5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Психиатрия_Национальное_руководство,_2_е_изд_Александровский_Ю_А

редактору. Нет расшифровки аббревиатуры. МАД Ы Наиболее эффективна

КПТ. Кохрейновский метаанализ исследований психотерапии гемблинга показал эффективность КПТ, особенно в плане краткосрочных результатов. Данных о длительности терапевтического эффекта недостаточно. Существуют данные об

эффективности мотивационного интервью, а также комплексных

психотерапевтических воздействий (Cowlishaw et al., 2012).

Из психотропных препаратов, используемых для терапии, на сегодня лучше всего известны антидепрессанты, преимущественно СИОЗС. Так, имеются доказательные исследования эффективности таких препаратов этой группы, как флувоксамин (Hollander et al., 2000), пароксетин (Kim L.S. et al., 2002), сертралин

(Saiz-Ruiz et al., 2005). Обращают внимание, что средние дозы антидепрессантов группы СИОЗС были выше, чем обычно используемые у депрессивных больных

(Hollander et al., 2000).

Бупропион показал равную эффективность в лечении патологического гемблинга налтрексоном (Dannon et al., 2005). В другом исследовании бупропион оказался недостоверно ниже плацебо по эффективности терапии - у 35,7 и 47,1% пациентов

(Black D.W. et al., 2007).

Есть данные об эффективности антагонистов опиоидных рецепторов. Плацебо-

контролируемое исследование эффективности налтрексона в средней суточной дозе 188 мг (при алкоголизме средняя доза составляет 50 мг/сут) в отношении тяги к игре у тяжелых патологических гемблеров (Kim L.S. et al., 2001). Более позднее исследование показало равную эффективность низких доз (50 мг/сут) по сравнению с более высокими дозами (100 и 150 мг/сут). Все дозы хорошо переносились

(Grant K.M. et al., 2008). Сравнивался эффект суточных доз 25, 50 и 100 мг

налмефена по сравнению с плацебо. Дозы 25 и 50 мг налмефена оказались достоверно эффективнее плацебо по показателям PG-YBOCS (YaleBrown Obsessive Compulsive Scale Modified forPathological Gambling). При дозе

50 мг/сут отмечается больше побочных эффектов. Авторы делают вывод, что при патологическом гемблинге суточная доза 25 мг является наиболее адекватной

(Grant K.M. et al., 2006).

В отношении нормотимиков имеются противоречивые данные. Однократное слепое 14-недельное исследование продемонстрировало равную эффективность лития карбоната и вальпроата при терапии гемблинга (Pallanti et al., 2002). Литий также показал свою эффективность в нивелировании симптомов гемблинга и аффективной нестабильности у пациентов биполярного спектра (Hollander et al.,

1410

Медицинские книги

@medknigi

2005). C.H. Chaim и соавт. (2014) рекомендуют использовать литий у гемблеров с гипертимным (эйфорическим) темпераментом.

В последние годы интерес исследователей привлекает использование глутаматергических средств для терапии разных психических расстройств, в том числе и гемблинга. Это связано с тем, что, во-первых, глутаматергическая система вовлечена в становление игровой зависимости и может быть целью фармакологического воздействия и, во-вторых, когнитивные расстройства при гемблинге включают импульсивное принятие решений, которое регулируется префронтальными корковыми нейронами, находящимися под управлением глутаматергической системы. Сегодня имеются доказательные исследования двух препаратов этой группы при гемблинге: ацетилцистеина (N-ацетилцистеина♠) (Grant K.M. et al., 2014) и мемантина (Grant K.M. etal., 2010).

Антипсихотики оказались неэффективными при гемблинге, как и при терапии химических зависимостей.

23.2. Эротические аддикции

Эротические аддикции - это аддикции отношений с фиксацией на другом человеке.

Имеются общие предпосылки возникновения: проблемы, связанные с самооценкой,

неспособностью любить себя, трудностью в установлении функциональных границ между собой и другими. Для этих людей существуют проблемы контроля: они позволяют контролировать себя или пытаются контролировать других. Характерны навязчивость в поведении, в эмоциях, тревожность, неуверенность в себе,

импульсивность действий и поступков, проблемы с духовностью, трудность в выражении интимных чувств.

