5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Психиатрия_Национальное_руководство,_2_е_изд_Александровский_Ю_А

индивидуальные черты характера ребенка, а также генетическая предрасположенность.

На повышение вероятности развития расстройств привязанности у ребенка может влиять умственная отсталость у родителей, отсутствие у них навыков заботы о ребенке, помещение ребенка в детское учреждение, особенно в раннем возрасте,

повторные длительные госпитализации или частая смена местожительства, а также смена опекающей семьи у сирот.

Реактивное расстройство привязанностей возникает у детей до 5 лет и часто связано с грубо неадекватной заботой о ребенке, которая может принимать форму психологически жестокого обращения или пренебрежения основными нуждами детей, отсутствия заботы о ребенке, а также жестокого физического обращения и враждебных действий по отношению к нему. К факторам риска можно отнести изолированность, подавленное состояние матери, насилие по отношению к ней в прошлом.

В этиологии расторможенного расстройства привязанностей, наиболее отчетливо выявляемого у детей, воспитывающихся в специализированных детских учреждениях с младенчества, но встречающегося и в других ситуациях, играет роль стойкий недостаток возможности развивать избирательные привязанности как следствие чрезмерно частых перемен воспитателей или многочисленные смены приемных семей в первые годы жизни ребенка.

27.5.3. Классификация Психические расстройства, входящие в данную диагностическую категорию по МКБ-10, следующие.

•F94.0. Элективный мутизм.

•F94.1. Реактивное расстройство привязанностей в детском возрасте.

•F94.2. Расстройство привязанностей в детском возрасте по расторможенному типу.

•F94.8. Другие расстройства социального функционирования в детском возрасте.

•F94.9. Расстройство социального функционирования в детском возрасте неуточненное.

27.5.4. Диагностика Диагностика расстройств данной рубрики основывается преимущественно на

анамнезе и клинических проявлениях состояния и не требует дополнительных обследований.

1590

Медицинские книги

@medknigi

Учитывая гетерогенность входящих в данную группу нарушений с разной этиологией, патогенезом и клиническими проявлениями, обследование должно носить индивидуальный характер с привлечением специалистов разного профиля,

особенно при наличии осложняющей симптоматики. Немаловажную, а в некоторых случаях определяющую для диагностики роль играет подробный, тщательно собранный анамнез с учетом данных, полученных не только от родителей,

родственников или опекунов ребенка, но и от воспитателей, сотрудников детских учреждений, а также данные медицинской документации, характеристик.

27.5.5. Клинические признаки и симптомы Клиническая картина расстройств данной группы достаточно разнообразна - от

выраженной, эмоционально обусловленной избирательности в речи [ребенок показывает языковые навыки в одних ситуациях и не в состоянии говорить в других (определенных) ситуациях - элективный мутизм] до особых устойчивых отклонений в детских социальных взаимоотношениях и аномального социального функционирования, что связано с эмоциональными нарушениями и реактивностью по отношению к изменениям окружающей обстановки (диффузное,

несфокусированное привязчивое поведение, неразборчиво дружественное поведение, боязнь, бедность социальных взаимосвязей со сверстниками,

агрессивность по отношению к себе и другим, остановка развития в некоторых случаях - расстройства привязанностей). Нарушения возникают в первые 5 лет жизни ребенка и имеют тенденцию сохраняться, несмотря на выраженные перемены в окружающей обстановке.

Данные расстройства выявляются в различных социальных ситуациях и нередко сочетаются с заметными личностными особенностями (тревожностью, отго-

роженностью, чувствительностью), к ним могут присоединяться поведенческие и эмоциональные расстройства, аутистикоподобное поведение, страхи и т.п.

27.5.6. Диагноз и рекомендуемые клинические исследования Диагноз устанавливается на основании клинической картины по МКБ-10 при

условии полного соответствия имеющимся критериям диагностики, не подходящим к другим диагностическим категориям, несмотря на то что сохраняется некоторая неопределенность в отношении диагностических указаний,

границ синдромов и их нозологической самостоятельности.

Данная категория нарушений имеет важное значение для здоровья детей, так как при несвоевременной диагностике может переходить в более выраженные формы,

вызывающие стойкую и глубокую дезадаптацию. Ключевым признаком является

1591

Медицинские книги

@medknigi

ненормальный тип взаимоотношений с родителями или воспитателями,

возникающий в возрасте до 5 лет, включающий дезадаптивные проявления, обычно незаметные у нормальных детей, носящие реактивный характер и являющиеся постоянными.

