5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Психиатрия_Национальное_руководство,_2_е_изд_Александровский_Ю_А

и оценке окружающего, так и воспроизведению прошлого опыта, которое ограничивается наиболее простыми автоматизированными понятиями и навыками.

Больные обычно с трудом осмысляют ситуацию в целом, в то время как отдельные элементы происходящего, обычно наиболее простые, они оценивают сравнительно правильно (растерянность и различные психопатологические расстройства типа галлюцинаций, бреда, психических автоматизмов несовместимы с картиной оглушения). Больные аспонтанны, малоподвижны, их мимика однообразна и бедна, жесты невыразительны. Предоставленные самим себе больные подолгу находятся в одной и той же позе. Настроение чаще всего безразличное, однако нередко наблюдают благодушие и эйфорию. Воспоминания о периоде оглушения отсутствуют.

Особо выделяют легкую степень оглушения - обнубиляцию сознания, клинически проявляющуюся рассеянностью, медлительностью, малой продуктивностью,

затруднением при понимании вопросов, осмыслении ситуации, решении задач.

Оглушение следует считать прогностически тяжелым признаком: оглушение в достаточно сжатые сроки может перейти в сомнолентность, сопор и коматозное состояние.

8.17. СИНДРОМ ПОМРАЧЕНИЯ СОЗНАНИЯ К синдромам помрачения сознания относят некоторые психопатологические

состояния, при которых нарушается процесс познания окружающей действительности. Этот синдром проявляется нарушением правильного восприятия и понимания окружающего, а также потерей способности к абстрактному мышлению.

Попытки сформулировать единое определение синдрома помрачения сознания не дали результата. Крайнее разнообразие психопатологических проявлений этих состояний позволило некоторым психиатрам, и в первую очередь W. Mayer-Gross,

категорически отвергнуть возможность осуществления этой задачи. Нельзя признать удачными и определения синдрома помрачения сознания как состояния,

характеризующегося невозможностью восприятия окружающего вследствие утраты демаркационной линии между субъектом и окружающими объектами или утраты способности управлять «лучом прожектора познания», хаотически высвечивающим отдельные фрагменты действительности. Именно поэтому в клинической психиатрии большое значение придают признакам помрачения сознания.

310

Медицинские книги

@medknigi

Не утратили своей значимости описанные K. Jaspers общие признаки синдромов помрачения сознания. Необходимо подчеркнуть, что лишь совокупность этих признаков дает основание квалифицировать наблюдаемое состояние как синдром помрачения сознания, поскольку отдельные признаки могут быть компонентом других психопатологических симптомокомплексов, не имеющих никакого отношения к синдрому помрачения сознания.

• Первый признак синдрома помрачения сознания - отрешенность от окружающей действительности, проявляющаяся затруднением или полным нарушением восприятия окружающего. Психопатологические проявления отрешенности различны:

‛в одних случаях больной не воспринимает окружающее, и оно не определяет психическую деятельность больного, при этом отсутствует позитивная психопатологическая симптоматика;

‛в других случаях отрешенность от окружающего стоит в прямой связи с наплывом галлюцинаций, развитием бреда и других психотических расстройств

(состояние загруженности); ‛ наконец, отрешенность может проявляться аффектом недоумения, сходного с

состоянием здорового человека, пытающегося что-то понять или встретившегося с чем-то непонятным и малознакомым, и симптомом гиперметаморфоза

(сверхизменчивостью внимания - C. Wernike), характеризующимся крайней нестойкостью внимания, повышенной отвлекае-мостью, особенно на внешние раздражители.

• Второй признак - дезориентировка в окружающем, т.е. в месте, времени,

окружающих людях, собственной личности. Наличие или отсутствие дезори-

ентировки в собственной личности - крайне важный признак, по-разному реализующийся при различных видах синдрома помрачения сознания.

• Третий признак - нарушение мышления, заключающееся в слабости или невозможности формирования суждений, бессвязности мышления. При бессвязной речи больные произносят фразы, не содержащие смысла; отдельные слова не имеют связи друг с другом. Нередко речь состоит из отдельных слогов и звуков. О

характере нарушений мышления судят по особенностям речи пациента:

‛ у одних наблюдается феномен олигофазии - больной использует в речи ограниченное количество слов, речь становится крайне бедной и маловыразительной;

311

Медицинские книги

@medknigi

‛ у других обращает на себя внимание крайнее затруднение при ответе на достаточно простые вопросы или при попытке оценить ту или иную ситуацию.