Большинство исследователей выделяют два вида эротических аддикций -

любовную и сексуальную, у которых существуют общие признаки.

Постоянный поиск сексуального партнера или новых романтических отношений.

Неспособность или неудобство от пребывания в одиночестве.

Постоянный выбор партнеров, которые жестоки и эмоционально не подходят.

Использование секса, обольщения или интриги, чтобы удержать партнера.

Использование секса или интенсивных чувств, чтобы противостоять негативному опыту или эмоциям.

Неуместные сексуальные связи или романтические отношения.

1411

Медицинские книги

@medknigi

Игнорирование интересов семьи, карьеры, чтобы поддержать и сохранить сексуальные или романтические отношения.

Когда отношения существуют, ощущают себя обделенными и несчастными,

а вне отношений испытывают ощущение безнадежности и одиночества.

Неоднократные попытки избегать секса и любовных отношений в течение длительного времени, чтобы "решить проблему".

Неспособность прекратить нездоровые отношения, несмотря на многочисленные клятвы и обещания себе и другим.

Возврат к прежним нездоровым отношениям, несмотря на многочисленные клятвы и обещания себе и другим.

В зависимости от того, что аддикт ждет от объекта своего желания, эротические аддикции могут быть разделены на любовные, сексуальные и смешанные любовно-

характеризуется повторяющимся и неконтролируемым романтическим проявлением заботы и внимания к партнеру (Sophia E.C., 2009).

На сегодня недостаточно данных, чтобы классифицировать некоторые случаи любовной страсти в рамках клинического расстройства с названием "любовная

зависимость" в официальной диагностической номенклатуре или

классифицировать его как поведенческую зависимость или расстройство импульсного управления (Reynaud M., 2010). Кроме того, на настоящий момент отсутствует единое понимание природы, психопатологии, клинической динамики,

подходов к терапии и профилактике данного расстройства. По мнению

И.Н. Хмарука и Ю.С. Степановой (2005), любовные (эротические) аддикции можно рассматривать как форму болезни нехимически зависимого поведения, которая соответствуют коду F63.8 МКБ-10 "Другие расстройства привычек и влечений".

Эпидемиология. Данные о распространенности любовных аддикций в популяции весьма малочисленны. Д. Кук (Cook D., 2007) в своем исследовании 604 студентов американских колледжей сообщил, что любовная аддикция - это самая распространенная аддикция и встречается более чем у 1/4 выборки. Сходные

данные были получены на выборке канадских студентов

(Alexander B.K., Schweighofer, 1989). Позже на выборке 948 студентов колледжей

1412

Медицинские книги

@medknigi

В. Макларен и Л. Бэст (MacLaren V.V., Best L., 2010) обнаружили любовную

аддикцию в 11,9% случаев. В одном из последних исследований приводится показатель 34,3% - так оцениваются проявления любовной аддикции у американских старших школьников в течение предыдущей жизни (Sussman S. etal.,

2014). Вероятно, такие высокие показатели связаны с особенностями выборок -

молодые люди, студенты. Между тем большинство исследователей оценивают распространенность любовной и сексуальной аддикции в популяции взрослых людей от 3 до 6% (Freimuth et al., 2008; Sussman N., 2010). Некоторые уточняют,

что на каждую из эротических аддикций приходится примерно по 3% (Sussman N.

et al., 2011).

Выявлены определенные нейробиологические корреляты любовной аддикции.

Так, M. Рейно (Reynaud M., 2010) утверждает, что нейрофизиологические модели всех зависимостей могут быть применены и к любовной аддикции: объект зависимости переоценивается. Уровень награды при реализации аддикции и память об этом провоцирует мотивацию: простое желание стало необходимостью, а

кортикального контроля над поведением стало недостаточно. Для аддиктивной любви, как и для других зависимостей, уровень дофамина определяет объем удовольствия. Любовь и ПАВ являются мощными модуляторами уровня передачи дофамина, а значит, и степени удовольствия. Окситоцин вовлечен в формирование любовной аддикции, и его роль также поможет понять механизмы ее формирования. Показано, что чувство романтической любви, стремление к взаимности в любви связано не только с активацией мезолимбической дофаминовой системы, но и с субъективным ощущением крейвинга (Fisher S. et al., 2010).