Для клинической диагностики элективного мутизма (F94.0), проявляющегося выраженной, эмоционально обусловленной избирательностью в разговоре (ребенок говорит в некоторых ситуациях, но отказывается разговаривать в других), при отсутствии общего расстройства развития необходимы наличие нормального уровня понимания речи, доказанная возможность речи в определенных ситуациях,

длительность нарушений не менее 4 нед. Наиболее часто дети говорят дома или с близкими друзьями, но молчат в детском саду, школе или с незнакомыми, однако могут встречаться и другие модели общения (включая противоположные).

Вследствие этого могут наблюдаться низкая успеваемость, конфликты со сверстниками. Расстройство обычно ассоциируется с заметными личностными особенностями (социальной тревожностью, отгороженностью, чувствительностью).

Наиболее часто расстройство впервые проявляется в раннем детстве, встречается приблизительно с одинаковой частотой у мальчиков и девочек.

Для постановки диагноза необходимо указание на:

•нормальный уровень понимания речи;

•достаточный для общения уровень в речевом развитии;

•доказанность того, что ребенок может говорить нормально в некоторых

(определенных) ситуациях;

• доказанность того, что неспособность говорить является постоянной во времени,

и ситуации, в которых речь есть или ее нет, постоянны и предсказуемы.

Для реактивного расстройства привязанностей в детском возрасте (F94.1)

характерно начало в первые 5 лет жизни ребенка как непосредственный результат полного отсутствия или пренебрежения заботой о ребенке со стороны родителей, в

том числе злоупотреблений и жестокого обращения с ним.

Ключевыми признаками являются патологический тип взаимоотношений с окружающими, включающий стойкое нежелание вступать в контакт или поддерживать общение, апатия, отсутствие любопытства, снижение эмоционального реагирования, аутистические черты поведения, агрессия. Эти дезадаптивные проявления, обычно незаметные у нормальных детей, являются постоянными и носят реактивный характер у детей с данным расстройством. При этом у детей нет нарушений интеллектуального развития, а в анамнезе должны

1592

Медицинские книги

@medknigi

обязательно присутствовать указания на недостаток заботы о ребенке.

Характерными являются боязливость и повышенная настороженность, которые не исчезают при утешении, типичны плохое социальное взаимодействие со сверстниками, очень часта агрес сия к себе и другим; обычным является страдальческий вид, а в некоторых случаях встречается отсутствие роста.

Маленькие дети с этим симптомокомплексом проявляют противоречивые, или амбивалентные, социальные реакции, которые наиболее очевидны в период расставания или воссоединения. Так, младенцы могут приближаться к воспитателю, отводя взгляд в сторону, или пристально смотреть в сторону, в то время как их держат на руках; или могут отвечать лицам, оказывающим заботу,

реакцией, в которой сочетаются сближение, уклонение и сопротивление заботе.

Эмоциональные расстройства могут проявляться внешним страданием,

отсутствием эмоциональной откликаемости, реакцией аутизации (например, дети могут свернуться калачиком на полу) и/или агрессивными реакциями на свой собственный или чужой дистресс. В некоторых случаях встречаются боязливость и повышенная настороженность (иногда описываемые как «замороженная бдительность»), на которые не влияют попытки утешения. В большинстве случаев дети проявляют интерес к взаимодействиям со сверстниками, но общение затруднено вследствие негативных эмоциональных реакций. Расстройство привязанности может сопровождаться нарушением физического благополучия и/или отставанием в росте. Диагноз не может быть установлен автоматически на основе жестокого обращения с ребенком или пренебрежения им: не у всех детей,

подвергшихся жестокому обращению или пренебрежению, выявляется это расстройство.

Расстройство привязанностей в детском возрасте по расторможенному типу (F94.2)

- особое проявление нарушенного социального функционирования, которое возникает в первые годы жизни (до 5 лет) и характеризуется диффузными,

неизбирательно направленными привязанностями и недифференцированным поведением. В возрасте около 2 лет это расстройство обычно проявляется прилипчивостью, назойливостью. К 4 годам диффузные привязанности остаются,

но прилипчивость сменяется неразборчиво дружеским поведением, претендующим на внимание; в более старшем возрасте у ребенка могут начать развиваться избирательные привязанности, но часто сохраняется поведение, направленное на привлечение внимания. Нарушения могут сочетаться с эмоциональными или поведенческими расстройствами. В анамнезе имеются отчетливые указания на то,

1593

Медицинские книги

@medknigi

что с первых лет жизни ребенок воспитывался в специализированном детском учреждении с частой сменой воспитателей или приемных семей.

