применения точной медицины в психиатрии, должен стать надежным фундаментом, который поможет сделать много важных открытий на основе фундаментальных и трансляционных исследований в нейронауках и науке о поведении (Cuthbert B., 2013).

В целом, нужно сказать, что ведущие клинически ориентированные психиатры довольно скептически отнеслись к некоторым задачам проекта RDoC, в частности к созданию диагностической системы, базирующейся на биологических маркерах. На страницах февральского номера журнала «Всемирная психиатрия» за 2014 г.

можно найти примеры интересной дискуссии по поводу новой классификации.

Там, в частности, подчеркивается: проект RDoC основывается на старой максиме Гризингера о том, что все психические расстройства являются болезнями мозга, а

это на данном этапе наших знаний трактуется как нарушение функционирования нейрональных сетей. Однако, как уже отмечалось, поражение мозгового субстрата далеко не всегда находят при психопатологических синдромах, и многие психические процессы находятся в интервале между нейробиологической уязвимостью и психопатологическими симптомами (Maj M, 2014). В то же время важнейшие аспекты субъективного опыта пациента, ситуативные, культуральные и динамиче-

ские характеристики расстройств практически не представлены в предложенном проекте NIMH (Weinberger D., 2014).

Еще одной важной проблемой, с которой неизбежно столкнется RDoC, касается его внедрения в клиническую практику. Для того чтобы успешно заменить существующие диагностические категории, основанные на симптомах, новая классификация, базирующаяся на параметрах поведения и биологических показателях, должна показать по крайней мере не меньшую ретестовую надежность и чувствительность в отношении возможности предсказать исходы

353

Медицинские книги

@medknigi

болезней, быть экономически рентабельной и легко применяться в различных учреждениях практического здравоохранения. Последнее положение вряд ли достижимо в обозримом будущем. Не нужно забывать, что основная цель классификации - клиническая целесообразность,которая лишь частично связана с патофизиологией. В общей медицине синдромы (например, сердечная недостаточность) могут иметь разные причины, нечеткие границы, практически не нести информации о точной природе заболевания, не иметь биомаркеров, но тем не менее быть клинически целесообразными и широко применяться для терапевтических целей (Stein D., 2014). Кроме того, так как домены и дименсии,

включенные в проект RDoC, были отобраны группой экспертов, то можно предположить, что другая группа экспертов может выделить иные домены, которые будут ориентировать исследования в другом направлении.

В последнее время растет понимание того, что конфронтация между различными классификациями необоснованна и приводит в замешательство пациентов, врачей других специальностей и общественное мнение (Stein D., 2014). Польза RDoC

видится в том, что в результате исследований, выполненных в рамках этого

диагностических категорий DSM, важных с точки зрения терапии и прогноза. Имея

непосредственное отношение к нейронаукам, проект RDoC, по-видимому, может являться полезным дополнением к DSM-5, которая нацелена на удовлетворение потребностей практического здравоохранения. Поэтому поиск точек сближения между двумя подходами может только обогатить психиатрию и смежные дисциплины. Совместные усилия разных специалистов должны помочь выделить некие промежуточные между патофизиологией и психопатологией фенотипы болезней, по-новому концептуализировать сложные клинические симптомы

(например, бред), улучшить понимание выделенных дименсий некоторых психических расстройств, дать более точное определение выделенных на основе дименсиональных признаков групп (спектров) расстройств, описать динамические характеристики психопатологических феноменов, включая возможность охарактеризовать стадии развития болезней (Maj M., 2014).

* * *

Сложность проблемы классификации психических расстройств во многом объясняется происходящей в настоящее время сменой основной парадигмы в психиатрии, что заставляет многих исследователей вновь говорить о кризисе нашей

354

Медицинские книги

@medknigi

дисциплины (Робертс Ф., 1997; Андреасен Н., 1997, 2007; Морозов П.В., 2014 и

др.). Можно предположить, что в ближайшие годы психиатры выработают мировоззрение, которое сблизит их с представителями других медицинских дисциплин. В связи с этим можно выдвинуть следующие принципиальные позиции дальнейшего развития научных основ психиатрии: биосоциальная модель психических расстройств; использование достижений в области молекулярной биологии, биохимии, генетики, эпигенетики и развития новых методов исследования мозга;

понимание того, что психиатрия является медицинской дисциплиной и деятельность врача-психиатра должна строиться на уважении к больному и соблюдении всех законных и этических норм современной медицинской практики.

Несмотря на то что основные подходы к психиатрическому диагнозу

(категориальный, дименсиональный, прототипический, контекстуальный,

нейробиологи-ческий) по-разному понимают сущность психических расстройств,

имеют разные патофизиологические, клинические и даже философские предпосылки, в дальнейшей работе над классификацией расстройств исследователям, по-видимому, следует акцентировать внимание на достоинствах каждого метода, а также искать точки соприкосновения между ними.

