5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Психиатрия_Национальное_руководство,_2_е_изд_Александровский_Ю_А

обработки опия-сырца, сухой маковой соломки или семян пищевого мака. При употреблении медицинских наркотиков зависимость формируется медленнее, как правило, через 10-15 инъекций.

Синдромологическая структура зависимости от опиоидов (динамика толерантности, феномен синдрома патологического влечения, опиоидный абстинентный синдром, стадийность) подобна таковой при зависимости от алкоголя. Отличия заключаются в скорости формирования синдрома зависимости,

стремительном и быстром течении.

При осмотре могут обращать на себя внимание общие признаки:

▪ дряблость кожного покрова, дистрофические изменения в коже, подкожно-

жировой клетчатке и мышцах, дефицит массы тела; больные часто выглядят старше своего возраста; ▪ разрушение и выпадение зубов, ломкость и сухость ногтей и волос;

1370

Медицинские книги

@medknigi

▪наличие следов инъекций по ходу венозных сосудов, склерозирование или облитерация вен;

▪симметричные круги вокруг глаз в сочетании с добавочными складками в верхней части щек и заостренными скулами.

К признакам наркологической настороженности следует отнести увеличение печени, наличие вирусного гепатита, увеличение лимфатических узлов, ожоги и травмы на руках.

22.7.3.3. Опиоидный абстинентный синдром Основные клинические проявления синдрома отмены опиоидов включают

вегетативные, алгические и психопатологические расстройства.

Клинические признаки опиоидного абстинентного синдрома:

▪мидриаз;

▪мышечные боли;

▪вегетативные расстройства: зевота, слезотечение, явления вазомоторного ринита,

чиханье, "гусиная кожа", "мраморная кожа", рвота, тошнота, диарея, повышенная

потливость, лихорадка;

▪тахикардия, повышение АД;

▪отдельные подергивания в мышцах голеней и стоп, повышение сухожильных рефлексов;

▪выраженное (осознанное) влечение к наркотику, бессонница.

Экспресс-метод выявления опийного абстинентного синдрома - введение специфических антагонистов морфина (налорфина и налоксона по 1-3 мл подкожно дважды; состояние оценивается через 15-35 мин). Наркотическая интоксикация либо факт употребления наркотиков могут быть установлены путем обнаружения в биологических жидкостях (крови, моче, слюне) опиатов или их метаболитов.

глюкоронид - 3 дней, пропоксифен и норпропоксифен - 6-48 ч, дигидрокодеин - 24 ч, бупренорфин - 48-56 ч.

Судорожные синдромы, делирии в структуре абстинентного состояния встречаются крайне редко.

Психотическое расстройство, амнестический синдром не являются характерными для синдрома зависимости от опиоидов.Значительного снижения интеллекта,

деменции у больных морфинной наркоманией, героиновой наркоманией не

1371

Медицинские книги

@medknigi

наблюдается. У больных, употребляющих химически обработанные препараты опия, интеллектуально-мнестические нарушения выражены отчетливо.

Наркоманический дефект, формирующийся в процессе заболевания,

характеризуется резким сужением интересов с их сосредоточением только на добывании и употреблении наркотиков. Преобладают черты психического инфантилизма, слабость самокритики, в поведении - манипулятивные тенденции.

Развивается выраженное морально-этическое снижение. При развитии психопатоподобных изменений индивидуальные личностные характеристики сглаживаются, нивелируются, и больные становятся все больше похожими друг на друга, т.е. формируется своеобразный дефект - наркоманическая личность. У

многих больных с зависимостью от опиоидов вышеназванные расстройства являются обратимыми и исчезают при длительном воздержании от наркотиков.

Наиболее грубые изменения личности наблюдаются у больных, употребляющих химически обработанные препараты опия.

22.8. Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением каннабиноидов Синдром зависимости от каннабиноидов (гашишная наркомания, гашишизм,

гашишемания) - патологическое влечение к постоянному приему в возрастающих количествах каннабиноидов вследствие стойкой психической и физической зависимости от них с развитием абстинентных расстройств при прекращении их приема. Наркотическое действие оказывают ПАВ, содержащиеся в конопле.

Наиболее активным считают транс-D-9-тетрагидроканнабиол, который обусловливает наркотическое действие препаратов каннабиса. Способы употребления препаратов конопли: курение (марихуана, гашиш), внутрь с пищей или напитками (гашишное масло).

22.8.1. Эпидемиология Каннабис по-прежнему остается самым распространенным незаконным

наркотиком в мире. Потребление каннабиса растет и продолжает оставаться на высоком уровне в Западной и Центральной Африке, Западной и Центральной Европе и Океании, а также в Северной Америке. Согласно последним данным, в

Соединенных Штатах отмечается рост распространенности потребления каннабиса

[5].

