5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Психиатрия_Национальное_руководство,_2_е_изд_Александровский_Ю_А

32.5.10.5. МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ МЕТОДИКИ VNS

Устройство состоит из нейростимулятора, тонкого гибкого кабеля с биполярными электродами, программатора, позволяющего менять параметры стимуляции

(находится у специально обученного врача), и двух магнитов в виде часов,

надевающихся на руку (находятся у пациента и его родственников), которые позволяют прекратить, восстановить или усилить стимуляцию блуждающего нерва.

Состав устройства представлен на рис. 32.5.

Рис. 32.5. Внешний вид устройства VNS

32.5.10.6. ОСЛОЖНЕНИЯ И ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ УСТАНОВКИ VNS

Следует сказать, что перечисленные ниже осложнения являются достаточно редкими, и даже, несмотря на их наличие, пациенты не требуют удаления стимулятора, что является дополнительным свидетельством эффективности методики. Наиболее распространенными, специфическими именно для VNS

осложнениями являются охриплость голоса, боль в горле или шее, кашель,

диспноэ, головная боль.

32.5.10.7. МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ VNS И ПОСЛЕДУЮЩАЯ ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ

Операцию по имплантации стимулятора проводится нейрохирургом. На наш взгляд, вклад в лечение конкретного пациента это составляет менее половины успеха. Гораздо более важно определить четкие показания для операции и послеоперационное ведение пациента. Терапия VNS (если образно говорить) то это

«таблетка» в руках психиатра, которую он может назначить, а нейрохирург может выдать эту «таблетку». Поэтому данное лечение пациентов с использованием

1880

Медицинские книги

@medknigi

системы VNS должно осуществляться в клиниках с обученным персоналом,

бригадой врачей из состава психиатра, психолога, невролога и нейрохирурга.

Установка устройства для вагостимуляции должна назначаться и контролироваться врачами, имеющими специальную подготовку и опыт в управлении и использовании этого устройства. Имплантация проводится хирургами, которые получили специальную подготовку именно по имплантации данного устройства.

Эта операция относится к малоинвазивным вмешательствам, и обычно уже на следующий день пациенты могут вернуться домой. Возможно ощущение некото-

рой скованности или болезненности вокруг зоны имплантата на несколько дней. В

этом случае показано применение обезболивающих препаратов по назначению лечащего врача. Пациенту необходимо назначить явку на следующей неделе для возможной регуляции и настройки генератора. Пациенты должны быть проинструктированы в случае необходимости (неисправность устройства с риском повреждения нерва) использовать магнит для остановки стимуляции, если они подозревают неисправность, а затем немедленно обратиться к своему врачу для дальнейшей оценки ситуации. Необходимо информировать пациента, что ваго-

стимуляция не излечивает депрессию, и пациенты должны проконсультироваться с врачом, прежде чем начинать заниматься вождением, плаванием, напряженными видами спорта.

32.5.10.8. ТЕХНИЧЕСКОЕ ОБСЛУЖИВАНИЕ УСТРОЙСТВА Устройство поставляется с программатором и программным обеспечением,

которые используются для программирования устройства или выключения его,

если это необходимо. Когда батарея садится (в целом это от 4 до 9 лет использования), может понадобиться операция по замене генератора. Замена генератора, как правило, проводится амбулаторно под местной анестезией, в целом вмешательство занимает около одного часа.

32.5.10.9. ОСЛОЖНЕНИЯ Врачи должны информировать пациентов о возможных рисках и неблагоприятных событиях. К ним относятся:

•как и в любом оперативном вмешательстве есть небольшая вероятность летального исхода;

•более половины пациентов могут испытывать охриплость голоса, которая уменьшается и полностью проходит с течением времени;

•другие, менее распространенные побочные эффекты: усиление кашля, одышка,

боль в шее, боль в горле, покалывание (парестезии), тошнота, боль в месте разреза

1881

Медицинские книги

@medknigi

(в основном они связаны с уже имеющимися у пациентов соматическими

заболеваниями, такими как хронический обструктивный бронхит, бронхиальная

астма);

•послеоперационная брадикардия может возникать у пациентов с исходно низкими цифрами пульса;

•нарушения глотания (дисфагия) и связанный с этим риск аспирации;

•увеличение частоты эпизодов обструктивного апноэ сна у пациентов, ранее наблюдавшихся по поводу синдрома сонного апноэ, либо наступления апноэ сна у пациентов, у которых ранее не диагностировали это расстройство.

