5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Психиатрия_Национальное_руководство,_2_е_изд_Александровский_Ю_А

сосудистой системы. У детей могут отмечаться нарушения развития, в частности снижение "вербального интеллекта" нередко с коммуникативными проблемами,

аналогичными наблюдающимися при расстройствах аутистического спектра.

Согласно рекомендациям FDA, препараты вальпроевой кислоты должны применяться у беременных женщин с эпилепсией и биполярным расстройством только в случаях, когда другие методы лечения оказываются неэффективными[18].

В связи с указанными рисками женщин, планирующих беременность, необходимо предупреждать о возможных последствиях, а тех, кто получает препарат в период беременности, а также новорожденных следует брать под наблюдение. Доза препарата, превышающая 1000 мг в день, значительно увеличивает тератогенный риск, как и комбинация нескольких ЛС. Если избежать назначения препарата не представляется возможным, суточную дозу следует разделить на несколько приемов. Женщинам до и в период беременности показана заместительная терапия фолатами.

Риск нарушений развития при использовании женщинами в период беременности ламотриджина колеблется в пределах 1-4%. Речь идет, в первую очередь, о незаращении верхнего нѐба и верхней губы. Однако считается, что общий риск мальформаций при назначении в период беременности ламотриджина не превышает такового в общей популяции10. При этом не было выявлено негативных влияний препарата на интеллектуальное развитие детей, по крайне мере до 6-летнего возраста.

Карбамазепин может вызывать spina bifida и гипоспадию, врожденные заболевания сердца и расщепление нѐба. Новорожденным и женщинам, получавшим перед родами карбамазепином, из-за риска неонатальных кровотечений рекомендуется профилактическое применение витамина К.

Рассматривая приведенные выше сведения, следует, однако, учитывать данные о высоком риске возникновения у беременных повторных аффективных фаз

(двукратное увеличение по сравнению с продолжавшими прием профилактической терапии). Причем в этих случаях срок до возникновения обострения симптоматики в период беременности в 4 раза короче, а ее длительность - в 5 раз больше, что также может негативно сказаться на развитии плода.

Транквилизаторы довольно широко применяются не только в психиатрической,

но и в собственно акушерской практике. Они легко проходят через плацентарный барьер. Так, после внутривенного введения диазепама роженицам он обнаруживается в крови плода через 5 мин, причем в концентрации более высокой,

1340

Медицинские книги

@medknigi

чем в крови матери. Это может приводить к накоплению препарата в крови плода.

Кроме того, у новорожденных увеличен, по сравнению со взрослыми, период полуэлиминации препарата, и значительное его количество может определяться в крови еще длительное время после рождения.

Достаточно характерной патологией новорожденных при применении бензодиазепиновых транквилизаторов является незаращение твердого нѐба,

верхней губы и развитие паховой грыжи. При использовании диазепама либо оксазепама в период беременности описана так называемая бензодиазепиновая эмбриопатия (множественные аномалии развития, главным образом, центральной нервной системы).

Длительное применение диазепама во время беременности может приводить к накоплению препарата в тканях плода (особенно в жировой ткани и печени) и

обусловливать тем самым токсическое действие. У новорожденных может отмечаться мышечная гипотония, гипотермия, гипербилирубинемия. Сообщается о случаях угнетения дыхания вплоть до его остановки и нарушения сосательного рефлекса. Внутривенное или внутримышечное введение диазепама в период родов в низких дозах не оказывает какого-либо неблагоприятного действия на плод.

Однако применение доз выше 30 мг за 15 ч до родов может приводить к приступам удушья, снижению мышечного тонуса, патологическим метаболическим реакциям на снижение температуры.

Следует учитывать, что в инъекционной форме диазепама в качестве консерванта используется бензоат натрия, вытесняющий билирубин из связи с белками, что может приводить к ядерной желтухе.

Многочисленные экспериментальные исследования на животных свидетельствуют о поведенческой тератогенности бензодиазепинов. В то же время данных о влиянии транквилизаторов на поведение детей при их пренатальном применении не получено. Это, возможно, связано с отсутствием длительных катамнестических исследований, необходимых для выявления нарушений развития.

21.4.1. Тактика лечения психически больных в период беременности В период обострения психического заболевания и проведения купирующей

терапии наступление беременности крайне нежелательно. В периоде купирующей терапии все женщины детородного возраста должны быть предупреждены о необходимости обеспечения надежной контрацепции.