• Четвертый признак - полная или частичная амнезия периода помраченного сознания. В одних случаях наступает полная амнезия периода помрачения сознания, в других - остаются фрагментарные воспоминания о психопатологических расстройствах и окружающей действительности. Иногда больные отчетливо помнят содержание болезненных переживаний, однако полностью амнезируют как происходящее вокруг, так и свое собственное поведение.

Различают следующие виды синдрома помрачения сознания:

•оглушение;

•делирий;

•аменция;

•онейроидное помрачение сознания;

•сумеречное помрачение сознания;

•аура сознания.

8.18. СУМЕРЕЧНОЕ ПОМРАЧЕНИЕ СОЗНАНИЯ Сумеречное состояние характеризуется внезапным возникновением и внезапным

разрешением состояния, глубокой дезориентировкой в окружающем, резко выраженным возбуждением или внешне упорядоченным поведением, наплывом различных видов галлюцинаций, острым образным бредом, аффектом тоски, страха и злобы.

После завершения периода помрачения сознания у больных возникает тотальная амнезия, лишь в некоторых случаях после выхода из болезненного состояния на протяжении нескольких минут или часов воспоминания о психотической симптоматике сохраняются (ретардированная амнезия).

Различают простой, галлюцинаторный и бредовой варианты сумеречного помрачения сознания.

При простом варианте поведение больных внешне достаточно правильное, однако обычно обращают на себя внимание отрешенно-угрюмое или мрачное выражение лица, стереотипный характер высказываний или почти полное отсутствие спонтанной речи. Движения при этом крайне замедлены или отличаются импульсивностью. Вызывает сомнение предположение о том, что при простом варианте сумеречного состояния отсутствует какая бы то ни было психопатологическая симптоматика. Отдельные высказывания больных, внезапно

312

Медицинские книги

@medknigi

возникающие подозрительность и настороженность, разговоры с несуществующим собеседником позволяют предполагать развитие непродолжительных бредовых или галлюцинаторных состояний.

В картине галлюцинаторных сумеречных состояний преобладают различные виды галлюцинаций: зрительные, слуховые, обонятельные. Зрительные галлюцинации нередко панорамические и сценоподобные, как правило, окрашенные в красные и голубые тона, имеют различное содержание: иногда это вид надвигающейся толпы,

падающие на больного здания и предметы и др. В отдельных случаях галлюцинации носят религиозно-мистический характер: больные видят святых,

нечистую силу, борьбу этих антагонистических сил. Слуховые галлюцинации сопровождают зрительные или бывают самостоятельными и носят комментирующий или императивный характер. Наблюдаемые обонятельные галлюцинации в виде запаха гари, дыма, разлагающихся трупов также могут сопровождать зрительные или слуховые галлюцинации или возникать в качестве самостоятельных галлюцинаторных состояний.

Бредовые варианты сумеречного помрачения сознания чаще всего характеризуются образным бредом с идеями преследования и величия. Бред обычно бывает религиозно-мистического содержания. Бредовые состояния нередко сопровождаются различными видами галлюцинаций. Для всех психотических вариантов сумеречных состояний типичны аффективные расстройства - страх,

тревога, злоба, ярость, восторженность или экстаз. Галлюцинаторные и бредовые варианты таких состояний могут сопровождаться как внешне упорядоченным поведением, так и резко выраженным хаотическим беспорядочным возбуждением со склонностью к агрессии и разрушительным тенденциям. Существующая точка зрения о том, что галлюцинаторные сумеречные состояния сопровождаются возбуждением, а бредовые варианты - внешне правильным поведением,

неабсолютна.

Выделяют ориентированные сумеречные помрачения сознания, при которых больные обнаруживают признаки приблизительной ориентировки во времени,

месте и окружающих лицах. Как правило, эти состояния возникают в картине тяжелой дисфории.

8.19. ЭНЦЕФАЛОПАТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ Состояние общей психической беспомощности со снижением памяти,

сообразительности, ослаблением воли и аффективной устойчивости, снижением трудоспособности и иных возможностей адаптации. В легких случаях выявляют

313

Медицинские книги

@medknigi

психопатоподобные состояния, нерезко выраженные астенические расстройства,

аффективную лабильность, ослабление инициативы. Психоорганический синдром разной степени выраженности может быть резидуальным состоянием, а также расстройством, возникающим в течение прогредиентных заболеваний органического происхождения. Психопатологическая симптоматика в этих случаях нередко сочетается с признаками очагового поражения головного мозга.

Выделяют четыре основных варианта психоорганического синдрома:

астенический, эксплозивный, эйфорический и апатический.

