5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Психиатрия_Национальное_руководство,_2_е_изд_Александровский_Ю_А

сообщения о которых появились в «Бюллетене медицинской академии» за

18531854 гг. Затем Э.Ш. Ласег в 1852 г. описал хронический бред преследования -

наиболее часто встречающийся в практике вид паранойи с непрерывным течением.

Он обратил внимание на типичность клинической картины. Его исследование существенно дополнил Ж.-П. Фальре, выделив три стадии в бредовом симптомоком-плексе: инкубации, систематизации и стереотипии (Фальре Ж.-П.,

1853-1854).

Наряду с разработкой нозологического разделения болезней в XIX в. стало формироваться и совершенно иное направление, которое назвали концепцией

«единого психоза». Этот термин стали употреблять прежде всего в немецкой психиатрии 1840-1860-х гг., хотя истоки данной концепции впервые проявились в трудах Ж. Гислена (бельгийского Эскироля, как его называли современники). Он полагал, что все психозы проходят одинаковый путь развития и в этом отношении меланхолия - «фундаментальная форма». Все психозы, по Ж. Гислену, начинаются с меланхолии. В дальнейшем она переходит в манию, после чего развивается бред со спутанностью, а затем систематический бред. Конечная стадия психоза - демен-

ция (Гислен Ж., 1835). Таким образом, нет никакого смысла говорить о различных психических заболеваниях, выделять различные нозологические формы, как это делали французские ученые, последователи Ф. Пинеля и Ж. Эскироля.

Идеи Ж. Гислена утверждали в своих трудах Э. Целлер, Г. Нейманн, В. Гризингер.

Особенно категорично эта концепция выражена в руководстве Г. Нейманна: «Мы считаем всякую классификацию душевных расстройств совершенно искусственной: есть только один вид душевного расстройства, мы называем его помешательством» (Нейманн Г., 1859).

В. Гризингер (1845) разграничивал галлюцинаторно-бредовые расстройства с наличием аффективной патологии и истинно бредовые расстройства в динамике психоза. Он указал на то, что обратимыми проявления единого психоза могут быть только на стадиях аффективных и аффективно-бредовых расстройств. Как он сам замечал, для него было характерно стремление к «физиологической» характеристике различных стадий единого психоза: болезнь начиналась с нарушения аффективной сферы, затем появлялись расстройства мышления и воли,

и, наконец, все завершалось органическим распадом.

В России через два года после издания руководства В. Гризингера русский психиатр П.П. Малиновский писал, что в трудах иностранных психиатров встречается описание множества вариантов помешательства. Он указывал на

320

Медицинские книги

@medknigi

необходимость различения между болезнями и ее симптомами (Малиновский П.П.,

1847).

Несомненно, учение о «едином психозе» было исторически необходимым. Оно покончило с чисто симптоматической и спекулятивной интерпретацией психических расстройств и поставило учение о психозах на общепатологическую и патогенетическую основу. Это учение позволило доказать, что все проявления психоза - типичное выражение прогрессирующего болезненного процесса, а это способствовало утверждению принципа «психиатрии течения», заложенного еще Ф. Пинелем и Ж. Эскиролем. Так же, как и В. Гризингер в своей работе 1845 г., Г.

Модсли (1870) концентрировал внимание на общих закономерностях развития психического расстройства и его реализации у конкретных больных.

К. Кальбаум различал болезненный процесс и картину болезненного состояния,

психоза, требовал, пользуясь клиническим методом, изучить все течение болезни.

Такой подход, по его мнению, может предметно доказать отличие симптомоком-

плексов от болезненных единиц. Термин «болезненная единица» ввел К. Кальбаум для обозначения нозологической формы на основании учета психопатологических расстройств, физической симптоматологии, течения и исхода болезни, включая все этапы ее развития с разнообразными симптомокомплексами. К. Кальбаум закончил обоснование «психиатрии течения», начатое французскими исследователями.

Нельзя не отметить и вклад К. Кальбаума в общую психопатологию - описание им функциональных галлюцинаций, вербигераций, конфабуляций. Еще одно заболевание, описанное К. Кальбаумом, - циклотимия, или облегченный вариант циркулярной везании. Это описание сделано в 1882 г. Оно отличается тщательностью и полнотой, указанием на благоприятный исход в выздоровление.

К. Кальбаум подсказал своему ученику Э. Геккеру идею описания еще одного самостоятельного заболевания - гебефрении, также имеющего характерную клиническую картину с началом в молодом возрасте и исходом в слабоумие.

