5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Психиатрия_Национальное_руководство,_2_е_изд_Александровский_Ю_А

Но частая регистрация раздражительности в клинической картине данного заболевания не исключает определенных черт смешанного аффекта.

Аффективные расстройства поздней лютеиновой фазы представляют собой сложный конгломерат аффективных и личностных нарушений, причем роль последних до настоящего времени не уточнена. Наиболее частым проявлением патохарактерологического паттерна в этой группе пациентов является выраженная раздражительность, связанная с менструальным циклом. Отмечена протективная роль определенных личностных особенностей (толерантность, адекватная самооценка, эмпатия, способность принимать решение в экстремальных ситуациях), которые уменьшают тенденцию формирования симптомокомплекса,

ПМДР.

Аффективные расстройства, связанные с поздней лютеиновой фазой у женщин,

имеют высокую коморбидность с манифестными формами аффективной патологии. Так, выявлено, что в 30-70% случаев у женщин с ПМС или ПМДР регистрируются в течение жизни эпизоды большого депрессивного расстройства. У

женщин с ПМДР высокий риск развития послеродовых депрессий и аффективных нарушений в период постменструального перехода. Кроме того, ПМС часто выявляется у пациенток с психическими расстройствами, при этом углубление симптоматики описывается как предменструальное ухудшение. Данные факты являются свидетельством того, что гормональная цикличность может выступать в виде патофизиологического механизма, провоцирующего запуск психоэмоциональных нарушений, что определяет роль половых стероидов в развитии аффективной патологии.

21.1.5. Терапия Не все женщины, страдающие ПМС, обращаются к врачу. Многие из них получают

сведения из научно-популярной литературы о несложных методиках, позволяющих облегчить состояние. Наиболее частые рекомендации включают сокращение либо полный отказ от употребления кофеина, алкоголя, табака, поваренной соли в сочетании с обогащением пищи высокобелковыми продуктами, а также регулярное выполнение физических упражнений.

Наиболее часто для терапии ПМДР применяют антидепрессанты из группы СИОЗС. Теоретическая гипотеза, определяющая целесообразность применения СИОЗС для терапии этой категории пациенток, основывается на том, что именно дефицит серотонина способствует повышенной чувствительности к колебаниям уровня половых стероидов. Подтверждением можно считать и отсутствие эффекта

1320

Медицинские книги

@medknigi

при применении препаратов с преимущественным действием на норадренергическую трансмиссию. Опубликованы клинические исследования,

демонстрирующие эффективность СИОЗС в этой популяции от 60% до 90% (против 30-40% при применении плацебо).

Получены данные о влиянии у женщин с ПМДР СИОЗС не только на тимический компонент, но и на соматические симптомы. Но основная проблема заключается в возобновлении клинических проявлений ПМДР после прекращения приема антидепрессантов. Это определяет интерес к разработке тактики терапии ПМДР с использованием гормональных препаратов. Клинические исследования продемонстрировали сомнительные результаты как при применении монотерапии эстрогенами, так и при его комбинации с прогестероном.

Другой подход - остановка цикличности гипоталамо-гипофизарно-половой оси. С

этой целью используют агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона

(GnRG) длительного действия. Эти препараты вызывают фармакологическую менопаузу, и их побочные эффекты - типичные симптомы периода менопаузального перехода - приливы и остеопороз. Применение GnRG в сочетании с добавочной гормональной терапией (эстрогены и прогестерон) эффективно контролирует ПМДР, но такой подход имеет много ограничений, и решение о его применении должно быть принято совместно психиатром и гинекологом-

эндокринологом.

21.2. Психические расстройства в послеродовом периоде

Г.Э. Мазо

Под психическими расстройствами перинатального периода понимают различные психические нарушения, развивающиеся у женщин во время беременности и в течение первого года после родов[5]. Наиболее часто среди всех возможных нарушений диагностируют депрессивные состояния. Также к перинатальным психическим расстройствам относят психические заболевания, диагностированные ранее и обострившиеся во время беременности и в послеродовом периоде.

21.2.1. Депрессия при беременности Учитывая большую психогенную нагрузку, связанную с беременностью,

предстоящими изменениями жизненного стиля, волнением за ребенка и различную патологию течения беременности, можно предположить, что именно в этот период ожидается повышенный риск манифеста или обострения аффективной патологии. Однако эти предположения подтверждаются не всеми исследованиями.

