5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Психиатрия_Национальное_руководство,_2_е_изд_Александровский_Ю_А
.pdfповедения по гипердинамическому типу, нарушениях социализации,
коммуникации, когнитивном снижении. Схема приема Тенотена♠ - по 1 таблетке 3
раза в сутки в течение 3 мес (при необходимости продлевают до 6 мес). В отличие от транквилизаторов бензодиазепиновой группы, у которых имеются достаточно выраженные побочные действия (дневная седация, миорелаксация, снижение скорости психических реакций) и опасность возникновения зависимости и синдрома отмены, Тенотен детский♠ лишен подобных нежелательных эффектов.
Он одновременно обладает достаточно выраженным ноотропным и иммунотропным действием (релиз-активная форма антител к мозгоспецифическому белку S-100 - РА-АТ S-100). Белок S-100 повышен при расстройствах аутистического спектра, органическом поражении ЦНС,
аффективных расстройствах, БА (уровень доказательности С).
ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИЯ ПАЦИЕНТОВ С РАЗНЫМИ ТИПАМИ РАССТРОЙСТВ АУТИСТИЧЕСКОГО СПЕКТРА
Фармакотерапия РАС должна быть дифференцированной, динамичной и максимально персонифицированной. Выбор препаратов, тактика терапии должны исходить из соотнесения доказательных данных, здравого клинического смысла,
принципов индивидуальной необходимости и разумной достаточности. Успех терапии определяется ее комплексностью, сочетанием ПФТ, психосоциальных вмешательств и психотерапии.
Фармакотерапия больных психотическими формами аутизма. Больным
психотическими формами РАС (ИП, эндогенным АДП) назначают комплексное лечение нейролептиками (типичными, реже атипичными), ноотропами, Тенотеном детским♠. Препараты с ноотропной активностью назначают для преодоления
«нажитой» задержки в развитии и улучшения социализации.
Фармакотерапия больных СК. У больных СК применяется комплексное лечение малыми дозами рисперидона (средняя суточная доза - 1 мг) с курсовым применением ноотропов, что обусловлено наличием выраженного когнитивного дефицита при данном типе аутизма.
Фармакотерапия больных СР и УМО с аутистическими чертами. Терапия СР и АА при УМО включает использование нейропептидов, аминокислот, собственно ноотропов, левокартина, Тенотена♠. Лечение нейролептиками малоэффективно, в
тяжелых случаях противопоказано.
1540
Медицинские книги
@medknigi
Фармакотерапия больных СА. При СА с фазными аффективными нарушениями,
маскированными психопатоподобными, обсессивно-компульсивными симптомами вводят антидепрессанты, Тенотен детский♠.
Ошибки и необоснованные назначения. Наиболее частой ошибкой при лечении РАС является назначение исключительно нейрометаболической терапии ноотропами детям и подросткам с РАС, что может вызвать побочные и парадоксальные эффекты с углублением неспецифической продуктивной симптоматики. С осторожностью следует относиться к назначению препаратов с психостимулирующей активностью.
26.9.3. Немедикаментозная коррекция и социореабилитационная помощь Психокоррекционная помощь - обязательная составляющая абилитации больных РАС, так как она направлена на формирование навыков социального взаимодействия и адаптации. Комплексное использование медикаментозных и немедикаментозных методов лечения (дефектологическая, психологическая,
педагогическая коррекция, психотерапевтическая, социальная работа с пациентом и его семьей) - один из основополагающих принципов коррекции аутистических расстройств у детей (Башина В.М., Симашкова Н.В., 1999; Симашкова Н.В., 2013;
Ремшмидт Х., 2003; Meyer-Lindenberg А.; и др., 2011).
Организация ранней психоневрологической помощи требует совершенствования старых и внедрения новых форм в первичном звене здравоохранения
(поликлиника, консультативно-диагностический центр и др.). Необходимость пролонгированного диспансерного наблюдения детей раннего, дошкольного,
школьного возраста, с учетом дифференцированных групп риска, а также в стационарном звене здравоохранения, предоставление комплексной медицинской,
психологической и социальной помощи данному контингенту пациентов с РАС делают помощь адресной и способствуют позитивным изменениям в психическом состоянии детей с отчетливой тенденцией приближения их качества жизни к уровню здоровых сверстников.
Использование полипрофессиональной модели взаимодействия с участием психиатра, психотерапевта, психолога, дефектолога, кинезиотерапевта,
невропатолога, педиатра и других специалистов способствует повышению уровня психосоциальной адаптации семей, имеющих детей с проблемами в развитии, и их качества жизни. В зависимости от ведущей причины усиления поведенческих расстройств структура терапевтических мероприятий смещается в сторону
1541
Медицинские книги
@medknigi
преимущественно медикаментозной терапии либо усиления коррекционно-
педагогической и психотерапевтической составляющих комплексного лечения.