При астеническом варианте в клинической картине синдрома преобладают стойкие астенические расстройства в виде повышенной физической и психической истощаемости, раздражительной слабости, гиперестезии, аффективной лабильности, тогда как расстройства интеллектуальных функций выражены незначительно. Часто несколько снижена интеллектуальная продуктивность.

Иногда выявляют легкие дисмнестические расстройства. Степень тяжести астенического (впрочем, как и других вариантов) психоорганического синдрома оценивают с помощью так называемого симптома Пирогова (метеопатического симптома). Он проявляется изменением состояния больного в зависимости от колебаний барометрического давления: если состояние больного меняется перед падением или подъемом баро-

метрического давления, его следует расценивать как более тяжелое по сравнению с теми случаями, когда состояние больного меняется одновременно с изменением погоды. Не менее существенны изменения самого состояния: в одних случаях колебания барометрического давления сопровождаются развитием новых, не характерных для состояния больного астенических проявлений, что свидетельствует о более тяжелом характере поражения, чем в случаях, при которых лишь усиливаются имеющиеся у пациента проявления астенического состояния.

Для эксплозивного варианта описываемого синдрома характерно сочетание аффективной возбудимости, раздражительности, взрывчатости, агрессивности с нерезко выраженными дисмнестическими нарушениями и снижением адаптации.

Характерна также склонность к сверхценным паранойяльным образованиям, а

также алкоголизация больных: они, обращая внимание на релаксирующее влияние алкоголя, снимающее или уменьшающее раздражительность и возбудимость,

прибегают к приему спиртных напитков для улучшения своего состояния. Однако регулярное употребление алкоголя неизбежно ухудшает общее состояние и усиливает проявления органической недостаточности, что, в свою очередь,

314

Медицинские книги

@medknigi

сопровождается повышением дозы алкоголя, необходимой для купирования состояния внутреннего напряжения, раздражительности и брутальности. Для больных с эксплозивным вариантом психоорганического синдрома характерно также формирование сверхценных образований, часто кверулянтских тенденций,

возникновение которых нередко связано с несправедливостью, допущенной в отношении больного или его близких. И, наконец, нередки различные виды истерических форм реакций, свойственные больным этой группы, развивающихся обычно в тех случаях, когда на пути осуществления планов больного становится преграда или когда требования больного не выполняются.

Картина эйфорического варианта психоорганического синдрома определяется повышением настроения с оттенком эйфории и благодушия, бестолковостью,

резким снижением критики к своему состоянию, дисмнестическими расстройствами, усилением влечений. У части больных возникают гневливость и агрессивность, сменяющиеся беспомощностью, слезливостью, недержанием аффекта. У больных значительно снижена работоспособность. Признак особой тяжести состояния - развитие у больных симптомов насильственного смеха и насильственного плача, при которых причина, вызвавшая реакцию, бывает амнезирована, а гримаса смеха или плача долгое время сохраняется в виде лишенной содержания аффекта мимической реакции.

Апатический вариант психоорганического синдрома характеризуется аспон-

танностью, резким сужением круга интересов, безразличием к окружающему, в том числе к собственной судьбе и судьбе своих близких, и значительными дисмне-

стическими расстройствами.

Как при астеническом, так и при эксплозивном варианте психоорганического синдрома происходит выраженная декомпенсация состояния в связи с интеркур-

рентными заболеваниями, интоксикациями и психическими травмами.

Перечисленные варианты психоорганического синдрома часто оказываются стадиями его развития, и каждый из вариантов отражает различную глубину и различный объем поражения психической деятельности.

Следует отметить, что эйфорический и апатический варианты органического психосиндрома практически идентичны понятию тотального органического слабоумия. Для их дифференциации можно использовать представления о возможной обратимости органического психосиндрома и необратимости состояния слабоумия.

315

Медицинские книги

@medknigi

Глава 9 Классификации психических расстройств

П.В. Морозов, А.В. Павличенко, В.А. Точилов

Первые классификации психических заболеваний возникли в XVI-XVIII вв. В связи с этим XVIII в. стали определять в науке как «век систем», однако такие попытки предпринимались и ранее. Еще в работе Жана Франсуа Фернеля «Всеобщая медицина», впервые опубликованной в 1554 г., наряду с общими разделами

«Физиология» и «Патология» появилась специальная глава «Болезни мозга».