Диагностические указания:

•ребенок проявляет необычную степень диффузности в избирательных привязанностях в первые 5 лет жизни (назойливое поведение в первые годы или неразборчиво дружеское, претендующее на внимание поведение в более старшем возрасте);

•трудности в формировании доверительных тесных взаимосвязей со сверстниками;

•в большинстве случаев в анамнезе имеются отчетливые указания на то, что в первые годы жизни были смены воспитателей или многочисленные смены приемных семей.

Диагноз «другие расстройства социального функционирования в детском возрасте»

(F94.8) ставится, когда расстройства социального функционирования сочетаются с замкнутостью, застенчивостью, обусловленными недостаточностью социальной компетентности. Чаще всего возникает у детей, воспитывающихся в детских учреждениях сиротского типа или в неблагоприятных микросоциальных условиях.

При расстройстве социального функционирования в детском возрасте неуточ-

ненном (F94.9) нет достаточных указаний на связь между неадекватной заботой о ребенке и имеющимся расстройством.

Психологическая диагностика.

•Определение уровня психического развития.

•Оценка личностных и характерологических особенностей.

•Особенности взаимоотношений ребенка с окружающими.

•Оценка семейных взаимоотношений.

•Логопедическая диагностика.

•Оценка уровня речевого развития.

•Оценка артикуляционных возможностей.

При наличии жалоб органического характера для исключения неврологического заболевания необходимы консультации невролога, офтальмолога с проведением инструментальных исследований (ЭЭГ, РЭГ и т.п.).

27.5.7. Дифференциальная диагностика Элективный мутизм в первую очередь необходимо дифференцировать от мутизма

при детском аутизме и ДШ, при которых наблюдаются различные проявления речевых нарушений.

1594

Медицинские книги

@medknigi

В отличие от раннего детского аутизма, элективный мутизм характеризуется избирательным нарушением речевого общения при наличии нормального развития речи, связанным с определенной ситуацией или лицом, отсутствием дисгармоничности развития, стереотипий, сверхценных нелепых и стереотипных увлечений, вычурных страхов. Кроме того, для аутизма, как правило, характерно полное отсутствие речевого контакта с окружающими, не связанного с изменением средовых условий, а также качественное нарушение способности к социальному взаимодействию (отсутствие потребности в контактах).

Для ДШ, помимо речевых нарушений, характерно наличие полиморфной психопатологической симптоматики, продуктивной и негативной. У ребенка имеются признаки общего расстройства развития, распространяющегося на все сферы функционирования, регрессивно-кататоническая и другая психопатологическая симптоматика, дающая основание для диагностики основного расстройства.

Элективный мутизм также необходимо отграничивать от неврологических заболеваний. Утрата речи при неврологических заболеваниях, как правило, не встречается в изолированном виде и сопровождается типичными для органического процесса постепенно нарастающими симптомами и неврологическими признаками.

Замедление и искажение формирования речи также возникает у детей с нарушениями слуха в первые годы жизни ребенка и приводит к грубому недоразвитию, в первую очередь, фонематической стороны речи (смазанность произношения, своеобразное татирование и т.д.).

Кроме того, очень стеснительные дети могут не разговаривать в незнакомых ситуациях, но у них происходит спонтанное выздоровление, когда проходит смущение. Транзиторный мутизм в структуре аффективно-шоковых реакций или гипертревожных проявлений у детей младшего возраста как часть тревожного расстройства у детей, вызванного разлукой, должен кодироваться соответственно под рубриками F43.0 и F93.0.

Некоторые трудности могут возникнуть при отграничении элективного мутиз-ма от истерических форм реагирования с теми или иными речевыми нарушениями

(преходящий тотальный мутизм, афония, искаженное произношение слов и т.д.).

Характерным для последних являются личностные особенности с эгоцентризмом и завышенной самооценкой, стремлением быть в центре внимания, постоянное

1595

Медицинские книги

@medknigi

манипулятивное поведение с условной желательностью явлений мутизма, быстро исчезающего при удовлетворении требований больного.

При установлении диагноза того или иного варианта расстройства привязанности необходимо проявлять осторожность в случае отсутствия убедительных доказательств пребывания ребенка в неадекватных средовых условиях.