Таких же взглядов придерживался и В.Х. Кандинский, который дал высокую оценку работе К. Кальбаума «о кататонии...». В.Х. Кандинский писал так: «Настоящее время, т.е. 70-80-е годы XIX в., есть в психиатрии время замены прежних, односторонних, симптоматологических воззрений, оказавшихся неудовлетворительными, воззрениями клиническими, основанными на терпеливом всестороннем наблюдении душевного расстройства в его различных конкретных или клинических формах, т.е. в тех естественных формах, которые имеются в

321

Медицинские книги

@medknigi

действительности, а не в искусственных теоретических построениях с учетом одного, произвольно выбранного симптома» (1890).

Исследователь выделил новую нозологическую единицу - идеофрению. Автор аргументировал свое понимание самостоятельности этого заболевания тем, что в его основе лежит нарушение идеаторной, мыслительной функции.

B. Х. Кандинский подразделял идеофрению на простую, кататоническую и периодическую, позже он включил сюда также острую и хроническую галлюцинаторные формы. Он отмечал состояние слабости на завершающем этапе болезни. Большой интерес представляет его описание приступов особого рода головокружений с изменением чувства почвы, ощущением легкости всего тела и изменения его положения в пространстве, что сопровождается остановкой мышления. Все это характерно для начальной (острой) идеофрении (Кандинский В.Х., 1880). Среди хронических случаев идеофрении им были описаны шизофазические состояния. Мышление таких больных характеризует ряд «слов или фраз без тени общего смысла», «такие люди совсем утратили способность устанавливать между своими представлениями связь» (Кандинский В.Х., 1890).

Что касается изучения психопатологии идеофрении в целом, чему посвящена монография «О псевдогаллюцинациях» (1890), то данная работа свидетельствует о приоритете русской психиатрии в освещении этой исключительно важной проблемы. Это исследование сохраняет свое значение вплоть до наших дней.

Совершенно очевидно, что описанная В.Х. Кандинским идеофрения стала прообразом появившегося в немецкой психиатрии в XX в. понятия шизофрении.

Нозологическое понимание сущности психических заболеваний В.Х. Кандинский отразил в составленной им классификации. Эта классификация с некоторыми изменениями была по докладу автора принята первым съездом отечественных психиатров и невропатологов.

Основатель московской школы С.С. Корсаков так же, как и В.Х. Кандинский,

считал, что выделение определенных форм болезней в психиатрии должно основываться на тех же принципах, что и в современной медицине.

C. С. Корсаков отмечал, что «подобно тому, как при соматических болезнях известная, постоянно повторяющаяся совокупность симптомов, их последова-

тельность, смена и анатомические изменения, лежащие в основе болезни, дают возможность выделить отдельные болезненные формы, точно так и при душевных заболеваниях по тому, какие наблюдаются симптомы и в каком порядке они выступают, мы определяем отдельные клинические формы душевных болезней»

322

Медицинские книги

@medknigi

(1901).

По мнению С.С. Корсакова, в большинстве случаев мы наблюдаем не один какой-

нибудь симптом душевного заболевания, а их совокупность. Симптомы находятся в более или менее тесной связи между собой, складываются в определенную картину психопатического состояния, различную в разных случаях. Такими примерами психопатического состояния может служить меланхолическое или маниакальное состояние. Картина болезненного процесса слагается из последовательной смены психопатических состояний. Подтверждением таких положений стало выявление С.С. Корсаковым еще одной новой болезни, которая в дальнейшем была названа его именем. Это вариант острой алкогольной энцефалопатии, развивающейся обычно после атипичного алкогольного делирия

(белой горячки) и характеризующейся сочетанием полиневрита с различной по выраженности атрофией мышц конечностей, а также психическими изменениями в сфере памяти - амнезией, конфабуляцией, псевдореминесценцией (Корсаков С.С.,

1889).

Кроме расстройств памяти, С.С. Корсаков изучал остро развивающиеся психозы и установил совершенно новую болезненную единицу, которая получила наименование «дизнойя». Ученый полемизировал с В. Гризингером, полагая, что его представление о том, что всем психозам предшествуют аффективные расстройства, нельзя считать универсальным. Он приводил примеры таких острых психозов, которые начинаются без предшествующих эмоциональных расстройств.

Последовательно были выделены паранойя, разделенная на острую и хроническую,

галлюцинаторное помешательство (острое) и первичное излечимое слабоумие. С.С.

