5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Психиатрия_Национальное_руководство,_2_е_изд_Александровский_Ю_А

Основное средство внушения - слово, речь суггестора (человека, который выполняет внушение). Неречевые факторы (жесты, мимика, действия) обычно оказывают дополнительное влияние.

Классификации внушения:

•внушение и самовнушение;

•внушение прямое или открытое;

•внушение косвенное;

•внушение контактное и дистантное.

В медицинской практике используют соответствующие приемы внушения в бодрствующем состоянии и состоянии естественного, гипнотического и наркотического сна. Эффект внушения тем сильнее, чем выше в глазах больного авторитет врача, выполняющего внушение. Степень реализации внушения зависит также от особенностей личности больного, выраженности магического настроя,

веры в возможность влияния одних людей на других с помощью неизвестных науке средств и способов.

Самовнушение, или аутосуггестия, - процесс внушения, адресованный самому себе.

Самовнушение позволяет субъекту вызывать у себя те или иные ощущения,

восприятия, управлять процессами внимания, памяти, эмоциональными и соматическими реакциями.

В разработку метода лечебного самовнушения внесли вклад отечественные исследователи. В 1881 г. И.Р. Тарханов опубликовал результаты одного из первых достоверных научных наблюдений о влиянии самовнушения на непроизвольные функции организма. Я.А. Боткин в 1897 г. предложил обучать больных сознательному использованию самовнушения для предупреждения и преодоления невротической фиксации симптомов соматических заболеваний. Самовнушение составляет основу или выступает одним из существенных механизмов лечебного действия различных методов психотерапии: аутогенной тренировки, биологиче-

ски обратной связи, медитации, йоги, релаксации. В.М. Бехтерев описал методику самовнушения перед естественным сном или сразу после пробуждения. Формулу самовнушения вырабатывают соответственно конкретному случаю, ее произносят от первого лица, в утвердительной форме и в настоящем, а не в будущем времени.

Широкое распространение среди приемов самовнушения получила методика французского аптекаря E. Coué (1857-1926). Эту методику развил и аргументировал

C. Baudouin (1903), исходивший из предположения, что поведением человека управляют воображение и подсознательные влечения. Работы E. Coué и его

1800

Медицинские книги

@medknigi

последователей способствовали распространению активных методов психотерапии и корригирующего самовнушения. Такой подход способствовал утверждению активной роли больного в лечебном процессе и развитию идей тренировки и обучения в психотерапии. Лечение самовнушением почти не имеет противопоказаний. Даже в тяжелых случаях истерии, когда разъяснение не помогает, а гипноз не дает достаточного эффекта и может сопровождаться осложнениями, больной в предчувствии надвигающегося припадка с помощью самовнушения («Не должно случиться припадка!») может отодвинуть или не допустить его.

31.4.7. Аутогенная тренировка

Аутогенная тренировка (autogenic training) - метод обучения людей снижению стресса и контролю над функциями организма - была разработана в Германии на рубеже XIX-XX вв. невропатологом O. Vogt, заметившим, что многие пациенты способны вызывать у себя гипноидное состояние, в котором они могли контролировать стресс, внутреннее напряжение, усталость и др.

Основные элементы методики:

•тренировка мышечной релаксации;

•самовнушение;

•самовоспитание (аутодидактика).

Активность аутогенной тренировки противостоит некоторым отрицательным сторонам гипнотерапии в ее классической модели - пассивному отношению больного к процессу лечения, зависимости от врача.

Использовать аутогенную тренировку в качестве метода лечения неврозов предложил Шульц (J. Schultz) в 1932 г. В нашей стране ее стали применять в конце

1950-х гг. Лечебное действие аутогенной тренировки, наряду с развитием в результате релаксации трофотропной реакции, характеризующейся усилением тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы и способствующей нейтрализации стрессового состояния, основано также на ослаблении активности лимбической и гипоталамической областей, что приводит к снижению общей тревожности и развитию антистрессовых изменений.

Ступени аутогенной тренировки (по Шульцу).

• Низшая ступень - обучение релаксации с помощью упражнений, направленных на вызывание ощущения тяжести, тепла, на овладение ритмом сердечной деятельности и дыхания. Упражнения низшей ступени воздействуют преимущественно на вегетативные функции. Автор считал их лишь подготовкой к

1801

Медицинские книги

@medknigi

основному лечению, второй ступени (аутогенной медитации), с помощью которой происходит аутогенная нейтрализация.