В заключение следует отметить, что все хирургические методы лечения в психиатрической практике, как традиционные деструктивные стереотаксические вмешательства, так и более современные операции с применением стимуляционных систем для глубинной стимуляции мозга или блуждающего нерва,

применяются только при отсутствии эффекта от медикаментозной терапии или других альтернативных хирургии методик.

1882

Медицинские книги

@medknigi

Глава 33 Психосоциальная реабилитация в клинической практике

И.Я. Гурович, А.Б. Шмуклер, О.О. Папсуев

Психосоциальное лечение и реабилитация - формирование или восстановление недостаточных или утраченных (в условиях, нарушенных в результате болезни когнитивных, мотивационных, эмоциональных ресурсов личности), навыков,

знаний, умений взаимодействовать, решать проблемы, использовать стратегии совладания у психически больных с изъянами социальной адаптации.

С этой целью применяют комплекс психосоциальных воздействий, направленных на восстановление потенциала самого пациента, участие в реабилитационном процессе с постоянным освоением прежних социальных, в том числе ролевых,

функций в условиях усложняющегося социального контекста, для достижения возможно более полного или равного с другими положения в обществе.

В настоящее время наиболее актуальными формами лечебно-реабилитационных мероприятий являются так называемые направленные вмешательства. На сегодняшний день разработано большое количество модулей - методик адресной работы как с сильными сторонами, так и с дефицитами пациента. Как известно,

благодаря успехам современных нейровизуализационных и нейропсихологических исследований в психиатрии были получены сведения о структурных изменениях головного мозга больных шизофренией, что легло в основу представлений о биологической токсичности первых 5 лет течения болезни, а также о дизонтогенетических особенностях развития когнитивных и социально-

когнитивных функций у больных шизофренией. При этом многочисленные исследования в области социального функционирования больных подтверждают определяющую роль именно социально-когнитивного дефицита во влиянии на социальные исходы заболевания. В этом смысле особенно актуальными становятся реабилитационные программы, учитывающие также мотивационные,

нейрокогнитивные, социально-когнитивные факторы и сочетающие их с другими направленными психосоциальными воздействиями. При этом психосоциальное лечение и когнитивная реабилитация, наряду с фармакотерапией, должны представлять собой необходимые и дополняющие друг друга стратегии.

Этапы психосоциальной реабилитации больных шизофренией

1. Этап активных психосоциальных воздействий (психосоциальное лечение).

Начало психосоциальной работы с больным не обязательно совпадает с пребыванием его в больнице. Ее можно начать в любом периоде оказания психиатрической помощи. Необходимо, прежде всего, определение характера и

1883

Медицинские книги

@medknigi

степени социальной дезадаптации, нуждаемости в той или иной конкретной форме психосоциального и когнитивного воздействия. Это обычно этап наиболее активных мероприятий, по сравнению с последующими, с помощью участия в группах, обучения, тренинга, в том числе в качестве подготовки к следующему этапу. При этом пациент может участвовать в двух группах параллельно, а тем более последовательно. Что касается методик, то это чаще групповые, а также индивидуальные (при невозможности включения пациента в группу, например, в

случае его отказа и др.) формы работы, основанные на различных многочисленных программах (модулях). К этим формам работы относятся модуль формирования мотивации к реабилитации, метакогнитивный тренинг, тренинги социальных навыков, общения, уверенного поведения, независимого проживания, разного рода когнитивные тренинги, комплаенс-терапия, обучение стратегии совладания с остаточными психотическими расстройствами, тренинг навыков трудоустройства,

семейная терапия и т.п.

