5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Психиатрия_Национальное_руководство,_2_е_изд_Александровский_Ю_А

Стабильность диагноза. Расстройства аутистического спектра (F84.00) не имеют возрастных ограничений в международных классификациях болезней (МКБ-10, 1994, 1999; DSM-V, 2013). Ранее РАС «трансформировались» в шизофрению или шизотипическое расстройство у взрослых, и в силу сложившейся практики это выглядело, как изменение диагноза. Приказом Росстата от 30.06.2014 № 459 «Об утверждении статистического инструментария для организации Министерством здравоохранения Российской Федерации федерального статистического наблюдения в сфере здравоохранения» диагноз «детский аутизм» внесен в реестр диагнозов у взрослых.

По данным ФГБНУ «НЦПЗ» (2013), одна нозологическая категория не переходит в другую на протяжении жизни пациента.

26.9. ТЕРАПИЯ И РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С РАССТРОЙСТВАМИ АУТИСТИЧЕСКОГО СПЕКТРА Следует придерживаться единого подхода в терапии больных РАС, целью которого

является общее развитие детей, подростков и взрослых, страдающих аутизмом. Комплексное использование медикаментозных и немедикаментозных методов лечения (дефектологическая, психологическая, педагогическая, нейроп-

сихологическая коррекция) - один из основополагающих принципов курации аутистических расстройств у детей.

Основные направления лечения:

•воздействие на патогенетические механизмы развития заболевания;

•активация биологических и психологических возможностей больного;

•воздействие на коморбидные психические и соматоневрологические расстройства.

Принципы терапии:

•персонифицированный подход с учетом установленной или предполагаемой этиологии, всех звеньев патогенеза, клинических составляющих заболевания, наличия дополнительных по отношению к аутизму коморбидных расстройств;

•комплексное использование медикаментозных и немедикаментозных методов лечения;

•мультимодальность с участием в команде специалистов: врачей-психиатров, педиатров, неврологов, психологов, логопедов-дефектологов, педагогов, социальных работников.

26.9.1. Алгоритм выбора условий оказания медицинской помощи больным с

расстройствами аутистического спектра (модели оказания помощи)

1530

Медицинские книги

@medknigi

Специализированная медицинская помощь в условиях стационара больным РАС оказывается при выраженности и остроте психопатологических расстройств,

грубом нарушении поведения, в том числе при углубленной диагностике, в целях подбора купирующей терапии в детском психиатрическом отделении, где открыты койки для совместного пребывания матери и ребенка или в дневном полустационаре. Специализированная медицинская помощь в условиях дневного стационара больным РАС с невыраженными обострениями оказывается,

когда пациент не нуждается в круглосуточном наблюдении, для выработки

алгоритма лечения.

Первичная специализированная медико-санитарная помощь в амбулаторных

условиях (при сохранении относительно упорядоченного поведения и отсутствии опасных тенденций для самого больного и окружающих) следует за стационарной или является самостоятельной и включает диагностическую, медикаментозную и психологическую коррекцию. Амбулаторный этап помощи (при сохранении относительно упорядоченного поведения и отсутствии опасных тенденций для самого больного и окружающих) следует за стационарной или является самостоятельной и включает, наряду с медикаментозной, более расширенную педагогическую коррекцию. Она проводится врачом-психиатром и командой специалистов в психоневрологических диспансерах, в амбулаторно-

поликлинических отделениях ФГБНУ НЦПЗ, НИИ психиатрии.

Повторный прием врача-психиатра проводится для окончательной диагностики вида РАС, определения динамики психического состояния, контроля за эффективностью лечебных мероприятий. Обращают внимание на характер сохранившихся или впервые появившихся жалоб и изменение психического состояния больного после проведенной терапии, отношение пациента к ней,

соблюдение предписанного режима лечения, наличие побочных эффектов,

определяется тип диспансерного наблюдения.