• Высшая ступень (аутогенная медитация) - создание трансовых состояний различного уровня. В целях оптимизации высших психических функций Шульц разработал высшую ступень аутогенной тренировки, упражнения которой должны научить вызывать сложные переживания, приводящие к излечению через

«аутогенную нейтрализацию» и «самоочищение» (катарсис).

Наилучшие результаты применения аутогенной тренировки получены в лечении неврозов и тех заболеваний, проявления которых связаны с эмоциональным напряжением и со спазмом гладкой мускулатуры. Парасимпатический эффект достигать легче, чем симпатический.

Противопоказания к применению аутогенной тренировки:

•различные нарушения сознания;

•бред (в особенности бред отношения и воздействия);

•обострение хронических соматических заболеваний.

При выраженной артериальной гипотонии используют некоторые специальные приемы для преодоления нежелательной активации парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. Эффект аутогенной тренировки может усиливаться при использовании биологической обратной связи.

31.4.8. Групповая психотерапия Специфика групповой психотерапии как лечебного метода заключается в

целенаправленном использовании в психотерапевтических целях групповой динамики. Групповую психотерапию не отождествляют с применением любого психотерапевтического метода в группе больных. Она отличается от групповой терапии, коллективной терапии и психотерапии в группе. В этих случаях речь идет лишь об использовании какого-либо психотерапевтического метода в группе больных.

Психотерапевт, воздействуя психологическими средствами на большое количество больных одновременно, не использует систематически в лечебных целях ситуации в группе и взаимоотношения между больными. О собственно групповой психотерапии можно говорить только тогда, когда психотерапевт использует терапевтический потенциал группы как таковой.

Наряду с другими психотерапевтическими методами, групповую психотерапию применяют в рамках различных теоретических ориентаций, где анализ группового взаимодействия выполняют для решения различных, специфичных для этого

1802

Медицинские книги

@medknigi

направления психотерапевтических задач. Именно теоретическая ориентация определяет своеобразие и специфику групповой психотерапии: конкретные цели и задачи, содержание и интенсивность процесса, тактику психотерапевта,

психотерапевтические мишени, выбор конкретных методических приемов, техник и др.

Все эти переменные также связаны с нозологической принадлежностью контингента больных, принимающих участие в работе психотерапевтической группы. В качестве самостоятельного направления групповая психотерапия выступает лишь в том смысле, что более прицельно рассматривает больного в социально-психологическом плане, в контексте его взаимоотношений и взаимодействий с другими людьми. Это позволяет раздвигать границы психотерапевтического процесса, фокусируясь не только на индивиде и его внутриличностной проблематике, но и на индивиде в совокупности его реальных взаимоотношений и взаимодействий с другими людьми, с окружающим миром.

Использование групповой динамики направлено на то, чтобы каждый участник имел возможность проявить себя, а также на создание в группе эффективной системы обратной связи, позволяющей больному адекватнее и глубже понять самого себя, увидеть собственные неадекватные отношения и установки,

эмоциональные и поведенческие стереотипы, проявляющиеся в межличностном взаимодействии, и изменить их в атмосфере доброжелательности и взаимного принятия.

Практически все психотерапевтические направления ХХ в. так или иначе использовали групповые формы и внесли определенный вклад в развитие группо-

вой психотерапии. Особое место в этом ряду принадлежит психоаналитическому и гуманистическому направлениям.

Развитию психоаналитически ориентированной групповой психотерапии способствовали своими работами A. Wolf (1962), J. Moreno (1965), S. Slavson (1971)

и др. Существенный вклад в развитие групповой психотерапии внес основатель психодрамы J. Moreno, которому приписывают и введение самого термина

«групповая психотерапия».

Среди представителей гуманистического направления особое место занимает C.

Rogers (1951). Большое влияние на развитие групповой психотерапии оказали работы K. Levin (1935), который рассматривал личностные расстройства как результат и проявление нарушенных отношений с другими людьми, социальным окружением. Он видел в группе инструмент восстановления нарушенных

1803

Медицинские книги

@medknigi

взаимодействий в процессе социального обучения. Этот процесс можно облегчить и ускорить, в частности, благодаря раннему выявлению в групповом контексте типичного для отдельных участников неадаптивного межличностного поведения.

Большой вклад в развитие групповой психотерапии внесли S. Leder (1975), K. Höck (1981), S. Kratochvíl (1995), которые, работая в Восточной Европе, оказали большое влияние на развитие групповой психотерапии в России. В нашей стране с 1970-х гг.

