5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Психиатрия_Национальное_руководство,_2_е_изд_Александровский_Ю_А
.pdfиспользование флувоксамина (50-300 мг/сут с 8 лет), сертралина (с 6 лет - 25
мг/сут; старше 12 лет - 50-200 мг/сут), флуоксетина (10-60 мг/сут), кломипрамина
(30-200 мг/сут).
Обычно лечение состояний средней и выраженной тяжести начинают серото-
нинергическими антидепрессантами с наименьшей дозы выбранного препарата,
постепенно увеличивая дозировку под контролем клинического состояния. При относительно неглубокой невротической и неврозоподобной глубине расстройства используются минимальные эффективные дозы, определяемые путем динамического клинического наблюдения за изменением состояния ребенка на фоне проводимой терапии.
При выраженном «звучании» в клиническом состоянии «фактора почвы» в виде резидуальной органической недостаточности головного мозга, а также при эмоциональной лабильности и склонности к аффективным колебаниям и дисфорическим вспышкам обоснованным является сочетание в схеме терапии антидепрессантов с антиконвульсантами в небольших дозах, обладающими нор-
мотимическим действием, уменьшающими эмоциональную и психомоторную возбудимость и стабилизирующими состояние в целом. Препаратами выбора являются карбамазепин (от 50 мг/сут старше 3 лет до 400-600 мг/сут в возрасте 15-
16 лет), вальпроевая кислота (Депакин♠) (150-600 мг/сут) и ламотриджин (200-400
мг/сут в возрасте старше 15 лет).
При лечении сочетания дисфорических депрессий с поведенческими расстройствами и выраженными истероформными реакциями используются относительно высокие дозы антидепрессантов седативного или сбалансированного действия в сочетании с тиоридазином (4-7 лет - 20-30 мг/сут; 8-14 лет - 30-100
мг/сут; 14-17 лет - 30-150 мг/сут), алимемазином (0,125-0,25 мг/кг в сутки, или
2,515 мг/сут). При повышенной аффективной возбудимости и импульсивности показаны тиаприд (с 7 лет - 100-150 мг/сут) и «корректоры поведения»: тиоридазин
(4-7 лет - 20-30 мг/сут; 8-14 лет - 30-100 мг/сут; 14-17 лет - 30-150 мг/сут),
хлорпротиксен (до 6 лет - 0,5-2,0 мг/кг в сутки; старше 6 лет - 30-50 мг/сут; старше
13 лет - 30-150 мг/сут), небольшие дозы перициазина (2-15 мг/сут).
При значительном удельном весе тревоги в структуре состояния терапию антидепрессантами сочетают с назначением анксиолитиков и транквилизаторов:
этифоксина (Стрезама♠) (по 2-3 капсулы в сутки), тофизопама (старше
14 лет - 25-100 мг/сут), мепробамата (3-8 лет - 200-600 мг/сут; 8-14 лет - 400-600
мг/сут), медазепама (старше 10 лет - 2 мг/кг в сутки), гидроксизина (1-15 лет - 1-2
1580
Медицинские книги
@medknigi
мг/кг в сутки), фитотерапию (Ново-Пассит♠, Персен♠), реже короткие курсы препаратов бензодиазепинового ряда в возрастных дозировках [лоразепам или бромдигидрохлорфенилбензодиазепин (Феназепам♠) в дозе 0,5-1,0 мг/сут].
