5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Психиатрия_Национальное_руководство,_2_е_изд_Александровский_Ю_А

стороны сердечно-сосудистой системы (особенно удлинение интервала QT на ЭКГ), а также остеопороза, анемии.

В качестве дополнительной терапии, а при тяжелой соматической патологии и в качестве основного лечения применяются транквилизаторы, в том числе и бензодиазепинового ряда. Помимо положительного действия на психопатологию,

существует большой разрыв между терапевтическими и летальными дозами и минимум взаимодействия с соматотропными препаратами. Транквилизаторы не оказывают клинически значимого токсического действия на функцию печени, на эндокринную и мочевую системы. Однако, как и все психотропные средства,

бензодиазепиновые транквилизаторы имеют массу широко известных нежелательных эффектов, поэтому их принимают в небольших дозах в качестве дополнительной терапии, в основном к антидепрессантам.

При нервной анорексии и нервной булимии обнаружено повышение уровня эндогенного алкоголя, кодеина, морфина. В связи с этим предлагается терапия антагонистами опиоидных рецепторов, в частности налтрексоном, которая поддерживается далеко не всеми ввиду серьезного гепатотоксического действия препарата.

Целесообразность применения антиконвульсантов старого поколения, в частности фенитоина, ставится под сомнение. Эффект наблюдается при использовании ламотриджина, топирамата, окскарбазепина (больше при нервной булимии). В

связи с тем что препараты обладают и нормотимическим действием, предлагается их применение для предотвращения развития аффективных расстройств, особенно при сочетании с психотерапией. Сравнительно новый антиконвульсант зонисамид

(Зонегран♠) рекомендуется прежде всего при ожирении.

Использование собственно нормотимиков - солей лития допустимо, особенно когда при снижении массы тела у пациентов имеют место периоды приподнятого настроения и/или когда аутохтонно возникают повторные аффективные эпизоды.

Однако литий сам по себе отрицательно действует на функцию почек, а при сочетании с антипсихотиками при органической церебральной патологии (имеется при нервной анорексии) дает нейротоксический эффект, с антидепрессантами группы СИОЗС - серотониновый синдром.

В качестве дополнительной терапии используются незаменимые аминокислоты -

триптофан, нейробутал, ниацин, повидон, аминокислотная терапия, родственная витаминам группы В, - карнитин, элькар (левокарнитин), кобамамид, а также

1310

Медицинские книги

@medknigi

полипептидный гормон лептин (регулятор чувства голода), ω-3 (полунасыщенные жирные кислоты).

Уделяется большое внимание антиоксидантной терапии, так как нервная анорексия

инервная булимия сопровождаются состоянием окислительного стресса

(свободные радикалы - токсический яд). Наибольшими антиоксидантными свойствами обладают витамины Е, А, С, янтарная кислота и ее соли, тиоктовая кислота и ее соли, препараты с селеном, пептиды (в частностиL-карнозин), ряд аминокислот (L-цистеин, L-глутатион, таурин).

При нервной анорексии могут быть использованы соли цинка, дефицит которого имеет место при этом расстройстве.

Таким образом, используется практически весь арсенал имеющихся на настоящий момент основных психофармакологических и дополнительных средств, но проблема терапии нервной анорексии и нервной булимии является по-прежнему актуальной. Существуют и разные точки зрения в отношении продолжительности медикаментозного лечения - от 6-12 мес до "неопределенно долго".

При комплексном подходе к терапии нервной анорексии и нервной булимии немаловажная роль отводится различным методам психотерапии, как индивидуальным, так и групповым, семейным. Терапией выбора в настоящее время считается когнитивно-бихевиоральная. Также рекомендуется рационально-

эмотивная, когнитивно-поведенческая, когнитивно-аналитическая,

интерперсональная, фокальная психодинамическая психотерапия.