развитию групповой психотерапии во многом способствовали В.А. Мурзенко

(1975), Г.Л. Исурина (1984) и др.

Цели и задачи групповой психотерапии как метода, ориентированного на личностные изменения, в определенной степени различаются в зависимости от теоретических представлений о личности и природе ее нарушений, однако опора на групповую динамику существенно сближает разные позиции. В самом общем виде цели групповой психотерапии определяют как раскрытие, анализ, осознание и переработку проблем больного, его внутриличностных и межличностных конфликтов и коррекцию неадекватных отношений, установок, эмоциональных и поведенческих стереотипов на основании анализа и использования межличностного взаимодействия. Задачи групповой психотерапии фокусируются на трех составляющих самосознания: на самопонимании (когнитивный аспект),

отношении к себе (эмоциональный аспект) и саморегуляции (поведенческий аспект), что позволяет определить общую цель групповой психотерапии как формирование адекватного самосознания и расширение его сферы.

В системе групповой психотерапии первостепенное значение придают понятию групповой динамики. Групповая динамика - совокупность внутригрупповых социально-психологических процессов и явлений, характеризующих весь цикл жизнедеятельности малой группы и его этапы (образование, функционирование,

развитие, стагнация, регресс, распад). Иначе говоря, это учение о силах, структуре и процессах, которые действуют в группе. Группу при этом рассматривают как общность людей с ограниченным числом членов, непосредственными контактами,

распределением ролей и позиций, взаимозависимостью участников, общими целями, ценностями и нормами. Именно использование групповой динамики в лечебных целях определяет специфику групповой психотерапии как психотерапевтического метода. К важным понятиям в системе групповой психотерапии также относят нормы группы, структуру группы, групповую сплоченность, групповое напряжение, фазы развития психотерапевтической группы.

1804

Медицинские книги

@medknigi

ФАЗЫ РАЗВИТИЯ ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ГРУППЫ Фазы развития психотерапевтической группы, или фазы групповой психотерапии,

прежде всего находятся в зависимости от изменений в преобладающих типах взаимодействий и взаимоотношений между участниками группы, а также от преобладающего типа групповых взаимодействий.

Существуют четыре основные фазы развития группы.

•Первая фаза - период образования группы. Она совпадает с началом лечения и адаптацией больных к новым условиям. Для нее характерно пассивное, зависимое поведение больных с высоким уровнем напряжения в группе. В литературе эту фазу чаще всего называют как фазу ориентации и зависимости, фазу псевдоинтеграции, фазу пассивной зависимости, фазу напряжения, фазу поиска смысла, фазу неуверенности.

•Вторая фаза. Для нее также характерен высокий уровень напряжения в группе, но,

в отличие от первой фазы, где напряжение сопровождает относительная пассивность больных, в этой фазе их поведение становится более активным,

аффективно заряженным, со скрытой или явной агрессией по отношению к психотерапевту. Главными темами для обсуждения в группе в этот период должны быть чувства, которые испытывают больные к психотерапевту, следствием чего должно быть их открытое выражение, обсуждение актуальной ситуации в группе,

сопоставление взглядов и позиций ее участников, в частности, касающихся ожиданий больных и перспектив дальнейшего функционирования группы.

Завершением этого периода считают открытое выражение чувств в отношении психотерапевта и анализ их причин. В литературе эту фазу обозначают как фазу растормаживания агрессивности, фазу борьбы, фазу конфликта между членами группы и формальным лидером.

• Третья фаза. Происходят структурирование группы, консолидация ее норм, целей и ценностей. Проявляются активность, самостоятельность и ответственность каждого члена группы за себя самого, других участников и группу в целом.

Формируется групповая сплоченность. Совместная деятельность по разрешению кризисной ситуации, в которой большинство больных испытывали похожие чувства и которую решали сходным путем все вместе, совместная выработка групповых норм делают для больных более естественным процесс принятия групповой культуры. Таким образом, у больного развивается чувство принадлежности к группе, ответственность за ее работу. В ответ больной получает признание группы, что оказывает положительное влияние на степень самоуважения

1805

Медицинские книги

@medknigi

и принятия больным самого себя. В литературе эту фазу называют фазой развития сплоченности, фазой развития сотрудничества, фазой выработки групповых норм.