Абилитационные усилия, начатые в первичном и стационарном звене здравоохранения, должны быть продолжены в санаториях психоневрологического профиля. Одно из основных направлений реорганизации психиатрической службы

вРоссии - перенос акцента оказания помощи из стационарных во внебольничные условия, в условия естественного социального окружения с возможно большим ее приближением к месту проживания пациента. К сожалению, в части субъектов РФ

вструктуре психоневрологических диспансеров не предусмотрены детские

1531

Медицинские книги

@medknigi

диагностической, лечебной и реабилитационной помощи детям с РАС. Следует придерживаться единого профилактически-терапевтического подхода, целью которого является общее развитие детей, подростков и взрослых, страдающих аутизмом. Комплексное использование медикаментозных и немедикаментозных методов лечения (дефектологической, психологической, педагогической,

нейропсихоло-гической коррекции, психотерапевтической социальной работы с пациентом и его семьей) - один из основополагающих принципов курации аутистических расстройств у детей. Лечение детей и подростков с аутистическими расстройствами должно быть мультимодальным с участием в лечебно-

реабилитационных программах врачей, психологов, социальных педагогов,

родителей, учителей. Цель абилитации - добиться максимально положительного исхода болезни в результате сочетания фармакотерапии и немедикаментозной коррекции, применяемой командой специалистов.

Санаторно-курортное лечение способствует улучшению социального взаимодействия, дальнейшему преодолению социальной дезадаптации больных РАС, профилактике инвалидизации. Предпочтительными для больных непсихотическими формами РАС являются амбулаторные формы помощи на основе мульти-дисциплинарного и межведомственного подхода.

26.9.2. Психофармакотерапия расстройств аутистического спектра

В связи с совершенствованием психиатрической помощи, расширением спектра показаний при назначении психотропных средств, появлением новых лекарственных форм, особенностями лекарственного патоморфоза, влиянием возрастного фактора на результаты терапии особую актуальность приобретают вопросы

фармакотерапии РАС (Башина В.М., Симашкова Н.В., 1999; Симашкова Н.В.,

2006, 2011, 2012, 2013, 2016; Gillberg C., 2004, 2008; Ремшмидт Х., 2003; Meyer-

Lindenberg А., 2011; и др.). Раннее начало медикаментозной терапии имеет значение как прогностический благоприятный фактор. Это обусловлено закономерностями развития головного мозга, положительными тенденциями онтогенеза при остановке активного течения болезни. В каждом случае перед назначением медикаментозной терапии требуется проведение детальной диагностики и тщательного выбора между желательным эффектом и нежелательными побочными действиями. Выбор препарата проводится с учетом

1532

Медицинские книги

@medknigi

психопатологической структуры расстройства, наличия или отсутствия сопутствующих психологических, неврологических и соматических нарушений.

Существует корреляция между возрастом начала лечебно-коррекционных воздействий и клинико-социальным прогнозом для больных аутизмом. Лечение проводится с учетом психопатологической структуры обострения болезни, которая определяет выбор психотропных средств, а также с учетом особенностей терапевтической или спонтанной трансформации синдрома в процессе лечения, с

чем может быть связана замена или присоединение других методов лечения. Выбор конкретного препарата осуществляют с учетом спектра психотропной активности антипсихотика и характера возникающих побочных эффектов, а также противопоказаний к применению и возможных лекарственных взаимодействий.

Режим дозирования, средние и максимально допустимые суточные дозы и возможный путь введения конкретного нейролептика определяются характером и выраженностью имеющейся психопатологической симптоматики, соматическим состоянием и возрастом больного. Следует избегать полипрагмазии.

Эффективность проводимой терапии оценивается на основании положительной динамики клинических проявлений. Основными показателями являются быстрота развития и стойкость эффекта, а также безопасность терапии.

В данной главе приведена 4-уровневая система оценки доказательности, согласно иерархии достоверности научных данных (при этом следует иметь в виду, что невысокий уровень доказательности не всегда свидетельствует о ненадежности данных).