Нутриционная реабилитация направлена на восстановление массы тела, на нормализацию пищевого поведения, на адекватное восприятие чувства голода,

сытости, коррекцию психосоматических последствий плохого питания. Большая часть нутриционных реабилитационных программ включает бихевиоральные вмешательства, которые сочетают определенные физические упражнения,

привилегии для достижения пациентом желаемого успеха.

Важным моментом для лечения нервной анорексии и булимии является диетотерапия, лечебно-реабилитационная тактика, направленная на работу с медицинским персоналом, родными, близкими. Работа должна быть направлена на выработку правильного отношения к больным.

В резистентных случаях предлагалась ЭСТ, гипербарическая оксигенация,

светотерапия. Но методы широкого применения не получили или из-за нежелательных явлений, или малой эффективности.

1311

Медицинские книги

@medknigi

Подводя итог, можно утверждать, что возможности терапии нервной анорексии и нервной булимии далеко не исчерпаны и необходимы новые исследования для их более эффективной реализации.

Несмотря на выделение BED в отдельную диагностическую категорию, вопросы терапии остаются недостаточно разработанными. Наиболее признанный подход -

применение психотерапевтических тактик. Обсуждается вопрос использования СИОЗС и препаратов, используемых для терапии аддикций. Однако исследований, репрезентативных с позиции доказательной медицины, недостаточно. Поэтому сегодня можно признать, что фармакотерапевтические подходы находятся на стадии разработки.

Список литературы

1.Гончарик Т.А. Изменения сердечно-сосудистой системы у больных нервной анорексией : автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 1994. 21 с.

2.Кибитов А.О., Мазо Г.Э. Генетические факторы патогенеза и клиническая

Руководство по социальной психиатрии / под ред. Т.Б Дмитриевой. М. : Медицина. 2001. С. 273-280.

4.Коркина М.В., Цивилько М.А., Карева М.А., Брюхин А.Е. Этапы реабилитации больных нервной анорексией // Соц. и клин. психиатрия. 1993. № 1. С. 84-96.

5.Крылов В.И. Особенности пищевого поведения больных нервной анорексией и нервной булимией // Обозр. психиатрии и мед. психол. 1993. № 1. С. 77-79.

6.Крылов В.И. Поведенческая психотерапия в лечении нервной анорексии и нервной булимии // Обозр. психиатрии и мед. психол. 1994. № 1. С. 28-30.

7.Личко А.Е. Подростковая психиатрия. Л. : Медицина, 1985. 416 с.

8.Марилов В.В., Сологуб М.Б. Сравнительная эффективность нормотимиков при комплексной терапии нервной булимии // Журн. неврол. и психиатр. 2010. Т. 110,

№ 1. С. 17-20.

9. Попов Ю.В., Вид В.Д. Современная клиническая психиатрия. М. : Экспертное бюро, 1997. 496 с.

10. Boraska V., Franklin C.S., Floyd J.A. et al. A genome-wide association study of anorexia nervosa. // Mol. Psychiatry. 2014. Oct. Vol. 19, N 10. Р. 1085-1094.

11. Fairburn C.G., Cooper Z. Eating disorders. DSM-V and clinical reality // Br. J. Psychiatry. 2011. Vol. 198. P. 8-10.

1312

Медицинские книги

@medknigi

12.Javaras K., Laird N., Reichborn-Kjennerud T. et al. Familiality and heritability of binge eating disorder: results of a case-control family study and a twin study // Int. J. Eat. Disord. 2008. Vol. 41, N 2. Р. 174-179.

13.Klump K., Suisman J., Burt S. et al. Genetic and environmental influences on disordered eating: an adoption study // J. Abnorm. Psychol. 2009. Vol. 118, N 4. Р. 797-

14.Russel G.F. Bulimia nervosa: an ominous variant of anorexia nervosa // Psychol. Med. 1979. Vol. 9. Р. 429-448.

