5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Психиатрия_Национальное_руководство,_2_е_изд_Александровский_Ю_А

свыше 100 природных и синтетических препаратов. Более точный термин,

характеризующий их, - "наркотики, изменяющие сознание", так как они могут не вызывать галлюцинаций, а искажать самоощущение человека.

22.12.1. Классификация галлюциногенов (табл. 22.16)

Таблица 22.16. Классификация галлюциногенов

22.12.2. Эпидемиология

Распространенность зависимости от галлюциногенов невелика. Развивается благодаря психоделическому движению в современной культуре. Психологическая привлекательность употребления галлюциногенов заключается в том, что в состоянии интоксикации у человека обостряется восприятие мира, возникают необычные, ранее не испытанные чувства, оживляются воспоминания далекого прошлого, нередко происходит отреагирование прежних психических травм.

22.12.3. Клиническая картина

22.12.3.1. Острая интоксикация, вызванная употреблением галлюциногенов

1390

Медицинские книги

@medknigi

Наиболее широкое распространение в отношении формирования зависимости

Особенности холинолитического Могут наблюдаться светлые промежутки прояснения

1391

Медицинские книги

@medknigi

Лечение

Лечебная тактика несколько отличается от рассмотренных ранее подходов и

включает комплекс мероприятий.

●Надежное, поддерживающее, спокойное окружение, тихая обстановка.

●Психотерапевтическое позитивное внушение, что все симптомы со временем исчезнут.

●Назначение транквилизаторов [диазепама,

бромдигидрохлорфенилбензодиазепина (Феназепама♠)].

●Назначение барбитуратов (медикаментозный сон).

●Нейролептики (галоперидол).

●Инфузионная терапия (с добавлением аммония хлорида, аскорбиновой кислоты).

Медикаментозную терапию необходимо применять, если галлюцинаторные расстройства длятся более 12 ч.

22.12.3.2. Синдром зависимости от галлюциногенов Формирование синдрома зависимости несколько отлично от других видов

зависимости. Психическая зависимость может сформироваться быстро

(антихолинергические препараты, диссоциативные анестетики), а может формироваться достаточно длительно (ЛСД), при употреблении некоторых растительных серотонинергических галлюциногенов (псилоцибина, мескалина)

формирование синдрома зависимости не описано.

Патологическое влечение к некоторым галлюциногенам (ЛСД, фенциклидину)

формируется иногда уже после нескольких инъекций. Но возможно эпизодическое введение наркотиков в течение года и более.

Физическая зависимость при употреблении галлюциногенов проявляется в виде нерезких соматовегетативных нарушений.

Многие лица, употребляющие серотонинергические галлюциногены,

самостоятельно прекращают употребление через какое-то время. Но у определенной части больных развивается тяжелый синдром зависимости с ростом толерантности, медико-социальными последствиями.

Антихолинергические и диссоциативные галлюциногены отличаются тем, что при даже еще формирующемся заболевании могут проявиться последствия употребления ПАВ - грубые психоорганические расстройства вследствие перенесенных психотических состояний.

22.12.3.3. Синдром отмены галлюциногенов

1392

Медицинские книги

@medknigi

Абстинентный синдром при употреблении ЛСД, псилоцибина и мескалина,

кетамина, фенциклидина, по данным большинства исследователей, отсутствует. В

отдельных случаях при длительном, систематическом употреблении могут встречаться нарушения сна, вегетативная дисфункция, общий дискомфорт продолжительностью 7-10 дней, переходящие в выраженное астеноапатическое состояние.

22.12.3.4. Психотическое расстройство В связи с тем что галлюциногены дают первичный галлюциногенный эффект,

психотические состояния рассматриваются в структуре острой интоксикации, т.е.

установление диагноза "психотическое расстройство вследствие употребления галлюциногенов" сомнительно (см. "Острая интоксикация").

22.12.3.5. Амнестический синдром Развивается, как правило, у лиц, употребляющих антихолинергические

галлюциногены и диссоциативные анестетики. Проявляется в расстройствах памяти, внимания, снижении сообразительности, замедлении мышления,

интеллектуальном снижении. Кроме того, характерны неврологические и когнитивные нарушения.

22.13. Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением табака Табачная зависимость - это хроническое прогредиентное заболевание,

обусловленное действием никотина как наркогенного вещества с выраженным аддиктивным потенциалом, характеризующееся патологическим влечением к курению табака и связанными с ним разнообразными последствиями табачной интоксикации нарастающей тяжести. Никотиновая зависимость - самая распространенная форма зависимости в мире.

22.13.1. Эпидемиология Курят сигареты около 30% популяции, преимущественно в возрасте от 20 до

45 лет, мужчины чаще, чем женщины. Злостными курильщиками считаются выкуривающие более 20 сигарет в день [7].

22.13.2. Клиническая картина

22.13.2.1. Острая интоксикация, вызванная употреблением табака Состояние острой интоксикации можно разделить на ранние и поздние проявления

(табл. 22.19).