Психосоциальные воздействия не сдвигают к концу процесса реабилитации;

напротив, они могут быть наиболее интенсивными, возможно, ближе к началу оказания психиатрической помощи после купирования остроты состояния, все в большей степени становясь почти параллельным процессом биологического лечения.

2. Этап практического освоения приближенных к прежним или новых для

пациента ролевых функций и социальных позиций.

В основном это функция всего комплекса промежуточных (между психиатрическим учреждением и обществом) звеньев реабилитационной направленности, приближающих пациента (с помощью ступенчатого практического освоения социальных ролей и позиций) к жизни непосредственно среди населения. Одновременно это процесс генерализации восстанавливаемых навыков, умений, знаний (полученных с помощью различных форм психосоциальных воздействий и использующих, естественно, более узкий круг моделей) применительно ко все более сложным социальным отношениям и требованиям, т.е. к тому, что ожидает пациента при возвращении к полноценной жизни.

3. Этап закрепления и поддержки в той или иной степени неполного или

полного социального восстановления.

В системе социальной поддержки и продолжении социальной работы в сообществе

значительная часть пациентов нуждаются постоянно. Кроме того, эффект

1884

Медицинские книги

@medknigi

психосоциальных воздействий сохраняется лишь определенное время, после чего необходимо их повторение.

К мероприятиям этого этапа относят также социальную (инструментальную и эмоциональную) поддержку; многим больным она необходима постоянно.

Кроме такой поддержки, осуществляемой социальными специалистами, в

отношении некоторых пациентов проводят работу по активизации их социальной сети. Наконец, часто важно поощрение включения больных в группы самопомощи - общественные организации больных и их родственников.

Однако не все этапы обязательны. При относительной сохранности личности этап с использованием промежуточных форм психиатрической помощи оказывается излишним. Например, направление больного в общежитие или лечебно-

производственные мастерские целесообразно лишь при более выраженных личностных изменениях, а также, соответственно, при бытовой неустроенности или трудовой дезадаптации.

В значительной части случаев третий этап является непосредственным продолжением первого этапа. Так же как и при биологической терапии, после купирования приступов или обострений переходят к поддерживающей фармакотерапии, а после интенсивных психосоциальных воздействий переходят к поддерживающему психосоциальному лечению и другим психосоциальным мероприятиям, направленным на поддержание и закрепление достигнутых результатов.

При проведении психосоциальных мероприятий необходимо учитывать ряд принципиальных положений.

Процесс психосоциальной реабилитации может быть начат на любом этапе оказания психиатрической помощи вне острых состояний (обострений), но возможен и сразу после купирования острых проявлений психического расстройства. Чем раньше по отношению к началу заболевания начинают психосоциальные мероприятия, тем скорее можно рассчитывать на благоприятный исход.

Необходимо формулировать цель каждого вмешательства с определением временного периода, в течение которого указанную цель предполагают достигнуть.

Психосоциальные вмешательства должны быть, во-первых, дифференцированными и направленными на достижение определенной цели (или целей) и, во-вторых,

ограниченными во времени.

1885

Медицинские книги

@medknigi

Выбор формы вмешательства для конкретного больного необходимо осуществлять индивидуально в соответствии не только с особенностями его социальной дезадаптации, но и с учетом сильных сторон после соответствующей оценки его социального функционирования, мотивационных ресурсов и когнитивных профилей.

Последовательность психосоциальных воздействий осуществляют с учетом все большего приближения к обычным жизненным требованиям и достижению социальной компетентности.

По завершении каждого этапа или всей программы психосоциальной реабилитации необходимы поддерживающие психосоциальные воздействия.

Этапность и закрепление достигнутых результатов путем неоднократных повторений - обычное требование к психосоциальной и когнитивной реабилитации.

Выбор методики зависит от особенностей состояния и социальной дезадаптации пациента, этапа психиатрической помощи и задач, которые ставят на данном этапе его социального восстановления. Программы могут подбираться как в целях тренировки определенных дефицитов, так и в целях компенсации данных дефицитов за счет сохранных функций или же, в случае более тяжелых пациентов,

с помощью специальных методик, направленных на помощь в адаптации к конкретным условиям социальной среды.