Полиморфизм клинической картины, включающей наряду с депрессивной симптоматикой тяжелые формы психопатоподобного поведения, рудиментарные персекуторные идеи, фрагментарные галлюцинаторные расстройства, признаки процессуального нарушения мышления, эпизоды психомоторного возбуждения
(раптоидные состояния, тревожная ажитация, ипохондрические кризы, истеро-
кататонические состояния) диктуют необходимость комбинированного лечения с дополнением антидепрессивной терапии атипичными нейролептиками, такими как рисперидон (с 5 лет в каплях - 0,5-4,0 мг/сут), или препаратами фено-тиазинового ряда с корректорами ЭПР, такими как трифлуоперазин (старше 7 лет - 1-10 мг/сут;
старше 12 лет - 5-30 мг/сут), перфеназин (4-15 мг/сут); при преобладании психомоторного возбуждения - хлорпромазин (500 мкг/кг четырехкратно в сутки) и
выраженном анксиолитическом действии - клозапин (старше 5 лет - 25-100 /сут),
левомепромазин (0,35-3,0 мг/кг в сутки; старше 12 лет - 25-75 мг/сут).
Включение в схему терапии ноотропов седативного и сбалансированного действия показано при наличии «фактора почвы» в виде резидуальной органической церебральной недостаточности. Используются аминофенилмасляная кислота
(Фенибут♠) (в возрасте младше 8 лет - от 125 мг/сут; старше 8 лет - 500-750 мг/сут),
гопантеновая кислота (Пантогам♠) (0,25-1,0 г/сут в зависимости от возраста),
глицин (0,1-01 г/сут в зависимости от возраста и индивидуальной реактивности),
ацетиламиноянтарная кислота (Когитум♠) (10-30 мл/сут), цинна-ризин (6,25-50,0
мг/сут).
27.3.8. Оценка эффективности лечения Эффективность проводимой терапии оценивают по уменьшению выраженности
аффективных и психоэмоциональных симптомов и устойчивости положительных изменений поведения. Суммарный положительный эффект характеризуется полным или значительным обратным развитием клинических проявлений болезни,
устранением суицидального риска, предотвращением социальной и школьной дезадаптации и ресоциализацей больного. Кроме того, в некоторых случаях при устранении психотравмирующей ситуации возможна достаточно быстрая отмена медикаментозной терапии.
27.3.9. Осложнения и побочные эффекты лечения
1581
Медицинские книги
@medknigi
Возникновение осложнений и побочных эффектов терапии может иметь место при индивидуальной непереносимости, парадоксальном реагировании, наличии
«органической почвы», несоблюдении возрастных дозировок, плохой сочетаемости препаратов при назначении ЛС, что может приводить к чрезмерной сонливости, «поведенческой токсичности», серотониновому синдрому или развитию ЭПС, и
требует ревизии состояния с коррекцией дозы, заменой препарата или назначения корректоров ЭПС.
27.3.10. Ошибки и необоснованные назначения Возможные диагностические ошибки могут быть обусловлены неправильной
оценкой структуры смешанных расстройств эмоций и поведения и недооценкой глубины психопатологических расстройств, приводящей к недостаточно интенсивной и длительной терапии.
Ошибкой является использование фармакотерапии вне сочетания медикаментозного лечения с различными видами психотерапии,
психосоциальными и лечебно-педагогическими вмешательствами, включая необходимость продолжения школьного обучения, а также преждевременное прекращение терапии без достаточного учета необходимости закрепления полученного эффекта с помощью поддерживающей фармакотерапии с контролем стабильности ремиссии после отмены фармакотерапии.
Часто ошибки связаны с неправильным подбором дозы. Недостаточность дозировок может приводить к хронификации состояния и формированию резистентности к терапии. Иногда встречаются ошибки, обусловленные неправильным выбором ЛС, например, назначение антидепрессантов активирующего действия или гиперстимуляция малыми дозами нейролептиков,
обладающих стимулирующим действием, что заставляет с большой осторожностью относиться к назначению антидепрессантов стимулирующего действия и выбору нейролептиков.
Чрезмерно большие дозы могут сопровождаться развитием «поведенческой и когнитивной токсичности» и усилением выраженности побочных эффектов и осложнений терапии с формированием негативного отношения к лечению у детей и родителей. Появление отчетливых побочных эффектов является показанием к уменьшению дозы, которая считается минимальной переносимой дозой для данного больного.