Таблица 22.19. Клинические проявления острой интоксикации табаком

1393

Медицинские книги

@medknigi

недомоганием, головной болью, тошнотой, иногда рвотой, рассредоточенностью,

суетливостью, беспокойством, идеаторной заторможенностью или, наоборот,

появлением ментизма с тревожными опасениями, элементами дереализационной симптоматики, гипотимией, тоскливостью и т.д. В последующем присоединяются бессонница, тревога. Отличительной особенностью табачного (никотинового)

синдрома отмены является нелинейная зависимость между тяжестью отдельных

1394

Медицинские книги

@medknigi

симптомов и количеством потребления никотина. Длительность табачного абстинентного синдрома - от 3-4 дней до 1,5 нед.

Временной стереотип и механизмы рецидивирования сходны с таковыми при употреблении алкоголя и опиатов. Рецидив отмечается у 80% курильщиков в первые 2 года воздержания. Рецидивированию способствуют высокий уровень социального стресса, социальная дезадаптация, низкая самооценка.

22.13.2.4. Психотическое расстройство, амнестический синдром

Нетипичны.

22.14. Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением

летучих растворителей Ингалянты - летучие органические вещества, вдыхаемые в целях одурманивания. В

качестве ингалянтов обычно используют органические летучие растворители,

средства бытовой и промышленной химии, летучие углеводороды, жидкости для зажигалок. Они недороги, просты в применении и легальны.

По химической структуре ингалянты делятся на ароматические, алифатические,

галоидные углеводороды, нитриты.

Наиболее распространенным является вдыхание ароматических углеводородов из-

за мгновенного состояния опьянения. Они содержатся в большом количестве в маркерах, различных клеях, растворителях для красок и аэрозольных красках,

особенно золотой и серебряной эмалях.

К алифатическим углеводородам относятся пары пропана, бутана (жидкость для заправки зажигалок) и бензина.

В чистящих, корректирующих жидкостях и в аэрозолях для чистки электроники содержатся алкилгалоиды и трихлорэтан.

Нитриты (например, амилнитрит) содержатся в освежителях воздуха, средствах для очистки головок магнитофонов и чистки кожаной одежды. Эти вещества используются, как правило, для сексуального возбуждения.

22.14.1. Эпидемиология Изучение социально-демографических характеристик лиц, злоупотребляющих

ПАВ. По числу обращений за медицинской помощью по поводу злоупотребления ПАВ лица с зависимостью от летучих растворителей (ЛР) средства 13,1% детей,

подростков и молодежи в возрасте 11-24 лет. Это примерно 4 млн человек.

Ингалянты хотя бы 1 раз пробовали 9% учащихся 15-16 лет [14].

Примерно 20% выпускников средних школ в США пробовали ингалянты;

возрастает число детей в возрасте 9-12 лет, экспериментировавших с

1395

Медицинские книги

@medknigi

использованием ингалянтов. Хотя лица, злоупотребляющие ингалянтами, обычно моложе 20 лет, отделениями неотложной помощи зафиксировано, что случаи обращения лиц в возрасте 26 лет и старше возросли до 38% всех обращений,

связанных с приемом ингалянтов. Белые, североамериканские индейцы и латиноамериканцы больше чернокожих тяготеют к приему ингалянтов; среди них преобладают мужчины [8].

22.14.2. Скрининг Следы летучих растворителей в моче не обнаруживаются лабораторными

методами. Признаки употребления - клинические.

22.14.3. Клиническая картина

22.14.3.1. Острая интоксикация, вызванная употреблением летучих растворителей Ингаляцию осуществляют непосредственно из упаковки или с помощью смоченной веществом тряпки или пластикового пакета, натягиваемого на голову.

Интоксикация наступает через 5 мин и продолжается 15−30 мин. ЛР оказывают угнетающее действие на ЦНС и дают эффекты, похожие на таковые алкоголя:

расширение зрачков, гиперемия лица, инъецированность склер, тахикардия,

тахипноэ, колебания АД, шаткость походки, нарушение координации, могут быть тошнота, рвота. От одежды, волос, кожи исходит характерный химический запах.

Могут развиваться судорожные припадки.

Диапазон психопатологических проявлений опьянения летучими растворителями достаточно широк (табл. 22.20).

Таблица 22.20. Клинические признаки острой интоксикации летучими растворителями

Соматоневрологические проявления

Мидриаз, двоение в глазах.

Тахикардия.

Головокружение, шум в голове.

Першение в горле, слезотечение, слюнотечение.

Дизартрия.

Цианоз кожи конечностей - метгемоглобинемия при вдыхании нитритов.