Выбор реабилитационных методик, осуществляемых в отношении пациентов с РАС, зависит от совокупности исходных диагностических показателей:
клинического диагноза (нозологически ориентированные техники), типа психической дезадаптации и обусловленных им мишеней терапевтической и коррекционной работы (таргетно ориентированные техники), ситуации, в которой находится больной с аутистическими расстройствами (ситуационно ориентированные техники), актуальных профилактических задач
(профилактические техники). Несомненным достоинством терапевтических и коррекционных техник является их высокая пластичность, приспособляемость под различные условия работы. Все меньшую роль играют отдельные, изолированные методы терапии, наблюдается тенденция интеграции их в комплексный подход,
если они принципиально не противоречат друг другу. Реализуемые в лечении аутизма вмешательства можно разделить на три группы: предшествующие вмешательства (применяются превентивно, т.е. до ожидаемого поведения);
последующие вмешательства, применяемые после возникновения желательного поведения; вмешательства, направленные на развитие способностей (Ремшмидт Х.,
2003).
ПСИХОЛОГО-ПЕДАГОГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ БОЛЬНЫХ С РАССТРОЙСТВАМИ АУТИСТИЧЕСКОГО СПЕКТРА
Проводится для диагностики и купирования проявлений психического дизон-
тогенеза у больных РАС, оценки уровня развития, запаса знаний и поведенческих навыков, которые отстают приблизительно на 2-3 возрастных порядка. Работу начинают применительно к истинному возрастному уровню ребенка, а не его хронологическому возрасту.
Одна из лучших в мире - программа «Обучение и воспитание детей с аутизмом и сопутствующими нарушениями развития»(TEACCH - Treatment and Education of Autistic and related Communication handicapped Children) (Schopler E., Mesibov G.B.
Hearsey K., 1983, 1995), адаптированная во многих странах и частично применяемая в ряде учреждений Российской Федерации. Равновесная по значимости и также признанная во всем мире методика поведенческой терапии -
Прикладной анализ поведения(ABA - Applied Behavior Analysis) (Lovaas O.I., 1987).
1542
Медицинские книги
@medknigi
Основные подходы к абилитации в них сходные, применяются в психолого-
педагогических центрах.
Используется традиционная психологическая и дефектологическая коррекция
(Башина В.М., Симашкова Н.В., 1999; Симашкова Н.В., Клюшник Т.П., 2016).
ЛОГОПЕДИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ БОЛЬНЫХ С РАССТРОЙСТВАМИ АУТИСТИЧЕСКОГО СПЕКТРА Дизонтогенез речевого развития является одним из кардинальных проявлений РАС.
При выделенных формах РАС речь может быть не развита или утрачена в разной степени. Учитывая особенности нарушения речи, диссоциацию в развитии речевой функции, задержку развития речи, конкретно-действенное мышление у аутистов,
коррекционная работа должна быть направлена на как можно более раннее развитие речи. Для восстановления речевой функции используют приспо-
собленные к РАС методические приемы, которые позволяют учитывать как негативизм больных, так и особенности их речевой патологии. При неполной утрате речи прежде всего определяют уровень речевого развития ребенка, его словарный запас, развитие имитационной, рецептивной и экспрессивной речи.
Выявляют понимание слов, фраз обиходного характера, инструкций, поручений,
способность к называнию предметов, действий, использование местоимений по отношению к себе и окружающим лицам. Особое внимание обращают на построение фраз, порядок расположения отдельных членов предложения, а также умение составлять фразы. Затем специалисты-дефектологи оценивают некоммуникативную сторону речи, в которую входят звуки, фонемы,
изолированная эхоречь, и коммуникативную речь - в виде высказываний с последовательностью развития от простых звуков, слогов, направленных к собеседнику, до сложной символической речи, применяемой для контакта с собеседником. Последнее особенно необходимо, так как отклонения в коммуникативной речи выражены наиболее грубо. При восстановлении речи необходима логопедическая работа, ориентированная на формирование словарного запаса, развитие слухового внимания, фонематического и речевого слуха. Для предотвращения формирования тяжелых личностных и олигофреноподобных дефектов необходимы ранние и адекватные коррекционные мероприятия по развитию речи.