В отличие от общих расстройств развития:

•дети с реактивным расстройством привязанности имеют нормальную способность к социальному взаимодействию и откликаемости;

•аномальные реакции детей с реактивным расстройством привязанности в большей степени уменьшаются, если ребенок помещен в нормальную среду воспитания с наличием постоянного отзывчивого воспитателя, чего не бывает при общих расстройствах развития;

•у детей с реактивным расстройством привязанности может отмечаться нарушенное речевое развитие, но они не проявляют патологических особенностей в общении, характерных для детей с расстройствами аутистического спектра;

•реактивное расстройство привязанности не сочетается с постоянным и тяжелым когнитивным дефектом;

•стойко ограниченный, повторяющийся и стереотипный тип поведения, интересов и деятельности не является признаком реактивного нарушения привязанности.

Расторможенность в социальных отношениях с импульсивным нарушением социальных правил у детей с синдромом гиперактивности и дефицита внимания иногда имеет внешнее сходство с расстройством привязанностей в детском возрасте по расторможенному типу, но при этом отсутствуют соответствующие анамнестические данные, качественные нарушения контактов со сверстниками и специфические симптомы нарушения привязанности.

27.5.8. Лечение С учетом основного этиологического фактора эффективность комплексной терапии

расстройств социального функционирования с началом, специфическим для детского и подросткового возраста, зависит от своевременной диагностики с определением нозологической специфичности состояния, анализа имеющейся симптоматики и определением клинической тяжести состояния для обеспечения благоприятных средовых условий для развития ребенка. От правильной оценки этих факторов зависит выбор стратегии и тактики комплексных психотерапевтических и психокоррекционных воздействий, являющихся основным методом терапии при данных нарушениях. Назначение психофармакологических

1596

Медицинские книги

@medknigi

препаратов проводится при клинических показаниях, наличии осложняющей симптоматики.

Основные усилия должны быть направлены на изменение ситуации и работу с ближайшим окружением, сотрудниками детских домов, воспитателями в детских садах, со школьными учителями и с самим пациентом. Выбор терапии определяется структурой нарушений и строится на основе сочетания лечебно-

педагогических и психотерапевтических методов.

Лечение, как правило, проводится амбулаторно, однако при необходимости,

определяемой тяжестью присоединившихся поведенческих и эмоциональных нарушений у ребенка и степенью нарушения ухода за ним, возможны изъятие ребенка из сложной ситуации и госпитализация его в детские лечебные учреждения, специализированные для лечения пограничных психических расстройств.

Поскольку в возникновении данных расстройств наибольшее значение придается неблагоприятным психогенным, средовым факторам, отсутствию адекватных условий жизни и воспитания детей, основные терапевтические усилия должны быть направлены на изменение ситуации, т.е. на работу с ближайшим окруже нием

(родными), воспитателями в детских домах, детских садах, со школьными учителями и с самим пациентом. Используется мультидисциплинарный подход, т.е.

сочетание психологической, психотерапевтической и поведенческой терапии с одновременной работой над изменением патологически неудовлетворительных межличностных взаимоотношений. Это требует обширной, интенсивной и длительной психотерапевтической помощи с участием не только врача, но и психолога, логопеда-дефектолога, социального работника.

Преобладающим методом лечения при мутизме является поведенческая терапия,

направленная, прежде всего. на определение причин, благодаря которым ребенок перестает говорить в какой-то определенной ситуации. В поведенческой психотерапии чаще используются методы адаптации ребенка к постепенно увеличивающемуся количеству собеседников внутри группы сверстников, начиная с 1-2 собеседников. При этом положительные попытки ребенка обязательно должны вознаграждаться, в первую очередь вниманием и доброжелательной оценкой. Как правило, если ребенок меньше смущается, он легче говорит в присутствии и с другими людьми. Если местом проявления признаков мутизма является детский сад или школа, значительную роль в поддержке ребенка играют учителя и сверстники, которые должны действовать по заранее намеченному

1597

Медицинские книги

@medknigi

плану, чтобы преодолеть проблемы с социальными отношениями, которые сопутствуют обычно элективному мутизму у ребенка. В этом также помогают семейная терапия, тренинг социальных навыков и артикуляции. Логопед с помощью речевой терапии может помочь устранить проблемы артикуляции (если таковые имеются) и восстановить нормальную речь ребенка. Немаловажное место занимает групповая и индивидуальная психосоциальная терапия с родителями

(разъяснение потребностей ребенка, обучение навыкам ухода за ним,

распознавание и предупреждение симптомов заболевания и т.п.).