Появление новых форм психиатрической помощи реабилитационного характера ставит новые задачи по разработке специализированных программ, построенных в зависимости от первоочередных целей и задач каждого из подразделений.

Психосоциальные воздействия должны применяться на всех этапах оказания психиатрической помощи и проводиться, как и фармакотерапия, во всех организационных ее формах. Как показывает опыт, наличие определенных разнообразных модулей нередко приводит к отсутствию системы их использования. Именно поэтому целесообразно рекомендовать в каждом подразделении, осуществляющем психосоциальную помощь, выделение основных,

центральных модулей, в то время как другие могут использоваться в зависимости от возникновения потребности.

Медико-реабилитационное отделение. Данное отделение, как правило,

организовывается на базе дневного стационара, однако обладает штатным расписанием, предоставляющим бóльшие возможности для реабилитационной работы. Увеличенное количество ставок психологов, специалистов по социальной работе, социальных работников и психотерапевтов позволяет более полно

1886

Медицинские книги

@medknigi

оценивать мишени реабилитационной работы и реализовывать программы комплексного вмешательства. Именно поэтому в качестве центральных модулей в данном подразделении должны быть модули формирования мотивации к реабилитации и метакогнитивный тренинг.

На первом этапе с пациентами проводится групповая психосоциальная работа в рамках модуля формирования мотивации к реабилитации. Модуль включает 6- 8 занятий, которые проводятся 2 раза в неделю и длятся 60 мин. В формате группы с пациентами осуществляется мотивирование, складывающееся из побудительных воздействий на пациента (внешних или интериоризированных), а также мотивационных взаимодействий разного рода (эмоциональное заражение и увлечение, мотивационный диалог и др.). При этом активно используется специально созданная среда, мотивирующая пациента, когда он сам становится источником активности для себя и своего окружения.

Одна из задач мотивационного тренинга - сплочение группы пациентов,

объединенных общей целью выздоровления. Такая группа больных может являться ядром для последующей групповой работы. При этом снижается число выбывших из группы, а обретение новых для себя социальных ролей способствует генерализации эффектов от последующей групповой работы.

По завершении тренинга мотивации пациенты включаются в одну из групповых форм тренировки социальных когниций - метакогнитивный тренинг.

Метакогнитивный тренинг представляет собой модуль, состоящий из двух блоков по восемь занятий, в ходе которых восстанавливается дефицит социальных и базовых метакогнитивных нарушений. Пациенты побуждаются к их критическому осмыслению, в результате чего дополняется и изменяется их привычный стиль поведения. Методика основывается также на положении, высказанном

J. Klosterkötter (1992), заключающемся в том, что психоз или очередное обострение не является неожиданным или сиюминутным событием. Ему предшествует постепенное нарушение социальных когниций, в ходе чего меняется правильное восприятие окружающей среды. Таким образом, повышая метакогнитивную компетентность, можно предотвратить или снизить риск повторных обострений.

Каждое занятие посвящено одному из доменов социальных когниций,

нейрокогниций или отрицательным когнитивным схемам. В ходе занятий приводятся яркие примеры когнитивных искажений, после чего пациентов поощряют к высказываниям и поиску похожих ситуаций из собственного опыта.

1887

Медицинские книги

@medknigi

Также подчеркиваются и непродуктивные стратегии совладания (избегание,

подавление мыслей) и предлагаются более рациональные способы поведения.

После прохождения данной связки тренингов последующая реабилитационная работа строится в зависимости от первоочередных мишеней каждого пациента и может включать практически любой из модулей психосоциальной и когнитивной реабилитации. При этом программа должна строиться на результатах соответствующих обследований, клинических данных, учитывать социальный статус и близкое окружение пациента, его представление о болезни и др.

