5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Психиатрия_Национальное_руководство,_2_е_изд_Александровский_Ю_А

●Бледность (землистый цвет) кожного покрова.

●Брадикардия (может быть компенсаторная тахикардия из-за гипотензии)

Передозировка: снижение глубоких сухожильных рефлексов, угнетение дыхания,

деятельности ЦНС, кома

22.9.3.2. Синдром зависимости от седативно-снотворных препаратов По механизму формирования зависимости можно выделить две основные группы

пациентов. Первая категория включает больных, которым данные препараты были назначены врачом при лечении различных психических расстройств. Риск возникновения зависимости высок при назначении данных препаратов более 1 мес.

Ко второй категории относятся пациенты с сопутствующим злоупотреблением алкоголем и наркотиками, начавшие употреблять седативно-снотворные средства самостоятельно с различными целями, такими как самолечение синдрома отмены,

уменьшение тревоги или бессонницы, для усиления эффекта наркотиков и редко при синдроме отмены кокаина.

Стадия I длится от 2 до 6 мес систематического приема барбитуратов,

характеризуется потребностью в увеличении доз препарата, отсутствием снотворного эффекта от терапевтических доз, нарушениями сна вне его приема.

Стадия II барбитуровой зависимости длится от 6 мес до 3 лет и более. Обычная суточная доза - 1 г, но возможны дозы барбитуратов 1,5-2,0 г. На этом этапе толерантность стабилизируется. Заметно меняется характер опьянения:

расторможенность и болтливость выражены слабо, движения становятся координированными, но возрастает склонность к дисфорическим реакциям.

В связи с рано возникающими тяжелыми осложнениями данного типа зависимости III стадия заболевания у лиц, злоупотребляющих снотворными,

наблюдается редко. Ее достигают, как правило, больные, употребляющие снотворные небарбитуровой группы.

Прогрессирующее снижение интеллекта, грубые неврологические расстройства приводят к утрате трудоспособности больного и инвалидности. Нарастание слабоумия приводит к морально-этическому распаду личности. Высока частота смертельных исходов при злоупотреблении барбитуратами. Причиной смерти служат самоубийства, несчастные случаи в состоянии опьянения, передозировка барбитуратами.

1380

Медицинские книги

@medknigi

При злоупотреблении бензодиазепинами также формируется дефект личности,

напоминающий органический, сопровождающийся выраженными интеллектуально-мнестическими нарушениями. Лицо становится маскообразным,

мимика бедная. Нарастает вялость. Резко падает работоспособность. На этом этапе характерны депрессивный фон настроения, попытки самоубийства.

22.9.3.3. Синдром отмены седативно-снотворных средств Как правило, абстинентный синдром развивается на 1-2-й день после последнего

приема, достигает максимума на 1-2-е сутки, длительность - 3-4 нед. Сроки наступления синдрома отмены зависят от периода полувыведения принимаемого лекарственного препарата.

Барбитуровый абстинентный синдром протекает в четыре последовательные фазы:

▪1-я фаза - беспокойство, озноб, зевота, бледность кожного покрова, повышенная потливость, расширение зрачков, нарушения сна, напряжение и дисфория;

▪2-я фаза - тревога, мышечное напряжение, судороги икроножных мышц,

гиперрефлексия, мелкий тремор, тахикардия, подъем АД;

▪3-я фаза - присоединяются боли в желудке, рвота, расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта, могут отмечаться летучие боли в крупных суставах;

▪4-я фаза - возникают большие судорожные припадки, которые могут повторяться на протяжении последующих 3 сут.

Абстинентные барбитуровые психозы возникают на 3-8-е сутки лишения или резкого снижения суточных доз. Чаще всего они представлены делирием, сходным по клиническим проявлениям с алкогольным. В отличие от последнего, отмечаются большая выраженность тревоги, напряженности, злобности, больший удельный вес слуховых галлюцинаций, наличие мышечных галлюцинаций. Продолжительность таких психозов - от 2-3 сут до 2 нед.