Французский ученый впервые предпринял попытку соотнести психозы с патологией мозга. Он в соответствии с концепцией о темпераментах выделял манию, меланхолию, френит, делириум (бред), каталепсию, ипохондрию,

стультицио, или морозитас (слабоумие). В этой книге Ж. Фернель стремился к более полному описанию данных болезней, давал разные варианты их основных типов (например, «полная меланхолия», «первичная», а также «мягчайшая меланхолия»), дифференцировал такие состояния (болезни), как мания и аменция,

каталепсия и апоплексия. Это свидетельствует об углублении знания о психических расстройствах. По мнению И. Пелисье (1971), Ж. Фернель уже дает прообраз противопоставления бредовых психозов с лихорадкой (френиты)

безлихорадочным психозам (мания, меланхолия, каталепсия, делириум). Как полагал И. Пелисье, такая позиция намечает, соответственно, трехчленное деление психической патологии (будущие экзогенные, эндогенные расстройства, «исходные» состояния).

Однако в системе Ж. Фернеля, как и у К. Галена, к болезням мозга не отнесены эпилепсия и истерия. Особый интерес представляет то, что автор термином

«галлюцинация» называет болезнь глаз.

В систематике Ф. Платера (XVII в.), которую официально считают первой классификацией психических болезней, насчитывают 23 их вида, размещенных в четырех классах. Особенно важным является третий класс - «ментис алиенацио»

(термин «алиена-цио», или отчуждение, надолго определит обозначение психических болезней как отчуждение от общества этих больных). В нем детально описаны симптомы мании, меланхолии, ипохондрии как болезни, френита. По мнению Ю. Каннабиха, Ф. Платер впервые указывает на внешние и внутренние причины психозов. От внешних причин, по его мнению, происходят болезни типа

«commotio animi» - душевное потрясение, которое может быть, например,

причиной страхов, ревности и т.д. Очевидно, что классификация

316

Медицинские книги

@medknigi

Ф. Платера намечает диагностику не только психических расстройств, но и патологию пограничного регистра, при этом даются соответствующие клинические описания. Важно, что Ф. Платер уже достаточно резко разделяет манию и меланхолию, несмотря на общие признаки имеющегося возбуждения.

Первое издание книги К. Линнея «Система природы» вышло в 1735 г., это принесло ему широкую известность как естествоиспытателю, однако его деятельность как врача и систематика в области психиатрии заслуживает специального рассмотрения (Линней К., 1763).

В книге «Роды болезней» Карл Линней разделил все заболевания на 11 классов,

поместив психические болезни в V классе. Далее он разбил психические расстройства на три порядка: болезни рассудка, воображения, аффектов и влечений. Истерию и эпилепсию К. Линней описал вне рубрики патологии психики, поместив их в VII класс (нарушения моторных функций). К V классу К.

Линней относит 25 родов болезней. В первом порядке им описаны бредовые расстройства (острые и хронические варианты). Во втором - терминами «siringmos»

и «phantasma» обозначены слуховые и зрительные галлюцинации (самого термина

«галлюцинации» автор не употребляет, но клинически отделяет эти расстройства от бреда). Наконец, в третьем порядке у К. Линнея фигурируют «страхи», «нарушения влечений», «тревожные состояния». Фактически, классификация К.

Линнея - один из первых вариантов общей психопатологии, прообраз будущей синдромологии, которая появится в XIX в. и в дальнейшем будет противопоставлена нозологии. Прогресс клинической психиатрии нашел свое дальнейшее выражение в новых систематиках, задачей которых, как сказал Й.П.

Франк (1745), было создание «медицинского языка», доступного «самым разным нациям от полюса до полюса».

Первая и, пожалуй, единственная классификация болезней в Великобритании

(Шотландия), которая получила мировое признание, принадлежала В. Куллену

(1710-1790). Он сделал попытку систематизировать болезни по принципу К.

Линнея: классы, отряды, порядки, роды, виды. В. Куллен в 1769 г. ввел в медицину термин «невроз» как общее название для всех психических расстройств. Он отнес неврозы ко 2-му классу, включившему в себя 4 отряда, 27 родов и более 100 видов,

кроме того, большую группу параноидных болезней (Куллен В., 1784). Как утверждается в руководстве О. Бумке (1932), уже в XVIII в. нозология В. Куллена подвергалась критике со стороны другого классика английской медицины - Т.

Арнольда, который утверждал, что существуют только два рода помешательств.

317

Медицинские книги

@medknigi

При одном из них расстроено восприятие, при втором восприятие нормально, но разум вырабатывает ложные понятия. Такую полемику многие историки психиатрии расценивают как начальный этап формирования будущей дихотомии

«нозология - единый психоз». Наконец, классификация Ф. Пинеля, основателя научной психиатрии, подводит итог в пользу нозологической систематики, она утверждает термин «неврозы» для обозначения психических заболеваний, что говорит о понимании ведущей роли нервной системы в происхождении не только психозов, но и различных по своим клиническим проявлениям «неврозов нутритивных функций», или системных неврозов в более позднем понимании

(Пинель Ф., 1818).