1341

Медицинские книги

@medknigi

Женщины репродуктивного возраста, страдающие психическими расстройствами,

должны быть информированы о нежелательности незапланированной беременности и необходимости обсуждения репродуктивных планов с психиатром.

При обсуждении с женщинами возможности рождения ребенка необходимо учитывать следующие темы:

1)планирование беременности для своевременной оценки возможности применения психотропных препаратов как при беременности, так и на этапе ее планирования;

2)подробная медицинская информация о влиянии психотропных препаратов на плод, так как часто реальные риски переоцениваются;

3)потенциальные риски при отсутствии адекватной терапии психического заболевания;

4)возможные риски, связанные с ухудшением психического состояния как во время беременности, так и в послеродовом периоде;

5)предупреждение о необходимости постепенной отмены препаратов в случае принятия решения об их отмене;

6)предупреждение о необходимости более частого посещения психиатра во время беременности (не реже 2 раз в месяц);

7)информация об альтернативных методах терапии в период беременности.

Очевидно, что применение психотропных средств в период беременности должно быть ограничено. В частности, отсутствуют лекарственные препараты,

одобренные FDA для лечения генерализованного тревожного расстройства в период беременности. В этих случаях рекомендуется проводить психотерапию (в

первую очередь, когнитивно-поведенческую). Тем не менее при тяжелом генерализованном тревожном расстройстве допускается (of-label) назначение ПФТ:

препаратами выбора являются СИОЗС/СИОЗСН, также допускаются непродолжительные курсы бензодиазепинов и, при недостаточной эффективности других подходов, - АВП[19].

Близкая тактика рекомендуется и при обсессивно-компульсивном расстройстве. В

качестве психотропных средств рассматриваются серотонинергические антидепрессанты (СИОЗС, как препарат последующего выбора - кломипрамин, а

также СИОЗСН венлафаксин)[20]. Допускается аугментация антипсихотиками,

преимущественно рисперидоном или галоперидолом (имеются также данные в отношении кветиапина, оланзапина и, отчасти, арипипразола).

1342

Медицинские книги

@medknigi

В целом подобный подход сохраняется и при таких заболеваниях, как шизофрения,

биполярное расстройство, депрессия: при решении вопроса о назначении психотропных средств потенциальный риск для матери и плода должен быть сопоставлен с тяжестью психического расстройства и его негативным влиянием на течение беременности и развитие плода.

Учитывая приведенные выше сведения, становится возможным выработать ряд рекомендаций по использованию психотропных средств в период беременности:

1) следует по возможности избегать применения психотропных средств в I триместр беременности;

2)рекомендуется получить согласие на лечение как от больной, так и от ее мужа;

3)при настоятельной необходимости назначения психотропной терапии хорошо изученные препараты должны предпочитаться тем, тератогенный риск которых еще не изучен;

4)целесообразно применение минимально эффективных доз препаратов;

5)нежелательно использование комбинаций психотропных средств;

6)снижение и отмена препаратов должны производиться как можно быстрее, за исключением случаев медикаментозных ремиссий, когда отмена лечения может привести к обострению заболевания;

7)необходимо осуществлять тщательный клинический и инструментальный контроль за плодом, особенно в ранние сроки, для своевременного выявления патологии;

8)на протяжении всей беременности должно осуществляться тесное взаимодействие между психиатрами и врачами-акушерами;

9)пациентки нуждаются в наблюдении и в послеродовый период, поскольку в это время возрастает риск возникновения (обострения) психических расстройств;

10)важным звеном в работе с беременными, особенно страдающими психическими расстройствами, являются создание психотерапевтической среды и подготовка к родам.

1343

Медицинские книги

@medknigi

Глава 22 Психические расстройства и расстройства поведения, вызванные

употреблением психоактивных веществ

Н.Н. Иванец, М.А. Винникова

22.1. Этиология и патогенез Зависимость от ПАВ - результат сложного взаимодействия биологической

предрасположенности организма и влияния факторов окружающей среды. Иными словами, в формировании синдрома зависимости значимую роль играют биологические [19, 25], генетические, личностные, семейные и средовые факторы

[2, 11-13].

Основными клиническими маркерами предрасположенности к развитию синдрома зависимости (на примере алкогольной) являются следующие [11-13]:

наличие не менее двух кровных родственников (отец, мать, родной брат и сестра) с достоверно установленным диагнозом алкоголизма;

раннее начало злоупотребления алкоголем и курение табака;

синдром минимальной мозговой дисфункции в детстве;

эмоциональная нестабильность, повышенная возбудимость, склонность к депрессиям;

трудный пубертатный период с преобладанием черт психического инфантилизма;

синдром дефицита внимания с гиперактивностью;

постоянный поиск новизны ощущений.