Длительность барбитурового синдрома отмены составляет в среднем около 4 нед.

22.9.3.4. Психотическое расстройство вследствие употребления седативно-

снотворных средств Как правило, при синдроме отмены могут развиваться галлюцинаторно-бредовые

психозы с деперсонализацией, дисфорическим аффектом, агорафобией.

22.9.3.5. Амнестический синдром вследствие употребления седативно-снотворных средств Барбитуровая энцефалопатия качественно отличается от алкогольной выраженной

брадипсихии наличием аффективных расстройств в виде депрессий и дисфории,

1381

Медицинские книги

@medknigi

которые в клинической картине алкогольной зависимости выражены в меньшей степени.

Вторая особенность - более грубые и диффузные неврологические расстройства в сравнении с нарушениями при алкоголизме. Как следствие энцефалопатии развивается характерная барбитуровая деменция, проявляющаяся замедленностью мыслительных процессов и речи, выраженным интеллектуально-мнестическим снижением. Состояние вялости и апатии часто сменяется грубыми дисфорическими реакциями со злобностью, агрессивностью. У больных отсутствуют какие-либо нравственно-этические нормы поведения, они эгоистичны, лживы. Нравственная

деградация превосходит таковую при всех других формах наркомании.

А.Б. Смулевич (1983) сравнивает исходное состояние у этих больных с

псевдопаралитическим.

22.10. Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления

кокаина Синдром зависимости от кокаина (кокаиновая наркомания, кокаинизм) -

патологическое влечение к постоянному приему в возрастающих количествах кокаина вследствие стойкой психической и физической зависимости от него с

сосредоточена в Южной Америке, в основном в Боливии и Перу. Способы употребления препаратов кокаина: жевание (листьев коки), вдыхание (кристаллов кокаина), внутривенные инъекции, курение (чистый алкалоид кокаина, кока-паста).

22.10.1. Эпидемиология Распространенность кокаиновой зависимости в России невысока. Число

зарегистрированных пациентов в 2014 г. составило 58 человек [16]. Причиной низких показателей распространенности зависимости от кокаина также может являться ее скрытость от наркологических учреждений в силу отсутствия ярко выраженных физических признаков синдрома отмены. Однако участившиеся клинические случаи зависимости от кокаина или сочетанного употребления кокаина с другими наркотиками в последние годы позволяют предположить его растущее распространение.

22.10.2. Скрининг Наркотическая интоксикация либо факт употребления наркотиков могут быть

установлены путем обнаружения в биологических жидкостях (крови, моче, слюне)

1382

Медицинские книги

@medknigi

кокаина или его метаболитов. Кокаин в моче обнаруживают в течение 6−8 ч после приема, метаболиты кокаина - 2−3 дней.

22.10.3. Клиническая картина

22.10.3.1. Острая интоксикация, вызванная употреблением кокаина Эффект кокаина проявляется практически немедленно после его однократного

приема и прекращается в течение нескольких минут или часов, что зависит от способа его введения. При интраназальном способе употребления эйфория наступает через 5-10 мин и достигает своего пика в пределах 30 мин. Затем в течение приблизительно 30 мин эффекты постепенно исчезают. В случаях курения крэка и при внутривенном введении кокаина признаки интоксикации появляются уже через несколько секунд и достигают своего пика в течение 5 мин (табл. 22.13).

Таблица 22.13. Клинические проявления кокаиновой интоксикации

Передозировка: кокаиновый психоз

В небольших количествах (до 100 мг) кокаин обычно вызывает эйфорию, прилив энергии, разговорчивость, повышение зрительной, звуковой и тактильной чувствительности. При более выраженном кокаиновом опьянении состояние можно расценивать как маниакальноподобное. При употреблении слишком больших доз или при чересчур длительном эпизоде эйфория может сочетаться с тревогой и раздражительностью, а также страхом неминуемой смерти. Это состояние напоминает панические реакции (табл. 22.14).