27.3.11. Прогноз
1582
Медицинские книги
@medknigi
Прогноз не всегда благоприятный и зависит от определяемых нозологической принадлежностью расстройства характера, глубины и динамики психопатологических проявлений, выраженности и длительности расстройства,
выраженности дезадаптации, наличия/отсутствия адекватной поддержки со стороны микросоциального окружения. Адекватная терапия, как правило, приводит к нормализации состояния, сдерживанию возможных прогредиентных тенденций или уменьшению риска формирования того или иного варианта личностного расстройства.
27.4. ЭМОЦИОНАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА, НАЧАЛО КОТОРЫХ СПЕЦИФИЧНО ДЛЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА
Е.В. Корень, Т.А. Куприянова
Данная рубрика включает эмоциональные расстройства детского возраста, в основе формирования которых лежит своеобразие развития эмоционально-волевой сферы,
представленное как необычное по выраженности преувеличение нормальных тенденций в процессе психического развития ребенка в сочетании с клинически значимыми проблемами в социальном функционировании.
Выделение данной группы расстройств как самостоятельной диагностической категории, дифференцируемой от других психопатологических состояний невротического уровня у детей и взрослых (таких как фобические расстройства или навязчивости), связано предположительно с более благоприятным прогнозом,
обусловленным преходящим и исчезающим при взрослении ребенка специфическим характером ряда особенностей клинических проявлений по отношению к определенным фазам развития, включая аномальную стойкость невротического реагирования, тенденцию к регрессивному поведению и временной частичной утрате ранее приобретенных навыков, а также связью их формирования с определенными психосоциальными ситуациями, возникающими в ранние годы жизни.
27.4.1. Эпидемиология Эмоциональные расстройства с выраженной тревогой или страхами в
определенных ситуациях на ранних этапах развития ребенка часто встречаются в клинической практике. Данные об их распространенности варьируют от 1 до 30%
детей, обращающихся за психиатрической помощью. Столь высокий разброс показателей распространенности объясняется нечеткостью их клинической дифференциации со значительной степенью субъективизма при отграничении данной группы расстройств от тревожных проявлений у здоровых детей как
1583
Медицинские книги
@medknigi
нормальных тенденций в процессе развития. Вероятно, в большинстве случаев дети с подобными расстройствами остаются неучтенными, поскольку не попадают в поле зрения психиатров.
27.4.2. Классификация По МКБ-10 классификация эмоциональных расстройств, начало которых
специфично для детского возраста, проводится по описательному принципу и соответствию клинической картины определенным этапам развития ребенка.
Данная рубрика включает следующие состояния.
•F93.0. Тревожное расстройство у детей, вызванное разлукой.
•F93.1. Фобическое тревожное расстройство детского возраста.
•F93.2. Социальное тревожное расстройство в детском возрасте.
•F93.3. Расстройство вследствие сиблингового соперничества.
•F93.8. Другие эмоциональные расстройства в детском возрасте.
•F93.9. Эмоциональное расстройство в детском возрасте неуточненное.
27.4.3. Этиология и патогенез В формировании клинических проявлений, характерных для данной группы
расстройств, определенную роль отводят невропатической конституции, наличию у ребенка тормозимых или сензитивно-шизоидных черт характера, а также нарушению родительско-детских отношений в связи с гиперопекой или эмоциональной холодностью матери на фоне провоцирования актуальными для ребенка на определенных этапах развития источниками тревоги и другими потенциальными стрессовыми факторами в сочетании с обусловленной возрастной психоэмоциональной незрелостью, готовностью к фиксации неадаптивных паттернов эмоционального и поведенческого реагирования.
27.4.4. Клинические признаки и симптомы Одной из наиболее существенных клинических особенностей данной группы
расстройств детского возраста является диффузность клинических проявлений,
менее ясно дифференцируемых на предположительно специфические состояния, по сравнению с большинством других расстройств, начинающихся в детском возрасте.