Существует точка зрения, что распространенность депрессии в течение

1321

Медицинские книги

@medknigi

беременности не отличается от показателей, зарегистрированных в других временных промежутках, не связанных с деторождением[6]. Другие исследования дают противоположные результаты - одна из пяти беременных женщин имеет депрессивные симптомы, а у 4-23% обнаруживается симптоматика,

соответствующая диагностическим критериям депрессивного эпизода.

Является ли беременность периодом повышенного риска развития и обострения расстройств настроения у женщин, до сих пор остается спорным вопросом.

Противоречия, имеющиеся в научной литературе, могут быть связаны с рядом обстоятельств.

●До настоящего времени открытым остается вопрос о валидности критериев диагностики депрессии МКБ-10 и DSM-IV у женщин в период беременности.

●На риск развития депрессивной симптоматики могут оказывать существенное влияние сроки беременности. Симптомы депрессии в течение беременности могут быть различной интенсивности и проявляться на разных сроках беременности.

Исследований на эту тему не столь много, и они существенно отличаются по дизайну и по используемым психометрическим инструментам для выявления депрессии. Согласно эстроген-протективной теории, повышение в течение беременности уровня эстрогена в 200 раз служит биологическим барьером,

препятствующим манифесту или обострению психических расстройств, в том числе и депрессии. Существует другая точка зрения, предполагающая, что формирование депрессии не столько связано с уровнем эстрогена, сколько с его колебаниями. С этой позиции стабильно высокий уровень гормона, который достигается в IIIтриместре беременности, по мнению исследователей, способствует тому, что в этот период депрессия может рассматриваться как более редкое заболевание, в то время как I и II триместры - период, в который имеется увеличение риска формирования депрессивной симптоматики.

С этих позиций особый интерес представляет вопрос о возможном увеличении риска развития депрессии в период беременности у женщин, страдающих аффективной патологией. В большинстве исследований именно эта категория рассматривается как группа риска по развитию депрессии. Нельзя исключить, что немаловажную роль в этом играет и устоявшаяся точка зрения о вредности приема поддерживающей терапии антидепрессантами в течение беременности и резкая отмена ПФТ.

Существует множество факторов, влияющих на риск развития депрессии в течение беременности. Наиболее значимые - история депрессии в анамнезе, отсутствие

1322

Медицинские книги

@medknigi

социальной поддержки, негативное отношение женщины к беременности,

незапланированная беременность, физический дискомфорт (тошнота).

Симптомы депрессии в течение беременности могут быть различной интенсивности и проявляться на разных сроках беременности. Исследований на эту тему не столь много, и они существенно отличаются по дизайну и по используемым психометрическим инструментам для выявления депрессии. В

напротив, наиболее критический срок - 34-38-я неделя. Но вне зависимости от присутствия факторов риска, существует мнение о необходимости проведение скрининга для выявления депрессии у большинства беременных женщин и в каждом триместре беременности[7].

Вопросы терапевтических подходов в период депрессии отражены в соотвествующей главе.

21.2.2. Послеродовая депрессия

История

Первые упоминания о симптомах хронических психозов, осложненных перинатальными инфекциями, с последующим смертельным исходом для женщин после родов встречаются в трудах Гиппократа (460 г. до н.э.). На протяжении многих веков изучению этой проблемы уделялось мало внимания.

Интерес к исследованию психических нарушений, связанных с перинатальным периодом, существенно возрос только в ХIХ в. В 1858 г. Луи Виктор Maрсэ опубликовал "Трактат об умопомешательстве у беременных и кормящих женщин".

Первые попытки изучить психические нарушения послеродового периода с позиций научного подхода были предприняты французским психиатром Жаном-

Этьеном Домиником Эскиролем. В своем научном труде "О душевных болезнях"

автор выделяет психические нарушения послеродового периода в отдельную главу - "О психических отклонениях у рожениц и кормящих". Это первое научное руководство по психиатрии было переведено почти на все европейские языки.

Впервые термин "депрессия послеродового периода" был предложен в 1968 г.