A.Доказательства убедительны: есть веские доказательства предлагаемому утверждению, которые получены на основании одного, хорошо спланированного или нескольких рандомизированных клинических исследований либо большого систематического обзора (метаанализа) рандомизированных клинических исследований.

B.Относительная убедительность доказательств: есть достаточно доказательств в пользу того, чтобы рекомендовать данное предположение.

Доказательства получены на основании по крайней мере одного контролируемого исследования или систематического обзора когортных исследований или рандомизированных клинических исследований.

C. Доказательства из неконтролируемых исследований или описание случаев/

мнений экспертов.

‛ С1. Неконтролируемые исследования. ‛ С2. Описания случаев.

1533

Медицинские книги

@medknigi

‛ С3. Мнение экспертов или клинический опыт.

D.Неоднородные результаты. Положительные рандомизированные клинические исследования составляют примерно равное количество исследований с отрицательным результатом.

E.Отрицательные доказательства. Достаточно отрицательных доказательств:

имеется достаточно доказательств, чтобы рекомендовать отказаться от примене-

ния данного лекарственного средства или метода лечения в определенной ситуации.

F. Недостаточно доказательств.

В острых состояниях с преобладанием неспецифических аутистических проявлений (таких как фобии, тревога, психомоторное возбуждение,

агрессивность) следует прибегать к назначению нейролептиков с седативным компонентом действия (хлорпромазина, левомепромазина, хлорпротиксена,

алимемазина, перици-азина и др.), в том числе парентерально (уровень доказательности В).

Дезингибирующие антипсихотики (сульпирид) назначают с учетом растормаживающего, активирующего действия (уровень доказательности В).

Для улучшения когнитивных функций рекомендуется использовать как типичные

(трифлуоперазин, перфеназин) (уровень доказательности В), так и атипичные

(рисперидон, клозапин) нейролептики (уровень доказательности В).

ФАРМАКОКИНЕТИКА Есть точные данные о механизмах действия препаратов. Важной задачей врачей-

психиатров детских и подростковых, занимающихся аутистическими расстройствами, является распространение этих знаний как среди врачей, так и среди других специалистов смежного профиля, а также среди родителей. Стойкое предубеждение против медикаментозного лечения не способствует улучшению состояния пациентов, страдающих аутизмом. Антипсихотические препараты неодинаково связываются с D2-рецепторами в разных структурах мозга. Одни вещества обладают сильным сродством и блокируют рецепторы на длительное время, другие, напротив, быстро высвобождаются из мест связывания. Если это происходит на уровне нигро-стриарной области и блокада D2-рецепторов не превышает 70%, то экстрапирамидные побочные эффекты (паркинсонизм,

дистония, акатизия) либо не развиваются, либо выражены незначительно.

Антипсихотики, обладающие антихолинергической активностью, реже вызывают ЭПС, поскольку холинергическая и дофаминерги-ческая системы находятся в

1534

Медицинские книги

@medknigi

реципрокных отношениях, и блокада мускариновых рецепторов 1-го типа приводит к активизации дофаминергической передачи. На том же механизме действия основана способность центральных антихолинергических препаратов

(тригексифенидила, биперидена) корригировать нейролептические экстрапирамидные нарушения. Некоторые препараты в зависимости от применяемой дозы способны блокировать пресинаптические D2/D3-рецепторы и парадоксально облегчать дофаминергическую нейропередачу, в том числе на корковом уровне (сульпирид). В клинической практике это может проявляться в виде дезингибирую-щего или активирующего эффекта.

Атипичные антипсихотики (нейролептики 2-го типа) могут также блокировать серотониновые 5HT2-рецепторы, с чем связывают их способность уменьшать выраженность негативной симптоматики и когнитивных нарушений у больных с аутистическими расстройствами, поскольку серотониновые рецепторы 2-го типа расположены преимущественно в коре головного мозга (особенно во фронтальных областях) и их блокада приводит к опосредованной стимуляции дофаминергиче-

ской передачи. Назначение типичных нейролептиков (трифлуоперазина, перици-

азина, галоперидола) при лечении РАС в детском возрасте требует обязательного одновременного введения центральных антихолинергических препаратов (три-

гексифенидила, биперидена) - согласно инструкции по применению препарата.