15.Trace S., Baker J., Peñas-Lledó E. et al. The genetics of eating disorders // Annu. Rev. Clin. Psychol. 2013. Vol. 9. Р. 589-620.

eating // Int. J. Eat. Disord. 2013 Sep. Vol. 46, N 6. Р. 594-608.

1313

Медицинские книги

@medknigi

Глава 21 Психические расстройства, связанные с репродуктивным циклом у

женщин

Заболеваемость депрессией у женщин в 2 раза выше, чем у мужчин. Причем пики манифеста аффективных нарушений сопряжены с периодами изменений в гормональной активности, такими как послеродовый период и период менопаузального перехода. Кроме этого, лютеиновая фаза менструального цикла, в

которой происходит изменение гормональной активности, сопровождается специфическими расстройствами, которые включают в свою структуру выраженные изменения в аффективной сфере. Изучение специфики депрессивных нарушений в критические периоды у женщин дало возможность выделить отдельную группу расстройств - аффективные нарушения, связанные с репродуктивным циклом.

21.1. Предменструальное дисфорическое расстройство

Г.Э. Мазо

21.1.1. Исторические аспекты Научный подход к концептуализации специфических нарушений у женщин,

связанных с менструальным циклом, начался с наступления ХХ столетия, хотя их описание существует с глубокой древности. К ним могут быть отнесены идеи

Париже, затрагивающая не только медицинские, но и политические, и правовые аспекты этого вопроса. В русскоязычной литературе изучение вопроса предменструальных расстройств связано с работами Н.В. Войцеховского (1909),

С.С. Жихарева (1896), в которых была предложена оригинальная концепция

"менструальной волны", предполагающая биологическую детерминированность патологических проявлений. Начало систематического изучения болезненных нарушений у женщин в предменструальном периоде в качестве самостоятельной нозологической категории было начато Катариной Дальтон в начале 50-х гг.

прошлого столетия в Лондоне.

Впервые термин "предменструальный синдром" был введен в медицинскую литературу в 1931 г. R. Frank. В публикациях можно встретить другие названия этого болезненного состояния - циклический синдром, овариальный циклический синдром, предменструальная болезнь, DACH-syndrome (Depression, Anxiety, Craving, Hyperhydratation - депрессия, тревога, изменение пристрастий,

1314

Медицинские книги

@medknigi

гипергидратация). В психиатрической литературе наиболее часто используется термин ПМДР, который отражает специфичность болезненных проявлений в предменструальном периоде, находящихся в компетенции психиатров.

До настоящего времени дискуссии по выделению ПМС и ПМДР идут в двух направлениях. Первое - является ли (ПМС и ПМДР заболеванием и какие характеристики могут быть основными для разделения нормы и патологии.

Обсуждения этой темы широко представлены в научной литературе и имеют большой общественный резонанс в связи с вовлеченностью феминистских организаций. Второй вопрос - в сфере деятельности врачей какой специализации находится изучение, а также терапия ПМС и ПМДР? Этот аспект обсуждают гинекологи, эндокринологи, психиатры. Наличие научной доказательной базы определяет и возможные терапевтические вмешательства.

ПМС и ПМДР -- сложный циклический симптомокомплекс, регистрируемый у женщин репродуктивного возраста и характеризующийся психоэмоциональными,

соматовегетативными и обменно-эндокринными нарушениями. Развитие ПМС связано с поздней лютеиновой фазой менструального цикла. Большинство женщин испытывают периодически дискомфорт (психологический, физический), связанный с началом менструаций. Симптомы этих нарушений возникают, как правило, за несколько дней до начала менструации и полностью редуцируются в ее первые дни. Уровень патологии регистрируется только при условии влияния этих нарушений на ежедневное функционирование, а также при условии определенной частоты повторяемости. До сих пор не все исследователи видят целесообразность в разделении аффективных нарушений в поздней лютеиновой фазе на ПМС и ПМДР,