Если вышеперечисленные методы оказываются безуспешными, рекомендуется временное выведение ребенка из провоцирующих условий и решение вопроса о назначении медикаментозной терапии.

Медикаментозное лечение применяется для купирования сопутствующих эмоциональных и поведенческих расстройств, и его следует проводить строго по показаниям, в возрастных дозировках и под динамическим контролем психического состояния с учетом особенностей возрастного реагирования,

полиморфизма и тяжести клинической картины. Обычно лечение начинают с наименьшей дозы выбранного препарата, постепенно увеличивая дозировку под контролем клинического состояния.

При легкой выраженности эмоциональных и поведенческих нарушений предпочтение отдается использованию наиболее мягкодействующих седативных средств, приготовленных из растительного сырья: Персена♠, валерианы лекарственной корневищ с корнями экстракта, Ново-Пассита♠, а также свежеприготовленных отваров из травы пустырника, корней валерианы или специальных сборов успокоительных трав, выпускаемых фармацевтической промышленностью.

При наличии эмоциональных расстройств и соматовегетативных нарушений могут быть использованы небензодиазепиновые транквилизаторы: этифоксин (Стрезам♠) (2-3 капсулы в сутки), гидроксизин (Атаракс♠) (1-15 лет - 1-2 мг/кг в сутки) или транквилизаторы с вегетостабилизирующим действием: тофизопам (Грандаксин♠) (8-14 лет - 400-600 мг/сут), медазепам (Рудотель♠) (старше 10 лет - 2 мг/кг в сутки).

Для купирования выраженной тревоги и страха - короткие курсы препаратов бензодиазепинового ряда в возрастных дозировках.

При выраженном негативизме препаратами выбора являются малые нейролептики в небольших дозировках: алимемазин (5-15 мг/сут), тиоридазин

1598

Медицинские книги

@medknigi

(Сонапакс♠) (4-7 лет - 20-30 мг/сут; 8-14 лет - 30-100 мг/сут; 14-17 лет - 30-150

мг/сут), хлорпротиксен (Труксал♠) (до 6 лет - 0,5-2,0 мг/кг в сутки; старше 6 лет - 30-50 мг/сут; старше 13 лет - 30-150 мг/сут), небольшие дозы перициазина

(Неулептила♠) (2-15 мг/сут).

В отдельных случаях (плохая переносимость нейролептиков, наличие вегетативных дисфункций) возможно комбинирование малых доз нейролептиков с транквилизаторами.

При наличии резидуально-органической церебральной недостаточности целесообразно включение в схему терапии ноотропов седативного и сбалансированного действия, таких как гопантеновая кислота (Пантогам♠) (0,25-3

г/сут в зависимости от возраста), аминофенилмасляная кислота (Фенибут♠) (в

возрасте младше 8 лет - от 125 мг/сут; старше 8 лет - 500-750 мг/сут), глицин (0,1-

1,0 г/сут в зависимости от возраста), ацетиламиноянтарная кислота (Когитум♠) (10-

30 мл/сут).

27.5.9. Оценка эффективности лечения Эффективность проводимой терапии оценивается по уменьшению или полному

исчезновению нарушения социального функционирования, по стойкости купирования эмоциональных и поведенческих проявлений и степени обратного развития осложняющей симптоматики, по улучшению условий жизни и воспитания детей, взаимоотношений с окружающими и соответствующему улучшению социальной адаптации, сохраняющемуся в случае отмены лечения.

27.5.10. Побочные действия Возникновение осложнений и побочных эффектов терапии может иметь место при

индивидуальной непереносимости препарата, парадоксальном реагировании,

наличии «органической почвы», несоблюдении возрастных дозировок, плохой сочетаемости препаратов при назначении ЛС, что может приводить к чрезмерной сонливости, вялости, «поведенческой токсичности», развитию ЭПС и требует ревизии состояния с коррекцией дозы, заменой препарата или назначения корректоров ЭПС.

27.5.11. Ошибки и необоснованные назначения Одной из возможных ошибок может быть неправильная оценка социального

контекста, глубины и выраженности расстройств, относящихся к данной рубрике,

что может привести к проведению неадекватной терапии.

Неоправданно назначение медикаментозной терапии как монотерапии, назначение препаратов из группы больших нейролептиков для купирования имеющихся

1599

Медицинские книги

@medknigi