В настоящее время имеются существенные возрастные ограничения при назначении нейролептиков. Учитывая постоянную работу различных структур по внедрению современных препаратов в детскую психиатрическую практику,

возрастные ограничения на успешно применяемые лекарственные средства у взрослых постепенно снимаются. При выборе препарата следует также руководствоваться переч-

нем лекарственных препаратов, зарегистрированных на территории Российской Федерации, и инструкциями по применению лекарственных препаратов. Для лечения психотических форм РАС применяются нейролептики следующих групп:

• фенотиазины и другие трициклические производные:

‛алифатические (алимемазин, промазин, хлорпромазин);

‛пиперидиновые (перициазин, пипотиазин, тиоридазин);

‛пиперазиновые (перфеназин, тиопроперазин®, трифлуоперазин);

• тиоксантены (флупентиксол, хлорпротиксен);

• бутирофеноны (галоперидол);

• замещенные бензамиды (сульпирид, тиаприд);

1535

Медицинские книги

@medknigi

•производные дибензодиазепина (клозапин);

•производные бензизоксазола (рисперидон, палиперидон). Алифатические фенотиазины обладают сильной адренолитической и холино-

литической активностью, что клинически проявляется выраженным седативным эффектом и мягким действием на экстрапирамидную систему. Пиперазиновые фенотиазины и бутирофеноны обладают слабыми адренолитическими и холино-

литическими, но сильными дофаминоблокирующими свойствами, т.е. наиболее выраженным глобальным антипсихотическим действием и значительными экстрапирамидными и нейроэндокринными побочными эффектами.

Пиперидиновые фенотиазины, тиоксантены и бензамиды занимают промежуточное положение и обладают преимущественно средним антипсихотическим действием и умеренно или слабовыраженными экстрапирамидными и нейроэндокринными побочными явлениями. Отдельную группу составляют атипичные антипсихотики

(риспери-дон, клозапин), которые обладают достаточно выраженным общим антипсихотическим действием и дозозависимыми экстрапирамидными и нейроэндокринными побочными эффектами, что требует одновременного введения центральных анти-холинергических препаратов.

НАИБОЛЕЕ ЧАСТО ПРИМЕНЯЕМЫЕ АНТИПСИХОТИКИ И ДРУГИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА У БОЛЬНЫХ С РАССТРОЙСТВАМИ АУТИСТИЧЕСКОГО СПЕКТРА При выборе препарата следует руководствоваться списком зарегистрированных

ЛС, разрешенных к применению у детей (нейролептики, антихолинергические средства) (табл. 26.1, 26.2).

Таблица 26.1. Наиболее часто применяемые нейролептики у больных расстройствами аутистического спектра

Медицинские книги

@medknigi

При наличии в структуре аутистического психоза выраженного депрессивного аффекта обоснованно присоединение антидепрессантов в дозах, достаточных для купирования патологически измененного аффекта; при этом следует учитывать возможность обострения других продуктивных расстройств при применении

Медицинские книги

@medknigi

Таблица 26.4. Наиболее часто применяемые ноотропы у больных расстройствами аутистического спектра

Генерическое (международное)

Основное внимание уделяется нейропептидам [полипептидам коры головного мозга скота (Кортексину♠), Церебролизину♠, Актовегину♠ и их аналогам (метио-

нил-глутамил-гистидил-фенилаланил-пролил-глицил-пролину 0,1; 0,05%)],

активирующим метаболические и регенеративные процессы в организме.

