5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Психиатрия_Национальное_руководство,_2_е_изд_Александровский_Ю_А
.pdfнарастают с увеличением дозы. Время для приема препарата определяют с учетом периода его полувыведения (отрезка времени, необходимого для снижения концентрации препарата в крови на 50% в результате элиминации) и профиля побочных эффектов. Частота приема ЛС - менее определенный показатель. Это связано с тем, что большинство рекомендаций об однократном приеме психотропных препаратов, а не дробными дозами в течение дня, основано на измерениях их концентрации в плазме, а не с тем, насколько ими заняты рецепторы мозга. Однако результаты специальных исследований указывают на существенные расхождения между показателями фармакодинамики в головном мозге и содержанием препаратов в плазме крови, а поэтому ориентация только на плазменную кинетику может привести к серьезным ошибкам в расписании приема ЛС. Здесь целесообразно сослаться на приведенные выше данные о том, что фармакодинамические эффекты психотропных препаратов не всегда коррелируют с фармакокинетическими показателями, например, максимальной концентрацией препарата в плазме крови, временем ее нарастания, периодом полувыведения и т.д.
Побочные эффекты (нежелательные лекарственные реакции) - сопутствующий фактор риска при любой фармакотерапии. Их возникновение обусловлено в основном блокирующим влиянием на различные рецепторы центральной и периферической нервной системы, которое значительно различается у отдельных препаратов, и индивидуальной чувствительностью организма.
Побочные эффекты различаются по своей способности снижать комплаенс и наносить вред здоровью пациента. Так, даже совсем не опасные для жизни
(например, экстрапирамидный тремор, сальность кожи, выраженная потливость и др.) могут приводить к социальной изоляции больного и снижать качество его жизни. Другие, как правило, редкие, могут иметь серьезные медицинские последствия: остановку сердца (тиоридазин), агранулоцитоз (клозапин) или эксфолиативную сыпь (карбамазепин). Именно поэтому врач должен оценивать соотношение пользы и риска при выборе не только тактики лечения, но и конкретного ЛС. При описании побочных эффектов часто оперируют следующими понятиями.
• Неблагоприятные побочные реакции, зависящие от дозы (тип А), обусловлены фармакологическими свойствами и токсичностью самого лекарственного препарата и/или его метаболитов (прогнозируемые неблагоприятные побочные реакции). Они предсказуемы (на основании знаний о механизме фармакологического действия ЛС), зависят от дозы препарата, для них характерна невысокая летальность.
1640
Медицинские книги
@medknigi
Примеры таких реакций: лейкопения и агранулоцитоз при приеме клозапина,
холестатическая желтуха при использовании хлорпромазина, гепатит и панкреатит при назначении оланзапина, усиление и пролонгация депримирующего эффекта, а
также угнетение дыхания при совместном применении антипсихотических средств с препаратами, угнетающими ЦНС. На долю неблагоприятных побочных реакций данного типа приходится около 75% всех реакций на ЛС.
• Причиной неблагоприятных побочных реакций, не зависящих от дозы (тип В),
чаще всего являются реакции иммуноаллергического генеза, например, синдром Стивенса-Джонсона, анафилактический шок и тому подобные (непрогнозируемые неблагоприятные побочные реакции). К этому типу реакций относят некоторые генетически детерминированные нарушения в синтезе определенных ферментных систем. Реакции повышенной чувствительности (в том числе идиосинкразия)
достаточно редки, но серьезны и непредсказуемы, например, фотосенсибилизация и ангионевротический отек лица и конечностей при приеме хлорпромазина и оланзапина, васкулиты при применении флуоксетина. Примером развития идиосинкразии, рассматриваемой
как генетически извращенная реакция на лекарственный препарат и связанной с генетически детерминированными дефектами ферментативных систем, может служить развитие печеночной порфирии вследствие индукции отдельных микросомальных ферментов печени при приеме барбитуратов. Также отмечен высокий риск развития анафилактической реакции при приеме бензодиазепинов
(IgE-опосредованный механизм развития). Для неблагоприятных побочных реакций данной категории характерна высокая летальность. Реакции этого типа составляют около 25% всех зарегистрированных неблагоприятных побочных реакций.