Таблица 22.14. Психопатологические проявления острой кокаиновой интоксикации в динамике

Медицинские книги

@medknigi

22.10.3.2. Синдром зависимости от кокаина Особенностями синдрома зависимости от кокаина являются быстрое формирование

психической зависимости, нерезко выраженные проявления физической зависимости, а также преобладание периодической формы употребления наркотика.

Абстинентный синдром проявляется выраженным влечением к наркотику,

дисфорической депрессией, расстройствами сна и знаменует становление II стадии зависимости.

Через 2-3 года употребления тонизирующий эффект начинает уменьшаться,

нарастает выраженность влечения, что ведет за собой повышение толерантности с сокращением светлых промежутков и учащением приемов наркотика в течение дня.

Из соматических осложнений чаще наблюдается поражение дыхательных путей.

22.10.3.3. Синдром отмены кокаина Клиническая картина синдрома отмены проявляется преимущественно

психопатологическими расстройствами. Синдром отмены возникает через 24 ч

после последнего употребления наркотика, максимальной выраженности расстройства достигают на 3-4-е сутки. Острые проявления исчезают в течение 1014 дней, в тяжелых случаях проявления сохраняются до 1 мес.

Существование явлений постинтоксикационной дисфории свыше 24 ч уже может рассматриваться как абстинентный синдром, или синдром отмены, который в основном характеризуется депрессивно-дисфорическими расстройствами в

1384

Медицинские книги

@medknigi

сочетании с бессонницей или сонливостью, повышением аппетита, психомоторным возбуждением и реже заторможенностью. На фоне синдрома отмены могут вспыхивать отдельные идеи отношения и преследования, появляться суицидальные мысли. Резко выражено компульсивное влечение к наркотику.

Диагностические критерии О синдроме отмены кокаина свидетельствуют следующие симптомы:

▪дисфория;

▪стойкая депрессия (ангедоническая, адинамическая, с дереализацией и деперсонализацией); длительность может достигать от 2 нед до 2 мес;

▪утомляемость;

▪расстройства сна;

▪ажитация;

▪настойчивые поиски наркотика;

▪отдельные идеи отношения и преследования, суицидальные мысли.

22.10.3.4. Передозировка кокаином При употреблении высоких доз, особенно внутривенно, могут развиваться

психотические расстройства. Развиваясь, как правило, с острого приступа бреда преследования, кокаиновый делирий (F14.4) сопровождается тактильными,

слуховыми, реже зрительными галлюцинациями, а также повышенной агрессивностью, особенно по отношению к предметам (стеклам, зеркалам).

Характерной особенностью кокаинового делирия является сохраненная ориентировка в собственной личности при дезориентировке в месте и времени.

Делирий является одним из самых серьезных психических осложнений кокаиновой зависимости. В случае возникновения кокаинового делирия высока вероятность внезапной смерти.

22.10.3.5. Психотическое расстройство вследствие употребления кокаина Существуют три разновидности кокаиновых психозов:

1 - делирий с преобладанием эйфории, зрительных галлюцинаций приятного содержания и идеями величия;

2 - параноид с преобладанием угрожающих зрительных и слуховых галлюцинаций,

плохим физическим самочувствием, обильными тактильными обманами чувств.

Кокаиновый параноид чаще развивается у больных, перенесших делириозное состояние;

1385

Медицинские книги

@medknigi

3 - онейроид с киноподобными зрительными галлюцинациями при равнодушном,

несколько боязливом настроении, двигательной заторможенностью, пассивностью,

стремлением к уединению.