Корсаков полагал, что среди неаффективных психозов существуют три основные формы: аменция Мейнерта, паранойя и преждевременное слабоумие. Из аменции Мейнерта С.С. Корсаков выделил дизнойю, которую следует рассматривать как основную предшественницу острой шизофрении. Он подразделил новое заболевание на подгруппы, но дал и общую характеристику всей формы в целом. К

основным признакам им были отнесены нарушения интеллектуальной деятельности с расстройством сочетания идей, дефектом ассоциативного аппарата,

расстройства душевных чувств и нарушения в сфере воли (Корсаков С.С.,

1901).

Создавая учение о дизнойе еще в 1891 г. (когда Э. Крепелин еще не заявлял о своей концепции раннего слабоумия), С.С. Корсаков, стремясь к выделению

«естественных болезненных единиц», подобных прогрессивному параличу,

323

Медицинские книги

@medknigi

обозначил острые заболевания аутоинтоксикационных психозов с формально правильным восприятием внешнего мира, но с неверным сочетанием этих восприятий. С.С. Корсаков при этом не основывал свое выделение болезни на специфических конечных состояниях, наоборот, он изучал динамику острых состояний и видел главное в патогенезе, понимая возможность различных исходов

- от выздоровления до слабоумия и смерти.

Естественным выражением взглядов С.С. Корсакова стала его классификация психозов. Он считал, что систематика должна: дать возможность всякую наблюдаемую форму, хотя бы чисто симптоматическую, обозначить определенным названием; удовлетворять главным образом клинические потребности, т.е.

помогать разделять болезни на формы по особенностям их симптомов и течения; не заставляла бы насильственно втискивать тот или другой случай, не подходящий к точному определению, в узкие рамки установленных форм и тем самым давала бы возможность дальнейшего развития знаний относительно отдельных форм душевных болезней.

Выделив три класса заболеваний, С.С. Корсаков особенно полно обосновал дифференцировку психозов и психопатологических конституций, противопоставив им скоропреходящие психические расстройства - симптоматические и самостоятельные, а также состояния психического недоразвития. Во втором классе убедительно разграничены те заболевания, которые в дальнейшем составили группу эндогенной патологии, включая дизнойю, и органическую патологию.

Классификация С.С. Корсакова стала для своего времени единственной полной и оригинальной классификацией психических болезней, основанной на принципе нозологии.

Значительный вклад в развитие нозологического понимания психических заболеваний внес В.М. Бехтерев. Он выделил как особое заболевание психопатию,

выступив в 1885 г. в Казани с обстоятельным докладом по этой проблеме; затем он опубликовал работу о судебно-психиатрическом значении психопатии для решения вопроса о вменяемости ( Бехтерев В.М., 1886).

Э. Крепелин, синтезировав опыт, накопленный предшественниками, выступил в самом конце XIX в. как революционер, предпринявший грандиозную попытку утверждения нозологического направления в психиатрии как основы понимания всей психической патологии. Основной идеей Э. Крепелина была следующая гипотеза: «Течение и исход болезни строго соответствуют ее биологической сущности». Следуя К. Кальбауму, он избрал прогрессивный паралич своего рода

324

Медицинские книги

@medknigi

стандартом и поставил своей задачей из аморфной массы всего остального клинического материала выделить такие же резко очерченные нозологические формы. Эти идеи были высказаны им уже в шестом издании учебника

«Психиатрия», вышедшем в 1893 г., но они еще не были в то время окончательно им сформулированы. Однако уже здесь утверждалось, что периодическая мания и циркулярный психоз родственны между собой.

На примере кататонии Э. Крепелин показал, что ее течение имеет роковой исход для больных и, несмотря на возможность в некоторых случаях практического излечения, пристальное наблюдение опытного психиатра всегда позволяет обнаружить при этом неизгладимые черты разрушительного процесса, который он обозначил термином «ферблодунг» («поглупение»). К числу таких же процессов он отнес и гебефрению Геккера, и простое слабоумие Дима, и бредовые психозы с систематической эволюцией Маньяна. Всю эту патологию Э. Крепелин объединил как самостоятельную нозологическую форму прогрессирующего психического заболевания, которая была им обозначена как «раннее слабоумие». По течению и прогнозу раннему слабоумию автор противопоставил маниакально-депрессивный психоз (МДП) как заболевание, при котором чередуются фазы мании и депрессии,

но при этом не развивается характерного для раннего слабоумия «поглупения».

27 ноября 1898 г. Э. Крепелин выступил с докладом «О диагнозе и прогнозе

"деменции прекокс"», а в 1899 г. в шестом издании своего Руководства он ввел новое наименование циркулярной болезни - МДП. Таким образом, была создана дихотомия двух основных эндогенных заболеваний, различающихся прогнозом -

неблагоприятным при раннем слабоумии и благоприятным при МДП. Паранойю Э.