• Неблагоприятные побочные реакции типа С возникают, как правило, после длительной фармакотерапии, в результате которой у пациента могут развиться ятрогенные заболевания. Большинство данных реакций расценивают как серьезные, они зачастую уже необратимы в момент их выявления. К этим неблагоприятным побочным реакциям относят синдром отмены, лекарственную зависимость, эффект кумуляции, развитие толерантности. Примерами таких реакций могут служить развитие нейролептической поздней дис-кинезии, синдром отмены при прекращении лечения бензодиазепинами, увеличение массы тела,
развитие МС и сахарного диабета при применении некоторых антипсихотических
1641
Медицинские книги
@medknigi
препаратов, суицидальная склонность (свойственная больным с депрессивными
расстройствами), мания или гипомания при приеме СИОЗС и т.п.
•В основе отдаленных неблагоприятных побочных реакций (тип D) лежат канцерогенные, мутагенные, тератогенные эффекты, нарушение репродуктивной сферы, которые могут возникать через некоторое время после проведенного лечения (через месяцы, годы). Примерами реакций типа D могут служить нарушение менструального цикла, эректильная дисфункция и нарушение эякуляции при применении антидепрессантов и нейролептиков, развитие тератогенных эффектов при приеме хлорпромазина и фенобарбитала. Диагностика и прогнозирование реакций такого типа затруднены из-за отсутствия соответствующих научно-методических подходов.
•Некоторые авторы выделяют дополнительный, пятый тип неблагоприятных побочных реакций (тип Е) - непредсказуемую неэффективность лечения.
Выделение вышеуказанных типов неблагоприятных побочных реакций носит зачастую условный характер, поскольку в их развитии могут участвовать несколько механизмов, что определяет возможность возникновения одновременно нескольких неблагоприятных побочных реакций разного типа.
Развитие неблагоприятных побочных реакций часто обусловлено такими факторами риска, как возраст, масса тела, гендерные отличия, функциональное состояние внутренних органов, особенно печени и почек, наличие сопутствующих заболеваний и генетически определенный полиморфизм генов отдельных ферментных систем организма. Следует также принять во внимание, что нередко причинами их развития служат особенности профиля нейрохимической активности психотропного препарата. Например, возникновение большого числа побочных эффектов при лечении ТЦА объясняют тем, что эти средства, помимо воздействия на катехол- и индоламиновую системы, также блокируют другие рецепторы (в
частности, ацетилхолиновые и гистаминовые). Если известно, что больной чувствителен к таким дополнительным рецепторным влияниям, ему не следует назначать препараты с подобными свойствами. Часть побочных эффектов -
проявление основного механизма действия препарата. Так, прием антипсихотических средств - блокаторов D2-рецепторов - сопровождается развитием экстрапирамидных расстройств, а отдельных бензодиазепиновых производных - сонливостью. В таких случаях для уменьшения тяжести неизбежных побочных реакций применяют дополнительные ЛС. Часть побочных эффектов возникает в начале приема препарата и быстро проходит. Поздние побочные
1642
Медицинские книги
@medknigi
реакции нередко противоположны ранним. Так, первичную активацию и тревогу при назначении некоторых СИОЗС сменяют проявления апатии при их продолжительном применении. Идиосинкратической, или парадоксальной, принято называть совершенно необычную или очень редкую реакцию пациента на препарат. Например, у некоторых больных развивается психомоторное возбуждение после приема диазепама.
При назначении некоторых психотропных средств (транквилизаторов, снотворных средств, психостимуляторов) серьезной проблемой, ограничивающей длительность их применения, является формирование лекарственной зависимости,иногда достигающей уровня токсикомании. При лечении следует избегать необоснованно длительного применения некоторых психотропных средств, что грозит формированием привыкания к ним. В этом отношении наиболее опасно применение небольших доз часто прописываемых препаратов (в первую очередь транквилизаторов). Развитие привыкания не всегда требует отмены препарата в связи с угрозой возникновения рецидива или абстинентных соматовегетативных нарушений. В таких случаях применение этих психотропных препаратов должно ограничиваться короткими (обычно до 2 нед) периодическими курсами.
Другим неприятным феноменом длительной ПФТ является развитие адаптации, т.е. постепенного снижения эффекта от ранее проводимого лечения, при этом необходимо постоянно увеличивать дозы или применять новые препараты (лучше иной химической структуры). У части больных через некоторое время наступает полная толерантность к проводимой ПФТ, требующая проведения специальных противорезистентных мероприятий.
В последнее время проблема терапевтической резистентности к ПФТ приобретает все большее значение, поскольку число больных с такой резистентностью растет. Большинство случаев, при которых отмечается неэффективность лечения, преждевременно относят к резистентным. Это объясняется неадекватностью или недостаточной интенсивностью проводимой терапии (низкие дозы препаратов, отсутствие парентерального введения и др.).