Облигатным клиническим признаком является специфичность клинических проявлений для раннего, младенческого и дошкольного возраста, проявляющаяся возникновением в определенных ситуациях (разлука или расставание) чрезмерно выраженных, но малодифференцированных эмоциональных нарушений в виде ситуационного усиления тревоги и боязливости, беспокойства с плачем, страха расставания или одиночества, а также наличием типичных для соответствующего
1584
Медицинские книги
@medknigi
возрастного периода развития ребенка страхов и опасений (например, животных,
громких звуков, пылесоса и т.д.), но аномальных по выраженности или стойкости
(>4 нед), сфокусированных на широком диапазоне предметов и ситуаций и отличающихся выраженностью соматовегетативного компонента тревожного состояния в виде нарушения сна, страшных сновидений, тошноты, рвоты, болей в животе, головных болей и т.п.
27.4.5. Диагноз и рекомендуемые клинические исследования Диагноз ставят с использованием диагностических указаний по МКБ-10 с учетом
специфических возрастных особенностей клинических проявлений, послуживших основой для выделения соответствующих диагностических рубрик.
Тревожное расстройство у детей, вызванное разлукой (F93.0), диагностируют на основании постоянного беспокойства в связи с возможной потерей или возможными неприятностями у основных объектов привязанности при угрозе разлуки с ними, отказа от расставания как днем, так и на время ночного сна из-за страха потерять объект привязанности, стремлении постоянно проверять наличие объекта привязанности, чрезмерном повторяющемся болезненном реагировании с плачем и криком при разлуке с фигурой, к которой привязан ребенок, иногда с транзиторным мутизмом в структуре гипертревожных проявлений, а также на наличии соматовегетативных эквивалентов тревожного состояния в виде нарушения сна, страшных сновидений, головных болей и др.
Фобическое тревожное расстройство детского возраста (F93.1) отличает постоянный или периодически возникающий страх, или фобия (например,
животных или пауков), который является нормальной частью определенной фазы психосоциального развития (или соответствовал при появлении) и который аномален по тяжести и связан с существенным нарушением социального функционирования.
Социальное тревожное расстройство детского возраста (F93.2) характеризуется постоянной тревогой в социальных ситуациях, в которых ребенок имеет дело с незнакомыми людьми, включая сверстников, и проявляется социально уклоняющимся поведением. Ребенок проявляет робость, стеснительность,
приводящие к нарушению социальных взаимоотношений, испытывает существенный дискомфорт при необходимости коммуницировать в новых социальных ситуациях. При этом социальные отношения со знакомыми и близкими людьми у ребенка остаются удовлетворительными.
1585
Медицинские книги
@medknigi
Расстройство вследствие сиблингового соперничества (F93.3) проявляется ревностью и анормально выраженным негативным чувством по отношению к последующему младшему сиблингу и проявляется капризностью, дисфорией,
нарушениями сна, оппозиционным или регрессивным поведением, направленным на привлечение внимания одного или обоих родителей. Для данного расстройства характерно начало не позднее 6 мес со времени появления сиблинга в семье.
Диагноз «другие эмоциональные расстройства в детском возрасте» (F93.8)
ставится при наличии неспецифических гипертревожных проявлений, не соответствующих критериям генерализованного тревожного расстройства и сочетающихся с временными нарушениями самоидентификации (не половой) или несиблинговым соперничеством со сверстниками.
Перечень необходимых стандартизованных диагностических обследований для выбора индивидуализированного варианта терапевтических воздействий представлен в разделе «Расстройства поведения» (F91).