22.10.3.6. Амнестический синдром вследствие употребления кокаина При кокаиновой зависимости описывается особый вид амнестических нарушений -

так называемый кокаиновый паралич, по своей структуре напоминающий прогрессирующий паралич больных сифилисом. Для этих состояний характерны пышный бред величия, повышенное настроение, суетливость на фоне выраженного слабоумия. Возможно возникновение кокаиновой эпилепсии.

22.11. Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психостимуляторов Психостимуляторы - препараты, которые непосредственно стимулируют нервную

систему. В отличие от других видов наркоманий, для наркомании психостимуляторами характерна перемежающаяся форма приема препарата, когда периоды систематического приема (обычно многодневные) сменяются периодами воздержания из-за невозможности дальнейшего употребления наркотика.

Выделяют несколько групп психостимуляторов. ● Основные амфетамины:

метилфенидатÃ, пемолинÃ.

●Связанные вещества: эфедрин, фенилпропаноламин, меткатинон.

●Заменители амфетаминов.

●Самодельные препараты: эфедрон, первитин.

22.11.1. Эпидемиология По распространенности употребления амфетамины являются вторыми в мире после каннабиноидов [6].

В 2014 г. в России показатель общей заболеваемости зависимостью от психостимуляторов составил 9647 человек, или 3,0 на 100 тыс. населения (6,6% в

структуре общей заболеваемости наркоманиями) [16].

22.11.2. Скрининг Наркотическая интоксикация либо факт употребления наркотиков могут быть

установлены путем обнаружения в биологических жидкостях (крови, моче, слюне)

психостимуляторов или их метаболитов. Амфетамины в моче обнаруживают в течение 2−3 дней после приема, метилендиоксиметамфетамин (экстази) - 30-48 ч,

метамфетамины - 48 ч.

22.11.3. Клиническая картина

1386

Медицинские книги

@medknigi

22.11.3.1. Острая интоксикация, вызванная употреблением психостимуляторов Амфетамины принимают внутривенно, внутрь, путем курения и интраназально.

Симптомы интоксикации при внутривенном приеме и вдыхании наступают уже через несколько минут, при приеме внутрь - как правило, в течение часа.

Длительность состояния интоксикации амфетаминами после разового употребления, как правило, не превышает 3-6 ч (табл. 22.15).

При внутривенном введении, аналогично опиоидам и кокаину, отмечаются фазы:

Передозировка: амфетаминовый психоз, кома

При интоксикации амфетаминами исчезает аппетит, отмечаются тахикардия,

мидриаз, артериальная гипертензия, повышенная потливость или озноб, тошнота и рвота, сухость во рту, бессонница (табл. 22.15). Ы Выпускающему редактору.

табл. 22.16? МАД Ы Реже встречаются синусовая аритмия, экстрасистолия,

гипертермические реакции. Наблюдаются также статическая атаксия,

промахивание и элементы гиперметрии при выполнении координаторных проб,

интенционный тремор.

Прием экстази имеет двухэтапное действие: вначале возникает ощущение всеобщего братства, единения, интимной близости, любви к людям, особого блаженства, счастья, восторга. Продолжается этот период 20-30 мин. Затем наступает истинно стимулирующий эффект: жажда деятельности, желание танцевать, двигаться.

22.11.3.2. Интоксикация психостимуляторами с делирием (F15.03, F15.04)

При употреблении амфетаминов в высоких дозах и после многодневного употребления наркотиков нередко развиваются психотические расстройства в виде спутанности сознания, тревоги, персекуторного бреда, зрительных и слуховых галлюцинаций, тактильных галлюцинаций в форме ощущения ползания мурашек,

1387

Медицинские книги

@medknigi

возбуждения с агрессивностью и суицидальных тенденций. Психотические эпизоды могут сопровождаться особыми экстатическими состояниями с изменением течения времени и деперсонализацией. Острая интоксикация амфетаминами в высоких дозах сопровождается рядом соматоневрологических нарушений: возникают мышечные подергивания, стереотипные движения губ и языка. При употреблении экстази на высоте интоксикации могут наблюдаться зрительные галлюцинации и иллюзии, а также панические атаки, тревожные состояния, депрессии, параноидные психозы, которые могут сохраняться в течение

1 мес.