• Четвертая фаза - фаза активно работающей группы. Возникшие в предыдущей фазе сплоченность, заинтересованность участников друг в друге, эмоциональная поддержка, искренность, чувство безопасности, спонтанность создают возможности для развития процесса, направленного на решение собственно психотерапевтических задач. В литературе эту фазу обозначают как рабочую фазу,

фазу целенаправленной деятельности, фазу изменений установок и отношений,

фазу выработки новых ценностей. В зависимости от специфики конкретной группы указанные фазы могут иметь различную продолжительность.

Виды психотерапевтических групп: открытые и закрытые.

•Открытые группы не имеют постоянного состава участников. По мере окончания лечения одни больные уходят из группы и на их место в состав уже работающей группы приходят новые участники. В открытых группах, как правило, нет заранее фиксированной длительности работы.

•Закрытые группы отличаются постоянством состава участников, новых членов в группу не включают даже в том случае, если из нее по какой-то причине выбывает больной до окончания срока лечения. Закрытые группы обычно имеют фиксированную продолжительность работы.

В настоящее время большинство наиболее признанных методов психотерапии,

кроме индивидуальных, имеют модификации.

ЭКСПРЕССИВНЫЕ МЕТОДЫ ПСИХОТЕРАПИИ Среди групповых форм работы особое место занимают экспрессивные методы

психотерапии. К ним относится группа методов, использующих средства самовыражения, к примеру, живопись, музыку, театр, танец, в

психотерапевтических целях. Они могут применяться и в индивидуальном сеттинге, но именно в процессе групповой работы с использованием феноменов группового заражения и сплоченности они могут применяться наиболее полноценно. К сожалению, на данный момент не существует убедительной доказательной базы относительно эффективности применения данной группы методик, тем не менее мы рекомендуем их использование в комплексном лечении как тяжелых психически больных, так и в соматических стационарах. Основными мишенями в работе становятся активация здорового ресурса и креативного потенциала личности; коррекция искаженных причинно-следственных связей между телесными сенсациями и эмоциональными ощущениями; отреагирование

1806

Медицинские книги

@medknigi

прошлого травматического опыта и выражение подавленных агрессии и гнева в безопасной социально приемлемой форме; расширение социальных контактов за счет использования арт-продукции в качестве переходного объекта; освоение новых ролей и поведения в игровом арт-пространстве. Положительный эффект проявляется в симптоматическом улучшении, уменьшении аффективного напряжения, повышении контактности и активности пациентов, улучшении социального и межличностного функционирования, росте самоуважения и самопринятия, субъективной удовлетворенности разными сторонами жизни. Среди основных лечебных факторов можно выделить креативную активность, новые межличностные отношения и вербализацию опыта, связанного с художественной экспрессией. Эта группа методов может быть достаточно легко интегрирована как в амбулаторную, так и стационарную систему помощи различных контингентов больных.

Арт-терапия - терапия искусством - обозначает лечение пластическим изобразительным творчеством в целях воздействия на психоэмоциональное состояние пациента. Это метод, использующий в основном средства визуального самовыражения. Благодаря изобразительным средствам, патогенный опыт отношений, полученный на ранних стадиях развития, до овладения пациентом способности языковой символизации, становится более понятным и доступным для психотерапевтической работы. В терапии делается акцент на преодолении страха и тревоги, связанных с творческим самовыражением, способствовании развитию осознанного, ценностного отношения к своему креативному потенциалу.

Врожденная, свойственная человеку способность к творчеству, которая пострадала из-за излишнего приспособления к социальным условностям и негативного воздействия социального окружения, должна быть реактивирована и должна получить возможность для дальнейшего развития. Для творчества могут использоваться различные материалы, отличающиеся по своим физическим и экспрессивным свойствам. Целесообразно использовать набор тем, затрагивающих как симптомы, так и личный опыт и систему отношений, к примеру, «автопортрет», «расставание», «я и моя болезнь», «тревога», «ценные воспоминания» и др.

Направленность внимания на события прошлого или настоящего, на внешние предметы, имеющиеся в арт-студии, или объекты внутреннего мира может варьировать. В зависимости от конкретной арт-методики может быть использована индивидуальная работа в группе, а также организация пар, микрогрупп или общегрупповойдеятельности для реализации арт-проектов.