Крепелин выделил в самостоятельную форму заболевания, так как при ней он не нашел признаков заключительного слабоумия.

То, что совершил Э. Крепелин в последние годы XIX в., произвело коренной переворот в клинической психиатрии, так как его идеи стали распространяться в разных странах, в том числе и в России, где они были приняты большинством врачей-психиатров (кроме В.П. Сербского).

Исключительная эрудиция Э. Крепелина дала ему возможность очень стройно и полно разработать свои концепции и создать классификацию, сохранившую свое значение как образец логически последовательной методической разработки.

Сокращенная классификация Э. Крепелина, так называемая малая схема, легла в основу номенклатуры, принятой для отчетов в русских ПБ. С.С. Корсаков при

325

Медицинские книги

@medknigi

создании русской национальной классификации включил в нее основные позиции

систематики по Крепелину, которая выглядела так.

•Душевные расстройства при травматических повреждениях мозга.

•Душевные расстройства при других органических заболеваниях мозга.

•Душевные расстройства при отравлениях:

‛алкоголизм,

‛морфинизм и другие наркомании,

‛отравления ядами при нарушении обмена веществ (уремия, диабет и др.),

‛расстройства функций эндокринных желез (кретинизм, микседема и др.).

• Душевные расстройства при инфекционных болезнях (тифы и пр.).

•Сифилис мозга, включая табес.

•Прогрессивный паралич помешанных. Артериосклероз. Пресенильные и сенильные душевные расстройства.

•Генуинная эпилепсия.

•Шизофрения (формы раннего слабоумия).

•МДП.

•Психопатии (навязчивые состояния, психоневрозы, патологические характеры).

•Психогенные реакции, включая истерические (реактивные психозы,

травматический и военный невроз, неврозы испуга, ожидания и пр.).

•Паранойя.

•Олигофрения (идиотизм, имбецильность и пр.).

•Неясные случаи.

•Психически здоровые.

Систематика Э. Крепелина и С.С. Корсакова способствовала утверждению кли-

нико-нозологической парадигмы в психиатрии XIXначала и середины XX в.

9.2. РАЗВИТИЕ ВЗГЛЯДОВ НА КЛАССИФИКАЦИЮ ПСИХИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ В НОВОЕ ВРЕМЯ

В XIX-XXI вв. в соперничестве с идеями концепции «единого психоза» совершенствовались и укреплялись нозологические позиции. Несмотря на то что за последние 100 лет ученые неоднократно пересматривали международную классификацию психических заболеваний, наиболее активно этот процесс идет в последние 30 лет. Это связано с общим прогрессом биомедицинских исследований,

развитием генетики, психоиммунологии, эпидемиологии и психофармакологии, с

помощью которых удалось не только добиться значительных успехов в области

326

Медицинские книги

@medknigi

терапии психических заболеваний, но и существенно изменить «лицо болезни», а с ней контингент стационарных и амбулаторных больных.

Связанные с явлениями патоморфоза изменения форм течения и симптоматики психических заболеваний, значительное увеличение стертых, субклинических проявлений болезни полностью не объясняют необходимость постоянного внимания психиатров к проблемам классификации.

Все возрастающее количество различных психосоциальных факторов в условиях индустриализации и урбанизации также оказывает несомненное влияние на развитие психических заболеваний.

Зачастую проблемы классификации выходят за рамки нашей дисциплины в связи с пристальным вниманием общества к самому понятию «психическая болезнь» и с развитием так называемого антипсихиатрического движения.

Проведенный анализ развития и становления основных западных психиатрических школ и особенностей создания их классификационно-диагностических систем показал, что психиатрия каждой страны (или группы стран) имеет свои, присущие только ей отличительные черты и достаточно четкие закономерности их возникновения. При углубленном изучении становления организационных и законодательных основ психиатрической помощи той или иной страны приходишь к выводу, что сложившаяся к настоящему времени национальная классификация психических заболеваний связана с историческими, социально-экономическими,

этническими и культурными факторами.

В немецкой психиатрии появление нозологической концепции Э. Крепелина,

фундаментальных трудов по общей психопатологии и других важнейших работ, с

одной стороны, неразрывно связано с особенностями бурного развития социально-

экономических отношений в Германии в эпоху Бисмарка, широким и целенаправленным финансированием здравоохранения и медицины, созданием сети ПБ и университетских клиник со значительными возможностями амбулаторного наблюдения и катамнестического исследования пациентов. С

другой стороны, этому способствовали традиционная немецкая склонность к систематизации, связь медицины с философскими науками в германоязычных странах, педантичность и аккуратность в сборе и отработке научных материалов.