опираясь на то, что диагностика зависит только от тщательности сбора анамнеза и времени наблюдения за пациенткой. Вместе с тем анализ современной литературы позволяет говорить о спектре болезненных проявлений, связанных с менструальным циклом у женщин

21.1.2. Эпидемиология Отдельные болезненные проявления в предменструальный период испытывают

около 75-90% женщин с регулярным менструальным циклом. При этом у 30-40%

женщин репродуктивного возраста количество и выраженность патологических проявлений достигает клинической̆ зн ачимости ПМС. ПМДР, по данным эпидемиологических исследований, встречается у 3-9% женщин. Большой разброс в показателях распространенности данных патологических состояний определяется включением в анализ различных возрастных групп. Известно, что в возрастной

1315

Медицинские книги

@medknigi

группе старше 30 лет существенно увеличивается представленность ПМС и ПМДР.

Кроме того, в эпидемиологических исследованиях наличие или отсутствие патологии определяется по самоотчетам женщин. В последние десятилетия регистрируется рост заболеваемости ПМС и ПМДР, что, возможно, связано и с увеличением информированности женщин об этой патологии.

В качестве факторов риска развития ПМС и ПМДР выделяют хронические острые стрессы, психические заболевания, частые беременности вне зависимости от их исхода, отсутствие беременности. Дискутабельным остается вопрос о роли КОК в развитии связанных с менструальным циклом патологических состояний женщин.

21.1.3. Этиопатогенез Этиология и патогенез до настоящего времени остаются не до конца ясны.

Наиболее обоснованными представляются гормональная теория. ПМС и ПМДР связаны с поздней лютеиновой фазой менструального цикла. В англоязычной литературе эти нарушения описываются как дисфорические нарушения поздней лютеиновой фазы (Late Luteal Phase Dysphoric Disorder) (American Psychiatric Association). Предменструальный период занимает особое положение в структуре менструального цикла и представляет собой особый промежуток между овуляцией и началом менструального кровотечения. Лютеиновая фаза в отличие от предшествующей ей фолликулиновой в норме сопровождается изменением соотношения половых стероидов: уровень прогестерона превышает уровень эстрогенов. Нарушение баланса эстрогена и прогестерона рассматривается как базовый биологический механизм. С современных позиций ПМС и ПМДР рассматривают как нарушение функционирования ЦНС на фоне врожденной или приобретенной лабильности функционирования гипоталамо-гипофизарно-

овариальной системы.

21.1.4. Диагностика и клинические проявления психических расстройств,

связанных с менструальным циклом Вопрос рассмотрения ПМС и ПМДР в качестве патологического состояния до

настоящего времени является дискуссионным. Это определяется сложностью в разделении определенного связанного с началом менструации дискомфорта

(физического, психологического), который испытывают большинство женщин, до болезненного состояния, требующего медицинского вмешательства. В настоящее время описано более 200 различных симптомов, которые могут предшествовать наступлению менструации. И хотя практически каждый их этих симптомов в определенных случаях может вызывать существенный физический или

1316

Медицинские книги

@medknigi

психологический дискомфорт, не во всех случаях регистрируемые нарушения можно рассматривать в качестве патологии. В определенных ситуациях - это отражение цикличности функционирования женского организма, а в определенных - это обострение имеющихся различных заболеваний, усиление проявления которых развивается в предменструальный период. Нарушения,

предшествующие менструации, при всем многообразии проявлений находятся в континууме от физиологических проявлений до очерченных болезненных состояний (рис. 21.1).

Рис. 21.1. Спектр нарушений в предменопаузальном периоде Таким образом провести четкую границу между различными дисфункциями,

развивающимися у женщин в предменструальном периоде, достаточно трудно. Со временем одни формы могут трансформироваться в другие. Кроме того, на начальных этапах развития соматических и психических заболеваний гормональные перестройки, связанные с началом менструации, могут служить триггером, реализующим заложенные тенденции, т.е. способствовать клинической реализации первых доманифестных проявлений болезненного процесса.