В России в 2014 г. специализированными наркологическими учреждениями зарегистрировано 25 933 больных с зависимостью от каннабиноидов, или 17,8 на

100 тыс. населения (8,1% в структуре общей заболеваемости наркоманиями) [16].

1372

Медицинские книги

@medknigi

Медицинские книги

@medknigi

Передозировка каннабиноидами Острые токсические психозы возникают при употреблении высоких доз

каннабиноидов (передозировке). Психотическое состояние характеризуется психомоторным возбуждением, дезориентацией, дереализацией и деперсонализацией, паникой, страхом, наличием зрительных, реже слуховых

1374

Медицинские книги

@medknigi

галлюцинаций, а также бредовых идей преследования. Продолжительность острых психозов, вызванных употреблением каннабиноидов, - от нескольких часов до

2 сут. В отдельных случаях передозировка препаратами конопли может приводить к коме.

Передозировки при употреблении спайса бывают значительно чаще, чем при употреблении природных каннабиноидов. Усиливается общая заторможенность,

нарушается сознание, развивается сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность. Типичная клиническая картина: тошнота, рвота, судорожные подергивания переходят в судороги, высокое давление, учащенное сердцебиение,

гиперемия сменяется резкой бледностью, появляется головокружение, может развиться нарколепсия; с усилением сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности увеличивается риск развития коматозного состояния.

22.8.3.2. Синдром зависимости от каннабиноидов Течение зависимости от каннабиноидов прогредиентное, как и вообще при

синдроме зависимости. Существуют отличительные особенности: темп развития заболевания часто бывает медленным, соответственно, и рост толерантности также достаточно медленный; психические признаки зависимости преобладают над физическими. Осложнения наступают медленнее, чем при других видах зависимости от наркотиков.

В подростковом возрасте употребление каннабиноидов практически всегда происходит в компании сверстников, может носить нерегулярный характер.

Основной опасностью употребления каннабиноидов в подростковом возрасте является переход к злоупотреблению другими ПАВ (опиоидами, алкоголем).

При формировании систематического употребления изменяется действие наркотика - нет гиперемии, тахикардии, тревоги.

Конечная стадия зависимости от каннабиноидов встречается редко, может наступать через 10 лет и более систематического злоупотребления каннабиноидами.

При длительном употреблении препаратов конопли, как правило, развивается так называемый амотивационный синдром, который проявляется апатией,

пассивностью, снижением уровня побуждений, неспособностью заниматься деятельностью, требующей сосредоточенности и внимания. Снижаются интеллектуальные способности, ослабевает память; психическая и физическая истощаемость становятся практически постоянным признаком. Больные становятся вялыми, пассивными, апатичными, замкнутыми, угрюмыми.

1375

Медицинские книги

@medknigi

При общем осмотре обращают на себя внимание:

▪бледность кожного покрова;

▪дистрофические изменения в коже и подкожно-жировой клетчатке, дефицит массы тела;

▪гинекомастия;

▪признаки хронического бронхита при аускультации легких;

▪патология сердечно-сосудистой системы (расширение границ сердца, тахиили брадикардия, экстрасистолия, болевой синдром по типу стенокардии).

22.8.3.3. Синдром отмены каннабиноидов Синдром отмены возникает через 24−36 ч после последнего употребления

наркотика, максимальной выраженности расстройства достигают на 3−5-е сутки.

Проявления исчезают в течение 14 дней, в тяжелых случаях сохраняются до 1 мес.

Абстинентный синдром имеет отличительные особенности в виде преобладания психопатологических расстройств над физическими нарушениями. Он характеризуется раздражительностью, ощущением недомогания, усталости,

разбитости, выраженной тревогой, потерей аппетита, бессонницей, похудением,

ознобом, тремором, повышенной потливостью, сердцебиением. Характерными являются сенестопатические ощущения в разных частях тела (тяжесть и стеснение в груди, затрудненное дыхание, боли и сжимание в области сердца, сжатие и сдавление головы, особенно в темени и висках). На коже и под кожей - ощущение жжения, неприятного покалывания, дергания.

Проявления синдрома отмены синтетических каннабиноидов значительно тяжелее,

чем в случае употребления природных каннабиноидов (Δ9-THC).

Диагностические критерии

●Депрессия, нередко тревога и страх.

●Недомогание, усталость, разбитость.

●Расстройства сна.

●Влечение к наркотику.

●Отсутствие аппетита.

●Тремор.

●Повышенная потливость.

●Сердцебиение.

●Сенестопатии в различных частях тела.

●Абстинентные психозы (делирий).