Длительная феодальная раздробленность Германии, изолированность ее графств и княжеств, их патриархальный уклад придавали многим теориям немецких ученых несколько абстрактный характер до тех пор, пока Германия не стала единой и не

327

Медицинские книги

@medknigi

создала необходимых условий для систематического накопления огромного клинического материала.

Анозологизм французской психиатрической школы, которая базируется на синдромальном подходе и отличается блестящими трудами в области психопатологии, также имеет вполне определенные корни. Только в 1990 г.

пересматривалось французское психиатрическое законодательство, подготовленное еще Ж. Эскиролем в 1838 г. При этом структура социального обеспечения больных не способствовала развитию внебольничной помощи и не создавала условий для длительного динамического наблюдения пациентов. Поколения врачей изучали больных преимущественно в статике, что не помогало развитию нозологических подходов к диагностике, и поэтому формировалась классификационная концепция,

основанная на синдромальном подходе.

Для британской психиатрической школы характерно отсутствие собственной современной классификационно-диагностической системы, использование небольшого числа простых диагностических терминов, что отражает давнишнюю национальную традицию англичан независимо и со скепсисом относиться к сложным диагностическим построениям без достаточных этиопатогенетического и клинического оснований. Хотя английские психиатры играют одну из ведущих ролей в подготовке различных пересмотров МКБ, в Великобритании эти классификации принимают с большим трудом, даже с использованием национального глоссария. Такой консерватизм в известной степени затрудняет широкое развитие статистических и эпидемиологических исследований в этой стране, при том что имеются основные условия и инфраструктуры для подобного развития в целом. Английские психиатры одни из самых первых разработали и применили различные шкалы, необходимые для клинических психофармакологических и эпидемиологических исследований.

Для скандинавской психиатрии характерен индивидуальный подход к пациенту,

что обусловлено особенностями социальной структуры северных стран,

культурными традициями и тесными семейными связями. Это во многом предопределило взгляды скандинавских ученых на влияние внешних факторов и породило концепцию так называемых реактивных психозов, выделенных за счет сужения диагностики шизофрении и МДП и увеличения третьей, «промежуточной», группы функциональных психозов. Традиционные учет и статистика также способствовали выработке научных подходов к созданию и применению классификационных принципов при исследовании психически

328

Медицинские книги

@medknigi

больных. Быстрое развитие амбулаторных психиатрических служб,

деинституализация пациентов, адекватная социальная помощь, оказываемая обществом больным, способствовали активным попыткам скандинавских психиатров создать новые классификационные системы, в основе которых лежит многоосевой принцип, позволяющий сочетать безличные классификационные подходы с индивидуально-личностным описанием.

Американская психиатрическая школа, сформировавшись значительно позже европейских, соединила черты различных направлений психиатрии Старого Света.

Очевидно, поэтому она является многоликой и эклектичной. Большое внимание,

которое стало проявлять американское общество к психиатрии в 60-70-х гг. XX в.,

привело к значительному ее сближению с общей медициной, развитию амбулатор-

но-консультативных служб, увеличению ассигнований на научные исследования,

включая эпидемиологические, клинические и биологические. Это способствовало появлению классификаций DSM-III и DSM-IV с их относительным подходом,

специфическими диагностическими критериями, а также многоосевой диагностической оценкой. Отсутствие единой теоретической концепции и определенная эклектичность снижали их практическую и научную ценность.

9.3. СОЗДАНИЕ МЕЖДУНАРОДНОЙ КЛАССИФИКАЦИИ БОЛЕЗНЕЙ

Прогресс в создании МКБ хотя и очевиден (эволюция от МКБ-6 до МКБ-10), но, на наш взгляд, недостаточно поступателен. Это связано во многом с противоречивостью подходов к этой проблеме, с извечным спором нозологического и синдромального принципов классификации, а также с целым рядом малоизученных субъективных и объективных факторов. Между тем, первая международная классификация психических заболеваний была предложена комиссией под председательством Мореля Международному конгрессу по психиатрическим наукам в 1889 г. в Париже. Она насчитывала 11 категорий:

мания, меланхолия, периодическое помешательство, прогрессивное периодическое помешательство, деменция, органическое и сенильное слабоумие, прогрессивный паралич, неврозы, токсическое помешательство, моральное и импульсивное помешательство, идиотия.

Прообразом МКБ явилась Международная классификация причин смерти, которая была одобрена Международным статистическим институтом в 1893 г.

Начиная с 1900 г. она пересматривалась каждые 10 лет, служила в основном для статистических целей и не включала какой-либо системы, связанной с

329

Медицинские книги

@medknigi