27.4.6. Дифференциальная диагностика Дифференциальная диагностика обычно проводится с невротическими
расстройствами, неспецифическими для какой-либо определенной фазы развития и относящимися к соответствующей категории в разделе F40-F48, в частности с генерализованным тревожным расстройством (F41.1). Отличительная черта последнего заключается в наличии нефиксированной стойкой (несколько недель подряд) и интенсивной тревоги и беспокойства, не ограничивающихся (с явной предпочтительностью) какими-то определенными средовыми обстоятельствами,
касающихся, по меньшей мере, нескольких событий или видов деятельности
(например, сочетание постоянного беспокойства о будущих неудачах в учебе или спорте, опасений за близких и дурных предчувствий) и сопровождающихся постоянно присутствующей потребностью быть успокаиваемыми и наличием рецидивирующих соматических жалоб.
Помимо четкого следования критериям МКБ-10, актуальна дополнительная диагностика, направленная на выявление другой симптоматики, указывающей на наличие признаков общего расстройства развития или начальных проявлений эндогенного процессуального расстройства с началом в дошкольном возрасте.
27.4.7. Клинические рекомендации Для решения вопроса о необходимости лечения большое значение играет
своевременное распознавание таких системно рассматриваемых клинических признаков, как соответствие клинической картины основным этапам развития
1586
Медицинские книги
@medknigi
ребенка, когда ребенок сталкивается с новой или незнакомой, потенциально угрожаемой социальной ситуацией с отчетливыми указаниями на нарушение социального функционирования ребенка и чрезмерность эмоционального и поведенческого реагирования в виде повторяющегося дистресса при разлуке с объектом привязанности (плач, крик, вторичная аутизация, апатия, гнев).
В курации данной категории больных на первый план выходят психотерапевтические мероприятия (семейная и индивидуальная психотерапия,
поведенческая и десенсибилизирующая терапия), направленные на нормализацию взаимоотношений с ребенком и изменение реакции ребенка на субъективно значимые для определенного этапа развития источники тревоги и другие потенциальные стрессовые факторы. В систему лечения включается также создание благоприятной атмосферы безопасности и охранительного режима в окружении ребенка.
В целях общей седации используются физиотерапевтические методы (седатив-ные ванны, электросон, массаж и др.), эффективно использование Ново-Пассита♠,
седативных фитосборов и фитоадаптогенов.
Медикаментозное лечение назначают при аномальной стойкости эмоциональных и поведенческих нарушений, приводящих к серьезным проблемам в социальном функционировании с выраженными нарушениями социальной и психологической адаптации ребенка.
В этих случаях используются анксиолитики [этифоксин (Стрезам♠), тетраме-
тилтетраазабициклооктандион (Адаптол♠)], адаптогены и препараты ноотропного действия с противотревожным эффектом (аминофенилмасляная кислота, гопанте-
новая кислота, глицин, Магне В6♠) в возрастных дозировках.
При значительной выраженности и устойчивости тревоги в терапии возможно использование коротких курсов (1-2 мес) антидепрессантов, преимущественно серотонинергических [флувоксамин (Феварин♠), сертралин], и небольших доз мягких нейролептиков противотревожного действия (хлорпротиксена, сульпири-да,
алимемазина).
Для купирования тревожного возбуждения, ночных страхов и нарушений сна -
транквилизаторы бензодиазепинового ряда коротким курсом.
Выбор препаратов и возрастные дозировки представлены в разделе «Смешанные расстройства поведения и эмоций» (F92).
27.4.8. Оценка эффективности лечения
1587
Медицинские книги
@medknigi
Результаты лечения оценивают по стойкости купирования тревожно-фоби-ческих и поведенческих проявлений в сочетании с улучшением межличностных контактов и социально-психологической адаптации ребенка.
27.4.9. Осложнения и побочные эффекты лечения
См. раздел «Смешанные расстройства поведения и эмоций» (F92). 27.4.10. Ошибки и необоснованные назначения
Одной из частых ошибок является недооценка глубины и выраженности эмоциональных нарушений, что может привести к неадекватной терапии с запоздалым назначением ЛС, а также их использование в качестве монотерапии,
преждевременное прекращение медикаментозной терапии без закрепления полученного эффекта и неправильный подбор доз препаратов без достаточного учета возрастных особенностей.