Систематику Ф. Пинеля отличает сознательная простота, она не в такой степени симптоматична, как у В. Куллена, в нее внесен принцип патогенеза. Об этом свидетельствует выделение «неврозов церебральных функций», к которым отнесены «везании». Ф. Пинель полагал, что они составляют пять родов: мания,

мания без бреда, меланхолия, слабоумие и идиотизм. Мания без бреда стала прообразом тех клинических типов, которые в дальнейшем составили группу психопатии, причем Ф. Пинель впервые дал судебно-психиатрическое обоснование выделения подобной группы, полагая, что таких людей нельзя привлекать к судебной ответственности, а необходимо помещать в специальную больницу.

ВРоссии одной из первых работ, посвященных систематике психозов, можно считать сочинения И.Е. Дядьковского. Он в своих лекциях призывал отечественных ученых идти самобытным путем в описании и разделении психической патологии и составил оригинальную систематику патологических проявлений. И.Е. Дядьковский выделил болезни чувств (анестезия), болезни побуждений (эпитимия), болезни ума (синезия), болезни движения (кинезия) и

болезни сил (динамия), полагая, что нет никакой болезни без «материальных изменений» в какой-либо системе или органе тела (Дядьковский И.Е., 1845).

9.1. НОВОЕ ВРЕМЯ (XIX-XX ВВ.)

ВXIX в., после того как Ф. Пинель заложил клинико-психопатологический фундамент психиатрии как науки, именно во Франции стали формироваться истоки клинико-нозологического подхода - основного метода диагностики и систематики.

Среди учеников Ф. Пинеля наиболее крупными были такие, как Ж. Эскироль, А.

Бейль, Ж.-П. Фальре (отец), Е.-Ш. Ласег, Б. Морель, В. Маньян и другие, которые основали концептуальное направление французской клинической школы.

318

Медицинские книги

@medknigi

Ж. Эскироль выделял пять основных форм помешательства: липеманию (или меланхолию), мономанию, манию, слабоумие и имбецильность. По его мнению,

они выражают родовой характер помешательства. Ж. Эскироль, как и его учитель Ф. Пинель, уделял основное внимание той концепции, которая в дальнейшем получила название «психиатрии течения»; в то же время он возражал против будущей теории «единого психоза». Но все же выделенные им психозы, их формы попеременно сменяют друг друга. Ж. Эскироль шел к пониманию нозологической систематики, оперируя понятиями синдромов, болезненных состояний и, в

большей степени, чем Ф. Пинель, типами течения психозов. Как полагает В.М.

Морозов (1961), в лице Ж. Эскироля клинико-нозологическое направление проходит свою начальную стадию развития. Ж. Эскироль впервые в истории психиатрии дал научное понятие галлюцинаций: «Человек, который имеет глубокое убеждение в наличии у него в данный момент восприятия, в то время как нет никакого внешнего объекта в пределах досягаемости его чувств, - находится в состоянии галлюцинации - это визионер» (Эскироль Ж., 1838).

Существенным вкладом в утверждение нозологического принципа стало выделение А. Бейлем в 1822 г. прогрессивного паралича как самостоятельного заболевания,

имеющего характерную клиническую картину и исход в слабоумие. Торжество клинической диагностики здесь было очевидным - являющийся причиной болезни специфический возбудитель бледная трепонема была обнаружена в крови С.

Вассерманом в 1833 г., в мозгу она была обнаружена X. Ногуши только в 1913 г.

Французские врачи и в дальнейшем, продолжая традиции Ф. Пинеля и Ж.

Эскироля, успешно использовали клинические наблюдения для уточнения границ отдельных заболеваний.

Ж.-П. Фальре (отец), пожалуй, точнее других выразил концептуальную идею о значении клинических типов болезни для психиатрической систематики: «Что особенно необходимо изучать у душевнобольных - это ход и развитие болезни;

обыкновенно больного обследуют и более или менее тщательно изучают один или два раза вскоре по поступлении его в больницу, а между тем наблюдение должно вестись годами. Тогда мы откроем различные болезни и их фазы, в какие они вступают. Зная ход и характер различных заболеваний, мы будем иметь возможность построить новую естественную классификацию психозов». Такой клинико-дина-

мический подход позволил Ж.-П. Фальре одновременно с Ж. Байарже описать и выделить циркулярное помешательство, или помешательство с «двумя формами»,

319

Медицинские книги

@medknigi