Такую резистентность следует считать ложной, или псевдорезистентностью. У
большинства таких больных резистентность формируется постепенно вследствие шаблонной, рутинной терапии и развития адаптации. Некоторые больные систематически нарушают предписанный режим или схему лечения. Иногда резистентность связана с индивидуальными фармакокинетическими особенностями
(например, плохой всасываемостью вследствие заболеваний желудочно-кишечного
1643
Медицинские книги
@medknigi
тракта). Истинная резистентность,обусловленная формой течения заболевания,
особой индивидуальной нечувствительностью к фармакотерапии или, наоборот,
непереносимостью и невозможностью добиться эффекта вследствие выраженности побочных явлений или парадоксальных реакций, встречается достаточно редко и требует, как правило, применения альтернативных терапевтических подходов. У
части больных она может объясняться генетически детерминированной невосприимчивостью к той или иной группе психотропных средств, связанной,
например, с низкой или высокой метаболи-зирующей активностью цитохромов Р450.
При каждом психическом расстройстве и применении различных классов психотропных средств развитие терапевтической резистентности может иметь свои особенности. Среди наиболее общих и частых предрасполагающих факторов следует упомянуть следующие:
•поздний возраст;
•особенности преморбидной личности;
•неблагоприятное социальное или семейное положение и неразрешающаяся психотравмирующая ситуация (или частые стрессовые воздействия);
•интеркуррентные соматические и неврологические заболевания;
•коморбидные психические расстройства;
•ятрогенные факторы: явления госпитализма, неадекватность терапии (ее шаблонное проведение, боязнь новых препаратов или, наоборот, «жонглирование»
препаратами с несоблюдением показаний, величины доз и длительности курса);
неоправданная полипрагмазия (сочетание психотропных препаратов с ЛС,
снижающими их эффективность или приводящими к развитию побочных явлений);
несвоевременно начатое лечение или преждевременная отмена его, отсутствие должного внимания и психотерапевтической поддержки со стороны врача и медицинского персонала;
•наличие органической стигматизации, или «почвы»;
•снижение физиологической толерантности (раннее возникновение побочных явлений);
•несоблюдение больными режима терапии (нежелание принимать помощь, боязнь побочных эффектов или развития лекарственной зависимости, отказ от лечения,
связанный с особенностями личности или бредовыми мотивами, и др.).
Важным условием предотвращения резистентности являются регулярный
терапевтический мониторинг и контроль за четкимсоблюдением больным
1644
Медицинские книги
@medknigi
назначенной схемы лечения. Особую актуальность приобретает проблема комплаент-ности при длительной долечивающей или противорецидивной терапии.
Большинство больных нарушают рекомендуемый режим терапии: принимают меньшее или, наоборот, большее количество таблеток, прекращают их прием раньше положенного срока или не принимают вообще, произвольно меняют препарат или время приема. Наиболее часто совершаемой ошибкой является пропуск приема препарата в дневное время и дополнительный его прием
(наверстывание упущенного) вечером. Примерно 25-50% амбулаторных больных нарушают режим терапии настолько, что это значительно отражается на эффективности лечения. Наиболее часто используемыми методами контроля являются подсчет оставшихся после курса терапии таблеток и определение содержания препарата или его метаболитов в биологических жидкостях организма
(обычно в моче, слюне и плазме крови).
Сокрытие больным от врача нарушений в приеме ЛС ведет к ошибкам при выборе последующих методов лечения. Известно несколько общих факторов,
способствующих несоблюдению психически больными режима терапии. Прежде всего, это отсутствие доверия, взаимопонимания и должного контакта с лечащим врачом. Иногда это связано с недостаточной опытностью врача, но чаще - с
отсутствием у больного полноценной критики к своему состоянию. Среди других факторов нужно упомянуть неприятные побочные эффекты, недостаточную эффективность препаратов, отказ от лечения по личностным или бредовым мотивам, нежелание принимать помощь, боязнь развития побочных эффектов и лекарственной зависимости, предубеждение больных, что «нервные заболевания не лечатся таблетками», а также уверенность в том, что после редукции психопатологической симптоматики они хорошо контролируют себя и без приема ЛС.