Для регистрации ПМС в качестве патологического состояния необходимо присутствие как минимум в течение двух менструальных циклов 3-дневных ухудшений в состоянии, которые могут влиять на функционирование пациенток и определяться психическими и/или физическими симптомами. В случаях, если присутствие симптомов не влияет на обыденную жизнь пациенток, принято

1317

Медицинские книги

@medknigi

говорить о нормальном (физиологическом) ПМС или предменструальном напряжении.

Чаще ПМС включает в свою структуру периоды снижения настроения и активности. Но не исключается возможность протекания ПМС на фоне повышенного настроения.

В следующей таблице приведены основные проявления ПМС (табл. 21.1).

Таблица 21.1. Проявления предменструального синдрома

Выраженность ПМС может варьировать и в отдельные циклы достигать уровня рекуррентного кратковременного расстройства. При преобладании ПМС с позитивными симптомами выраженность симптоматики может приближаться к маниакальному уровню, но женщины практически никогда не считают это патологией, и для диагностики необходим подробный расспрос.

ПМДР отличается от ПМС большей выраженностью симптоматики и частотой рецидивирования. Критерии ПМДР определены в DSM-IV (табл. 21.2).

Таблица 21.2. Критерии предменструального дисфорического расстройства

А. На фоне большинства менструальных циклов последнего года пять или более следующих симптомов (среди которых обязательно должен присутствовать по меньшей мере один из указанных симптомов - 1, 2, 3 или 4) наблюдались наиболее продолжительное время в течение последней недели лютеиновой фазы, начинали ослабевать в течение нескольких дней после начала фолликулярной фазы и отсутствовали в течение недели после прекращения менструации:

1318

Медицинские книги

@medknigi

1)явно угнетенное настроение, чувство безнадежности или идеи самоуничижения;

2)заметная тревога, напряженное состояние, ощущение взвинченности, состояние "на пределе";

3)выраженная эмоциональная лабильность (например, внезапное чувство печали, либо плаксивость, либо повышенная чувствительность к отвержению);

4)стойкий и сильный гнев или раздражительность либо обострение межличностных конфликтов;

5)субъективное ощущение трудности концентрировать внимание;

6)сонливость, быстрая утомляемость или заметное отсутствие энергии;

7)выраженное изменение аппетита, переедание или влечение к особой пище;

8)патологическая сонливость или бессонница;

9)субъективное чувство потрясения или потери контроля;

10)другие соматические симптомы, например болезненность или припухлость грудных желез, головные боли, боли в суставах или мышцах, ощущение вздутия живота, увеличение массы тела

Б. Расстройство заметно мешает выполнять работу, либо учиться, либо заниматься обычной социальной деятельностью и поддерживать отношения с другими (например, избегание различных видов социальной деятельности, снижение продуктивности и эффективности труда и учебы)

В. Расстройство - это не только обострение симптомов другого заболевания, например тяжелого депрессивного расстройства, панического расстройства, дистимического расстройства или РЛ (хотя оно может накладываться на любое из них)

Г. Критерии А, Б и В должны быть подтверждены проспективными ежедневными оценками в течение не менее двух последовательных циклов, сопровождающихся симптомами. (Предварительный диагноз может быть поставлен до этого подтверждения.)

Примечание. У менструирующих женщин лютеиновая фаза соответствует периоду между овуляции и началом менструации, а фолликулярная фаза начинается с менструации. У

неменструирующих женщин (например, после экстерпации матки) для определения лютеиновой и фолликулярной фаз необходимо определение уровня гормонов в крови

ПМДР включает патохарактерологические проявления, что определяет частую гиподиагностику данного расстройства и отождествление его с неправильным поведением, связанным с супружескими ссорами или с проблемами на работе. В

отличие от ПМС, ПМДР не свойственны проявления гипоманиакального полюса.

1319

Медицинские книги

@medknigi