1807

Медицинские книги

@medknigi

В арт-терапии в процессе анализа и обсуждения творческой продукции становится возможными конфронтация и проработка психотравмирующих ситуаций,

связанных с негативным эмоциональным опытом. Одновременно вовлекаются сохранная часть личности и ресурсный потенциал, которые находятся в центре психотерапевтического процесса, они должны быть осознаны, востребованы,

укреплены и использованы для выздоровления и дальнейшего развития пациента.

Важным элементом терапии является организация выставок, где участники смогли бы представить свои работы. Демонстрация результата творческой деятельности другим способствует упрочению самооценки, взаимодействию широкой аудитории с представленными произведениями, способствует дестигматизации и преодолению страха и предубеждений в отношении психических больных. Среди отечественных вариантов несомненный интерес представляют системная арт-

терапия А.И. Копытина (Копытин А.И., 2012) и психотерапия творческим самовыражением М.Е. Бурно (Бурно М.Е., 2002). В арт-терапию могут включаться такие формы творчества, как видео-арт, инсталляция, перформанс, компьютерная графика и др.

Музыкотерапия - метод, использующий лечебное воздействие музыки на организм человека, о чем писали еще выдающиеся русские ученые С.С. Корсаков и В.М.

Бехтерев. Основной лечебный эффект связан с эмоциональной разрядкой

(катарсисом), регулированием аффективных состояний, улучшением саморефлексии, конфронтацией с актуальными проблемами, приобретением новых средств эмоциональной экспрессии и социальных навыков, облегчением формирования новых паттернов поведения, «озвучивании» имеющихся интрапсихических конфликтов за счет эмоционального резонанса группы и интерперсональных трудностей, проявляющихся в совместном музицировании.

Рецептивная форма, связанная с прослушиванием музыкальных фрагментов с терапевтической целью, может проводиться в трех формах: коммуникативной,

реактивной (для достижения катарсиса) и регулятивной. Активная форма предполагает активную музыкальную деятельность - воспроизведение,

фантазирование, импровизацию с помощью голоса или музыкальных инструментов; целесообразно, чтобы для игры на них не требовалось специальной подготовки. Важной целью работы является установление через музыку контакта с другими пациентами, учитывая универсальный язык музыки, становится возможным получение опыта принятия и понимания, в том числе и при отреагировании сильных негативных эмоций. Большое значение имеет вербальный

1808

Медицинские книги

@medknigi

компонент, так как действенность и значение исполненного произведения проявляются при посредстве доступного пониманию языка. Анализ процессов внутри группы нацелен на актуальные обстоятельства («здесь и сейчас»), т.е.

гармонии и дисгармонии определяются и, смотря по обстоятельствам, изменяются.

Вербализация способствует индивидуализации общего группового музыкального опыта и его закреплению.

Танцевально-двигательная терапия - это особая форма телесной терапии, где чувства спонтанно преобразовываются в движение, определяется отношение к собственному телу, открываются новые креативные возможности. В основе метода лежит спонтанное поведение при движении в танце, что в американской литературе обозначается как Basic Dance (основной танец) - экстернализация внутренних чувств, коммуницируемых в ритмическом, символическом действии. В процессе работы терапевт использует телесные движения в качестве средства для установления терапевтических отношений с пациентом и развития его функциональных возможностей в эмоциональной, когнитивной и телесных областях. Этот метод позволяет пациенту получить непосредственный опыт проживания своих переживаний и фантазий в движении, а не просто вербализировать их, что позволяет выразить чувства, трудно облекаемые в слова. Существует множество вариантов

проведения танцтерапии, различающихся по уровню структурированности занятия,

групповым ритуалам, к примеру, приветствие, разминка, медитация. Терапевт может занимать различную позицию, быть экспертом-наблюдателем или активным участником. Также методы различаются по характеру работы группы, участники могут танцевать одновременно, что дает им возможность прочувствовать свою принадлежность к группе, усиливает групповую сплоченность, особенно если движения происходят под ритмичную музыку с развитием феномена ритмической синхронизации. Альтернативой является поочередное представление своего танца в группе, когда акцент в работе делается на развитии идентичности и самореализации.

Интересным методом является гуманно-структурированная танцевальная терапия по Г. Аммону, использующим терапевтический потенциал танца как в лечебных целях, так и для работы со здоровыми. Терапевт дополнительно использует диагностические возможности танцтерапии непосредственно в ситуации «здесь и сейчас», оценивая ограничения двигательных возможностей пациента, особенности его контакта с группой и ее отдельными членами, с выбранной музыкой и с самим

1809

Медицинские книги

@medknigi