Проведение ПФТ требует строгого соблюдения соответствующих юридических и этических норм. В соответствии с Законом РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (02.07.1992) врач обязан предоставить лицу, страдающему психическим расстройством, в доступной для него форме и с учетом его психического состояния информацию о характере психического расстройства, целях, методах, включая альтернативные, и продолжительности рекомендуемого лечения, а также о болевых ощущениях, возможном риске,
побочных эффектах и ожидаемых результатах. Врач не может ни в какой форме оказывать давление на больного и должен получить его добровольное согласие на
1645
Медицинские книги
@medknigi
рекомендуемое лечение. Больной подписывает соответствующую форму,
подтверждающую это согласие, которая прилагается к истории болезни. В случае отказа от лечения необходимо разъяснить возможные негативные последствия отсутствия или прекращения терапии и приложить максимум усилий для переубеждения больного. Согласие на лечение несовершеннолетнего в возрасте до
15 лет, а также лица, признанного в установленном порядке недееспособным, дают их законные представители (родственники или опекуны) после сообщения вышеперечисленных сведений. Лечение проводят без согласия лица, страдающего психическим расстройством, или без согласия законного представителя только при применении ПММХ, предусмотренных УК РФ, а также при недобровольной госпитализации (вследствие тяжести или опасности для себя или окружающих психического состояния). В этом случае больной в течение 48 ч подлежит освидетельствованию комиссией врачей-психиатров; ее заключение об обоснованности госпитализации направляется в суд по месту нахождения психиатрического учреждения для решения вопроса о дальнейшем пребывании больного и его лечении в стационаре.
Важным условием оказания помощи психически больному и установления доверительных взаимоотношений является конфиденциальность,
распространяющаяся на информацию, полученную от больного или его родственников, а также на все сведения, имеющиеся в истории болезни, в том числе касающиеся применяемых методов лечения. Для лечения лиц, страдающих психическим расстройством, применяют медицинские (в том числе психофармакологические) средства и методы, разрешенные Минздравом РФ, в
соответствии с показаниями, изложенными в утвержденной Минздравом инструкции. В целях оказания помощи врач свободен в выборе любого препарата,
даже при незарегистрированном показании. Например, многие антиконвульсанты давно и с успехом применяют в качестве нормотимических средств, хотя в отношении большинства из них лечение биполярного расстройства не является официально зарегистрированным показанием. В этих случаях нужно обязательно обосновать в истории болезни необходимость такого решения, получить информированное согласие больного на проведение лечения и отчетливо сознавать,
что вся полнота ответственности при возникновении нежелательных явлений лежит на лечащем враче.
Взаимоотношения между больным и врачом существенно сказываются на результатах ПФТ. Только надежные, доверительные отношения между ними
1646
Медицинские книги
@medknigi
способны демпфировать страх и неуверенность больного, особенно в случаях с отсутствием опыта применения психотропных средств (впервые заболевшие), а
также при наличии проявлений терапевтической резистентности. Успех терапии во многом определяется еще и тем, насколько семейное окружение пациента вовлечено в реализацию лечебного плана. Это то влияние среды, которое может как оказывать необходимую поддержку больному, так и, напротив, играть роль дополнительного фактора дистресса.
Многие больные не способны полностью запомнить новую информацию, особенно если рекомендуется сложная схема, состоящая из нескольких препаратов и режимов приема. Именно поэтому больному и его родственникам схему терапии необходимо давать в компактном и предельно доступном для понимания виде и предпочтительно в письменной форме (больной также может сам записать совет врача).
Обычно рекомендуется сообщать больному следующую информацию:
•название лекарственного препарата;
•необходимость его регулярного приема для лечения заболевания или купирования тех или иных симптомов;
•как определить, эффективно ли применение препарата, и что делать при отсутствии этих признаков;
•когда и как принимать лекарственный препарат, включая связь с приемом пищи;
•что делать при пропуске приема очередной дозы;
•длительность приема;
•наиболее вероятные побочные эффекты и что делать при их возникновении;
•предосторожности применения, возможное влияние на работу, вождение автомобиля, взаимодействие с алкоголем и другими препаратами, возможность неблагоприятного влияние на плод в случае наступления беременности,
необходимость контрацепции при приеме препарата и т.д.;
• альтернативные методы терапии и ориентировочную стоимость курса терапии.
Эта простая информация, а главное - установление необходимого контакта с больным позволяют в значительной мере избежать несоблюдения назначенного режима терапии и повысить ее эффективность.