B. Pitt, в своей работе автор утверждал, что клиническая картина этого заболевания атипична. Концептуальное изучение депрессий послеродового периода начинается в 1984 г. с введения в медицинскую терминологию понятия перинатальной психиатрии. Авторы указывают на необходимость различения пуэрперальных психозов, являющихся довольно редким заболеванием (показатель частоты

1323

Медицинские книги

@medknigi

возникновения которых - один на тысячу - не меняется с 1848 г.), и послеродовой депрессии.

Этиология и факторы риска

Исследования этиологии депрессивных состояний в послеродовом периоде не дают однозначного ответа на вопрос о их причинах возникновения. Анализ научной литературы показал достаточное количество публикаций, нацеленных на выделение специфических факторов риска развития депрессий в послеродовом периоде: социальных, личностных, патологии беременности и родов. Кроме того,

культуральные особенности могут определять неоднозначность полученных результатов.

Резкие изменения гормонального фона в до- и послеродовом периоде считаются одним из этиологических механизмов развития послеродовой депрессии.

Женщины, склонные к развитию депрессивного расстройства после родов, более чувствительны к дестабилизирующему действию последствий изменения уровня половых гормонов после родов. Во время беременности организм женщины подвергается увеличению уровня активности эстрадиола в десятки раз, который резко уменьшается в первые несколько дней послеродового периода.

Нейробиологические эффекты этого массивного изменения уровня стероидных гормонов предрасполагают к развитию послеродовой депрессии.

Эпидемиология

Распространенность различных депрессивных нарушений в течение послеродового периода составляет 19,2%, в то же время проявления, соответствующие критериям депрессивного расстройства, выявляются у 7,2% женщин. Фактическое число случаев заболевания, вероятно, выше из-за того, что в большинстве случаев послеродовая депрессия остается не диагностированной, что происходит отчасти из-за нежелания женщин признавать у себя наличие депрессивного расстройства в столь важный период жизни. Кроме того, клиническая оценка депрессии в послеродовом периоде затруднена тем, что многие из типичных симптомов депрессии (например, изменения сна, аппетита и др.) также имеют общие черты с естественными изменениями физиологических процессов во время беременности и после родов.

К предрасполагающим факторам возникновения послеродовой депрессии относятся: поздний возраст, принадлежность к этническим группам африканского происхождения, отсутствие профессионального образования, проблемы в семье,

полное прекращение работы перед родами, раннее прекращение работы

1324

Медицинские книги

@medknigi

вI или II триместре беременности, временное прекращение работы после выхода из непродолжительного отпуска по уходу за ребенком. Не только поздний возраст наступления беременности, но и возникновение беременности в подростковом и раннем юношеском возрасте может значительно увеличивать риск развития послеродовой депрессии. У 15-17-летних беременных частота депрессий более чем

в2 раза превышает этот показатель для зрелых матерей.

Диагностика и клиника

В современных классификациях, кроме временнóй связи с послеродовым периодом, отсутствуют специфические диагностические критерии, на которые можно опираться при постановке диагноза. Послеродовой депрессией по DSM-4

считается непсихотическая депрессия, отвечающая критериям большого депрессивного эпизода, развивающегося в течение первых четырех недель после родов. Депрессивная симптоматика в послеродовом периоде не имеет клинически значимых отличий от депрессии, развивающейся в любой другой момент жизни (по

DSM-4). В МКБ-10 послеродовые депрессии рассматриваются в разделе F53 (психические и поведенческие расстройства, связанные с послеродовым периодом и не классифицируемые в других разделах).

Депрессивная симптоматика может появиться как в первые недели после родов, так и в течение последующего за родоразрешением годового интервала. Наиболее типичным считается спонтанное развитие депрессивного эпизода со второго по шестой месяцы после родов.

Эмоциональная лабильность, колебания настроения, повышенная утомляемость,

бессонница встречаются примерно у 80% женщин в первые дни после родов,

достигая наибольшей выраженности к пятому дню, и продолжаются от нескольких часов до не более двух недель. Такое транзиторное изменение эмоционального состояния женщин, развивающееся в послеродовом периоде, описывают как синдром грусти рожениц (послеродовый блюз, материнский блюз). По мнению ряда авторов, данные явления не являются отклонениями от нормы. В настоящее время все чаще высказывается мнение, что сохранение симптомов послеродового блюза длительное время или их серьезная выраженность может быть началом послеродовой депрессии, что должно рассматриваться как фактор риска. У 20%

женщин, у которых в первые дни после родов регистрировался синдром грусти рожениц, в течение последующего года развивался депрессивный эпизод.