Отделение первого психотического эпизода. Отделение первого психотического эпизода выполняет особенные, специфические задачи. В стратегии вмешательства следует учитывать фактор стресса впервые возникшего психического расстройства,

следовательно, пациент должен не только справиться с данными переживаниями,

но и научиться устанавливать контроль над событиями и собственной жизнью, а

также восстановить самооценку с помощью мероприятий, подкрепляющих позитивное представление о себе.

Групповая реабилитационная работа строится, в первую очередь, на основе комплаенс-терапии, преследующей цели повышения приверженности лечебным мероприятиям, в то же время поддерживая в пациентах оптимизм и надежду.

Активно привлекаются родственники и близкие пациентов в групповую семейную терапию. Дополнительно могут назначаться метакогнитивный тренинг,

когнитивная ремедиация, поддерживающая психосоциальная терапия.

В подобных отделениях устанавливается особая, благоприятная терапевтическая среда, направленная на поддержку пациента и его семьи в условиях стресса вследствие самого факта психической болезни и связанной с ней стигмы.

Психосоциальная работа может преследовать такие цели, как психологическая травма вследствие выявления психического расстройства и необходимости психиатрического лечения, комплаенс, стигма, условия возникновения обострения и способы его предотвращения, ограничения, накладываемые болезнью, активная роль в процессе лечения, преодоление болезни и возвращение к полноценной жизни. У части пациентов с несформированной критикой и отрицанием болезни такая работа может проводиться опосредованно в рамках, например, тренинга социальных и коммуникативных навыков с поиском так называемых точек соприкосновения. Также в данных случаях может быть эффективным включение больных в метакогнитивный тренинг, поскольку он в меньшей степени

"медикализирован", нацелен на работу с общими для большинства пациентов

1888

Медицинские книги

@medknigi

дисфункциональными когнитивными механизмами, не возвращает их к факту болезни и, следовательно, в меньшей степени стигматизирует больных и снижает их самооценку. Учитывая, что дефицит когнитивных функций регистрируется еще в преморбиде и усугубляется в первые годы течения заболевания, представляется целесообразным впервые заболевшим пациентам участие в когнитивных тренинговых программах в целях профилактики прогрессирования данного дефицита, а также возможного восстановления некоторых когнитивных функций.

Работа с семьями пациентов с первыми психотическими эпизодами строится на базе психообразовательной программы с элементами когнитивно-поведенческой психотерапии. К основным задачам групповой работы с родственниками относятся:

информирование семьи о психическом заболевании, снятие психоэмоционального напряжения, адаптация семьи к факту заболевания родственника, развитие навыков совладания со стрессовой ситуацией, коррекция нарушений внутрисемейной коммуникации, развитие навыков эффективного взаимодействия с пациентом,

психологическая поддержка семьи.

Дневной стационар. Как правило, основной целью дневных стационаров является снижение частоты повторных обострений и госпитализаций. Однако задачи психосоциальной терапии в условиях дневных стационаров могут быть более широкими. Обязательным условием психосоциального лечения в условиях дневного стационара является установление особой терапевтической среды и благоприятного эмоционального микроклимата отделения, способствующего приверженности лечению, поддержке вовлеченности в реабилитационные мероприятия, мотивирующего к выздоровлению и более полному социальному функционированию пациента.

Еще одним ключевым для эффективной реабилитационной работы компонентом является вовлечение семьи и близкого окружения пациента в терапевтический и реабилитационный процесс. Работа с семьей строится на базе модуля комплаенс-

терапии, куда включаются блоки модулей разрешения поведенческих проблем,

стратегий совладания, работа с коммуникативным стилем, принятым в семье,

кризис-менеджмент. Полученные навыки совладания и решения проблем в семье повышают компетентность пациентов и способствуют их способности противостоять неблагоприятным средовым воздействиям, снижая их биологическую уязвимость к стрессу и, как следствие, риск повторных обострений.

Наряду с комплаенс-терапией рекомендуется включать в программу психосоциальной реабилитации коммуникативный тренинг, тренинг социальных и

1889

Медицинские книги

@medknigi