Сладковатый привкус во рту, тошнота, могут быть рвота, жажда

Психопатологические проявления

Медицинские книги

@medknigi

22.14.3.2. Синдром зависимости от летучих растворителей Соответствует общим закономерностям формирования наркоманий и

токсикоманий. Среди подростков, злоупотребляющих ингалянтами, значительное число лиц с признаками резидуального поражения ЦНС, примитивных лиц с ограниченными интересами. Вначале вдыхание паров органических растворителей носит групповой характер. Этап эпизодического употребления продолжается от 1

до 6 мес, реже до 1 года. Одним из основных признаков сформировавшейся зависимости является переход от группового употребления ингалянтов к индивидуальному. Толерантность к ингалянтам установить проблематично из-за сложности дозировки. Косвенно об увеличении толерантности можно судить по учащению эксцессов ингаляции, увеличению количества вдыхаемого растворителя в 4-5 раз по сравнению с первоначальным. Толерантность также зависит от способа ингаляции и умения дышать.

При хроническом злоупотреблении ингалянтами развивается токсическая энцефалопатия с признаками мозговой атрофии и хроническими двигательными нарушениями (табл. 22.21). Нередко встречается полиневропатия, сочетающаяся с мышечной гипотрофией и акрогипергидрозом. Токсическое поражение нервных окончаний в головном мозге приводит к ухудшению зрения вплоть до слепоты, а

также к звону в ушах и ослаблению слуха. При хронической интоксикации ингалянтами возникают нарушения сердечного ритма в виде наджелудочковой тахикардии и желудочковой экстрасистолии. Токсическое поражение печени проявляется в виде болей в подреберье, тошноты, рвоты, субфебрильной температуры тела, нередко желтушностью кожного покрова.

Таблица 22.21. Клинические признаки, которые могут свидетельствовать о наличии синдрома зависимости от ингалянтов

Медицинские книги

@medknigi

22.14.3.3. Синдром отмены летучих растворителей При сформированном синдроме зависимости возникает через 1-3 сут после

последнего употребления. Проявляется в виде вялости, разбитости, неприятных ощущений в теле, головной боли, повышенной потливости, головокружения,

тошноты, плохого сна, пониженного настроения и раздражительности. На 5-7-е

сутки присоединяется астенодепрессивная симптоматика. На 4-5-е сутки синдром отмены может осложниться развитием острого психоза, длящегося от нескольких часов до 3 сут и представляющего собой делирий с иллюзиями, истинными зрительными и слуховыми галлюцинациями. В целом продолжительность синдрома отмены в условиях лечения - около 2 нед.

22.14.3.4. Психотическое расстройство Психотические расстройства развиваются часто. Протекают в виде

шизофреноподобных психозов со слуховыми истинными и псевдогаллюцинациями или параноидных состояний с идеями отношения, преследования.

22.14.3.5. Амнестический синдром Характерен. Больные, у которых диагностируется амнестический синдром, имеют

настолько выраженное снижение интеллектуальных функций, что это приводит к нарушению их адаптации к повседневной жизни. Они утрачивают навыки самообслуживания, обнаруживают несвойственную им ранее неряшливость,

теряют интерес к окружающему. Нарушения памяти сочетаются с патологией мыслительных операций. Нарушается способность к рассуждению, пониманию,

обучению. Речь становится замедленной, обедняется словарный запас, больные с трудом вербализуют свои мысли. Страдает переключение внимания, что проявляется трудностями в разговоре при переходе с одной темы на другую.

1398

Медицинские книги

@medknigi

Амнестическое расстройство имеет обратимый характер у детей и подростков при прекращении употребления ингалянтов.

22.15. Психические и поведенческие расстройства вследствие сочетанного употребления наркотиков или других психоактивных веществ Синдром зависимости от сочетанного употребления наркотиков или других ПАВ -

патологическое влечение к постоянному приему в возрастающих количествах нескольких ПАВ вследствие стойкой психической и физической зависимости от них с развитием абстинентных расстройств при прекращении их приема.

Подходы к диагностике и терапии проводят по ведущему синдрому.

Список литературы

1.Альтшулер В.Б. Патологическое влечение к алкоголю: вопросы клиники и терапии. М. : Имидж, 1994. 216 с.

2.Анохина И.П. Наследственная предрасположенность к злоупотреблению психоактивными веществами // Психиатрия и психофармакотер. 2001. № 3.

С. 59-65.

3. Арзуманов Ю.Л. Психофизиологические основы алкоголизма и наркоманий :

монография. М., 2001. 220 с.

4.Брюн Е.А., Мягкова М.А., Морозова В.С., Морозов С.В. Сравнительный опыт определения наркотических веществ в России и за рубежом // Вопр. наркологии. 2011. № 1. С. 7-14.

5.Всемирный доклад о наркотиках. 2015. [Электронный ресурс]. URL:

http://www.unodc.org/documents/wdr2015/WDR15_ExSum_R.pdf (дата

обращения: 30.04.2016).

6. Всемирный доклад о наркотиках. 2013. [Электронный ресурс]. URL:

http://www.unodc.org/unodc/secured/wdr/wdr2013/WDR2013ExSum_R.pdf (дата

обращения: 30.04.2016).

7. Глобальный опрос взрослого населения о потреблении табака (GATS)

Российская Федерация, 2009. Страновой отчет. 81 с.

8. Джекобсон Д.Л., Джекобсон А.М. Секреты психиатрии. 2-е изд./ пер. с англ. ;

Медицинские книги

@medknigi