В первые дни после родов ряд женщин переносят субманиакальные состояния,

характеризующиеся избыточным оптимизмом, повышенной активностью,

1325

Медицинские книги

@medknigi

многоречивостью, грандиозными планами. Гипомания в послеродовом периоде может быть связана с последующим развитием послеродовой депрессии и манифестацией биполярного расстройства.

Депрессия, возникающая в послеродовом периоде, часто имеет нетипичную клиническую картину. На первый план выступают жалобы соматического характера, что дополнительно усложняет диагностику. Но в современных классификациях не отражены диагностические критерии и клинические особенности данных состояний.

При обследовании женщины с послеродовой депрессией чаще всего обнаруживаются следующие симптомы: тревога, субъективное чувство печали и грусти, отсутствие сил, плаксивость, бессонница, нарушения аппетита - часто увеличение, сердцебиение, головная боль, чувство паники, навязчивые мысли,

чувство одиночества, идеи самоуничижения. Характерным считается чувство вины,

обусловленное восприятием женщиной себя плохой матерью, и связанное с этим чувство стыда.

Терапия

Большинство случаев послеродовой депрессии в настоящее время остаются не диагностированными, несмотря на то что женщины в этот период постоянно контактируют со специалистами.

В настоящий момент не существует общепринятого подхода к терапии депрессивных состояний в послеродовом периоде. Как купирующее, так и профилактическое лечение депрессивного расстройства в послеродовом периоде может оказаться сложной проблемой и требует индивидуального анализа соотношения пользы/риска. Кроме того, любой из антидепрессантов, принимаемых в течение антидепрессивной терапии после родов, проникает в грудное молоко и может оказывать влияние на младенца при кормлении.

Исторически сложилось, что назначение медикаментозной терапии психических расстройств в послеродовом периоде требовало отмены грудного вскармливания. И

хотя существуют данные, указывающие на то, что риск для ребенка применения психотропных средств в период грудного вскармливания несколько ниже, чем считалось ранее, при отказе женщины прекратить грудное вскармливание лечением выбора можно считать психотерапевтические методы. (При отказе от грудного вскармливание лечение депрессии в послеродовом периоде проводится согласно рекомендациям для лечения депрессивного эпизода.)

21.3. Депрессия у женщин в период менопаузального перехода

1326

Медицинские книги

@medknigi

Г.Э. Мазо

Вопросы здоровья женщин среднего возраста в настоящее время представляет собой отдельное направление в медицине. Это определяется регистрацией у женщин в этом возрастном периоде множественных проблем с соматическим и психическим здоровьем, связанных со специфическими гормональными изменениями, сопряженными с перименопаузальным периодом. Менопаузальный переход или перименопаузальный период начинается от первых изменений характера менструального цикла (нерегулярные или более частые) и продолжается до окончания менструального перехода (наступления физиологической менопаузы). Период менопаузального перехода начинается после 45 лет, его продолжительность весьма вариабельна - средняя 3-9 лет, но у некоторых женщин до 10-15 лет. Менопаузальный симптомокомплекс включает следующие клинические проявления:

▪вазомоторные симптомы (приливы, ночная потливость);

▪урогенитальные (сухость влагалища, диспареуния, снижение сексуальной активности);

▪метаболические (замедление метаболизма и снижение уровня энергии);

▪соматические (болевые симптомы различной локализации, частые головные боли);

▪психические (снижение настроения, раздражительность, нарушения сна,

когнитивные нарушения).

Из наиболее значимых медицинских проблем, с которыми сталкивается женщина среднего возраста, выделяют сердечно-сосудистые заболевания, остеопороз. Из психических нарушений депрессия рассматривается в качестве одной из важных проблем, влияющих на качество жизни и социальное функционирование женщин средней возрастной группы.

21.3.1. История Еще в 1908 г. Эмиль Крепелин при описании инволюционной меланхолии

использовал тяжесть депрессивной симптоматики, высокий уровень тревоги и бредовую ипохондрию для выделения этих состояний в особую подгруппу депрессивных нарушений. Имеющиеся данные о характерных эндокринологических изменениях, сопряженных с менопаузальным переходом и депрессией, вызывают интерес к разработке и модели специфического эндофенотипа. Действительно, специфичность феноменологических характеристик депрессивных состояний в период возрастного снижения репродуктивной функции

1327

Медицинские книги

@medknigi

у женщин представляет собой веский аргумент для выделения этих состояний в особую подгруппу аффективного расстройства, что определяет возможность разработки специфических подходов к терапии.