27.4.11. Прогноз Существует ряд эмпирических доказательств преходящего при взрослении ребенка
характера клинических проявлений при эмоциональных расстройствах, начало которых специфично для детского возраста. При адекватной терапии и своевременном начале лечения большинство форм эмоциональных нарушений,
относящихся к данной рубрике, как правило, имеют более благоприятный прогноз по сравнению с эмоциональными и невротическими расстройствами из других разделов МКБ-10.
27.5. РАССТРОЙСТВА СОЦИАЛЬНОГО ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ, НАЧАЛО КОТОРЫХ ХАРАКТЕРНО ДЛЯ ДЕТСКОГО И ПОДРОСТКОВОГО ВОЗРАСТА
Е.В. Корень, Т.А. Куприянова
Гетерогенная группа, в которую объединены разнообразные по этиологии,
патогенезу и проявлениям расстройства, начавшиеся в детском возрасте, ведущим клиническим признаком которых является нарушение социального функционирования. Как самостоятельная рубрика впервые была выделена в МКБ-
10 и не имеет аналогов в других современных классификациях. Основанием для ее выделения послужила решающая роль неблагоприятных средовых факторов,
возникающих в период роста и развития ребенка, препятствующих нормальному развитию. Действие этих факторов накладывается на преимущественный возрастной тип нервно-психического реагирования, чем определяется реактивное формирование стойких нарушений социальных взаимосвязей ребенка, ведущее к патологическому реагированию на искажение или лишение адекватных средовых условий развития.
1588
Медицинские книги
@medknigi
Для данной группы расстройств характерны специфические парциальные и изменчивые нарушения социального функционирования, при которых возникающие клинически значимые эмоциональные и поведенческие нарушения не связаны с общим дефицитом или тотальным искажением развития социальных функций. У этих детей, как правило, выявляется нормальное интеллектуальное и речевое развитие, в некоторых случаях сочетающееся с четкими личностными особенностями в виде достаточно выраженной социальной тревожности и тормозимых черт характера.
Как клинико-диагностическая категория данная группа расстройств достаточно широко признана специалистами, но до настоящего времени сохраняется неопределенность относительно диагностических критериев, а также имеются разногласия в отношении наиболее подходящего названия рубрики и классификации входящих в нее психических нарушений.
27.5.1. Эпидемиология Психические нарушения, входящие в данную группу расстройств, включают
клинически разнообразный диапазон состояний. Дети, страдающие расстройством привязанностей, редко попадают в поле зрения психиатра, и исследований,
позволяющих определить их распространенность, практически не проводилось.
Учитывая, что эти расстройства нередко сочетаются с нарушениями поведения,
негативизмом, эмоциональными расстройствами, энурезом и энкопрезом, можно говорить об их относительно высокой распространенности, особенно в специализированных детских учреждениях. Элективный мутизм - сравнительно редкое состояние, распространенность его среди детей и подростков, по данным разных авторов, составляет от 0,2 до 1%. Среди детей 6-7 лет его частота составляет 3-18 на 10 000. Распределение по полу примерно равное, хотя в затяжных случаях у девочек встречается несколько чаще.
27.5.2. Этиология и патогенез Точные причины всех расстройств, входящих в данную группу, до настоящего
времени не установлены. С уверенностью можно говорить лишь о том, что ведущую роль в их возникновении играют неблагоприятные психогенные и средовые факторы, отсутствие адекватных условий жизни и воспитания детей. У
детей с элективным мутизмом в раннем возрасте нередко имеются задержка речевого развития, нарушения артикуляции. Кроме того, эмоциональные и физические травмы, перенесенные в первые годы жизни, а также материнская гиперопека могут иметь значение в возникновении мутизма у детей. Играют роль
1589
Медицинские книги
@medknigi