Любая ревизия психиатрической номенклатуры должна быть лучше предыдущих классификаций и привносить что-то важное как для психиатров, так и для пациентов (Weinberger D., 2014). Например, одним из таких важных нововведений

DSM-5 и МКБ-11 является дименсиональная оценка некоторых психических расстройств, которая, однако, при ее внедрении в психиатрическую практику может встретить вначале неприятие и непонимание со стороны практических врачей. Тем не менее уже упомянутый опрос психиатров разных стран мира показал: около 40% специалистов считают, что дименсиональную оценку психических расстройств следует включить в классификации (Reed J., 2011).

Следует признать, что выход в 2013 г. DSM-5 и предстоящий выход МКБ-11, по-

видимому, не разрешат многих противоречий, стоящих перед психиатрической диагностикой. В то же время, исключительно научные подходы к классификации

(например, RDoC) в отрыве от клинической психопатологии могут стать «дорогой в никуда» (Fava G., 2014). Одни из возможных путей разрешения проблемы,

которые будут учитывать и культуральное многообразие, - интеграция усилий исследователей различных стран, изучение клинико-биологических подходов к

355

Медицинские книги

@medknigi

классификации психических заболеваний и поиск клинико-биологических

коррелятов.

Список литературы

1.Белицкий Ю. Истерия, ее сущность и лечение. СПб., 1911.

2.Бехтерев В.М. Психопатия (психонервная раздражительная слабость) и ее отношение к вопросу о вменении. Казань, 1886.

3.Гезер Г. Основы истории медицины. Казань, 1890.

4.Геродот. История : в 9 кн. М., 1888.

5.Гиппократ. Избранные книги. М. : Сварог, 1994.

6.Давыдовский И.В. Проблемы причинности в медицине (этиология). М. : Медгиз,

1962.

7.Дядьковский И.Е. Практическая медицина. М., 1845.

8.Материалисты Древней Греции. Фрагменты. М., 1955.

9.Кандинский В.Х. К вопросу о галлюцинациях // Медицинское обозрение. 1880. № 6.

10.Кандинский В.Х. К вопросу о невменяемости. СПб. : Изд. Е.К. Кандинской,

1890.

11.Кандинский В.Х. О псевдогаллюцинациях. СПб. : Изд. Е.К. Кандинской, 1890.

12.Каннабих Ю.В. История психиатрии. М., 1929.

13.Корсаков С.С. 50 лет психиатрической клинике им. С.С. Корсакова. М., 1942.

14.Корсаков С.С. Курс психиатрии. М., 1901.

15.Корсаков С.С. Несколько случаев своеобразной церебропатии при множественном неврите // Клиническая газета. 1889.

16.Крылов В.И. Клиническая психопатология и доказательная медицина (проблема методологии диагноза) // Психиатрия и психофармакотер. 2011. № 4. С.

9-13.

17.Ксенофонт. Меморабилии. СПб., 1883.

18.Лебедев К.В. Опыт практического обозрения нозологических систем. М., 1840.

19.Локк Дж. Сочинения : в 3 т. М. : Мысль, 1985. Т. 1.

20.Малиновский П.П. Помешательство, описанное так, как оно является врачу в практике. СПб., 1847.

21.Материалисты Древней Греции. М., 1965.

22.Морозов В.М. История психиатрии и эпистемология : доклад на заседании Московского общества психиатров 8 января 1992 г.

356

Медицинские книги

@medknigi

23.Морозов В.М. О современных направлениях в зарубежной психиатрии и их идейных истоках. М. : Медицина, 1961.

24.Морозов П.В. Клинико-биологические исследования классификации психических заболеваний : дис. ... д-ра мед. наук. М., 1990.

25.Овсянников С.А. История и эпистемология пограничной психиатрии. М. : Альпачи, 1995.

26.Осипов В.П. Курс общего учения о душевных болезнях. Берлин, 1923. 738 с.

27.Павличенко А.В. и др. Проблемы классификации в материалах 21-го Европейского конгресса по психиатрии // Психиатрия.2013. № 3. С. 63-71.

28.Рогаев Е.И. Руководство по психиатрии / под ред. А.С. Тиганова. М. : Медицина, 1999. Т. 2.

29.Теофраст. Характеры. Л. : Наука, 1974.

30.Трубников В.И., Пантелеева Г.П. и др. // Журн. неврол. и психиатр. 1995. Т. 95, вып. 2. С. 46-48.

31.Штернберг Э.Я. Учение о едином психозе в прошлом и настоящем // Журн. неврол. и психиатр. 1973. Т. 73, вып. 9. С. 1403-1409.

32.Шюле Г. Руководство к душевным болезням. Харьков, 1880.

33.Эфроимсон В.П., Блюмина М.Г. Генетика олигофрений, психозов, эпилепсий. М. : Медицина, 1978.

34.Berrios G. Delirium and confusion in the 19th century: a conceptual history // Br. J. Psychiatry. 1981. Vol. 139. P. 433-449.

35.Bleuler E. Demencia praecox oder Gruppe der Schizophrenien. AschaffenburgsHandbuch, 1911.