Любовные отношения, как правило, возникают между двумя аддиктами, они получили название соаддиктивных, илисозависимых. Наиболее характерные соаддиктивные отношения развиваются у любовного аддикта с аддиктом избегания. При таких отношениях на первый план выступает интенсивность эмоций и их экстремальность как в положительном, так и в отрицательном отношении.

Эти отношения крайне противоречивы. Любовный аддикт находится во власти переживания нереальных ожиданий в отношении другого человека, находящегося в системе этих отношений, без критики к своему состоянию. У аддикта имеются серьезные эмоциональные проблемы, в центре которых стоит страх, который он старается подавить. Страх часто находится на уровне подсознания. Страх, который

1413

Медицинские книги

@medknigi

присутствует на уровне сознания, - это страх быть покинутым. Своим поведением аддикт стремится избежать покинутости. Но на подсознательном уровне представлен страх интимности. Вследствие этого аддикт не в состоянии перенести

"здоровую" близость.

Коррекция. Сегодня наиболее распространенной формой помощи является психотерапия в рамках посещения групп анонимных любовных аддиктов,

анонимных сексуальных и любовных аддиктов, работающих на тех же принципах,

что и группы анонимных алкоголиков, т.е. по программе 12 шагов. При любовной и сексуальной аддикции в рамках программы 12 шагов между аддиктом и терапевтом заключается договор о любовной и сексуальной трезвости. Это может означать либо полную трезвость, либо полное воздержание от каких-либо романтических или сексуальных связей вне официального брака или партнерства.

Имеются также отдельные программы для созависимых родственников: S-Anon -

аддиктов. RCA (Recovering Couples Anonymous) - анонимные выздоравливающие пары (Schneider J.P., Irons R.R., 2001).

которая проводилась для укрепления межличностных отношений через содействие психологическому инсайту, улучшения самооценки, что способствовало развитию более здоровых отношений. Вся терапевтическая интервенция состояла из 18

еженедельных сессий.

Сексуальные аддикции Идея концептуализации неперверсивного гиперсексуального поведения (ГСП) в

качестве аддикции была предложена Дж. Орфордом в 1978 г. (Orford J., 1978),

который описал его как "неадаптивный паттерн использования и потери контроля над поведением с соответствующими негативными последствиями". В дальнейшем эта концепция была рассмотрена как психопатологическое состояние в книге П. Карнеса "Выйти из тени: понимание сексуальной аддикции" (Carnes P., 1983).

Сексуальные аддикции, как правило, развиваются на фоне ГСП. В генезе сексуальных аддикций большую роль играет ранняя сексуальная травматизация в детстве - от прямого инцеста до закладки у ребенка убеждений, что он представляет интерес только как сексуальный объект.

1414

Медицинские книги

@medknigi

Эпидемиология. П. Карнес (Carnes P., 1991) сообщает, что сексуальной аддикции подвержены от 3 до 6% населения США. Недавнее исследование в США показало,

что 3,7% студентов колледжей отвечают критериям компульсивного сексуального

малоизученной областью. Методы нейровизуализации с помощью ПЭТ и фМРТ

16 пациентов с диагностированным ГСП показало, что при ГСП активация верхней лобной области существенно выше, чем в контрольной группе. Статистически значимая корреляция была выявлена между уровнем импульсивности и активностью нижней лобной доли. Сходные результаты наблюдались и при других

расстройствах импульсного контроля (Miner M. et al., 2009). Функциональная

визуализация мозга пациентов с ЧМТ показала, что поражение префронтальной и двустороннее поражение височной областей были связаны с гиперсексуальностью и расторможенностью (Rees et al., 2007).

Классификация и клинические проявления. Основные признаки для выделения сексуальной аддикции были сформулированы Р. Айронсом и Дж. Шнайдером

(Irons R.R., Schneider J.P., 1997). По своей феноменологии они неспецифичны (т.е.

характерны для других аддикций) и включают, во-первых, потерю контроля при реализации сексуального поведения, т.е. человек не в состоянии остановиться,

несмотря на все попытки и обещания, во-вторых, это поведение продолжается несмотря на существенные негативные последствия, такие как потеря работы и разрыв отношений с постоянным партнером, разоблачение, риск заражения, арест и публичное осуждение, в-третьих, все возрастающее количество времени тратится на фантазии и навязчивые мысли о сексе вообще и своей сексуальной активности в частности.