Передозировка амфетаминами сопровождается гипертермией, судорогами, затем развивается коматозное состояние с угнетением дыхания и сердечно-сосудистой системы, которые могут закончиться летальным исходом.

22.11.3.3. Синдром зависимости от психостимуляторов Психостимуляторы употребляют, как правило, циклически. Больные вводят

наркотик круглосуточно в течение нескольких дней, затем наступает отдых, после которого цикл повторяется. Количество дней употребления наркотика и дней отдыха индивидуально. На фоне возникающего психического и физического истощения циклы редко продолжаются более 5-7 дней. На исходе таких циклов появляется отвращение к наркотику. Фаза отдыха длится в среднем 3-4 дня. В этот период отмечаются выраженная сонливость, повышенный аппетит, дисфория.

Признаки зависимости к амфетаминам формируются обычно через 2-4 нед регулярного употребления наркотика.

Непрерывное употребление психостимуляторов встречается реже. В ряде случаев может наблюдаться переход с циклического злоупотребления на непрерывное.

Обратного перехода обычно не наблюдается.

Диагностические критерии При осмотре могут обращать на себя внимание общие признаки:

▪бледность кожного покрова;

▪холодные конечности с синюшным оттенком;

▪дефицит массы тела;

▪больные часто выглядят старше своего возраста;

▪распространенный кариес;

▪атрофические изменения в полости рта;

▪вяло протекающие ангины, часто грибковой этиологии;

▪следы инъекций по ходу венозных сосудов, часто длинные дорожки;

1388

Медицинские книги

@medknigi

▪ увеличение печени, наличие вирусного гепатита, увеличение лимфатических узлов, ожоги и травмы на руках.

Аускультативная картина зависит от степени токсического поражения миокарда и выраженности вегетативных расстройств (приглушенность тонов сердца,

тахикардия, брадикардия, экстрасистолия, дистонический характер реакций на физическую нагрузку).

22.11.3.4. Синдром отмены психостимуляторов Синдром отмены возникает через 12-24 ч после последнего употребления

амфетаминов, максимальной выраженности расстройства достигают на 2-4-е сутки.

Характеризуется усталостью, ощущением разбитости, заторможенностью,

нарушениями сна - бессонницей или сонливостью с кошмарными сновидениями.

Могут отмечаться раздражительность, злобность, истерические реакции со склонностью к аутоагрессии. Выраженное астеническое или астенодепрессивное состояние может сопровождаться идеями самообвинения и суицидальными попытками. Могут отмечаться отдельные идеи отношения, преследования. Острые проявления абстинентных расстройств исчезают в течение 7-14 дней, в тяжелых случаях проявления сохраняются до 1 мес.

При отнятии стимуляторов могут наблюдаться психозы в виде помрачения сознания по типу делириозного с речевым и двигательным возбуждением,

хронические амфетаминовые психозы, продолжающиеся от 2-3 нед до нескольких месяцев.

22.11.3.5. Психотическое расстройство Амфетаминовый психоз, сходный с острым маниакальным эпизодом, с наплывом

ярких зрительных, обонятельных и тактильных галлюцинаций и усилением воображения. Параноидные психозы с бредом преследования и депрессивными эпизодами.

22.11.3.6. Амнестический синдром Характерен, зачастую сопровождается грубыми психоорганическими расстройствами.

22.12. Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением галлюциногенов Галлюциногены - это препараты, которые вызывают иллюзии, галлюцинации и

бред. Они отличаются от других разновидностей ПАВ способностью изменять восприятие, мышление, настроение. Тем не менее галлюциногены (психоделики,

психомиметики) - не вполне удачное обозначение группы веществ, насчитывающей

1389

Медицинские книги

@medknigi