Нейропсихологическая коррекция проводится по специально разработанным программам, включающим комплекс упражнений, состоящий из растяжек,
дыхательных упражнений, глазодвигательных упражнений, упражнений для языка
1543
Медицинские книги
@medknigi
и мышц челюсти, перекрестных (реципрокных) телесных упражнений, упражнений для развития моторики рук, упражнений для релаксации и визуализации,
функциональных упражнений, упражнений для развития коммуникативной и когнитивной сфер. Занятия различаются по времени и количеству. Минимальное количество занятий на один курс - 16. Предполагаются домашние задания, которые выполняются с кем-либо из родителей или с другими близкими родственниками ребенка.
ДРУГИЕ ВИДЫ КОРЕКЦИИ Ценным средством, которое положительно влияет на коммуникативные
способности ребенка с аутизмом и его возможности устанавливать отношения,
является музыка.
Также дети с аутизмом при соответствующих условиях способны строить коммуникационные мостики с окружающими людьми посредством анималоте-
рапии - общения с животными (лошадьми, собаками, кошками, дельфинами).
Наиболее эффективной является иппотерапия (метод реабилитации посредством лечебной верховой езды).
РАБОТА С СЕМЬЕЙ И ОКРУЖЕНИЕМ РЕБЕНКА Психотерапия при аутизме направлена как на самого ребенка, так и на смягчение
эмоциональной напряженности и тревоги у членов семьи, преодоление необоснованного чувства вины у родителей за развитие аутистических расстройств у детей.
Родители больных РАС нуждаются в помощи, включающей психотерапевтическую поддержку, обучение навыкам выхода из кризисной ситуации, способам конструктивного взаимодействия всех членов семьи. Работа с семьей включает психообразовательные программы (разъяснение родителям основных методов сути РАС и его лечения, особенностей построения взаимодействия с больным ребенком,
разрешение поведенческих проблем, вовлечение родителей в учебно-
воспитательный процесс). План помощи ребенку и его семье состоит из следующих элементов (Poustra F., Bolte S., Schmotzer G., 2004):
•индивидуального взаимодействия с ребенком или подростком (раннее вмешательство, терапия поведения, эрготерапия, социальный групповой тренинг);
•мероприятий по интеграции и реабилитации (школьное сопровождение, обучение профессии и др.);
•консультаций родителей и семьи;
1544
Медицинские книги
@medknigi
• тренинга для родителей и людей, часто контактирующих с детьми с аутисти-
ческими нарушениями (учителя, воспитатели и др.);
• помощи для уменьшения нагрузки в семье.
Реабилитационные мероприятия должны включать, помимо психотерапии,
стимуляцию физической и социальной активности, разъяснительную работу с членами семьи, психологическую поддержку людей, ухаживающих за больным.
Этот аспект лежит в основе семейной терапии, главным методом которой является психопедагогическая работа с родственниками больных, в результате которой возникает групповое взаимодействие, направленное на изменение межличностных отношений в семье. Необходимы правильный выбор формы и вида обучения, рода занятий, создание благоприятного климата в семье и коллективе. Опрос родителей детей с аутистическими нарушениями отчетливо показал, что они очень заинтересованы в общении с другими родителями, имеющими сходные проблемы,
и в обмене информации с ними.
ПСИХОСОЦИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ Роль психосоциальной терапии, включающей формирование когнитивных,
эмоциональных, мотивационно-волевых ресурсов личности, навыков общения с окружающими, возрастает по мере взросления ребенка и достигает своего максимума в подростковом возрасте, когда начинают формироваться проблемы,
связанные с социальной дезадаптацией. Наряду с тем, что в современной России отмечается снижение влияния семьи как социального института на характер развития детей с РАС, в большей половине случаев такие дети нуждаются в родительской опеке и сопровождении. Этому во многом способствуют социальные потрясения, реформы, тяжелая экономическая ситуация.
Социальная реабилитация и терапия опираются на принципы специфичности адекватность методов состоянию, уровню развития и возрасту), вариабельности
(программа терапии и реабилитации должна включать основные и резервные методы) и валидности (доказанная терапевтическая и экономическая эффективность).
Психосоциальная терапия не исчерпывается методами, применяемыми в условиях учреждения психиатрического профиля. Необходимо психолого-медико-
социальное сопровождение больного вместе с его семьей на основе межведомственного взаимодействия (Министерства здравоохранения,
Министерства просвещения, Министерства труда и социальной защиты РФ).
1545
Медицинские книги
@medknigi
Больные РАС (F84.0-F84.4), как дети, так и взрослые, в зависимости от тяжести расстройств имеют право на оформление инвалидности. Это является одной из основополагающих социальных составляющих маршрута сопровождения пациентов с РАС. Врачи, психологи, социальные работники должны руководствоваться Конвенцией о правах и свободах ребенка, принятой Генеральной Ассамблеей Организации Объединенных Наций в 2006 г., ее ст. 23.1, где говорится о том, что ребенок с ограниченными возможностями здоровья (аутизмом) должен вести полноценную жизнь. Социальная интеграция инвалида в общество признана основной целью реабилитационного процесса.