21.3.2. Эпидемиология В возрастном периоде (45-55 лет) регистрируются наиболее существенные

различия в выявляемости депрессии у женщин и мужчин. Данные эпидемиологических исследований указывают на высокий риск (в 2-14 раз выше в сравнении с репродуктивным возрастом) развития депрессии у женщин в перименопаузальный период и существенное снижение развития депрессии при достижении менопаузы. При этом в период менопаузального перехода увеличивается как риск манифеста аффективных расстройств, так и рецидива имеющегося заболевания.

21.3.3. Этиопатогенез В научной литературе имеются множество гипотез развития депрессии у женщин в

перименопаузальном периоде - психологическая, когнитивно-поведенческая.

Наибольшее научное обоснование имеет биологическая модель формирования депрессии, предполагающая рассмотрение изменения уровня эстрогена в качестве центрального биологического механизма, который определяет вероятность формирования множественных разнообразных симптомов перименструального периода, включая и аффективные нарушения. Вместе с тем, как известно, в период менопаузы после достижения стабильно низкого уровня эстрогена риски формирования депрессии ниже, чем при менопаузальном переходе. Это подтверждает точку зрения, что наибольшая уязвимость к формированию депрессии определяется нестабильностью уровня эстрогена и недостаточными адаптационными резервами организма, определяющими возможность функционировать в нестабильных условиях.

В целом первым гормональным изменением, возникающим в менопаузу, является увеличение концентрации гипофизарного ФСГ. Увеличение ФСГ, вероятно,

вызвано экспоненциальным снижением количества чувствительных к гонадотропину овариальных фолликулов при приближении менопаузы (Soares et al., 2001).

В последние годы в изучении вопроса перименопаузального симптомокомплекса большой интерес у исследователей вызывает гормон эпифиза мелатонин. Возрастное снижение мелатонина свидетельствует о расстройстве

1328

Медицинские книги

@medknigi

пинеального и гипофизарного контроля над яичниковой цикличностью и о прогрессивном угасании фертильной функции женщины.

21.3.4. Клиническая картина Депрессивные симптомы у женщин этого возрастного периода тесно связаны с

другими симптомами перименопаузального симптомокомплекса, что, возможно, и

определяет специфичность психопатологической структуры. Вероятно,

отражением этого является и высокая представленность многообразных соматических симптомов, которые на фоне выраженной тревоги представляют базис для формирования ипохондрической симптоматики. Особую роль играют и нарушения сна, которые связаны с ночными приливами. Именно это обстоятельство легло в основу одной из моделей формирования депрессии в перименопазуальном периоде, которая получила название "эффект домино".

Однако применяемые инструменты для скрининга и оценки тяжести депрессии не всегда чувствительны к дифференциации соматических и психиатрических проявлений перименопаузы. Анализ литературных данных позволяет с уверенностью говорить о связи соматических и вазомоторных симптомов перименопаузы с отдельными депрессивными симптомами и депрессиями субсиндромального уровня. При этом сопряженность этих проявлений с выраженными депрессиями, соответствующими критериям большого депрессивного расстройства, остается под сомнением.

Но при депрессии, связанной с перименопаузальным переходом, описан достаточно специфический синдром "on-off", который определяет резкое начало и столь же резкое окончание выраженных приступов тревоги и тоски. Авторы отмечают, что длительность таких приступов может быть от нескольких минут до нескольких часов. Клинически данное состояние имеет сходство с быстрыми рекуррентными депрессивными состояниями. Но авторы называют такие депрессии "менопаузальным эквивалентом ПМДР", чем подчеркивают биологическую составляющую данного расстройства и его связь с репродуктивным циклом женщины.

Спорным остается и вопрос о тяжести депрессивных проявлений в период менопаузального перехода. Интерес к оценке этого показателя вызван, с одной стороны, существующими критериями МКБ-10, предполагающими разделение депрессивных нарушений по тяжести в рамках аффективных расстройств и выделение подпороговых форм этого заболевания. С другой - изначально инволюционная меланхолия описана как тяжелое депрессивное состояние

1329

Медицинские книги

@medknigi