Большое значение для повышения комплаентности имеет проведение психообразовательных мероприятий с больными и их родственниками. Во время регулярно проводимых бесед врач отвечает на различные вопросы, возникающие в период лечения, в доступной форме рассказывает о природе заболевания,
1647
Медицинские книги
@medknigi
механизме действия лекарственных препаратов, вероятных побочных эффектах,
объясняет необходимость их длительного приема и др. Особенно действенны психообразовательные мероприятия при длительной противорецидивной терапии.
Участие в психообразовательных семинарах существенно повышает эффективность длительной ПФТ.
Использование показателей фармакоэпидемиологии и фармакоэконо-
мики. Эти взаимосвязанные области прикладной медицины, развивающиеся на стыке эпидемиологии и клинической фармакологии, экономики и фармакотерапии соответственно. Различия в терапевтических подходах, отмеченные фарма-
коэпидемиологическими исследованиями в отдельных странах, необходимость их единообразия и приближения результатов клинических исследований к таковым в реальной практике стимулировали разработку медицинских стандартов и диагностически ориентированных клинических руководств. Их внедрение подразумевает не принудительное единообразие терапевтического процесса, а
повышение уровня соответствия назначений препаратов рекомендуемым образцам на уровнях пациента и популяции. Тем самым индивидуализированный подход
(лечить больного), центральная концепция клинической фармакологии, уступает эпидемиологическому, свойственному управляемой модели болезни (лечить болезнь у больного), и центром внимания фармакоэпидемиологических исследований становится клинический аудит (экспертиза качества) с поиском путей рационализации фармакотерапии на популяционном уровне. В свою очередь концепция экономической эффективности, знакомая ранее организаторам здравоохранения, все увереннее входит в клинический лексикон и становится лейтмотивом высококачественного лечения. Один из аспектов качества медицинской помощи, по
• альтернативные методы терапии и ориентировочную стоимость курса терапии.
Эта простая информация, а главное - установление необходимого контакта с больным позволяют в значительной мере избежать несоблюдения назначенного режима терапии и повысить ее эффективность.
Большое значение для повышения комплаентности имеет проведение психообразовательных мероприятий с больными и их родственниками. Во время регулярно проводимых бесед врач отвечает на различные вопросы, возникающие в период лечения, в доступной форме рассказывает о природе заболевания,
механизме действия лекарственных препаратов, вероятных побочных эффектах,
объясняет необходимость их длительного приема и др. Особенно действенны
1648
Медицинские книги
@medknigi
психообразовательные мероприятия при длительной противорецидивной терапии.
Участие в психообразовательных семинарах существенно повышает эффективность длительной ПФТ.
Использование показателей фармакоэпидемиологии и фармакоэконо-
мики. Эти взаимосвязанные области прикладной медицины, развивающиеся на стыке эпидемиологии и клинической фармакологии, экономики и фармакотерапии соответственно. Различия в терапевтических подходах, отмеченные фарма-
коэпидемиологическими исследованиями в отдельных странах, необходимость их единообразия и приближения результатов клинических исследований к таковым в реальной практике стимулировали разработку медицинских стандартов и диагностически ориентированных клинических руководств. Их внедрение подразумевает не принудительное единообразие терапевтического процесса, а
повышение уровня соответствия назначений препаратов рекомендуемым образцам на уровнях пациента и популяции. Тем самым индивидуализированный подход
(лечить больного), центральная концепция клинической фармакологии, уступает эпидемиологическому, свойственному управляемой модели болезни (лечить болезнь у больного), и центром внимания фармакоэпидемиологических исследований становится клинический аудит (экспертиза качества) с поиском путей рационализации фармакотерапии на популяционном уровне. В свою очередь концепция экономической эффективности, знакомая ранее организаторам здравоохранения, все увереннее входит в клинический лексикон и становится лейтмотивом высококачественного лечения. Один из аспектов качества медицинской помощи, по определению Федерального фонда обязательного медицинского страхования, означает оптимальное использование ресурсов здравоохранения. Экономическая эффективность медикаментозного вмешательства свидетельствует о достижении максимального уровня терапевтического результата за приемлемую (наименьшую) для пациента, лечебно-профилактического учреждения или общества цену. Фармакоэкономический анализ - методология определения совокупных (медицинских и социальных) издержек болезни, их изменения при выборе различных препаратов и схем лечения на различных этапах оказания медицинской помощи. Отправной точкой развития фармакоэкономических исследований стал рост медицинских затрат при применении более безопасных и эффективных, но, как правило, дорогостоящих ЛС. Важно знать, как внедрение новых препаратов отражается на общих затратах при лечении той или иной психической болезни; обладают ли они свойством
1649
Медицинские книги
@medknigi