Основные биологические маркеры:

уменьшенная амплитуда или отсутствие Р300-волн в вызванном слуховом корковом электрическом потенциале [3];

избыточная β-активность на ЭЭГ;

низкая концентрация в моче и крови дофамина.

Основные генотипические маркеры:

индивидуальный генотипический профиль по трем генам: DRD2 (рецептор

дофамина типа 2), DRD4 (рецептор дофамина типа 4), COMT (катехол-О-

метилтрансфераза) [2, 11].

При рассмотрении предрасположенности личности к развитию синдрома зависимости можно выделить следующие группы риска [13]:

наличие диссоциативного и эмоционально неустойчивого расстройства личности (психопатические личности с возбудимыми и неустойчивыми чертами характера);

1344

Медицинские книги

@medknigi

наличие зависимого или тревожного (уклоняющегося) РЛ (астеническая психопатия с преобладанием повышенной истощаемости или ипохондрических расстройств);

лица с психопатоподобным вариантом психоорганического синдрома;

сниженная устойчивость к стрессам;

эмоциональная неустойчивость, высокий уровень тревоги, комплекс неполноценности, сниженная коммуникабельность;

сниженный интеллект, слабая мотивация к деятельности, отсутствие социально позитивных установок и заинтересованности в труде;

органические поражения головного мозга: нейроинфекции,

интоксикационные поражения, ЧМТ, задержка интеллектуального и физического

развития, нарушения развития речи, ночной энурез;

безразличное отношение к досугу и неумение им распорядиться.

К семейным факторам, способствующим формированию синдрома зависимости,

относятся следующие.

Наличие психических расстройств, в том числе и алкоголизма, у родителей и родственников.

Воспитание в неполной семье, родственниками, в детском доме и др.

Неправильное обращение с ребенком (тяжелые стрессы детского, в том числе младенческого, возраста, насилие над детьми и отсутствие заботы о них,

материнская и семейная депривация).

Дисгармоничный характер взаимоотношений в родительской семье.

Безразличные и недоброжелательные межличностные отношения родителей.

На формирование синдрома зависимости может оказать влияние отсутствие эмоционального и духовного контакта ребенка с родителями, совместного c ними отдыха и деятельности, особенно подростков и родителей.

Криминальная и антисоциальная направленность членов семьи.

22.2. Классификация, кодЫ по Международной классификации болезней 10-го пересмотра В МКБ-10 алкоголизм и зависимость от других ПАВ рассматривают в одном

разделе, в отличие от DSM-IV, в которой зависимость от алкоголя рассматривают в отдельной рубрике в связи с разнообразием клинических вариантов и клинико-

динамических особенностей заболевания (табл. 22.1) [18].

Таблица 22.1. Классификационные признаки синдрома зависимости

1345

Медицинские книги

@medknigi

Медицинские книги

@medknigi

Медицинские книги

@medknigi

22.3. Диагностические критерии Диагноз синдрома зависимости от ПАВ может быть установлен при наличии трех

симптомов или более из нижеперечисленных в течение некоторого времени за предыдущий год.

Сильная потребность или необходимость принять ПАВ.

Нарушение способности контролировать прием ПАВ, т.е. начало употребления, окончание или дозировку употребляемых веществ.

Физиологическое состояние отмены, характерное для данного вещества,

когда прием вещества был прекращен или значительно снижен.

Использование другого вещества для облегчения или предотвращения симптомов отмены, при осознании того, что это эффективно.

Признаки толерантности, такие как увеличение дозы вещества, необходимой для достижения эффекта, ранее производимого более низкими дозами, либо ее снижение.

1348

Медицинские книги

@medknigi

Прогрессирующее игнорирование альтернативных интересов в пользу употребления вещества, увеличение времени, потраченного на приобретение,

прием вещества или восстановление после его действия.

Продолжение употребления вещества, несмотря на очевидные вредные последствия, при осознании связи между приемом и последствиями.

22.4. Перечень необходимых исследований Минимально необходимый перечень исследований для постановки диагноза [12]:

прием, осмотр, консультация врача - психиатра-нарколога. Актуальные результаты исследований:

реакция Вассермана (RW);

общий (клинический) анализ крови;

анализ крови биохимический общетерапевтический;

анализ мочи общий;

ЭКГ;

флюорография легких;

Медицинские книги

@medknigi