22.8.3.4. Психотическое расстройство вследствие употребления каннабиноидов

1376

Медицинские книги

@medknigi

Выделяют несколько форм психотических состояний:

▪гашишные психозы вследствие передозировки каннабиноидов (см. описание выше);

▪гашишные психозы как осложнение абстинентного синдрома;

▪спровоцированные употреблением каннабиноидов дебюты шизофрении.

Отличия в клинических проявлениях представлены в табл. 22.11.

Медицинские книги

@medknigi

внешне выражающееся в бессвязной спутанной речи с большим количеством повторов и перескоков. Однако нарушения поведения не столь значительны, как при алкогольной или опийной зависимости. Поскольку употребление каннабиноидов не вызывает необратимых изменений в коре головного мозга, все симптомы так называемого гашишного слабоумия обычно исчезают после нескольких месяцев (или лет) воздержания от употребления препаратов конопли.

22.9. Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением седативных и снотворных средств Некоторые классы ПАВ объединяют как наркотики, так и средства, официально не

отнесенные к наркотикам. В случаях зависимости от седативных или снотворных средств (F13), стимуляторов (F15), галлюциногенов (F16), летучих растворителей

(F18), употребления нескольких ПАВ (F19) диагноз наркомании ставят, если установлена зависимость от ПАВ, включенных в официальный "Перечень наркотических средств, психотропных средств и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации (списки I, II, III)". В этих случаях после основного 4, 5 или 6-го знака в шифре диагноза ставят русскую букву Н. Если ПАВ не включено в вышеуказанный перечень, ставят русскую букву Т. Согласно "Перечню наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,

подлежащих контролю в Российской Федерации" (Приказ МЗ РФ от 30.06.1998. № 681), в списки психотропных препаратов, оборот которых ограничен и в отношении которых устанавливают меры контроля, включены два барбитурата: этаминал-натрийà (нембуталÃ) и амитал-натрийà (барбамилÃ). Из небарбитуровых снотворных препаратов в списки наркотических веществ включен глютетимидÃ.

Злоупотребление этими препаратами рассматривают как наркоманию (F13-Н). Злоупотребление остальными снотворными - как токсикоманию (F13-Т). Зависимость при злоупотреблении как барбитуратами, так и препаратами небарбитурового ряда сходна по своим клиническим проявлениям и, согласно терминологии ВОЗ, носит название барбитурового типа зависимости.

22.9.1. Эпидемиология В настоящее время злоупотребление барбитуратами распространено не очень

широко. Более частое употребление седативно-снотворных препаратов сейчас регистрируется в среде пациентов, участвующих в программах заместительной опиоидной терапии. Например, во Франции злоупотребляют бензодиазепинами

45% пациентов, в Германии - до 70%. Частота злоупотребления бензодиазепинами увеличивается с продолжительностью заместительного лечения. Высокие

1378

Медицинские книги

@medknigi

показатели злоупотребления седативно-снотворными средствами отмечаются среди потребителей опиоидов в тюрьмах. Так, в 2014 г. в 38 итальянских тюрьмах было обнаружено, что 85% потребителей опиоидов злоупотребляли бензодиазепинами.

Ирландия, Финляндия и Румыния являются странами, где более 5% пациентов в

2014 г. сообщили о применении седативно-снотворных средств в качестве основного наркотика. До недавнего времени в США и ряде других стран прием таблеток барбитуратов в повышенных дозах был одним из самых распространенных способов самоубийства [10, 21, 22, 24].

22.9.2. Скрининг Возможно использование иммунохроматографического метода для обнаружения

метаболитов седативно-снотворных препаратов в моче.

22.9.3. Клиническая картина

22.9.3.1. Острая интоксикация, вызванная употреблением седативно-снотворных средств

Острая интоксикация барбитуратами. Снотворные средства барбитурового ряда употребляют внутрь и внутривенно. Наркотическое опьянение возникает от двойной или тройной терапевтической дозы. При приеме внутрь интоксикация барбитуратами напоминает алкогольное опьянение. При парентеральном введении барбитуратов наблюдаются четыре фазы их действия:

▪1-я фаза - мгновенное оглушение;

▪2-я фаза - состояние возбуждения, неврологические расстройства;

▪3-я фаза - глубокий сон;

▪4-я фаза - астеническая и неврологическая симптоматика после пробуждения.

Острая интоксикация бензодиазепинами, хотя и напоминает таковую при барбитуровом опьянении, приобретает некоторые особенности в зависимости от разновидности принимаемого препарата (табл. 22.12).

Таблица 22.12. Клинические проявления острой интоксикации снотворно-

седативными препаратами

Медицинские книги

@medknigi