Американский национальный совет по сексуальным аддикциям и компульсивным

Медицинские книги

@medknigi

реализовываться несмотря на все более и более серьезные негативные последствия для себя и для других. Повторяющееся неконтролируемое поведение может реализовываться в таких формах проявления сексуальной активности, как:

мастурбация;

одновременные или повторные последующие сексуальные контакты;

порнография;

киберсекс, секс по телефону;

большое количество незнакомых партнеров;

пренебрежение безопасным сексом;

восприятие партнера только в качестве сексуального объекта;

стрип-клубы и секс-шопы;

проституция.

М. Кафка (Kafka M.P., 2010) использовал термин "гиперсексуальное расстройство"

для обозначения ГСП и предложил следующие критерии для его диагностики в целях включения в DSM-V.

За период не менее 6 мес имели место периодические и интенсивные

сексуальные фантазии, сексуальные побуждения и сексуальное поведение в сочетании с четырьмя критериями или более из следующих пяти:

в ответ на дисфорическое настроение (например, тревога, депрессия, скука,

раздражительность);

социальной, профессиональной или других важных сферах деятельности,

связанные с частотой и интенсивностью сексуальные фантазий, побуждений и поведения.

1416

Медицинские книги

@medknigi

Эти сексуальные фантазии, побуждения и поведение возникают не в результате прямого физиологического действия экзогенного вещества (например,

ПАВ или лекарственного средства).

Тем не менее гиперсексуальное расстройство (как и интернет-аддикция) не были включены в окончательную версию DSM-V в рубрику аддиктивных расстройств, в

отличие от патологического гемблинга.

Как показали исследования, у сексуальных аддиктов выше уровень тревоги,

депрессии, обсессивно-компульсивных проявлений, а также интерперсональной сенситивности по сравнению с контрольной группой (Raviv, 1993). У сексуальных аддиктов встречается достаточно высокая коморбидность с другими психическими расстройствами, такими как злоупотребление ПАВ, тревожные и аффективные расстройства (Black D.W. et al., 1997).

Терапия. КПТ является наиболее рекомендуемым методом лечения ГСП (Gerber, 2008). Поведенческая терапия помогает уменьшить чрезмерную сексуальную активность, повысить самооценку, а также может помочь уменьшить высокий уровень тревоги или депрессии. Поведенческие программы обычно поощряют воздержание от любого сексуального поведения во время первой фазы лечения,

продолжающееся во многих случаях от 60 до 90 дней. Участие партнера сексуального аддикта в психотерапевтических сессиях крайне желательно.

Еще одной важной формой помощи сексуальным аддиктам является психотерапия в рамках посещения групп анонимных сексоголиков, анонимных сексуальных и любовных аддиктов и анонимных выздоравливающих сексоголиков, работающих на тех же принципах, что и группы анонимных алкоголиков, т.е. по программе

12 шагов. Имеются также отдельные программы для созависимых родственников сексуальных аддиктов: S-Anon - для жен сексоголиков, COSA - для жен, партнеров

анонимные выздоравливающие пары (Schneider J.P.,Irons R.R., 2001).

Имеются данные, что, помимо психотерапии, проявления сексуальной аддикции сглаживаются при ПФТ антидепрессантами: кломипрамином (Azhar, Varma, 1995)

и СИОЗС (Fedoroff, 1993; Kafka M.P., 2000). Противотревожные средства могут быть полезными у пациентов с сексуальной аддикцией в случаях, когда сексуальное поведение провоцируется тревогой. В свою очередь, антипсихотики

1417

Медицинские книги

@medknigi

могут быть показаны, когда имеются нарушения восприятия и мышления или сильное возбуждение. Нейролептики могут также приносить пользу за счет снижения интенсивности полового влечения, возбуждения и оргазма.

Стабилизаторы настроения, такие как литий, вальпроат, карбамазепин и ламотриджин, могут быть полезными, когда имеются маниакальные проявления или заметное импульсивное и беспорядочное поведение. Стабилизаторы настроения также связаны с сексуальным подавлением и, следовательно, могут приносить пользу частично или полностью из-за своих антисексуальных побочных эффектов (Rosenberg et al., 2014).