Введенный в стандарты лечения РАС с 2015 г. Кортексин♠ (уровень доказательности В) является оригинальным полипептиным препаратом,

применяется в комплексной терапии цереброваскулярных заболеваний,

когнитивных нарушений (расстройства памяти и мышления), астенических состояний (надсегментарные вегетативные расстройства), сниженной способности к обучению, задержки психомоторного и речевого развития у детей и др.

Кортексин♠ оказывает ноотропное, нейропротекторное, антиоксидантное и

тканеспецифическое действие, проникая через гематоэнцефалический барьер непосредственно к нервным клеткам. Препарат устраняет дисбаланс тормозных и возбуждающих аминокислот, обладает противосудорожным свойством, улучшает когнитивные функции, концентрацию внимания, кратковременную память,

способность к обучению, ускоряет восстановление функций головного мозга после стрессовых воздействий, регулирует уровень нейромедиаторов, не оказывая избыточного активизирующего влияния.

Уникальный механизм действия препарата позволяет сохранять длительный эффект после короткого (10-дневного) курса терапии. Кортексин♠ выпускается в форме лиофилизата для приготовления раствора для внутримышечного введения в

двух дозировках: Кортексин♠ 10 мг и Кортексин® для детей♠ 5 мг.

Гопантеновая кислота введена в стандарты терапии больных РАС для восстановления когнитивных функций у пациентов. Гопантеновая кислота

1538

Медицинские книги

@medknigi

(Пантогам♠) обладает нейрометаболическими, нейропротекторными и нейротрофическими свойствами. Повышает устойчивость мозга к гипоксии и воздействию токсичных веществ, стимулирует анаболические процессы в нейронах, сочетает умеренное седативное действие с мягким стимулирующим эффектом, обладает противо-судорожным действием, снижает моторную возбудимость с одновременным упорядочением поведения. Использование гопантеновой кислоты (Пантогама♠) у детей младшего дошкольного возраста способствует ускорению психического развития детей за счет не только улучшения интеллектуальных предпосылок, но и стимуляции собственно аналитико-

синтетической и психомоторной деятельности. Гопантеновую кислоту (Пантогам♠)

назначают в суточной дозе 30-50 мг/кг в течение 2 мес в режиме монотерапии в 2

приема - утром (после завтрака) и днем (после дневного сна и полдника). Для снижения вероятности возникновения побочных эффектов проводилось постепенное наращивание дозы в первые 7-10 дней приема (уровень доказательности В).

Среди препаратов с энерготропно-метаболическим, модулирующим метаболическим механизмом действия основное внимание уделяется левокарнитину (Элькару♠) в связи с его энерготропным действием, анаболическим,

участием в детоксикации ряда продуктов обмена. При включении в терапию левокарнити-на (Элькара♠) без изменения предшествующей терапии отмечено существенное улучшение по шкале оценки тяжести аутизма (по шкале CARS),

улучшались когнитивные функции (по шкале PEP). При введении левокарнитина

(Элькара♠) в возрастных среднетерапевтических дозировках достаточно быстро уменьшалась выраженность неврозоподобных, тревожно-фобических и обсессивно-компуль-сивных расстройств, стереотипий и аффективных всплесков,

что способствовало улучшению адаптации, социализации ребенка с РАС,

повышению качества жизни пациентов и их семей (уровень доказательности В).

В последние годы в Европе и в России применяют глутаматергический препарат мемантин (патогенетически обоснованная каузальная терапия РАС). Назначают его в утренние часы в дозе не более 2,5 мг/сут (курсами по 3-5 мес).

Могут быть использованы ЛС других групп. В частности антитела к мозгоспеци-

фическому белку S-100 (Тенотен детский♠) с оригинальным механизмом действия относятся к группе анксиолитиков и ноотропов. Антитела к мозгоспецифическому белку S-100 (Тенотен♠) показаны при наличии в клинической картине легких или умеренно выраженных тревожных, тревожно-фобических расстройств, нарушениях

1539

Медицинские книги

@medknigi