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ Эффективность проводимой терапии оценивается на основании положительной
динамики клинических проявлений. Основными показателями являются быстрота развития и стойкость эффекта, а также безопасность терапии. Основными критериями эффективности проводимого лечения являются данные клинического обследования и наблюдения за поведением больного, позволяющие выявить динамические характеристики поведения, коммуникативных функций, эмоционального реагирования, когнитивных нарушений. Дополнительными критериями служат результаты экспериментально-психологического исследования в динамике больного аутизмом ребенка или подростка, ориентированные на анализ познавательной деятельности пациента, внимания, мышления.
26.10. ОБУЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С РАССТРОЙСТВАМИ АУТИСТИЧЕСКОГО СПЕКТРА
Обучение больных расстройствами аутистического спектра является одним из основных и неотъемлемых условий их успешной социализации. Гарантии права детей с ограниченными возможностями здоровья (аутизмом) на получение образования закреплены в Конституции Российской Федерации. в п. 10 ст. 50 Закона РФ «Об образовании» и Федеральных законах «Об основных гарантиях прав ребенка в Российской Федерации» от 30.06.2007 № 120 ФЗ, «О социальной защите инвалидов в РФ». Согласно закону об образовании (2012), вводится инклюзивное образование (обучение детей с ограниченными возможностями здоровья в общеобразовательном учебном заведении). Необходимо сохранить и совершенствовать существующую сеть специальных учреждений по индивидуально ориентированным коррекционно-развивающим программам. В обучении ребенка с РАС необходимо руководствоваться такими принципами, как бесплатное образование, соответствующее возможностям и потребностям ребенка
1546
Медицинские книги
@medknigi
в минимально ограничивающей его среде; соблюдение гарантированных законодательством прав родителей (законных представителей) детей с ограниченными возможностями здоровья на выбор условий получения образования и прав самих детей на получение образования в адекватных их возможностям условиях.
26.11. МЕЖДИСЦИПЛИНАРНОЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ Современная организация психиатрической помощи детям и подросткам (на базе
психоневрологических диспансеров и психиатрических клиник, относящихся к Министерству здравоохранения) и система учебно-воспитательных и реабилитационных учреждений, подчиненных Министерству образования РФ, психоневрологические санатории и интернаты (Министерство труда и социальной защиты РФ) практически не имеют точек соприкосновения для эффективного взаимодействия. В силу указанных причин наблюдается смещение социального запроса на диагностику и коррекцию РАС из системы здравоохранения в систему образования, соцзащиты. Психосоциальная терапия не может обходиться только методами, применяемыми в условиях учреждения психиатрического профиля. Необходимо психолого-медико-социальное сопровождение больного вместе с его семьей на основе межведомственного взаимодействия.
26.12. РАННЯЯ ПРОФИЛАКТИКА ИНВАЛИДИЗАЦИИ БОЛЬНЫХ С РАССТРОЙСТВАМИ АУТИСТИЧЕСКОГО СПЕКТРА
Показателем состояния здоровья детей является уровень инвалидизации в стране. Одним из основных приоритетов национальной политики в области психического здоровья детей и подростков выступает работа по снижению числа инвалидов вследствие психических заболеваний путем предотвращения развития психических расстройств и нарушений развития у детей (Макушкин Е.В., Байбарина Е.Н., Чумакова О.В., Демчева Н.К., 2015; Иванов М.В., Симашкова Н.В., Козловская Г.В., 2015). По данным различных исследований, за последние десятилетия в разных странах мира, в том числе и в нашей стране, отмечается рост психических расстройств как в детской, так и во взрослой популяции (Митихина И.А., Митихин В.Г., Ястребов В.С., Лиманкин О.В., 2011). Особое внимание обращает на себя резкий рост выявления случаев РАС в детской популяции (Сухотина Н.К., Коровина Н.Ю., Маринчева Г.С., 2013; Симашкова Н.В., 2013; Campbell C., Davarya
S., Elsabbagh M. et al., 2011). В целях организации системы раннего выявления психических расстройств и нарушений развития Министерство здравоохранения Российской Федерации издало приказ от 21.12.2012 № 1346н1, согласно которому с
1547
Медицинские книги
@medknigi
2013 г. в России разрешено курировать психическое здоровье детей врачу-
психиатру начиная с 1 года жизни. Во исполнение приказа должна проводиться плановая психиатрическая диспансеризация детей первого и третьего годов жизни для раннего выявления психических расстройств и оказания психопрофилактической помощи детям и их родителям. Большое внимание уделяется также единому профилактически-терапевтическому подходу в лечении больных с комплексным использованием инновационной эффективной фармакотерапии и немедикаментозных методов коррекции, подготовке кадров в области детской психиатрической помощи.