23.3. Социально приемлемые зависимости Социальная приемлемость различных форм нехимических аддикций в

значительной степени условна и зависит от ряда факторов (культурального,

национального, социальных и др.). Социально приемлемые зависимости представляют особый интерес для аддиктологии в плане проведения лечебно-

реабилитационных мероприятий среди аддиктов химических. Поскольку любая форма аддикции легко переходит в другую форму (в том числе химическая - в

нехимическую), то и устойчивый переход наркомании или алкоголизма в социально приемлемую форму нехимической аддикции, на наш взгляд, должен рассматриваться как успешная ремиссия.

Работоголизм (трудоголизм) как термин был предложен в начале 70-х гг. XX в.

В. Оутсом (Oates V., 1971), священником и профессором психологии религии,

который издал книгу "Признания работоголика" ("Confessions of a Workaholic").

В. Оутс определил работоголизм как аддикцию к работе, компульсию или неконтролируемую потребность к непрерывной работе.Согласно определению ВОЗ, трудоголизм - это излишняя приверженность работе, переоценка своей трудовой деятельности и излишняя опора на свою работу как на исключительный источник идентичности и поддержки; при этом пренебрегаются иные ценности и виды деятельности, не связанные с работой (например, семья, развлечения,

коллектив), которым уделяется недостаточное время (Лексиконы ВОЗ, 2001).

Несмотря на рост эмпирических исследований этого явления, за сорок с лишним лет не появилось концепции этого явления. Кроме того, очевидно, что существует дисбаланс между общеупотребительностью понятия "работоголизм" и почти полным отсутствием внимания к нему со стороны ученых (Griffiths, KaranikaMurray, 2012).

1418

Медицинские книги

@medknigi

В соответствии с критериями зависимости Брауна-Гриффитса Ц.П. Короленко и

Т.А. Шпикс (2012) предложили следующие критерии работоголизма.

1.Изменение отношения к работе (все мысли и представления начинают центрироваться на теме "работа").

2.Повышение толерантности к психологическому эффекту работы (чтобы достичь желаемого психического состояния или состояния измененного сознания,

необходимо работать все больше и больше).

3.Появление потери контроля за выполняемой работой (неспособность определить и ограничить длительность и объем работы).

4.Наступление симптомов отнятия при отсутствии работы (снижение настроения,

раздражительность, апатия, бессонница, вегетативные симптомы).

5.Непереносимость отсутствия работы, субъективно воспринимаемая как невозможность пережить какое-то время без работы.

6.Развитие психосоциальных нарушений (исчезновение глубокого интереса к людям, потеря друзей, устранение от решения семейных проблем, забота о семье часто сводится только к зарабатыванию денег и др.).

В повседневной жизни важно бывает ответить на вопрос: чем отличается трудолюбивый человек от трудоголика? Трудолюбивый человек имеет перед собой цель, ему важен результат своего труда, для него профессиональная деятельность всего лишь часть жизни, способ самовыражения и средство самообеспечения и создания материальных благ. Для трудоголика все наоборот: результат работы не имеет смысла, работа - это способ заполнения времени, он нацелен на производственный процесс. Семейные отношения, сама семья трудоголиком воспринимаются как помехи, которые отвлекают от работы, и это вызывает раздражение и досаду.

Работоголик, кроме того, оказывает влияние на других членов семьи, не получающих от него эмоциональной поддержки. Члены семьи либо видят в нем пример, либо не принимают и идут по пути более деструктивных аддикций. Дети работоголиков часто злоупотребляют ПАВ. Вместе с тем следует учитывать, что работоголизм может явиться спасительной аддикцией для бывших наркоманов и алкоголиков на этапе реабилитации (Егоров А.Ю., 2004; 2006; Hatcher, 1989).

Аддикция упражнений (спортивная аддикция) впервые была упомянута П. Бэкеландом в 70-е гг. ХХ в., когда он обнаружил симптомы отмены (тревога,

бессонница, раздражительность и т.д.) у спортсменов, которые по разным причинам вынуждены были прекратить почти ежедневные тренировки. В

1419

Медицинские книги

@medknigi