36.Bumke O. Handbuch des Geistekrankheiten. Berlin : Springer, 1932.

37.Cullen W. First lines of the Practice of Physic. Edinburgh, 1784.

38.Cullen W. Nosologiae methodicae. Edinburgh, 1769.

39.Cuthbert B. Research domain criteria: toward future psychiatric nosology // Asian J. Psychiatry. 2014a Feb. Vol. 7, N 1. P. 4-5.

40.Cuthbert B. The RDoC framework: facilitating transition from ICD/DSM to dimensional approaches that integrate neuroscience and psychopathology // World Psychiatry. 2014b

Feb. Vol. 13, N 1. P. 28-35.

41.Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 5th ed. (DSM-5). American Psychiatric Association. 2013. 991 p.

42.Esquirol J.E.D. Des Malades Mentales. Paris, 1838.

357

Медицинские книги

@medknigi

43.Faber K. Nosography in Modern Internal Medicine. London, 1923.

44.Falret J.-P. Folie circulaire // Bull. de l'Academ de medicale. 1853-1854.

45.Falret J.-P. Larnon Existence Mentales. Paris, 1838, 1854.

46.Fava G. Road to nowhere // World Psychiatry. 2014. Vol. 13. P. 49-50.

47.Fernelius Ambiani. Universa Medicina. Ultraecti, 1656.

48.First M. et al. The development of the ICD-11 Clinical Descriptions and Diagnostic Guidelines for Mental and Behavioural Disorders // World Psychiatry. 2015. Vol. 14.

P. 82-90.

49.Fisher-Comberger E. Nosology and its survivors // Med. Hist. 1970. Vol. 4. P. 397.

50.Frances A. The past, present and future of psychiatric diagnosis // World Psychiatry. 2012. Vol. 2. P. 111-113.

51.Galenius С. De affectorum noticie. Bd 3. Venice, 1510.

52.Guislan J. Traite des phrenopathies. Bnixelles, 1835. P. 46.

53.Horowitz L.M. et al. The prototype as a construct in abnormal psychology: 2. Clarifying disagreement in psychiatric judgments // J. Abnorm. Psychol. 1981. Vol. 90. P. 575-585.

54.Kendell R., Jablensky A. Distinguishing between the validity and utility of psychiatric diagnoses // Am. J. Psychiatry. 2003 Jan. Vol. 160, N 1. P. 4-12.

55.Kraemer H.C. et al. Categorical versus dimensional approaches to diagnosis: methodological challenges // J. Psychiatr. Res. 2004 Jan. Vol. 38, N 1. P. 17-25.

56.Kupfer D. et al. A Research Agenda for DSM-V. Washington : APA, 2002.

57.Kupfer D. Neuroscience - informed nosology in psychiatry: are we there yet? // Asian J. Psychiatry. 2014. Vol. 7. P. 4-5.

58.Lasegue E.-Ch. Delire de Persecution. 1852.

59.Linne C. Genera Morborum. Upsaliae, 1763.

60.Maj M. Psychiatric diagnosis: pros and cons of prototypes vs operational criteria // World Psychiatry. 2011. Vol. 10. P. 81-82.

61.Maj M. Mental disorders as «brain diseases» and Jaspers' legacy // World Psychiatry. 2013. Vol. 12. P. 1-2.

62.Maj M. Keeping an open attitude toward the RDoC project // World Psychiatry. 2014. Vol. 13. P. 1-2.

63.Maudsley H. Die Psychologie und Pathologie der Seele. Wurzburg, 1870.

64.Neumann H. Lehrbuch der Seelenstorungen. Breslau, 1859.

358

Медицинские книги

@medknigi

URL: http://www.nimh.nih.gov/research-priorities/rdoc/nimh-research-domain-criteria-

rdoc.shtml#toc_matrix.

66.Pelicier I. Histoire de Psychiatric. Paris, 1971.

67.Pinel Ph. Nosographie Philosophique. Paris, 1818.

68.Reed G.M. et al. The WPA-WHO Global Survey of Psychiatrists' Attitudes towards Mental Disorders Classification // World Psychiatry. 2011. Vol. 10. P. 118-131.

69.Regier D., Narrow W (eds.) The Conceptual Evolution of DSM-5. American Psychiatric

Publishing, 2011. 359 p.

70.Sanislow C. et al. Developing constructs for psychopathology research: research domain criteria // J. Abnorm. Psychol. 2010 Nov. Vol. 119, N 4. P. 631-639.

71.Stein D. An integrative approach to psychiatric diagnosis and research // World Psychiatry. 2014. Vol. 13. P. 51-52.

72.van Os J. et al. Beyond DSM and ICD: introducing «precision diagnosis» for psychiatry using momentary assessment technology // World Psychiatry. 2013 Jun. Vol.

12.N 2.

P. 113-117.

73.Weinberger D. RDoC redux // World Psychiatry. 2014. Vol. 13. P. 36-37.

359

Медицинские книги

@medknigi