26.13. ПРОГНОЗ При разных формах РАС прогноз отличается, но в целом своевременно
установленный клинический диагноз, введение ПФТ, проведение реабилитации являются эффективными и способствуют благоприятному исходу: у 70% больных РАС наблюдается стабильное посттерапевтическое улучшение, в 10% случаев -
больные полностью восстанавливаются (ФГБНУ НЦПЗ, 2013; ГА ООН, 2012; ГА ВОЗ, 2014). Около 20% больных с тяжелыми формами атипичного аутизма, синдромом Каннера имеют неблагоприятный прогноз, когнитивный дефицит.
Список литературы
1.Башина В.М., Козлова И.А., Ястребов B.C., Симашкова Н.В. и др. Организация специализированной помощи при раннем детском аутизме (методические рекомендации). М.: Минздрав СССР, 1989. 26 с.
2.Башина В.М. Аутизм в детстве. М.: Медицина. 1999. 240 с.
3.Башина В.М. Аутистические расстройства // Психиатрия : национальное руководство / под ред. Т.Б. Дмитриевой, В.Н. Краснова, Н.Г. Незнанова, В.Я. Семке и др. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. С. 700-727.
4.Генеральная Ассамблея Организации Объединенных Наций. Резолюция 67-й
сессии № А/Res/67/141 «Удовлетворение социально-экономических потребностей отдельных лиц, семей и обществ, затрагиваемых проблемами расстройств аутисти-
ческого спектра и других расстройств развития», прил. 1 // Журнал Организации Объединенных Наций. № 2012/243.
5. Иванов М.В., Симашкова Н.В., Козловская Г.В., Тяпкова Н.А. Клинико-
психологические подходы к профилактике психических расстройств раннего детского возраста // Психиатрия. 2015. № 3 (67). С. 22-27.
1 Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.12.2012 № 1346н «О порядке прохождения несовершеннолетними медицинских осмотров, в
1548
Медицинские книги
@medknigi
том числе при поступлении в образовательные учреждения и в период обучения в
них». Доступно по: http:// www.rg.ru/2013/04/25/medosmotr-dok.html
6.Клинико-биологические аспекты расстройств аутистического спектра / под ред. Н.В. Симашковой, Т.П. Клюшник. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. 288 с.
7.Макушкин Е.В., Байбарина Е.Н., Чумакова О.В., Демчева Н.К. Основополагающие задачи и проблемы охраны психического здоровья детей в России // Психиатрия. 2015. № 4 (68). С. 5-11.
8.МКБ-10. Международная классификация болезней (10-й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств. Клинические описания и указания по диагностике / под ред. Ю.Л. Нуллера, С.Ю. Циркина. СПб. : Оверлайд, 1994. 303 с.
9.Расстройства аутистического спектра у детей : научно-практическое руководство / под ред. Н.В. Симашковой. М.: Авторская академия, 2013. 264 с.
10.Ремшмидт Х. Аутизм. Клинические проявления, причины и лечение : пер. с нем.
М.: Медицина, 2003. 120 с.
11.Симашкова Н.В. Атипичный аутизм в детском возрасте : дис. ... д-ра мед. наук. М., 2006. 218 с.
12.Симашкова Н.В. Эффективная фармакотерапия и реабилитация больных с
расстройствами аутистического спектра // Неврология и психиатрия. 2011. № 3. С.
14-22.
13. Симашкова Н.В., Якупова Л.П., Клюшник Т.П., Коваль-Зайцев А.А. Мультидисциплинарный клинико-биологический подход к изучению психотических форм расстройств аутистического спектра у детей // Журн. неврол. и психиатр. 2013.
Т. 113, № 5-2. С. 35-42.
14.American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 5th ed. Arlington : American Psychiatric Association, 2013.
15.Casanova M.F. et al. The neuropathology of aunism: A review of the current literature // Siberian J. Special Education. 2012, N 2 (6).
16.Garralda M.E., Raynaud J.P. Brain, mind, and developmental psychopathology in childhood. UK, Copyringht 2012 by international Association of Child and Adolescent Psychiatry and Allied Professions (IACAPAP), 2012. P. 317
1549
Медицинские книги
@medknigi